健康自測100問表格

健康自測100問表格健康自測100問表格健康自測100問表格xxx公司健康自測100問表格文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度健康自測100問姓名：性別：年齡：電話:地址：1.頭痛□26.眼睛紅血絲□51.易放屁、脹氣□76.夢游、易做噩夢□2.頭暈□27.脂肪肝□52.易打嗝、嘔吐□77.早晚易咳□3.健忘頭腦不清□28.灰脂甲□53.口腔異味□78.早晚易打噴嚏□4.注意力不集中□29.白內障□54.口腔發(fā)炎□79.經(jīng)常流鼻水□5.高、低血壓或血脂□30.高、低血糖□55.口臭口苦□80.鼻寒呼吸不暢□6.失眠、睡不安寧□31.糖尿病□56.手足易潮□81.反復咳嗽□7.懶床睡不飽□32.喜吃甜食□57.潰瘍□82.氣喘□8.喜吃咸食□33.體乏、倦怠□58.結石□83.皮膚粗糙□9.胸口煩悶舌□34.體重不正常增減□59.尿色深、濁、有沫□84.皮膚易發(fā)癢□10.舌頭腫脹發(fā)炎□35.肥胖或太瘦□60.尿頻、尿急□85.皮膚易過敏起疹□11.牙齒松動易脫落□36.身體異味□61.尿等待、尿不盡□86.脂肪瘤□12.刷牙易流血□37.口干舌燥□62.尿痛、尿分叉□87.暈車□13.身體局部麻木□38.手腳冰冷□63.高尿酸□88.常感冒□14.肌肉酸痛□39.富貴手、脫皮□64.耳鳴、耳背□89.常上火發(fā)炎□15.肩膀僵硬疼痛□40.香港腳、腳摯□65.易掉頭發(fā)□90.體溫較熱□16.脊稚僵硬疼痛□41.潮熱潮紅畏寒□66.四肢泛腫、麻痛□91.易流鼻血□17.關節(jié)痛或變形□42.易出汗□67.腰酸背痛□92.痛風□18.骨折疏松、易骨折□43.皮膚過干或過油□68.女性痛經(jīng)□93.各種癌變□19.易抽筋□44.皮膚易長異物□69.月經(jīng)不順□94.免疫系統(tǒng)紊亂癥□20.易怒、心情郁悶□45.消化不良□70.分秘物異?！?5.大煙大酒、常熬夜□21.眼睛酸痛脹□46.食量突然增減□71.女性月經(jīng)分泌異?！?6.易出意外□22.眼睛疾勞□47.偏食或厭食□72.性功能障礙□97.無名痛□23.眼怕光□48.長期便秘或腹瀉□73.不孕不育癥□98.是否有家族遺傳病史□24.眼干或流淚□49.排便臭、色深□74.其他方面性病□99.現(xiàn)正服用何種藥物□25.眼屎多□50.喜吃辛辣食物□75.精神緊張□100.是否做過手術□1－13血循環(huán)系統(tǒng)14-18運動系統(tǒng)19-44內分泌系統(tǒng)（19-28主肝）45-58消化系統(tǒng)59-74泌尿生殖系統(tǒng)75-76神經(jīng)系統(tǒng)77-86呼吸系統(tǒng)87-94免疫系統(tǒng)說明：符合的項目請打“√”，為準確了解您的身體情況，請您認真填寫！完美健康食品姓名：年月日產品名稱時間用量水溫與方法備注蘆薈礦物晶上午（）藍勺用涼白開水越?jīng)鲈胶?。與藥、飯和熱水間隔1小時，禁用金屬杯、匙或磁化杯，可直接倒入口中食用。下午（）藍勺晚上（）藍勺健怡茶上午（）藍勺水溫40度一下，與藥物間隔半小時。下午（）藍勺晚上（）藍勺肽藻營養(yǎng)粉/營養(yǎng)餐上午（）湯勺70-80度溫水下午（）湯勺晚上（）湯勺高纖樂上午（）袋水溫40度以下1分鐘內喝完下午（）袋高纖餐上午（）袋水溫40度以下1分鐘內喝完下午（）袋沙蒜軟膠囊上午（）粒用溫水送服飯前半小時服用下午（）粒晚上（）粒玉米肽上午（）片含服與藥物間隔開半小時下午（）片晚上（）片活力多上午（）袋空腹服用較佳早晚服用下午（）袋“好轉反應”說明*醫(yī)學界經(jīng)過研究和實驗證明，服用任何保健品都會出現(xiàn)或多或少的反應，中醫(yī)稱為“瞑眩反應”，這是對人