中醫(yī)兒科臨床診療指南·水痘

1說(shuō)明本指南為國(guó)家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門(mén)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目》之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門(mén)為中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，在中醫(yī)臨床診療指南制修訂專(zhuān)家總指導(dǎo)組和兒科專(zhuān)家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。1.1臨床證據(jù)的檢索策略以“水痘”“診斷”“治療”“中醫(yī)藥”“中西醫(yī)結(jié)合”等作為關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(維普)、萬(wàn)方全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索年限從建庫(kù)到2015年2月，以“varicella”"chickenpox”"diagnosis”"Chinesemedicine”"integratedtraditionalandWesternmedicine?等作為關(guān)鍵詞，檢索MEDLINE、COCHRANE圖書(shū)館、ClinicalTrial、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC)等，檢索年限為近25年內(nèi)，選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻(xiàn)作為評(píng)價(jià)對(duì)象，對(duì)于來(lái)自同一單位、同一時(shí)間段的研究和報(bào)道以及署名為同一作者的實(shí)質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報(bào)道，則選擇其中1篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。根據(jù)以上檢索策略，項(xiàng)目工作組在文獻(xiàn)檢索階段共搜集到與本病相關(guān)的文獻(xiàn)224篇。1.2文獻(xiàn)評(píng)價(jià)對(duì)所檢索到的每篇臨床文獻(xiàn)均按以下方法分別做出文獻(xiàn)評(píng)價(jià)。隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)。結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)，選出采用改良Jadad量表評(píng)分23分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)。非隨機(jī)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)?？刹捎肕INORS條目評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)共12條，每1條記0?2分。前8條針對(duì)無(wú)對(duì)照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對(duì)有對(duì)照組的研究，最高分共24分。0分表示未報(bào)道；1分表示報(bào)道了但信息不充分；2分表示報(bào)道了且提供了充分的信息。選擇總分＞13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)。很多文獻(xiàn)標(biāo)題是隨機(jī)對(duì)照，然內(nèi)容實(shí)質(zhì)是非隨機(jī)對(duì)照，如按就診順序分組等。此類(lèi)應(yīng)歸入非隨機(jī)試驗(yàn)。如果存在明顯質(zhì)量問(wèn)題，如分類(lèi)統(tǒng)計(jì)樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者非臨床醫(yī)生的治療報(bào)道等，應(yīng)直接排除，不必用量表評(píng)估。Meta分析的評(píng)價(jià)?？刹捎肁MSTAR量表進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。每個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果可以分為“是”“否”“不清楚”或“未提及”3種，并給予記分，如“是”為1分，“否”“不清楚”或“未提及”為0分，共11分。AMSTAR量表得分0?4分為低質(zhì)量，5?8分為中等質(zhì)量，9?11分為高質(zhì)量。選擇5分以上的文獻(xiàn)作為證據(jù)。1.3證據(jù)評(píng)價(jià)分級(jí)和文獻(xiàn)推薦級(jí)別

符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)：大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)成果成為高等級(jí)推薦的證據(jù)，小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的成果成為次級(jí)或低強(qiáng)度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻(xiàn)研究的成果經(jīng)專(zhuān)家共識(shí)法形成推薦建議。詳見(jiàn)表1。表1文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽(yáng)性或假陰性的錯(cuò)誤很低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性的錯(cuò)誤較高III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究和基于古代文獻(xiàn)的專(zhuān)家共識(shí)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持C僅有I級(jí)研究結(jié)果支持d至少有1項(xiàng)m級(jí)研究結(jié)果支持V病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn)E僅有W級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說(shuō)明敘述如下。1） 中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級(jí)方法按《ZYYXH/T中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)臨床診療指南編制通則》（送審稿）“證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度參考依據(jù)”中文獻(xiàn)［1］提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施。2） 推薦級(jí)別（或推薦強(qiáng)度）分為A，B，C，D，E5級(jí)。強(qiáng)度以A級(jí)為最高，并依次遞減。3） 該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級(jí)”中，大樣本、小樣本定義如下。大樣本：2100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道或系統(tǒng)綜述報(bào)告。小樣本：＜100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道或系統(tǒng)綜述報(bào)告。4） m級(jí)中“基于古代文獻(xiàn)的專(zhuān)家共識(shí)”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專(zhuān)家意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)者。W級(jí)中“當(dāng)代專(zhuān)家共識(shí)”是指當(dāng)代專(zhuān)家調(diào)查意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)者。V級(jí)中的“專(zhuān)家意見(jiàn)”僅指?jìng)€(gè)別專(zhuān)家意見(jiàn)。1.4指南工作組2015年中醫(yī)臨床診療指南兒科專(zhuān)家指導(dǎo)組成員名單如下。組長(zhǎng)：汪受傳。副組長(zhǎng)：馬融、沈同、俞景茂。成員：丁櫻、王孟清、王素梅、艾軍、李新民、李燕寧、閆慧敏、趙瓊、趙霞、胡思源、俞建、虞舜、虞堅(jiān)爾。秘書(shū)：王雷?！吨嗅t(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南?水痘》2012年版起草人：汪受傳、陳爭(zhēng)光、李萌、徐珊。

《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南?水痘（修訂）》起草人：汪受傳、賀麗麗、孫麗平?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南?水痘（修訂）》2015年工作組組長(zhǎng)：汪受傳。副組長(zhǎng)：孫麗平。秘書(shū)：賀麗麗。成員：王孟清、樂(lè)芹、孫艷淑、朱杰、吳力群、陳超、羅卉、屈弘宇、胥丹桂?！吨嗅t(yī)兒科臨床診療指南?水痘》2015年修訂草稿專(zhuān)家論證組組長(zhǎng)：俞景茂。專(zhuān)家：丁櫻、王素梅、艾軍、孫麗平、嚴(yán)道南、尚莉麗、屈弘宇、姜之炎、俞建、袁斌、徐玲、桑濱生、虞舜、虞堅(jiān)爾。1.5起草和評(píng)審《中醫(yī)兒科臨床診療指南?水痘（修訂）》在完成文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、文獻(xiàn)研究總結(jié)后，按照德?tīng)柗品ǎY選專(zhuān)家，起草問(wèn)卷，進(jìn)行了2輪專(zhuān)家問(wèn)卷調(diào)查，分別對(duì)答卷進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析總結(jié)，形成了指南草稿。草稿完成后召開(kāi)了專(zhuān)家論證會(huì)，工作組成員認(rèn)真按專(zhuān)家論證意見(jiàn)修改形成了指南初稿。撰寫(xiě)初稿形成推薦建議時(shí)考慮了推薦的治療、預(yù)防方案對(duì)健康的益處、不良反應(yīng)以及危險(xiǎn)。工作組將指南初稿向行業(yè)內(nèi)專(zhuān)家學(xué)者征求意見(jiàn)，對(duì)專(zhuān)家反饋意見(jiàn)進(jìn)行了集中整理、討論，確定是否采納并提出理由，修改完善形成了指南評(píng)價(jià)稿。指南評(píng)價(jià)稿再向兒科專(zhuān)家指導(dǎo)組組織4人組成的評(píng)估小組（項(xiàng)目工作組以外成員），包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專(zhuān)家，對(duì)指南初稿、編制說(shuō)明等材料進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出所屬學(xué)科專(zhuān)家評(píng)估小組評(píng)價(jià)意見(jiàn)；同時(shí)選取不同地域12個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為評(píng)價(jià)單位（以三級(jí)醫(yī)院為主，包括不同類(lèi)別、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)），開(kāi)展指南一致性評(píng)價(jià)。本指南在形成推薦治療方案過(guò)程中，工作組成員及參與論證的有關(guān)專(zhuān)家均考慮了患者及其家屬的觀點(diǎn)和選擇意愿，兼顧有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性。本指南計(jì)劃定期更新。由本指南工作組通過(guò)文獻(xiàn)研究和專(zhuān)家討論會(huì)相結(jié)合的方式實(shí)現(xiàn)更新。本指南研制經(jīng)費(fèi)由國(guó)家中醫(yī)藥管理局提供。資助單位的觀點(diǎn)或利益不會(huì)影響最終推薦建議的形成。參與本指南開(kāi)發(fā)小組的所有成員聲明：他們與其他任何組織或個(gè)人無(wú)利益沖突。2范圍本指南提出了水痘的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)建議；本指南適用于18周歲以下人群水痘的診斷和防治；本指南適合中醫(yī)科、兒科、傳染病科等相關(guān)臨床醫(yī)師使用。3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本指南。

水痘(varicella)是常見(jiàn)的小兒急性出疹性傳染病。臨床可有發(fā)熱，皮膚分批出現(xiàn)皮疹，斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時(shí)存在為主要特征。本病傳染性強(qiáng)，各年齡段小兒均可發(fā)病，高發(fā)年齡為6?9歲，多流行于冬、春季節(jié)。本病可發(fā)生肺炎、腦炎等并發(fā)癥。本病中醫(yī)和西醫(yī)病名一致。4診斷病史[2-7]起病前2?3周有水痘或帶狀皰疹接觸史。4.2臨床表現(xiàn)[2-7]常證：皮疹可見(jiàn)于全身，呈向心性分布，軀干部較密集，常伴瘙癢感，分批出現(xiàn)，初期皮疹為紅色斑疹、丘疹，24h后變?yōu)榘捳睿??3d結(jié)痂，高峰期斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時(shí)存在，形態(tài)橢圓，大小不一，周?chē)t暈，愈后不留疤痕，無(wú)色素沉著，可有發(fā)熱，多為低熱，伴全身不適、頭痛、咽痛、納差等癥狀。變證：多發(fā)生于體質(zhì)虛弱患兒，皮疹稠密，皰疹較大，疹色赤紫，根盤(pán)紅暈明顯，皰漿混濁，發(fā)熱，嘔吐，煩躁；或見(jiàn)嗜睡，神昏，檐語(yǔ)，驚厥；或見(jiàn)咳嗽頻作，喘促。先天性水痘：孕母水痘史，先天性畸形，低出生體質(zhì)量，皮膚瘢痕，播散性水痘，智力低下。接種過(guò)水痘疫苗或二次感染者，癥狀較輕微。先天性免疫缺陷，或獲得性免疫缺陷，或正在接受免疫治療的兒童二次感染后，病情危重，預(yù)后差。自然病程約1周，輕者可自愈。4.3實(shí)驗(yàn)室檢查[8]血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，亦可見(jiàn)白細(xì)胞總數(shù)稍增高，分類(lèi)計(jì)數(shù)淋巴細(xì)胞可增高。血清學(xué)檢查：補(bǔ)體結(jié)合抗體高滴度或雙份血清抗體滴度4倍以上升高可明確病原。病毒學(xué)檢查：將皰疹液直接接種入人胎羊膜組織培養(yǎng)分離病毒，單純-免疫熒光法檢測(cè)病毒抗原。用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)患兒呼吸道上皮細(xì)胞和外周血白細(xì)胞中的特異性病毒DNA，是敏感、快速的早期診斷方法。4.4需與水痘鑒別的病種膿皰瘡，帶狀皰疹，丘疹樣蕁麻疹，手足口病。5辨證常證[2-7]5.1.1邪傷肺衛(wèi)證全身性皮疹，向心性分布，軀干為多，點(diǎn)粒稀疏，皰疹形小，疹色紅潤(rùn)，根盤(pán)紅暈不顯，皰漿清亮，此起彼伏，瘙癢感；伴發(fā)熱，多為低熱，惡風(fēng)或惡寒，頭痛，鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，納差；舌質(zhì)紅、苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)，指紋浮紫。

5.1.2邪熾氣營(yíng)證全身性皮疹，分布范圍較廣，疹點(diǎn)密布，根盤(pán)紅暈較著，皰疹形大，疹色紅赤或紫暗，皰漿混濁，出血性皮疹，口腔、瞼結(jié)膜、陰部可見(jiàn)皰疹；壯熱，煩躁，口渴欲飲，面赤唇紅，目赤，口舌生瘡，牙齦腫痛，納差，大便干結(jié)，小便短赤；舌質(zhì)紅絳、苔黃糙而干或苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫滯。5.2變證［3,5］5.2.1邪陷心肝證發(fā)熱，常壯熱持續(xù)，頭痛，嘔吐，甚或噴射性嘔吐，煩躁不安或狂躁，神識(shí)不清，檐語(yǔ)，嗜睡，或昏憒不語(yǔ)，口噤，項(xiàng)強(qiáng)，四肢抽搐，角弓反張；痘疹密布，向心性或離心性分布，疹色紫暗，皰漿混濁，根腳較硬；舌質(zhì)紅絳、苔黃燥或黃厚，脈弦數(shù)，指紋紫。5.2.2邪毒閉肺證發(fā)熱，常高熱不退，咳嗽頻作，喉間痰鳴，氣急喘促，鼻煽，胸高脅滿(mǎn)，張口抬肩，口唇紫紺；痘疹密布，向心性或離心性分布，疹色紫暗，皰漿混濁，根腳較硬；舌質(zhì)紅或紅絳、苔黃或黃膩，脈滑數(shù)或洪數(shù)，指紋紫滯。6治療6.1治療原則本病治療，以清熱解毒利濕為基本原則。清熱宜分清表熱、里熱，表熱宜辛涼宣散，里熱宜根據(jù)在氣、營(yíng)、血分之不同，分別施以清氣瀉熱、清營(yíng)透熱、涼血解毒等法。祛濕亦根據(jù)濕邪在表、在里不同，而分別采用芳香化濕、淡滲利濕之法。同時(shí)應(yīng)視熱與濕之輕重而治療有所側(cè)重，目的是使邪熱得清，水濕得化，則水痘自除。6.2分證論治6.2.1常證1）邪傷肺衛(wèi)證。治法：疏風(fēng)清熱、利濕解毒。主方：銀翹散（《溫病條辨》）合六一散（《傷寒標(biāo)本》）加減。（推薦級(jí)別：C）［8-9］常用藥：金銀花、連翹、牛蒡子、淡竹葉、薄荷、蟬蛻、桔梗、車(chē)前子、滑石、甘草。加減：咽喉腫痛者，加板藍(lán)根、山豆根、蒲公英；皮膚瘙癢甚者，加白鮮皮、地膚子；咳嗽有痰者，加浙貝母、前胡；素體氣虛、疹稀色淡、液少皮皺者，加黃芪、薏苡仁。2）邪熾氣營(yíng)證。治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕。主方：清瘟敗毒飲（《疫疹一得》）加減。（推薦級(jí)別：D）［6］常用藥：黃連、黃苓、地黃、連翹、升麻、牡丹皮、赤芍、紫草、石膏、梔子、車(chē)前草、碧玉散。加減：口舌生瘡，大便干結(jié)者加大黃、玄明粉、瓜萎；口干唇燥、津液耗傷者加天花粉、麥冬、蘆根；壯熱者加水牛角、鉤藤。若毒染痘疹，癥見(jiàn)發(fā)熱，皰漿混濁，皰疹破潰，膿液外流，皮膚瞅紅腫痛，皰疹出血，舌質(zhì)紅絳或紫絳、舌苔黃，脈數(shù)，指紋紫滯者，治以清熱涼血、解毒透膿。用仙方活命飲（《校注婦人良方》）加減。常用藥：金銀花、當(dāng)歸、赤芍、野菊花、紫花地丁、白芷、天花粉、皂角刺、敗醬草、甘草。6.2.2變證1）邪陷心肝證。治法：鎮(zhèn)驚息風(fēng)、清熱解毒。主方：羚角鉤藤湯（《通俗傷寒論》）合清瘟敗毒飲（《疫疹一得》）加減。（推薦級(jí)別：D）常用藥：石膏、地黃、水牛角、黃連、梔子、黃苓、知母、赤芍、玄參、連翹、牡丹皮、紫草、鉤藤、桔梗、淡竹葉、甘草。

加減：壯熱不退者加柴胡、寒水石；抽搐頻作者加羚羊角粉；高熱煩躁神昏者加服安宮牛黃丸。2）邪毒閉肺證。治法：清熱解毒、開(kāi)肺定喘。主方：麻黃杏仁甘草石膏湯（《傷寒論》）合黃連解毒湯（《外臺(tái)秘要》）加減。（推薦級(jí)別：D）常用藥：麻黃、苦杏仁、前胡、石膏、桑白皮、葶藶子、紫蘇子、黃苓、黃連、紫草、甘草。加減：熱重者加虎杖、連翹、魚(yú)腥草；咳重痰多者加前胡、款冬花、桔梗、天竺黃；腹脹便秘者加生大黃、枳實(shí)；喘促而面唇青紫者加丹參、牡丹皮。6.3中成藥6.3.1口服中成藥1）小兒豉翹清熱顆粒[連翹、淡豆豉、薄荷、荊芥、梔子（炒）、大黃、青蒿、赤芍、檳榔、厚樸、黃苓、半夏、柴胡、甘草]:每袋2g，開(kāi)水沖服。每服劑量：6月至1歲1?2g,1?3歲2?3g,4?6歲3?4g,7?9歲4?5g,10歲以上6g，每日3次。用于邪傷肺衛(wèi)證。（推薦級(jí)別：C）[10]2） 雙黃連口服液（金銀花、黃苓、連翹）：每支10mL。每服建議劑量：＜3歲10mL，每日2次；3?6歲10mL，每日3次；＞6歲20mL，每日2次。用于邪傷肺衛(wèi)證。（推薦級(jí)別：D）[5,11]3） 黃梔花口服液（黃苓、金銀花、大黃、梔子）：每支10mL，飯后口服。每服劑量：2.5?3歲5mL，4?6歲10mL，7?10歲15mL，＞11歲20mL，每日2次。用于邪傷肺衛(wèi)證、邪熾氣營(yíng)證。（推薦級(jí)別:D）[5,12-13]4） 羚珠散（羚羊角粉、珍珠粉、牛黃、僵蠶、膽南星、朱砂、琥珀、冰片、石菖蒲油）：每支0.6g，溫開(kāi)水調(diào)服。每服劑量：＜1歲0.5支，1?3歲0.5?1支，＞3歲1支，每日3次。用于邪熾氣營(yíng)證、邪陷心肝證。（推薦級(jí)別：D）[14]6.3.2中藥注射劑1）喜炎平注射液（穿心蓮內(nèi)酯磺化物）：每支50mg。成人劑量：肌肉注射，每次50?100mg，每日2?3次。靜脈滴注，每日250?500mg，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中滴注。兒童劑量按5?10mg/kg（0.2?0.4mL/kg），最高劑量不超過(guò)250mg，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100?250mL稀釋后靜脈滴注，控制滴數(shù)30?40滴/min，每日1次。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第2種藥物。用于邪傷肺衛(wèi)證、邪熾氣營(yíng)證。（推薦級(jí)別：D）[15-16]2）熱毒寧注射液（青蒿、金銀花、梔子）：每支10mL。靜脈滴注，3?5歲最高劑量不超過(guò)10mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液50?100mL稀釋后，滴速為30?40滴/m比，每日1次。6?10歲每次10mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100?200mL稀釋后使用，滴速為30?60滴/min，每日1次。11?13歲每次15mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液200?250mL稀釋后靜脈滴注，滴速為30?60滴/min，每日1次。14?17歲每次20mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250mL稀釋后靜脈滴注，滴速為30?60滴/min，每日1次?；蜃襻t(yī)囑。本品使用后需用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖洗輸液管后，方可使用第2種藥物。用于邪傷肺衛(wèi)證、邪