臨床藥師參與1例冠心病合并強直性脊柱炎患者非甾體抗炎藥選擇的病例分析

臨床藥師參與1例冠心病合并強直性脊柱炎患者

非甾體抗炎藥選擇的病例分析非甾體抗炎藥（NonsteroidalAntiinflammatoryDrugs,NSAIDs）具有抗炎、抗風(fēng)濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，同時亦會引起水鈉潴留、血壓升高等病理生理改變，增加患者的心血管風(fēng)險［JFDA強調(diào)，非阿司匹林NSAIDs都具有心血管風(fēng)險，并要求生產(chǎn)廠家在說明書中將這一副作用列出。本文就1例臨床藥師參與的冠心病合并強直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis，AS）患者NSAIDs用藥方案進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。病例摘要患者，男，84歲，身高170cm，體重65kg，因“反復(fù)胸悶氣喘伴雙下肢水腫4月余”于2016年8月10日入院。現(xiàn)病史：患者4月余前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶、氣喘，雙下肢凹陷性浮腫，呈對稱性，活動后加重，休息后癥狀可緩解。夜間不能平臥，端坐位氣喘可改善，伴惡心，無嘔吐，無明顯咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，遂至我院就診，當(dāng)時測血壓180/90mmHg，查心電圖示竇性心律，T波低平倒置；心臟彩超示左心腔增大，左室心肌增厚，二尖瓣中度、三尖瓣輕中度、主動脈瓣輕度反流，左室舒張功能減退，輕度肺動脈高壓（40mmHg），EF53%，予住院治療?；颊叱鲈汉鬅o明顯誘因下仍反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣喘等癥狀，伴有雙下肢中度可凹陷性浮腫，呈對稱性，活動后上述不適可加重，休息后癥狀可緩解，偶伴惡心，無嘔吐，無明顯咳嗽咳痰，無畏寒發(fā)熱，無腹痛腹瀉，遂再次至我院就診，門診擬心功能不全”收入心血管內(nèi)科。既往史：患者既往高血壓病史20余年，血壓最高180/90mmHg，近期口服硝苯地平控釋片30mgqd降壓，自訴血壓控制可；既往強直性脊柱炎病史數(shù)十年（具體不詳），口服依托考昔對癥治療；既往否認(rèn)糖尿病史；否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。入院查體：T36.2°C，R20次/分，P64次/分，BP130/62mmHg。神志清，精神一般；頸靜脈充盈，兩肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音，雙下肢中度凹陷性浮腫，余無異常。入院診斷：1.舒張性心功能不全2.不穩(wěn)定型心絞痛3高血壓病3級（極高危）治療經(jīng)過：患者入院后給予瑞舒伐他汀鈣10mgqn調(diào)脂、非洛地平緩釋片5mgqd降壓、單硝酸異山梨酯緩釋片60mgqd、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mgqd抗心肌缺血治療，查B型尿鈉肽656pg/ml。患者確診冠心病合并強直性脊柱炎，予以阿司匹林腸溶片100mgqd抗血小板、依托考昔片60mgqd抗炎治療。分析與討論2.1阿司匹林治療冠心病2012年《非ST段太抬高急性冠脈綜合征診斷和治療指南》推薦，NSTE-ACS患者如能耐受阿司匹林，應(yīng)長期持續(xù)治療（75?100mg）⑵。臨床藥師認(rèn)為該患者確診冠心病，既往服用阿司匹林腸溶片，故入院后給予阿司匹林100mgqd是合理的。2.2依托考昔治療AS2012年《強直性脊柱炎的診斷與治療骨科專家共識》指出，非甾體抗炎藥（NSAIDs）可迅速改善AS患者的腰背部疼痛和晨僵、減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍,可作為早期或晚期癥狀治療的一線藥物。與按需應(yīng)用相比,長期持續(xù)應(yīng)用NSAIDs可預(yù)防和阻止AS新骨形成。尤其是選擇性COX-2抑制劑不僅具有較強的抗炎作用，還可預(yù)防和阻止AS影像學(xué)進(jìn)展［3］。相比非選擇性NSAIDs，長期應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑對胃腸道損傷較小，具有較好的全胃腸道安全性。該患者既往有AS病史，臨床藥師認(rèn)為服用選擇性COX-2抑制劑依托考昔治療是合理的，但需權(quán)衡心血管、胃腸道及腎功能損傷的風(fēng)險。2.3阿司匹林和依托考昔對心血管的影響小劑量阿司匹林有明確的心臟保護(hù)作用，被推薦用于預(yù)防心肌梗死、心血管病死亡和卒中。其抗血栓作用的機制在于不可逆地抑制血小板COX-1和血栓素A2（TBA2）產(chǎn)物。由于阿司匹林半衰期極短，未受刺激狀態(tài)下大多數(shù)組織中COX-2表達(dá)很低，受刺激表達(dá)時COX-2蛋白可很快被補充等原因，小劑量阿司匹林并無COX-2抑制作用［4］。而COX-2抑制劑依托考昔可能通過多個機制增加心血管風(fēng)險，其中之一就是其在對保護(hù)性PGI2發(fā)揮抑制時，未同時抑制TBA2,從而增加TBA2心血管不良反應(yīng)［5］。雖然抑制COX-2減少PGE2相關(guān)的粥樣斑塊破裂.但這一過程同樣對依賴COX-2產(chǎn)生的血管內(nèi)皮細(xì)胞的前列環(huán)素、巨噬細(xì)胞中PGD2等與斑塊穩(wěn)定性相關(guān)的保護(hù)性因子有抑制作用，可能是其心血管風(fēng)險增高的另一機制⑹。根據(jù)《2016ESC意見書：非阿司匹林非甾體抗炎藥物的心血管危險性》，COX-2抑制劑會加速動脈粥樣硬化［6］、升高血壓、增加心衰的風(fēng)險［7］。患者服用COX-2抑制劑后，除了會有腎臟的不良反應(yīng)（如液體潴留、電解質(zhì)紊亂、血壓不穩(wěn)定）冏外，還更易發(fā)生心律失常⑴。MEDAL研究發(fā)現(xiàn)，依托考昔和雙氯芬酸組中確診的血栓性心血管嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率類似［10］。此外，Cannonet,疝或報道患者服用依托考昔（60mg/天或90mg/天）會增加上消化道并發(fā)癥的發(fā)生率。本患者確診冠心病，入院時給予依托考昔抗炎治療，臨床藥師認(rèn)為依托考昔會增加心血管危險性，且這種危險性會隨劑量升高和用藥時間延長而增加，所以應(yīng)盡可能縮短用藥時間，盡量使用最低有效劑量。應(yīng)定期評估患者癥狀的緩解情況和患者對治療的反應(yīng)，該患者訴近期無關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵等癥狀，建議暫時停用依托考昔，臨床采納。臨床藥師認(rèn)為，患者若出現(xiàn)AS相關(guān)癥狀，則盡量短期使用依托考昔，定期監(jiān)測心率、血壓、腎功能，并密切觀察是否有胃腸道不良反應(yīng)和心血管不良事件的發(fā)生。2.4藥師參與及患者轉(zhuǎn)歸該患者冠心病合并強直性脊柱炎，入院即用阿司匹林腸溶片100mgqd、依托考昔片60mgqd，臨床藥師認(rèn)為患者服用依托考昔會增加心血管并發(fā)癥和出血的風(fēng)險，建議停用依托考昔，臨床采納。停藥后，患者未訴外周關(guān)節(jié)疼痛等癥狀?；颊吆喜娭毙约怪?，應(yīng)定期監(jiān)測患者心率、血壓、腎功能，患者入院期間未發(fā)生出血等不良反應(yīng)。經(jīng)過上述治療，患者病情好轉(zhuǎn)，給予出院，對患者進(jìn)行阿司匹林和依托考昔用藥教育，并定期監(jiān)測腎功能、血壓、心率以及是否有出血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。3.小結(jié)冠心病合并AS患者服用依托考昔心肌梗死、栓塞事件風(fēng)險增加，同時出血風(fēng)險也增加，但是目前還沒有關(guān)于冠心病合并AS患者的心血管事件評分系統(tǒng)，也無相關(guān)指南。目前臨床上主要使用阿司匹林抗血小板治療的同時進(jìn)行抗炎治療。在臨床上應(yīng)盡量降低該類患者的可逆危險因素，并根據(jù)患者綜合情況制定個體化的治療方案，以降低冠心病合并AS患者栓塞和出血等不良事件的發(fā)生。參考文獻(xiàn)ScottPA,KingsleyGH,ScottDL.Non-steroidalanti-inflammatorydrugsandcardiacfailure:meta-analysesofobservationalstudiesandrandomisedcontrolledtrials[J].EurJHeartFail2008，10:1102-1107.國家衛(wèi)生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協(xié)會.冠心病合理用藥指南[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志電子版,2016,8(6)：19-108.屈燕銘，葉淦湖，李義凱.強直性脊柱炎早期診斷的臨床思考[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志.2009,(3)：125-127.SieperJ，KlopsehT，RichterM，eta1.Comparisonoftwodifferentdosagesofcelecoxibwithdiclofenacforthetreatmentofactiveankylosingspondylitis:resultsofa12-weekrandomised，double-blind，controlledstudy[J].AnnRheumDis，2008，67(3)：323-329.JLCarson，PACarless，PCHebert.Transfusionthresholdsandotherstrategiesforguidingallogeneicredbloodcelltransfusion[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews，2010，10(10):1399-1400.MortenS,MortenL,Anne-MarieSO,eta1.Cardiovascularsafetyofnon-aspirinnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:reviewandpositionpaperbytheworkinggroupforCardiovascularPharmacotherapyoftheEuropeanSocietyofCardiology[J].EurHeartJ,2016,37(13):1015-1023.CampbellCL,SmythS,MontalescotG,SteinhublSR.Aspirindoseforthepreventionofcardiovasculardisease:asystematicreview[J].JAMA2007;297:2018-24.GrosserT,FriesS,FitzGeraldGA.BiologicalbasisforthecardiovascularconsequencesofCOX-2inhibition:therapeuticchallengesandopportunities[J].JClinInvest2006;116:4-15.KMEgan，GAFitzgerald.COX-2-derivedprostacyclinconfersatheroprotectiononfemalemice[J].Science，2004;306:1954-1957.AwTJ,HaasSJ,LiewD,eta1.Meta-analysisofcyclooxy