艾滋病新進(jìn)展和二線用藥ppt參考課件

艾滋病抗病毒治療的

新進(jìn)展和二線用藥1

依據(jù)文件1．中國CDC:國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊,2007第二版2.中華醫(yī)學(xué)會艾滋病學(xué)組：艾滋病診療指南,2005年3.國家衛(wèi)生部：艾滋病二線抗病毒藥物治療技術(shù)方案,2009

參考文獻(xiàn)1.U.S.DHHS:GuidelinesfortheuseofantiretroviralagentsinHIV-1infectedadultsandadolescents.December1,20092.UpdateofthedrugresistancemutationsinHIV-1:December20093.EuropeanAIDSClinicalSociety(EACS)guidelinesfortheclinicalmanagementandtreatmentofHIV-infectedadults,2008.22009年11月全球艾滋病流行概況2009年HIV感染者存活人數(shù)

3340萬[3110萬

–3580萬]

成人3100萬婦女1600萬

15歲以下兒童200萬

2008年新感染HIV病毒人數(shù)

270萬[240萬

–300萬]成人230萬

15歲以下兒童37萬2008年死于艾滋病人數(shù)200萬

[170萬

–240萬]成人180萬

15歲以下兒童27萬3全球HIV/AIDS分布概況4

我國疫情我國衛(wèi)生部部長陳竺通報(bào)：中國大陸至2009年10月31日，全國累計(jì)報(bào)告HIV感染者和艾滋病人319877名，其中艾滋病人102323名，死亡49845名；衛(wèi)生部和世界衛(wèi)生組織估計(jì)我國目前實(shí)際存活的感染者約74萬，其中艾滋病病人約10.5萬。性傳播是第一位的感染途徑。5當(dāng)前我國艾滋病流行的四大特點(diǎn)：1、艾滋病疫情上升幅度進(jìn)一步減緩，近年來艾滋病綜合防治效果開始顯現(xiàn)；我國衛(wèi)生部、UNAIDS和WHO分別于2005年、2007年和2009年對中國疫情進(jìn)行聯(lián)合評估，估計(jì)我國存活的HI感染者和艾滋病人約為65萬、70萬和74萬，分別比上一年度新增7萬、5萬和4萬人。2、性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯。3、全國艾滋病疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)仍疫情嚴(yán)重。4、全國受艾滋病影響的人群增多，流行模式多樣化。6

我省疫情湖南省衛(wèi)生廳2009年11月30日通報(bào),截至2009年10月底,全省累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人8449名，其中艾滋病人2586名，死亡1758名。2009年1-10月共新報(bào)告艾滋病病毒感染者1196名，其中異性傳播占53.01%(643/1196),同性傳播占4.6%(55/1196),注射毒品傳播占20.98%伴(251/1196),經(jīng)血液途徑傳播占0.83%(10/1196),母嬰傳播占1.59%(19/1196),不詳和其它傳播途徑占18.98%(227/1196)。我省感染人數(shù)排前五位的依此為衡陽市、永州市、長沙市、懷化市和邵陽市。7

高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的目標(biāo)Highlyactiveantiretroviraltherapy（HAART）

1、病毒學(xué)目標(biāo):最大程度地減少病毒載量，使其維持在不可檢測水平的時(shí)間越長越好；2、免疫學(xué)目標(biāo):獲得機(jī)體免疫功能重建或維持免疫功能；3、流行病學(xué)目標(biāo):將感染者血體液和生殖道的病毒盡量降低，減少HIV的傳播；4、終極目標(biāo):減少和治療機(jī)會感染，延長生命和提高生存質(zhì)量。8HIV感染靶細(xì)胞及其復(fù)制過程反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑整合酶抑制劑蛋白酶抑制劑融合抑制劑進(jìn)入抑制劑9

國家免費(fèi)艾滋病抗病毒治療手冊（第一版2005年）（第二版2007年）10

所有一線方案都應(yīng)包含兩種NRTI和一種NNRTI。接受初治HAART的成人和青少年:AZT(D4T)+3TC+NVP（EFV）其中：AZT300mg每日兩次

3TC300mg每日一次

NVP200mg每日兩次

D4T30mg每日兩次

EFV600mg每日一次

HAART一線治療方案11我國2005年起執(zhí)行的免費(fèi)治療時(shí)機(jī)臨床標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)處理意見急性感染期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平建議治療WHO臨床分期Ⅳ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平治療WHO臨床分期Ⅲ期任何CD4+T淋巴細(xì)胞水平建議治療任何分期CD4+T淋巴細(xì)胞<200/mm3治療WHO臨床分期Ⅰ,Ⅱ期

CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在200～350/mm之間，而且符合以下任何一條標(biāo)準(zhǔn)，a)1年內(nèi)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降超過30%，或者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對數(shù)下降超過100/mm3；b)病毒載量在10000拷貝/ml以上；c)患者具有治療意愿，并可以保證良好依從性。建議治療如果患者為女性,當(dāng)使用含有NVP治療方案時(shí)，建議推遲到CD4+T淋巴細(xì)胞<250/μl以后再開始治療.WHO于2009年11月30日宣布:應(yīng)逐步淘汰使用司它夫定,并建議以CD4+細(xì)胞＜350個(gè)/mm3為HAART啟動時(shí)機(jī)。12推薦方案:AZT/D4T+3TC+EFV備選方案:AZT+3TC+ABC/TDFAZT/D4T+3TC+NVPCD4+<100/ul或肺外TB,抗癆治療2周后馬上開始HAART;CD4+100-200/ul,抗癆4周后開始HAART;CD4+200—350/ul,完成抗癆強(qiáng)化治療后開始HAART;CD4+>350/ul,完成抗癆治療后開始HAART;出現(xiàn)WHO臨床III、IV期表現(xiàn)應(yīng)隨時(shí)開始HAART。艾滋病合并結(jié)核的抗HIV治療13孕產(chǎn)婦的監(jiān)測和抗HIV治療感染HIV的孕婦和育齡婦女初治方案:AZT+3TC+NVP(或EFV)1.所有感染HIV的孕產(chǎn)婦都應(yīng)接受全程保??；2.感染HIV的孕產(chǎn)婦從孕三月起動抗病毒治療；3.感染HIV的孕產(chǎn)婦應(yīng)接受包括AZT在內(nèi)的方案，并動態(tài)檢測血紅蛋白；4.CD4+大于250個(gè)/ul的孕產(chǎn)婦應(yīng)避免NVP；5.使用包括EFV的方案應(yīng)在孕期3月后起。14醫(yī)學(xué)入選標(biāo)準(zhǔn)（兒童和嬰幼兒）

§小于12個(gè)月的嬰幼兒和WHO臨床IV期感染者：任何CD4+水平

§12-35個(gè)月齡：

CD4+T＜20%或750個(gè)/ul§36-59個(gè)月齡：

CD4+T＜15%或350個(gè)/ul15感染HIV的嬰兒和兒童初治方案：

AZT(D4T)+3TC+（NVP或EFV）＜3歲或＜10kg體重，選擇NVP＞3歲或＞10kg體重，選擇NVP或EFVD4T：1mg/kg12小時(shí)一次AZT：180-240Mg/平方米體表面積12小時(shí)一次3TC：4mg/kg12小時(shí)一次EFV：15mg/kg每日一次NVP：160-200Mg/平方米每日一次X14天，如無明顯副反應(yīng)，改為12小時(shí)一次16早期

HAART可提高生存率HIV門診患者隊(duì)列研究

(HOPS)對7,800多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長達(dá)8年的隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006;#769HAART治療前的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499≥500Incidenceper1000person-yrs病死率機(jī)會感染17在CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)較高時(shí)開始治療

有助于降低藥物的毒副作用HIV門診患者隊(duì)列研究

(HOPS)對7,800多名患者進(jìn)行前瞻性研究，進(jìn)行了長達(dá)8年隨訪

Lichtenstein,13thCROI;2006.;#769腎功能不全周圍神經(jīng)病變脂肪萎縮00.20.40.60.81.01.2%Patients

<200<349<499

>500********

<200<349<499

>500

<200<349<499>500CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)(cells/mm3)*P<.0518存在急性機(jī)會感染時(shí)立即抗病毒治療

與延遲抗病毒治療的效果比較主要終點(diǎn)觀察指標(biāo)在二組之間無差異立即治療進(jìn)展為AIDS或死亡的比例為14.2%，延遲治療組的比例為24.1%最常見的機(jī)會感染:PCP(63%),隱球菌病(12%),細(xì)菌感染(12%);不包括結(jié)核立即治療組CD4細(xì)胞能更為快速地上升至>50和>100/mm3兩組之間發(fā)生免疫重建綜合征情況無差異(立即治療為10人，延遲治療為13人）然而,70%的PCP患者接受了激素治療ZolopaA,etal.15thCROI,Boston2008,#142沒死亡或AIDS定義性疾病的生存概率19延遲HAART治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)CD4

<50CD4

50–99CD4

100–199CD4

200–349CD4

>350Year117(15–19)13(11–15)8.7(7.2–10)3.7(2.9–4.7)2.8(2.2–3.6)Year223(21–26)18(15–21)13(11–16)6.3(5.1–7.8)4.6(3.7–5.9)Year328(25–31)22(19–26)17(14–20)8.5(6.9–11)6.2(4.9–7.9)*Inpersonsaged<50years,CDCStageC,non-IVDUs,VL>5log10copies/mlEggerM,etal;Lancet.2002Jul13;360(9327):PrognosisofHIV-1infectedpatientsstartinghighlyactiveantiretroviraltherapy:

Acollaborativeanalysisofprospectivestudies.119-2920Probability(%)ofProgressiontoAIDSorDeath*

AccordingtoCD4CountandViralLoad20前瞻性隊(duì)列研究顯示

老年感染者更需要早啟動HAARTProspectivecohortstudyof3015treatment-naivepatientsinitiatingHAARTAged≥50years:n=401Aged<50years:n=2614Medianfollow-up:31.5monthsAtBL,olderpatientsmorelikelytohaveAIDS-definingevent(P=.0001)LowerCD4+cellcount(P=.0002)HigherHIV-1RNAlevel(P=.0001)Patients50yearsofageorolderhavehigherriskofclinicalprogressionbutimprovedvirologicresponsevspatientsyoungerthan50yearsofage21早期治療的可能風(fēng)險(xiǎn)：

治療相關(guān)的副作用和毒性。因不完全病毒抑制所產(chǎn)生的耐藥性，導(dǎo)致失去進(jìn)一步的治療選擇?；颊邔W(xué)習(xí)HIV相關(guān)知識及其相關(guān)治療的時(shí)間較短，進(jìn)行治療依從性教育的準(zhǔn)備時(shí)間也較短。在發(fā)現(xiàn)更高效、低毒藥物和/或藥物組合前使用尚不成熟的治療方法。在沒有實(shí)現(xiàn)全病毒抑制的患者中傳播耐藥株。22Confidential中國使用的一線治療方案23我國和我省抗艾滋病毒治療已存在部分耐藥問題，對已發(fā)生耐藥的艾滋病人應(yīng)盡快啟動二線治療我國政府近年對艾滋病人實(shí)行“四免一關(guān)懷”的政策，訖今在全國和我省接受抗病毒治療的感染者已分別達(dá)到了52000多人和1700多人，挽救了成千上萬患者的生命。但是隨著治療的推廣，艾滋病毒耐藥性（即病毒對藥物的抵抗能力）問題逐漸顯現(xiàn)。少部分患者接受抗病毒治療1-2年后，病毒重新上升，CD4淋巴細(xì)胞持續(xù)下降，新的癥狀和感染如皮疹、口腔炎、肺部感染等又重新出現(xiàn)。242007年湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室調(diào)查我省抗病毒治療人群的效果，發(fā)現(xiàn)治療1年和治療2年時(shí)病毒控制在不可檢測水平者，僅為68%和60%；對來自全省的79份艾滋病人血標(biāo)本進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有5例（6.33%）出現(xiàn)對抗HIV藥物的耐藥突變。2009年湖南省疾病預(yù)防控制中心對全省抗HIV治療一年以上的380名病人進(jìn)行檢測，也發(fā)現(xiàn)20多名發(fā)生了耐藥。由于病毒耐藥不僅影響治療效果，長此下去將嚴(yán)重危害病人的健康以至危及生命，因此，國家和我省的專家都一致認(rèn)為：對發(fā)生耐藥的艾滋病患者起動二線用藥已刻不容緩。25變異位點(diǎn)頻數(shù)%變異位點(diǎn)頻數(shù)%L10I86.67A71V65.00L10V86.67V77I75.83I13V5949.17V82I54.17G16E75.83I93L4436.67K20I/T21.67M41L32.50K20R97.50D67N10.83L24I43.33T69S43.33L33F21.37M184V21.37M36I9377.50M184I10.83M36V/L32.50L210W21.37I54L10.83T215Y10.83D60E65.00K103N21.37I62V43.33V179D43.33L63P3125.83V179T10.83I64V10.83Y181C21.37H69K9276.67Y188L21.37

湖南省120例HIV-1感染者基因耐藥位點(diǎn)

(湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室2008年2月)26湖南省8例兒童HIV感染者基因耐藥位點(diǎn)

(湘雅二醫(yī)院艾滋病研究室2008年2月)變異位點(diǎn)頻數(shù)比率%K20R112.50K20T112.50M36I337.50D60E112.50L63P562.50H69K225.00A71V112.50V77I112.50I93L450.0027選擇二線用藥的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測1.CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)2.HIV病毒載量檢測3.基因型耐藥檢測（病毒載量>1000c/ml時(shí)進(jìn)行）28二線抗病毒治療流程圖治療失敗患者的發(fā)現(xiàn)（根據(jù)臨床、免疫學(xué)結(jié)果判斷，進(jìn)行病毒載量檢測）進(jìn)行耐藥檢測更換藥物規(guī)律隨訪觀察繼續(xù)服用原方案依從性糾正后，療效改善依從性評估（加強(qiáng)督導(dǎo)服藥后再次復(fù)查病毒載量）依從性糾正后，仍判斷治療失敗29一線治療失敗的判斷治療失敗換藥病例的入選基本條件1、確定患者具備良好的服藥依從性;2、接受一線治療12月以上。對于病毒載量大于1000拷貝/ml者，進(jìn)行提高依從性的教育，仍服原方案，3月后再復(fù)查病毒載量。如果VL下降大于1.0log拷貝/ml,繼續(xù)原方案,但要定期復(fù)查;如果VL下降小于1.0log拷貝/ml,建議做病毒基因耐藥分析。在確認(rèn)依從性大于95%以上的情況下，服藥3月復(fù)查HIVRNA大于1000拷貝/ml,再考慮符合換藥的病毒學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。30提高服藥依從性是治療成功的關(guān)鍵

依從性

病毒載量<400

>95%

81%

90-95% 64%

80-90% 25%

<70% 6%

(來自INCAS的Paterson等人利用蛋白酶抑制劑進(jìn)行1年治療的研究資料)31抗HIV服藥依從性和機(jī)會感染發(fā)生率負(fù)相關(guān)32免疫學(xué)治療失敗的判斷1、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于一線治療起動時(shí)的水平（間隔三月連測2次）；2、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)由最高值下降一半以上（間隔三月連測2次）；3、連續(xù)治療一年以上CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)未達(dá)到100個(gè)/ul。33HAART更換藥物時(shí)機(jī)-------------------------------------------------------------------WHO分期IIIIIIIV-------------------------------------------------------------------已檢測基因耐藥(無論VL和CD4+)換藥換藥換藥換藥

免疫學(xué)失敗VL大于1000c/ml考慮換藥考慮換藥換藥換藥

免疫學(xué)失敗未測VL密切觀察密切觀察考慮換藥換藥------------------------------------------------------------------------------34抗HIV一線治療失敗后

對成人和青少年推薦的二線方案--------------------------------------------------------------

失敗的一線方案可使用的二線方案------------------------