燒傷休克患者早期液體復(fù)蘇

關(guān)于燒傷休克患者早期液體復(fù)蘇第1頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五

燒傷不僅是局部的損傷，而且是一種全身反應(yīng)性疾病。燒傷休克最常見并發(fā)癥---休克首位死亡原因---多器官功能衰竭第2頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五多發(fā)傷和復(fù)合傷增加休克的發(fā)生幾率多發(fā)傷復(fù)合傷第3頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五休克期在燒傷病程的上游

休克期感染期恢復(fù)期第4頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五燒傷休克屬于哪一類休克?第5頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五休克種類按病因分類高排低阻（暖休克）低排高阻（冷休克）低排低阻按血流動力學(xué)分類低血容量性休克創(chuàng)傷性休克感染性休克心源性休克過敏性休克神經(jīng)源性休克第6頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五燒傷休克

燒傷后毛細(xì)血管（微靜脈）通透性增強(qiáng)，大量血漿成份外滲，血細(xì)胞的破壞，極易發(fā)生（燒傷性）低血容量性休克。

傷后48h常稱“休克期”；補(bǔ)充循環(huán)血量，有效液體復(fù)蘇，是燒傷后抗休克治療最重要的基本措施。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五燒傷休克的本質(zhì)和特點(diǎn)是什么?第8頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五燒傷休克的定義

燒傷休克是全身炎癥反應(yīng)所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足和細(xì)胞能量代謝障礙的一種綜合病征。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五燒傷休克的特點(diǎn)有效循環(huán)容量減少全身炎癥反應(yīng)組織缺血缺氧細(xì)胞能量代謝障礙第10頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五燒傷休克的臨床表現(xiàn)和監(jiān)測指標(biāo)有哪些？第11頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五休克早期

皮膚蒼白、濕冷脈搏細(xì)速尿量減少血壓正?；蛏呋蚪档蜔┰瓴话驳?2頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五血容量減少小動脈平滑肌收縮動靜脈短路開放毛細(xì)血管血流減少毛細(xì)血管壓力下降保證心腦血流補(bǔ)充循環(huán)血量（自身輸液、輸血）shock9Bp維持休克早期第13頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五毛細(xì)血管前括約肌松弛微靜脈仍收縮真毛細(xì)血管網(wǎng)開放血流速度減慢微循環(huán)血流只灌少流或不流Bp下降酸中毒，組胺類舒血管物質(zhì)增多休克中期血壓進(jìn)行性下降心搏無力，心音低鈍神志淡漠少尿或無尿皮膚發(fā)紺或花斑失代償?shù)?4頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五休克中期血管痙攣收縮缺血缺氧1酸中毒2局部舒血管代謝產(chǎn)物增多3血液流變學(xué)改變4內(nèi)毒素的作用5其他體液因子組胺、腺苷、激肽、鉀離子外流血流速度減慢、血粘度增加血細(xì)胞聚集、白細(xì)胞貼壁5-HT、VIP、CGRP、K第15頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五休克中期1自我輸液自我輸血停止2淤血的惡性循環(huán)形成淤血血管床大量開放血液濃縮

循環(huán)血量減少

回心血量下降

心功能降低,血壓下降交感-腎上腺髓質(zhì)興奮組織缺氧加重第16頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五2毛細(xì)血管淤血1微血管平滑肌麻痹3廣泛微血栓形成4出血DIC(diffuseintravas-cularcoagulation)休克晚期

回心血量進(jìn)一步下降，血壓進(jìn)行下降毛細(xì)血管無復(fù)流現(xiàn)象重要器官功能障礙或衰竭第17頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五休克向不可逆發(fā)展的機(jī)制休克晚期1與DIC有關(guān)微血栓FDP、C3a、C5a等使血管通透性增加出血器官血管栓塞，功能障礙2內(nèi)毒素入血，全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）直接損傷氧自由基增加細(xì)胞內(nèi)鈣超載蛋白酶活化第18頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五休克復(fù)蘇的臨床監(jiān)測指標(biāo)整體描述水平循環(huán)系統(tǒng)衰竭微循環(huán)障礙細(xì)胞能量代謝面色蒼白皮膚濕冷脈搏細(xì)弱神志淡漠血壓心排出量中心靜脈壓末梢血氧濃度尿量胃腸黏膜細(xì)胞內(nèi)pH

DIC多核磁共振波譜第19頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五休克時(shí)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

參數(shù)正常值

平均動脈壓(MAP)75～100mmHg中心靜脈壓(CVP)5～10cmH2O肺動脈楔入壓(PAWP)6～12mmHg心輸出量(CO)4～6L/min全身血管阻抗(SVR)800～1400達(dá)·因秒/cm3動脈血氧含量(CaO2)16～22vol%shock19第20頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五中心靜脈壓(centralvenouspressure)測定方法正常值：0.49～0.98kPa(5～10cmH2O)臨床意義：過低說明血容量不足過高說明循環(huán)負(fù)荷過量或心 功能不全shock17第21頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系

CVP血壓臨床意義處理

低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全強(qiáng)心、糾酸、 或血容量多舒血管高正常容量血管收縮過度舒血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)shock29第22頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五肺動脈楔入壓

(pulmonaryarterialwedgepressure)測定方法：Swan-Ganz導(dǎo)管正常值：0.8～1.6kPa(6～12mmHg)臨床意義：降低說明血容量不足過高說明肺水腫shock18第23頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五血常規(guī)尿常規(guī)和腎功能動脈血?dú)鈾z查血電解質(zhì)檢查酶的測定凝血機(jī)制測定輔助檢查shock20第24頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五燒傷休克的臨床治療第25頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五燒傷休克復(fù)蘇要求

恢復(fù)有效循環(huán)和組織灌注改善細(xì)胞代謝最大限度減少休克期對后續(xù)病程的不利影響第26頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五補(bǔ)液治療(液體復(fù)蘇):shock27失血性休克:

早快足需多少，補(bǔ)多少

燒傷休克:

早穩(wěn)—補(bǔ)液公式序—先晶后膠

先鹽后糖先快后慢需多少，補(bǔ)多少第27頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五液體性質(zhì)膠體溶液血漿:因?yàn)闈B出液主要成分是血漿，所以燒傷后補(bǔ)充血漿是比較理想的白蛋白:膠體滲透壓的維持主要靠白蛋白，而滲出液中白蛋白含量相當(dāng)于血漿白蛋白濃度的90%，因此補(bǔ)充白蛋白對維持膠體滲透壓至關(guān)重要。臨床應(yīng)用時(shí)稀釋成6%白蛋白，其濃度高于血漿，更有利于提高膠體滲透壓，減輕水腫。每輸入白蛋白10g，可吸附水分200ml，45分鐘即可增加血漿容量200ml第28頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五全血：由于嚴(yán)重?zé)齻蟛粌H是血漿成分的丟失，還有大量血細(xì)胞的破壞，所以休克期應(yīng)該輸全血。三0四醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)是傷后6～8小時(shí)開始輸全血，因?yàn)閭笠虼罅垦獫{成分的外滲導(dǎo)致明顯的血濃縮，開始復(fù)蘇時(shí)應(yīng)首先盡快補(bǔ)充電解質(zhì)、水分和全血以外的膠體，待傷后6～8小時(shí)血濃縮逐步減輕再輸全血，更有利于血液循環(huán)。全血輸入量約占全天總?cè)肓康?%～10%左右第29頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五右旋糖酐:右旋糖酐是常用的血漿擴(kuò)容劑之一。它是葡萄糖的聚合物，輸入后能提高膠體滲透壓。應(yīng)用低分子右旋糖酐(分子量2～4萬)和小分子右旋糖酐（分子量1萬左右）不僅能維持循環(huán)血量，還兼有減低血粘度，解除紅細(xì)胞聚集、改善微循環(huán)和利尿作用。由于小分子右旋糖酐分子量小，排出快，維持血壓僅3小時(shí)左右。相比之下低分子右旋糖酐更好些，全天用量1000～1500ml第30頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五6%羥乙基淀粉(706代血漿)：分子量與人體白蛋白近似，具有血漿擴(kuò)容作用，可在休克期應(yīng)用。由于亦有封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)作用，影響機(jī)體免疫功能，用量不宜過大，每日可給1000ml左右第31頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五晶體溶液生理鹽水：為等滲的氯化鈉溶液，是常用的電解質(zhì)溶液之一。實(shí)際上生理鹽水并不完全符合生理，生理鹽水中氯化鈉的濃度為0.9%，其中含鈉離子和氯離子各154mmol/L,而血漿中鈉離子的濃度為140mmol/L左右，氯離子濃度為103mmol/L左右。如果大量輸入生理鹽水，易導(dǎo)致血漿中氯離子比例升高，碳酸氫根(HCO3-)比例降低，易產(chǎn)生高氯性酸中毒，因此輸注量大時(shí)應(yīng)與1.25%碳酸氫鈉按2:1的比例輸入。為避免生理鹽水的不良反應(yīng)，當(dāng)前主張以輸注乳酸鈉林格液為主。第32頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五乳酸鈉林格液：含鈉離子130mmol/L、氯離子109mmol/L、乳酸根28mmol/L、鉀5mmol/LpH7.4

習(xí)慣上稱之為平衡液。氯離子與血漿氯離子近似，不會引起高氯性酸中毒，但鈉離子低于血漿鈉離子，乳酸根進(jìn)一步代謝為碳酸氫根第33頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五其他成分利尿劑:血容量在糾正之后常稀釋應(yīng)用溶質(zhì)性利尿劑甘露醇。甘露醇有三大作用：①保護(hù)腎功能：甘露醇不受抗利尿激素的影響，可擴(kuò)張腎入球動脈，增加腎血流量

②利尿作用：甘露醇不透過細(xì)胞膜，不被腎小管重吸收，體內(nèi)排出快，2小時(shí)排出75%，發(fā)揮利尿作用，減輕組織水腫

③氧自由基清除劑：清除體內(nèi)過量的氧自由基，減輕脂質(zhì)過氧化損傷。甘露醇的用法：將20%的甘露醇125ml加在生理鹽水或5%葡萄糖500ml內(nèi)，根據(jù)燒傷嚴(yán)重程度每日給2～4次。既可緩慢利尿，又可避免快速脫水而致的血容量不足第34頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五堿性藥物

大面積燒傷病人在未得到滿意復(fù)蘇前，由于組織血流灌注不足所致乏氧代謝，乳酸堆積，易產(chǎn)生代謝性酸中毒。在治療中除了加速補(bǔ)液，改善組織灌注，減輕乏氧代謝所致代謝性酸中毒外，還要輸以堿性藥物糾正酸中毒

大面積深度燒傷常伴有血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿，為了堿化尿液，使游離的血紅蛋白堿化成堿性血紅蛋白，不易在腎小管內(nèi)沉積或堵塞，從而保護(hù)腎功能，也需要給予堿性藥物

臨床應(yīng)用的堿性藥物多為5%碳酸氫鈉，若無嚴(yán)重代謝性酸中毒，通常稀釋成等張堿性液(濃度為1.25%，將5%碳酸氫鈉125ml加在生理鹽水375ml中)滴注?？筛鶕?jù)血?dú)夥治龊湍虻乃釅A度調(diào)整碳酸氫鈉的用量，常規(guī)全天可輸入5%碳酸氫鈉250～500ml第35頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五補(bǔ)液公式介紹（一）Evans公式（晶膠公式1952年）

▲第一個(gè)24小時(shí)：2.0ml/kg/%BASA 晶膠比例：1:1 基礎(chǔ)水分：2000ml

▲第二個(gè)24小時(shí)：晶體和膠體為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際用量的一半，基礎(chǔ)水分2000ml▲缺點(diǎn)：特大面積燒傷病人輸液量不足規(guī)定:①燒傷面積超過50%，按50%計(jì)算輸液量

②第一個(gè)24h輸液總量不能超過10000ml第36頁，共42頁，2022年，5月20日，10點(diǎn)26分，星期五國內(nèi)通用公式（晶膠公式1970年全國燒傷會議）：▲第一個(gè)24小時(shí)：1.5ml/kg/%BASA 晶膠比例：2：1 基礎(chǔ)水分：2000ml▲第二個(gè)24小時(shí)：晶體和膠體為第一個(gè)24小時(shí)實(shí)際用量的一半