降壓藥的合理應(yīng)用課件

降壓藥的合理應(yīng)用降壓藥的合理應(yīng)用1降壓藥的合理應(yīng)用降壓藥的合理應(yīng)用抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)又稱降壓藥1978年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常血壓<140/90mmHg,高血壓>160/95mmHg1999年WHO-國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓>140/90mmHg（18.7/12.0kPa)抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)1998年美國(guó)高血壓預(yù)防、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第六報(bào)告：理想血壓：<120/80mmHg

正常血壓：<130/85mmHg

正常高限：<130~139/85~89mmHg

高血壓：<140/90mmHg1998年美國(guó)高血壓預(yù)防、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第六報(bào)告：2005年中國(guó)高血壓指南血壓水平的定義及分類類別收縮壓mmHg/舒張壓mmHg正常血壓＜120和＜80正常高值120~139和（或）80~89高血壓

≥140和（或）≥902005年中國(guó)高血壓指南血壓水平的定義及分類收縮壓mmHg高血壓是心血管病中最嚴(yán)重的流行病,也是導(dǎo)致冠心病、腦卒中的重要危險(xiǎn)因素.國(guó)際流行病學(xué)調(diào)查表明,僅37％的高血壓患者得到了理想治療.國(guó)內(nèi)高血壓普查顯示,目前我國(guó)約有1.3億高血壓患者,其知曉率小于50％,治療率為25％,而達(dá)到目標(biāo)血壓水平的僅12％。高血壓是心血管病中最嚴(yán)重的流行病,1級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)高血壓（中度）160~179和（或）100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

中國(guó)高血壓指南血壓水平的分級(jí)1級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)高血壓

高血壓危險(xiǎn)分層

其他危險(xiǎn)因素及病史

血壓（mmHg）1級(jí)（140-159/90-99)2級(jí)（160-179/100-1099)1級(jí)（≥

180/≥

110)

無(wú)其他危險(xiǎn)因素1~2個(gè)危險(xiǎn)因素

≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病

有并發(fā)癥

低危險(xiǎn)

中危險(xiǎn)

中危險(xiǎn)

中危險(xiǎn)

高危險(xiǎn)

高危險(xiǎn)

高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素及病史血壓（mmHg）1級(jí)按發(fā)病原發(fā)90%

繼發(fā)10%腎A狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠等。高血壓的靶器官：血管、心、腦、腎等?，F(xiàn)代抗高血壓藥的目的應(yīng)在降低血壓的同時(shí)可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。按發(fā)病原發(fā)90%病因與發(fā)病機(jī)制病因病機(jī)尚未完全闡明，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：一、精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活三、攝鈉過(guò)多四、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常五、胰島素抵抗六、遺傳學(xué)說(shuō)病因與發(fā)病機(jī)制病因病機(jī)尚未完全闡明，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：高血壓的治療一、目標(biāo)及原則1.總目標(biāo)：對(duì)高血壓病患者來(lái)說(shuō)，控制血壓是最重要的治療目標(biāo)，但降壓并不是唯一的目標(biāo)。治療高血壓旨在最大限度地減少心腦腎等并發(fā)癥，降低心血管病致死、致殘的總危險(xiǎn)度，即避免所有與高血壓有關(guān)的疾病，并延長(zhǎng)壽命。20世紀(jì)90年代以后高血壓的治療目標(biāo)：①降低血壓水平

青、中年高血壓患者及糖尿病者降壓至理想或正常血壓<130/85mmHg），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）；②降低心血管病發(fā)病率及死亡率；③預(yù)防動(dòng)脈硬化；④控制其他血管危險(xiǎn)因素，如血脂、血糖、血液凝固機(jī)制等；⑤避免血壓向更嚴(yán)重水平發(fā)展；⑥逆轉(zhuǎn)靶器官的損傷，如逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；⑦減少副作用及提高生活質(zhì)量；⑧個(gè)體化給藥方案；⑨降低弊/利比例；⑩在社區(qū)內(nèi)高血壓獲得良好控制。高血壓的治療一、目標(biāo)及原則1.總目標(biāo)：對(duì)高血壓病患者來(lái)說(shuō)2.治療原則1）所有病人改變生活方式。2）高危及極高危病人必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床癥狀進(jìn)行藥物治療。

3）中危病人先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。

4）低危病人觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。2.治療原則1）所有病人改變生活方式。二、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。1）減重BMI（kg/M2）18~24；腰圍：男＜90cm，女＜85cm2）采用合理膳食注意補(bǔ)充鉀和鈣：綠葉菜，鮮奶，豆類制品等3）增加體力活動(dòng)每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，4）減輕精神壓力保持平衡心理保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力干預(yù)患者的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病、肥胖等）1）減重BMI（kg/M2）18~24；腰圍：男＜90cm，女＜85cm1）減重4）減輕精神壓力保持平衡心理保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力二、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和三、藥物治療（一）藥物治療原則無(wú)論應(yīng)用何種治療方案，選擇何種藥物，治療高血壓的共同指標(biāo)為降低血壓，并有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。1.采用最小的有效劑量以獲得最佳的療效而使不良反應(yīng)減至最小。

2.平穩(wěn)降壓，以防止靶器官損害。最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。

3.藥物聯(lián)合治療，以增加降壓效果增大而不增加或降低不良反應(yīng)。三、藥物治療（一）藥物治療原則無(wú)論應(yīng)用何種治療方案，選擇理想的抗高血壓藥的要求高效、長(zhǎng)效、高選擇性、多器官保護(hù)作用、不良反應(yīng)少，可延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量?；蚧委熓侵委煾哐獕旱男峦緩?，如轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)藥通過(guò)阻抑血管緊張素Ⅱ基因的表達(dá)而發(fā)揮抗高血壓作用（二）常用降壓藥物理想的抗高血壓藥的要求高效、長(zhǎng)效、高選擇性、多器官保護(hù)作用、抗高血壓藥的分類根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及作用部位分為一.利尿藥氫氯噻嗪二.β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾三.鈣拮抗藥硝苯地平四.抑制RAAS藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥氯沙坦3.腎素抑制藥雷米克林抗高血壓藥的分類根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及作用部位五.交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂(lè)定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明3.抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥利舍平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥（1）α受體阻斷藥酚妥拉明（2）α1受體阻斷藥哌唑嗪（3）αβ受體阻斷藥拉貝洛爾抗高血壓藥的分類五.交感神經(jīng)抑制藥抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類六.血管擴(kuò)張藥1.直接擴(kuò)張血管肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開(kāi)放藥二氮嗪、米諾地爾3.其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺、酮色林前四類為WHO推薦的抗高血壓的一線藥?？垢哐獕核幍姆诸惲?血管擴(kuò)張藥利尿藥1.降壓機(jī)制早期：排鈉利尿血容量BP

后期：擴(kuò)血管胞內(nèi)Ca2+

誘導(dǎo)A壁產(chǎn)生PGI2、BK等

[Na+]腎素分泌可與β受體阻斷藥合用2.臨床應(yīng)用一般選用中效利尿藥，單獨(dú)可用于輕度高血壓，高效利尿藥僅用于高血壓危象和伴腎衰的患者。利尿藥1.降壓機(jī)制早期：排鈉利尿血容量利尿藥3.缺點(diǎn)（1）電解質(zhì)紊亂（2）血糖升高糖尿病患者禁用（3）脂質(zhì)代謝紊亂CHGLDL

（4）腎素活性利尿藥3.缺點(diǎn)（1）電解質(zhì)紊亂血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利(captopril)第一代含巰基依那普利(enalapril)第二代羧基雷米普利(ramipril)賴諾普利(lysinopril)第三代磷?；噙崞绽?perindopril)貝那普利(benazapril)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconve藥理作用及機(jī)制1.抑制循環(huán)中的RAAS，使ATⅡ產(chǎn)生減少ATⅡ血管舒張醛固酮分泌BPNA2.抑制局部組織RAAS，預(yù)防心血管的重構(gòu)在血管、心、腦、腎等組織存在獨(dú)立的RAAS，以自分泌或旁分泌方式，對(duì)心血管功能和結(jié)構(gòu)起調(diào)節(jié)作用。3.減少緩激肽（bradykinin,BK)的降解，促進(jìn)NO和PG的合成，產(chǎn)生舒張血管效應(yīng)。藥理作用及機(jī)制1.抑制循環(huán)中的RAAS，使ATⅡ產(chǎn)生減少降壓藥的合理應(yīng)用課件

血管緊張素原緩激肽ACEI腎素腎素抑制藥血管緊張素Ⅰ

ACE

糜蛋白酶內(nèi)肽酶降解產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ血管緊張素(1-7)

血管收縮

AT1受體阻斷藥AT1

促交感神經(jīng)釋放NA

促醛固酮分泌 細(xì)胞增殖

臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：適用各型高血壓，降壓不伴反射性心率增快。長(zhǎng)期應(yīng)用不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎小球損害?？深A(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護(hù)心血管。改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。不良反應(yīng)低血壓咳嗽高血鉀臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：AT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體AT1存在血管平滑肌、心腦

AT2位于神經(jīng)系統(tǒng)AT1受體阻斷藥在受體水平抑制RAAS。與ACEI相比1.選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng)；2.對(duì)ATⅡ拮抗更完全，因產(chǎn)生ATⅡ除ACE途徑外，還有糜蛋白酶途徑。AT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體AT1存在血管平滑肌、心β受體阻斷藥優(yōu)點(diǎn)：對(duì)各型、各期高血壓均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心絞痛、高腎素者；降壓緩和、持久，不易產(chǎn)生耐受性；不易引起體位性低血壓；可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。β受體阻斷藥優(yōu)點(diǎn)：β受體阻斷藥降壓機(jī)制（-）心臟β1受體心率心縮力心輸出量（-）腎臟β1受體腎素分泌RAAS（-）中樞β受體外周交感張力（-）突觸前膜β受體正反饋缺點(diǎn)可引起脂質(zhì)代謝紊亂CHGHDL糖耐量β受體阻斷藥降壓機(jī)制鈣拮抗藥機(jī)制：（-）心臟BP

（-）血管優(yōu)點(diǎn)：不易產(chǎn)生體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性；降壓時(shí)不減少腎血流量；不影響血壓的晝夜節(jié)律性；可預(yù)防和延緩心血管重構(gòu)；不引起脂質(zhì)和糖代謝異常。鈣拮抗藥機(jī)制：（-）心臟BP中樞性抗高血壓藥可樂(lè)定(clonidine)降壓作用機(jī)制：A.（+）延髓腹外側(cè)喙部的Ⅰ1咪唑啉受體外周交感張力BPB.刺激內(nèi)源性內(nèi)啡肽釋放,外周交感張力，血管擴(kuò)張BPC.（+）α2中樞受體外周交感張力，D.（+）突觸前膜α2受體負(fù)反饋其他作用鎮(zhèn)靜內(nèi)啡肽抑制胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)適用于兼有潰瘍的高血壓患者。中樞性抗高血壓藥可樂(lè)定(clonidine)降壓作用臨床應(yīng)用中度高血壓，尤其伴潰瘍者戒毒，可消除戒斷癥狀。不良反應(yīng)嗜睡、便秘等停藥反應(yīng)（反跳）交感張力心悸BPα2-R下調(diào)負(fù)反饋NA釋放增加，可用酚妥拉明對(duì)抗。臨床應(yīng)用中度高血壓，尤其伴潰瘍者神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明作用廣泛，副作用多抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥利舍平（reserpine）抑制囊泡攝取NA、多巴，影響遞質(zhì)的合成、攝取等，最終導(dǎo)致遞質(zhì)耗竭。作用緩而持久。不良反應(yīng)易致潰瘍神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明作用廣泛，副作用多腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)降壓中等偏強(qiáng)，不加快心率，由于選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張A、V，與酚妥拉明不同對(duì)受體幾無(wú)影響。優(yōu)點(diǎn)：降低血脂CHGLDLHDL不良反應(yīng)首劑現(xiàn)象首次給藥，表現(xiàn)暈厥、心悸等體位性低血壓，可首劑減半用0.5mg，臥位或睡前多沙唑嗪(doxazosin)首劑現(xiàn)象發(fā)生較少。特拉唑嗪(terazosin)腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin擴(kuò)血管藥直接擴(kuò)血管藥松弛平滑肌BP由于不抑制交感神經(jīng)，易產(chǎn)生耐受性機(jī)制:BP激活交感激活RAAS擴(kuò)血管藥直接擴(kuò)血管藥肼屈嗪(hydralazine)降壓作用擴(kuò)張小ABP反射性交感（+）誘發(fā)心衰、心絞痛用藥注意：心悸，嚴(yán)重可誘發(fā)心衰、心絞痛大劑量使用可引起藥物性SLE肼屈嗪(hydralazine)降壓作用硝普鈉(sodiumnitroprusside)屬硝基擴(kuò)血管藥Na2Fe(CN)5NO2H2O降壓作用擴(kuò)張小A、小V降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能機(jī)制：硝普鈉與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸，可釋放NO，激活平滑肌GC，使cGMP增加，平滑肌舒張降壓迅速、強(qiáng)大，臨床常用于高血壓危象、急性心衰。硝普鈉(sodiumnitroprusside)屬硝基擴(kuò)血硝普鈉(sodiumnitroprusside)用藥注意不能口服，需靜脈滴注以滴速維持血壓，本品遇光分解，滴注容器用避光紙包裹，用時(shí)臨時(shí)配制擴(kuò)血管作用強(qiáng)體位性低血壓硝普鈉(sodiumnitroprusside)用藥注意鉀通道開(kāi)放藥(possiumchannelopeners)尼可地爾(nicorandil)色滿卡林(cromakalim)二氮嗪(diazoxide)起效快。抑制胰島β細(xì)胞米諾地爾(minoxidil)降壓機(jī)制：可促進(jìn)血管平滑肌ATP敏感性K+通道開(kāi)放，膜超極化，使膜上電壓依賴性Ca2+通道難以被激活。導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+濃度減少，血管舒張。鉀通道開(kāi)放藥(possiumchannelopeners其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺（indamide）降壓機(jī)制：排Na+利尿直接舒張血管

PGI2、EDRF適用于輕、中度高血壓，伴水腫更佳。酮色林（ketanserin）可選擇性阻斷5-HT受體，使血管擴(kuò)張。其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺（indamide）（三）抗高血壓藥物的合理應(yīng)用有效治療與終身治療抗高血壓治療的目標(biāo)血壓是138／83mmHg。但是，全國(guó)只有3％左右的高血壓病人血壓得到良好的控制。因此，必須加強(qiáng)宣傳工作，糾正“盡量不用藥”的錯(cuò)誤傾向，拋棄那些無(wú)效的“治療”。保護(hù)靶器官考慮使用可逆轉(zhuǎn)或阻止靶器官損傷的藥物（WHO推薦四/五類藥物）平穩(wěn)降壓血壓在24h內(nèi)存在自發(fā)性波動(dòng)，這種自發(fā)性波動(dòng)被稱為血壓波動(dòng)性（bloodpressurevariability，BPV）。個(gè)體化治療聯(lián)合用藥（三）抗高血壓藥物的合理應(yīng)用有效治療與終身治療抗高血壓藥物治療策略藥物治療以小劑量開(kāi)始，以減少藥物不良反應(yīng)必要、合理的藥物聯(lián)合，以達(dá)到最大降壓效果盡可能選用長(zhǎng)效降壓藥，以提高治療依從性和減輕血壓波動(dòng)通過(guò)采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，選擇合適藥物，達(dá)到有效、平穩(wěn)降壓抗高血壓藥物治療策略藥物治療以小劑量開(kāi)始，以減少藥物不良反應(yīng)抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥一聯(lián)：利尿藥二聯(lián)：利尿藥+ACEI/鈣拮抗藥三聯(lián)：以上+米諾地爾等血管擴(kuò)張藥高血壓危象或高血壓腦?。合跗这c/二氮嗪/硝酸甘油等靜脈滴注抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥抗高血壓藥物的應(yīng)用原則2.根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴(yán)重CHF，宜用氫氯噻嗪、ACEI等；不宜用β受體阻斷藥。合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡低于50歲，宜用β受體阻斷藥。合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等。合并消化性潰瘍，宜用可樂(lè)定、不宜用利舍平。合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥，不宜用β受體阻斷藥。合并糖尿病，宜用ACEI，不宜用二氮嗪、噻嗪類、β受體阻斷藥抗高血壓藥物的應(yīng)用原則2.根據(jù)并發(fā)癥選藥降壓藥的選擇和使用方法

在高血壓的治療過(guò)程中，讓患者充分理解治療目的、原則，改進(jìn)生活方式的重要性，克服不良習(xí)慣等，以便積極的配合。在進(jìn)行藥物治療時(shí)，早期應(yīng)選擇利尿藥，β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACE抑制藥、α受體阻斷藥、血管緊張素受體阻斷藥等。一般情況下，中樞性降壓藥、肼苯噠嗪和長(zhǎng)壓定等因副作用較多，不宜做一線藥物使用。降壓藥的選擇和使用方法在高血壓的治療過(guò)程中，讓患者充分理解要考慮是否為藥物降壓的適應(yīng)癥；要確認(rèn)患者為非禁忌癥：有合并癥時(shí)，要選擇對(duì)合并癥無(wú)不良影響的降壓藥。若有數(shù)個(gè)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)先考慮重癥；降壓藥應(yīng)盡量從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡量采用聯(lián)合用藥，應(yīng)避免隨意加大單味藥的劑量的做法。在使用長(zhǎng)效降壓藥時(shí)，應(yīng)注意有些鈣拮抗劑、ACE抑制藥雖注明1日服用1次，但實(shí)際藥效和持續(xù)時(shí)間也不足24小時(shí)，常常需要以小劑量分早、晚2次服用；要考慮是否為藥物降壓的適應(yīng)癥；要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。應(yīng)該將所用藥物的種類和商品名告知患者，說(shuō)明藥物的主要作用、副作用及服用時(shí)的注意事項(xiàng)。在選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)考慮藥物是否會(huì)影響患者的日常生活，否則會(huì)不利于患者的積極配合治療。要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。

WHO/ISH(1999)關(guān)于降壓藥選擇的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥禁忌/慎用利尿藥收縮期高血壓糖尿病/痛風(fēng)/血脂異常心功能不全β受體阻斷藥冠心病/心肌梗死后支氣管哮喘/末梢血管病

快速性心律失常慢性閉塞性肺疾病心功能不全/妊娠房室傳導(dǎo)阻滯/血脂異常ACE抑制藥心功能不全/心肌梗死后妊娠/高K＋血癥AⅡ受體拮抗藥左心室機(jī)能低下雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄糖尿病性腎病鈣拮抗藥冠心病/末梢血管病妊娠/高K＋血癥老年收縮期高血壓雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻斷藥前列腺肥大/血脂異常體位低血壓糖耐量異常

WHO/ISH(1999)關(guān)于降聯(lián)合用藥問(wèn)題

WHO/ISH在聯(lián)合用藥治療方面，提供了下列一些聯(lián)合用藥方案：①利尿藥和ACE抑制藥(AⅡ受體拮抗藥)；②二氫吡啶類(DHP)鈣拮抗藥和β受體阻斷藥；③鈣拮抗藥和藥ACE抑制；④α受體阻斷藥和β受體阻斷藥的組合。

聯(lián)合用藥問(wèn)題WHO/ISH在聯(lián)合用藥治療方面，提供了下列一目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，即鈣通道阻滯藥(CCB)、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張肽II受體阻滯藥(ARB)、β受體阻滯藥利尿藥選擇性α1阻斷藥物實(shí)現(xiàn)抗高血壓藥物治療目的：控制血壓：140/90mmHg,130/80mmHg靶器官保護(hù)作用，減少心腦血管事件，改善預(yù)后。目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，實(shí)現(xiàn)抗高血壓藥物治療目的：降壓藥的合理應(yīng)用課件美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）發(fā)布的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物對(duì)于血壓水平超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg的中重度高血壓患者，在初始治療時(shí)即可聯(lián)合用藥。為使血壓及早達(dá)標(biāo)，輕度高血壓（1級(jí)高血壓）患者亦可直接應(yīng)用2種降壓藥物聯(lián)合治療。Mata分析顯示，常規(guī)劑量的1種降壓藥物僅可使血壓下降9.1/5.5mmHg，因此，75%以上的患者需要接受聯(lián)合藥物治療才能使血壓達(dá)標(biāo)。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）發(fā)布的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物對(duì)于血壓水平超聯(lián)合用藥原則的原則是：藥物的作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵消。聯(lián)合治療方案歸納為3類：即優(yōu)先選擇、二線選擇和不推薦常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合方案。聯(lián)合用藥原則的原則是：聯(lián)合治療方案歸納為3類：優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案：ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/CCB、ARB/CCB。二線選擇的聯(lián)合方案：

β受體阻滯劑/利尿劑、CCB(二氫吡啶類)/β受體阻滯劑、CCB/利尿劑、腎素抑制劑/利尿劑、腎素抑制劑/ARB、噻嗪類利尿劑/保鉀利尿劑。優(yōu)先選擇聯(lián)合治療方案可顯著增強(qiáng)降壓作用，減少不良反應(yīng)，還具有理想的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，可作為須接受聯(lián)合治療高血壓患者的首選方案。優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案：二線選擇的聯(lián)合方案：

β受體阻滯劑/利尿不推薦常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合方案：

ACEI/ARB、ACEI/β受體阻滯劑、ARB/β受體阻滯劑、CCB（非二氫吡啶類）/β受體阻滯劑、中樞性降壓藥/β受體阻滯劑。

5種不推薦的聯(lián)合方案，這些藥物組合所產(chǎn)生的附加降壓效果較小，但不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。不推薦常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合方案：

ACEI/ARB、ACEI/β受老年高血壓病特點(diǎn)及降壓藥應(yīng)用

高血壓是當(dāng)今世界最廣泛流行的心血管疾病，又是引起冠心病、腦率中和腎功能衰竭的重要危險(xiǎn)因素。及早防治老年高血壓，提高老年人生存質(zhì)量，延年益壽具有重要價(jià)值。老年高血壓病特點(diǎn)及降壓藥應(yīng)用高血壓是當(dāng)今世界最廣泛流行的心老年高血壓血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及其對(duì)心血管的影響由于老年血壓多以收縮壓增高為主，可增加心臟作功和加重左室后負(fù)荷，對(duì)左室功能起負(fù)效應(yīng)作用，易誘發(fā)心力衰竭；加上膠原和淀粉和淀粉樣纖維沉著，可導(dǎo)致心肌變硬和順應(yīng)性降低，致使收縮間期延長(zhǎng)。此外，隨年齡增長(zhǎng)，心臟對(duì)兒茶酚胺的敏感性。

老年人動(dòng)脈壁彈性減低，動(dòng)脈內(nèi)膜和中層變厚。伴彈性蛋白，脂質(zhì)和鈣含量增加，內(nèi)皮細(xì)胞表面不規(guī)則和內(nèi)膜下間隙細(xì)胞侵潤(rùn)等。

老年高血壓血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及其對(duì)心血管的影響由于老年血壓多以收老年高血壓的體液特點(diǎn)

老年高血壓時(shí)，80%為低腎素型高血壓。因周圍血漿腎素活性(PRA)隨年齡增長(zhǎng)而降低，年齡超過(guò)60歲以上高血壓患者約半數(shù)PRA降低。老年人醛固酮水平比中年人顯著降低。老年人腎小球?yàn)V過(guò)率降低、稀釋功能下降、保納功能降低。老年人壓力感覺(jué)器的敏感性下降，因而自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙而致血壓增高。因老年人活動(dòng)少，脂肪較多，也是引起血壓增高原因之一。老年高血壓的體液特點(diǎn)老年高血壓時(shí)，80%為低腎素型高血壓老年高血壓的治療

老年高血壓有主張貫徹整體治療原則，藥物治療與心理治療，生活規(guī)律，合理飲食相結(jié)合。事實(shí)證明，長(zhǎng)期正規(guī)治療(不無(wú)故停藥，換藥或減量)，對(duì)防治高血壓及其嚴(yán)重并發(fā)癥很有效。對(duì)輕度高血壓可先采用非藥物治療。老年高血壓的治療老年高血壓有主張貫徹整體治療原則，藥物治療藥物治療

對(duì)以上非藥物治療3～6月不能降壓，就采用降壓藥治療。把舒張壓控制在100mg以下，對(duì)單純收縮期高血壓≥180mmHg，無(wú)論有無(wú)癥狀也需治療，宜將血壓降至140mmHg以下。對(duì)于老年高血壓治療原則：不僅積極降壓，更重要是保護(hù)靶器官。防止心腦腎損害及嚴(yán)重并發(fā)癥。

藥物治療對(duì)以上非藥物治療3～6月不能降壓，就采用降壓藥治療注意以下幾點(diǎn)

老年高血壓多有全身動(dòng)脈硬化，降壓不可操之過(guò)急。以免影響重要臟器血供，誘發(fā)腎功不全，心肌梗塞，腦血管意外。老年人植物神經(jīng)功能差，避免使用交感神經(jīng)阻滯劑，注意發(fā)生體位性低血壓。老年心肌收縮力和竇房結(jié)功能減弱，因此，避免單用抑制心肌收縮力和影響心臟傳導(dǎo)降壓藥。老年多伴腎功能減退，降壓藥應(yīng)控制在常規(guī)量1/2～2/3左右。以免造成藥物毒性反應(yīng)。避免用強(qiáng)利尿劑，防止電介質(zhì)紊亂。注意以下幾點(diǎn)老年高血壓多有全身動(dòng)脈硬化，降壓不可操之過(guò)急。由于老年血壓多以收縮壓增高為主，可增加心臟作功和加重左室后負(fù)荷，對(duì)左室功能起負(fù)效應(yīng)作用，易誘發(fā)心力衰竭；續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。高血壓的靶器官：血管、心、腦、腎等。病因病機(jī)尚未完全闡明，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：疾病因素：高血壓的發(fā)病率上升，需要新的治療途徑，基因治療將成為10年后的重要措施?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官實(shí)現(xiàn)抗高血壓藥物治療目的：直接擴(kuò)張血管肼屈嗪、硝普鈉心功能不全不引起脂質(zhì)和糖代謝異常。國(guó)際流行病學(xué)調(diào)查表明,僅37％的高血壓患以免影響重要臟器血供，誘發(fā)腎功不全，心肌梗塞，腦血管意外。高血壓基因治療和前景基因治療的概念通過(guò)改造有缺陷的遺傳物質(zhì)，或通過(guò)人為導(dǎo)入缺失的遺傳物質(zhì)的途徑來(lái)治療，即基因治療。多對(duì)單基因和遺傳病。通過(guò)外源性遺傳物的導(dǎo)入，糾正體內(nèi)異常表達(dá)的基因以達(dá)到治療疾病的目的?？芍委煻嗷蚝头沁z傳疾病。由于老年血壓多以收縮壓增高為主，可增加心臟作功和加重左室后負(fù)基因治療中的基因轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)體細(xì)胞基因治療中的核心問(wèn)題是用適當(dāng)?shù)姆绞桨涯康幕蚧駾NA轉(zhuǎn)導(dǎo)進(jìn)入體內(nèi)適當(dāng)?shù)慕M織或器官中表達(dá)。方式：1.病毒載體系統(tǒng)該系統(tǒng)有反轉(zhuǎn)錄病毒載體系統(tǒng)、腺病毒載體系統(tǒng)、腺相關(guān)病毒載體系統(tǒng)等。病毒基因在經(jīng)過(guò)人工改造后，缺失部分遺傳物質(zhì)，使其在理論上已不具備繁殖能力，使重組的病毒顆粒只能完成一次細(xì)胞感染。這樣既增加病毒載體的安全性，又保留了病毒載體系統(tǒng)高效的把外源性遺傳物質(zhì)導(dǎo)入細(xì)胞的優(yōu)點(diǎn)。基因治療中的基因轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)2.非病毒載體系統(tǒng)：包括化學(xué)合成的載體如脂質(zhì)體等、或用真核表達(dá)載體裸DNA直接注射、基因槍等。缺點(diǎn)：轉(zhuǎn)導(dǎo)效率低；不能永久表達(dá)（因?yàn)椴荒苷先胨拗骷?xì)胞）。優(yōu)點(diǎn)：避免病毒進(jìn)入體內(nèi)，野生型恢復(fù)的危險(xiǎn)；避免外源性基因整合進(jìn)入染色體的危險(xiǎn)；不會(huì)產(chǎn)生免疫反應(yīng)；反復(fù)注射后可明顯提高效率。2.非病毒載體系統(tǒng)：包括化學(xué)合成的載體如脂質(zhì)體等、或用真核表高血壓成為基因治療研究熱點(diǎn)的原因疾病因素：高血壓的發(fā)病率上升，需要新的治療途徑，基因治療將成為10年后的重要措施。藥物因素：高血壓需要終生用藥，長(zhǎng)期用藥成本高，病人依從性差、耐受性差?；蛑委煘殚L(zhǎng)期治療提供新可能。研究基礎(chǔ)：人們已明確與心血管發(fā)病相關(guān)的基因，如血管緊張素基因。靶向作用矛盾不突出：通過(guò)整體血管內(nèi)注射，可使轉(zhuǎn)導(dǎo)基因主要在心血管系統(tǒng)表達(dá)。便于采用多基因聯(lián)合表達(dá)治療高血壓。便于個(gè)體化的治療：利用基因知識(shí)進(jìn)行個(gè)性化的設(shè)計(jì)和治療。高血壓成為基因治療研究熱點(diǎn)的原因疾病因素：高血壓的發(fā)病率上升身體健康，學(xué)習(xí)進(jìn)步！身體健康，降壓藥的合理應(yīng)用降壓藥的合理應(yīng)用66降壓藥的合理應(yīng)用降壓藥的合理應(yīng)用抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)又稱降壓藥1978年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常血壓<140/90mmHg,高血壓>160/95mmHg1999年WHO-國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓>140/90mmHg（18.7/12.0kPa)抗高血壓藥(antihypertensivedrugs)1998年美國(guó)高血壓預(yù)防、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第六報(bào)告：理想血壓：<120/80mmHg

正常血壓：<130/85mmHg

正常高限：<130~139/85~89mmHg

高血壓：<140/90mmHg1998年美國(guó)高血壓預(yù)防、評(píng)價(jià)和治療聯(lián)合委員會(huì)第六報(bào)告：2005年中國(guó)高血壓指南血壓水平的定義及分類類別收縮壓mmHg/舒張壓mmHg正常血壓＜120和＜80正常高值120~139和（或）80~89高血壓

≥140和（或）≥902005年中國(guó)高血壓指南血壓水平的定義及分類收縮壓mmHg高血壓是心血管病中最嚴(yán)重的流行病,也是導(dǎo)致冠心病、腦卒中的重要危險(xiǎn)因素.國(guó)際流行病學(xué)調(diào)查表明,僅37％的高血壓患者得到了理想治療.國(guó)內(nèi)高血壓普查顯示,目前我國(guó)約有1.3億高血壓患者,其知曉率小于50％,治療率為25％,而達(dá)到目標(biāo)血壓水平的僅12％。高血壓是心血管病中最嚴(yán)重的流行病,1級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)高血壓（中度）160~179和（或）100~1093級(jí)高血壓（重度）≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

中國(guó)高血壓指南血壓水平的分級(jí)1級(jí)高血壓（輕度）140~159和（或）90~992級(jí)高血壓

高血壓危險(xiǎn)分層

其他危險(xiǎn)因素及病史

血壓（mmHg）1級(jí)（140-159/90-99)2級(jí)（160-179/100-1099)1級(jí)（≥

180/≥

110)

無(wú)其他危險(xiǎn)因素1~2個(gè)危險(xiǎn)因素

≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病

有并發(fā)癥

低危險(xiǎn)

中危險(xiǎn)

中危險(xiǎn)

中危險(xiǎn)

高危險(xiǎn)

高危險(xiǎn)

高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)

極其高危險(xiǎn)高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素及病史血壓（mmHg）1級(jí)按發(fā)病原發(fā)90%

繼發(fā)10%腎A狹窄、腎實(shí)質(zhì)病變、嗜鉻細(xì)胞瘤、妊娠等。高血壓的靶器官：血管、心、腦、腎等?，F(xiàn)代抗高血壓藥的目的應(yīng)在降低血壓的同時(shí)可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，降低死亡率。按發(fā)病原發(fā)90%病因與發(fā)病機(jī)制病因病機(jī)尚未完全闡明，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：一、精神神經(jīng)學(xué)說(shuō)二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活三、攝鈉過(guò)多四、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常五、胰島素抵抗六、遺傳學(xué)說(shuō)病因與發(fā)病機(jī)制病因病機(jī)尚未完全闡明，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：高血壓的治療一、目標(biāo)及原則1.總目標(biāo)：對(duì)高血壓病患者來(lái)說(shuō)，控制血壓是最重要的治療目標(biāo)，但降壓并不是唯一的目標(biāo)。治療高血壓旨在最大限度地減少心腦腎等并發(fā)癥，降低心血管病致死、致殘的總危險(xiǎn)度，即避免所有與高血壓有關(guān)的疾病，并延長(zhǎng)壽命。20世紀(jì)90年代以后高血壓的治療目標(biāo)：①降低血壓水平

青、中年高血壓患者及糖尿病者降壓至理想或正常血壓<130/85mmHg），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmHg）；②降低心血管病發(fā)病率及死亡率；③預(yù)防動(dòng)脈硬化；④控制其他血管危險(xiǎn)因素，如血脂、血糖、血液凝固機(jī)制等；⑤避免血壓向更嚴(yán)重水平發(fā)展；⑥逆轉(zhuǎn)靶器官的損傷，如逆轉(zhuǎn)心肌肥厚；⑦減少副作用及提高生活質(zhì)量；⑧個(gè)體化給藥方案；⑨降低弊/利比例；⑩在社區(qū)內(nèi)高血壓獲得良好控制。高血壓的治療一、目標(biāo)及原則1.總目標(biāo)：對(duì)高血壓病患者來(lái)說(shuō)2.治療原則1）所有病人改變生活方式。2）高危及極高危病人必須立即開(kāi)始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床癥狀進(jìn)行藥物治療。

3）中危病人先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。

4）低危病人觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開(kāi)始藥物治療。2.治療原則1）所有病人改變生活方式。二、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)。1）減重BMI（kg/M2）18~24；腰圍：男＜90cm，女＜85cm2）采用合理膳食注意補(bǔ)充鉀和鈣：綠葉菜，鮮奶，豆類制品等3）增加體力活動(dòng)每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，4）減輕精神壓力保持平衡心理保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力干預(yù)患者的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病、肥胖等）1）減重BMI（kg/M2）18~24；腰圍：男＜90cm，女＜85cm1）減重4）減輕精神壓力保持平衡心理保持樂(lè)觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力二、非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和三、藥物治療（一）藥物治療原則無(wú)論應(yīng)用何種治療方案，選擇何種藥物，治療高血壓的共同指標(biāo)為降低血壓，并有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。1.采用最小的有效劑量以獲得最佳的療效而使不良反應(yīng)減至最小。

2.平穩(wěn)降壓，以防止靶器官損害。最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。

3.藥物聯(lián)合治療，以增加降壓效果增大而不增加或降低不良反應(yīng)。三、藥物治療（一）藥物治療原則無(wú)論應(yīng)用何種治療方案，選擇理想的抗高血壓藥的要求高效、長(zhǎng)效、高選擇性、多器官保護(hù)作用、不良反應(yīng)少，可延長(zhǎng)生命、提高生活質(zhì)量?；蚧委熓侵委煾哐獕旱男峦緩剑甾D(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)藥通過(guò)阻抑血管緊張素Ⅱ基因的表達(dá)而發(fā)揮抗高血壓作用（二）常用降壓藥物理想的抗高血壓藥的要求高效、長(zhǎng)效、高選擇性、多器官保護(hù)作用、抗高血壓藥的分類根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及作用部位分為一.利尿藥氫氯噻嗪二.β受體阻斷藥普萘洛爾、美托洛爾三.鈣拮抗藥硝苯地平四.抑制RAAS藥物1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）卡托普利2.血管緊張素Ⅱ受體（AT1）阻斷藥氯沙坦3.腎素抑制藥雷米克林抗高血壓藥的分類根據(jù)藥物在血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)中的主要影響及作用部位五.交感神經(jīng)抑制藥1.中樞性降壓藥可樂(lè)定2.神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明3.抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥利舍平、胍乙啶4.腎上腺素受體阻斷藥（1）α受體阻斷藥酚妥拉明（2）α1受體阻斷藥哌唑嗪（3）αβ受體阻斷藥拉貝洛爾抗高血壓藥的分類五.交感神經(jīng)抑制藥抗高血壓藥的分類抗高血壓藥的分類六.血管擴(kuò)張藥1.直接擴(kuò)張血管肼屈嗪、硝普鈉2.鉀通道開(kāi)放藥二氮嗪、米諾地爾3.其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺、酮色林前四類為WHO推薦的抗高血壓的一線藥。抗高血壓藥的分類六.血管擴(kuò)張藥利尿藥1.降壓機(jī)制早期：排鈉利尿血容量BP

后期：擴(kuò)血管胞內(nèi)Ca2+

誘導(dǎo)A壁產(chǎn)生PGI2、BK等

[Na+]腎素分泌可與β受體阻斷藥合用2.臨床應(yīng)用一般選用中效利尿藥，單獨(dú)可用于輕度高血壓，高效利尿藥僅用于高血壓危象和伴腎衰的患者。利尿藥1.降壓機(jī)制早期：排鈉利尿血容量利尿藥3.缺點(diǎn)（1）電解質(zhì)紊亂（2）血糖升高糖尿病患者禁用（3）脂質(zhì)代謝紊亂CHGLDL

（4）腎素活性利尿藥3.缺點(diǎn)（1）電解質(zhì)紊亂血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)卡托普利(captopril)第一代含巰基依那普利(enalapril)第二代羧基雷米普利(ramipril)賴諾普利(lysinopril)第三代磷?；噙崞绽?perindopril)貝那普利(benazapril)血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensinconve藥理作用及機(jī)制1.抑制循環(huán)中的RAAS，使ATⅡ產(chǎn)生減少ATⅡ血管舒張醛固酮分泌BPNA2.抑制局部組織RAAS，預(yù)防心血管的重構(gòu)在血管、心、腦、腎等組織存在獨(dú)立的RAAS，以自分泌或旁分泌方式，對(duì)心血管功能和結(jié)構(gòu)起調(diào)節(jié)作用。3.減少緩激肽（bradykinin,BK)的降解，促進(jìn)NO和PG的合成，產(chǎn)生舒張血管效應(yīng)。藥理作用及機(jī)制1.抑制循環(huán)中的RAAS，使ATⅡ產(chǎn)生減少降壓藥的合理應(yīng)用課件

血管緊張素原緩激肽ACEI腎素腎素抑制藥血管緊張素Ⅰ

ACE

糜蛋白酶內(nèi)肽酶降解產(chǎn)物血管緊張素Ⅱ血管緊張素(1-7)

血管收縮

AT1受體阻斷藥AT1

促交感神經(jīng)釋放NA

促醛固酮分泌 細(xì)胞增殖

臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：適用各型高血壓，降壓不伴反射性心率增快。長(zhǎng)期應(yīng)用不引起電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝障礙，可降低糖尿病、腎病者腎小球損害?？深A(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)，保護(hù)心血管。改善高血壓患者的生活質(zhì)量，降低死亡率。不良反應(yīng)低血壓咳嗽高血鉀臨床應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：AT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體AT1存在血管平滑肌、心腦

AT2位于神經(jīng)系統(tǒng)AT1受體阻斷藥在受體水平抑制RAAS。與ACEI相比1.選擇性強(qiáng)，不影響緩激肽系統(tǒng)；2.對(duì)ATⅡ拮抗更完全，因產(chǎn)生ATⅡ除ACE途徑外，還有糜蛋白酶途徑。AT1受體阻斷藥血管緊張素Ⅱ受體AT1存在血管平滑肌、心β受體阻斷藥優(yōu)點(diǎn)：對(duì)各型、各期高血壓均可使用，尤其是伴冠心病、心律失常、心絞痛、高腎素者；降壓緩和、持久，不易產(chǎn)生耐受性；不易引起體位性低血壓；可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。β受體阻斷藥優(yōu)點(diǎn)：β受體阻斷藥降壓機(jī)制（-）心臟β1受體心率心縮力心輸出量（-）腎臟β1受體腎素分泌RAAS（-）中樞β受體外周交感張力（-）突觸前膜β受體正反饋缺點(diǎn)可引起脂質(zhì)代謝紊亂CHGHDL糖耐量β受體阻斷藥降壓機(jī)制鈣拮抗藥機(jī)制：（-）心臟BP

（-）血管優(yōu)點(diǎn)：不易產(chǎn)生體位性低血壓，不易產(chǎn)生耐受性；降壓時(shí)不減少腎血流量；不影響血壓的晝夜節(jié)律性；可預(yù)防和延緩心血管重構(gòu)；不引起脂質(zhì)和糖代謝異常。鈣拮抗藥機(jī)制：（-）心臟BP中樞性抗高血壓藥可樂(lè)定(clonidine)降壓作用機(jī)制：A.（+）延髓腹外側(cè)喙部的Ⅰ1咪唑啉受體外周交感張力BPB.刺激內(nèi)源性內(nèi)啡肽釋放,外周交感張力，血管擴(kuò)張BPC.（+）α2中樞受體外周交感張力，D.（+）突觸前膜α2受體負(fù)反饋其他作用鎮(zhèn)靜內(nèi)啡肽抑制胃腸分泌和運(yùn)動(dòng)適用于兼有潰瘍的高血壓患者。中樞性抗高血壓藥可樂(lè)定(clonidine)降壓作用臨床應(yīng)用中度高血壓，尤其伴潰瘍者戒毒，可消除戒斷癥狀。不良反應(yīng)嗜睡、便秘等停藥反應(yīng)（反跳）交感張力心悸BPα2-R下調(diào)負(fù)反饋NA釋放增加，可用酚妥拉明對(duì)抗。臨床應(yīng)用中度高血壓，尤其伴潰瘍者神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明作用廣泛，副作用多抗去甲腎上腺素神經(jīng)末梢藥利舍平（reserpine）抑制囊泡攝取NA、多巴，影響遞質(zhì)的合成、攝取等，最終導(dǎo)致遞質(zhì)耗竭。作用緩而持久。不良反應(yīng)易致潰瘍神經(jīng)節(jié)阻斷藥美加明作用廣泛，副作用多腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin)降壓中等偏強(qiáng)，不加快心率，由于選擇性阻斷α1受體，擴(kuò)張A、V，與酚妥拉明不同對(duì)受體幾無(wú)影響。優(yōu)點(diǎn)：降低血脂CHGLDLHDL不良反應(yīng)首劑現(xiàn)象首次給藥，表現(xiàn)暈厥、心悸等體位性低血壓，可首劑減半用0.5mg，臥位或睡前多沙唑嗪(doxazosin)首劑現(xiàn)象發(fā)生較少。特拉唑嗪(terazosin)腎上腺素受體阻斷藥α1受體阻斷藥——哌唑嗪(prazosin擴(kuò)血管藥直接擴(kuò)血管藥松弛平滑肌BP由于不抑制交感神經(jīng)，易產(chǎn)生耐受性機(jī)制:BP激活交感激活RAAS擴(kuò)血管藥直接擴(kuò)血管藥肼屈嗪(hydralazine)降壓作用擴(kuò)張小ABP反射性交感（+）誘發(fā)心衰、心絞痛用藥注意：心悸，嚴(yán)重可誘發(fā)心衰、心絞痛大劑量使用可引起藥物性SLE肼屈嗪(hydralazine)降壓作用硝普鈉(sodiumnitroprusside)屬硝基擴(kuò)血管藥Na2Fe(CN)5NO2H2O降壓作用擴(kuò)張小A、小V降低心臟前后負(fù)荷，改善心功能機(jī)制：硝普鈉與血管內(nèi)皮細(xì)胞接觸，可釋放NO，激活平滑肌GC，使cGMP增加，平滑肌舒張降壓迅速、強(qiáng)大，臨床常用于高血壓危象、急性心衰。硝普鈉(sodiumnitroprusside)屬硝基擴(kuò)血硝普鈉(sodiumnitroprusside)用藥注意不能口服，需靜脈滴注以滴速維持血壓，本品遇光分解，滴注容器用避光紙包裹，用時(shí)臨時(shí)配制擴(kuò)血管作用強(qiáng)體位性低血壓硝普鈉(sodiumnitroprusside)用藥注意鉀通道開(kāi)放藥(possiumchannelopeners)尼可地爾(nicorandil)色滿卡林(cromakalim)二氮嗪(diazoxide)起效快。抑制胰島β細(xì)胞米諾地爾(minoxidil)降壓機(jī)制：可促進(jìn)血管平滑肌ATP敏感性K+通道開(kāi)放，膜超極化，使膜上電壓依賴性Ca2+通道難以被激活。導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2+濃度減少，血管舒張。鉀通道開(kāi)放藥(possiumchannelopeners其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺（indamide）降壓機(jī)制：排Na+利尿直接舒張血管

PGI2、EDRF適用于輕、中度高血壓，伴水腫更佳。酮色林（ketanserin）可選擇性阻斷5-HT受體，使血管擴(kuò)張。其他擴(kuò)血管藥吲噠帕胺（indamide）（三）抗高血壓藥物的合理應(yīng)用有效治療與終身治療抗高血壓治療的目標(biāo)血壓是138／83mmHg。但是，全國(guó)只有3％左右的高血壓病人血壓得到良好的控制。因此，必須加強(qiáng)宣傳工作，糾正“盡量不用藥”的錯(cuò)誤傾向，拋棄那些無(wú)效的“治療”。保護(hù)靶器官考慮使用可逆轉(zhuǎn)或阻止靶器官損傷的藥物（WHO推薦四/五類藥物）平穩(wěn)降壓血壓在24h內(nèi)存在自發(fā)性波動(dòng)，這種自發(fā)性波動(dòng)被稱為血壓波動(dòng)性（bloodpressurevariability，BPV）。個(gè)體化治療聯(lián)合用藥（三）抗高血壓藥物的合理應(yīng)用有效治療與終身治療抗高血壓藥物治療策略藥物治療以小劑量開(kāi)始，以減少藥物不良反應(yīng)必要、合理的藥物聯(lián)合，以達(dá)到最大降壓效果盡可能選用長(zhǎng)效降壓藥，以提高治療依從性和減輕血壓波動(dòng)通過(guò)采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，選擇合適藥物，達(dá)到有效、平穩(wěn)降壓抗高血壓藥物治療策略藥物治療以小劑量開(kāi)始，以減少藥物不良反應(yīng)抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥一聯(lián)：利尿藥二聯(lián)：利尿藥+ACEI/鈣拮抗藥三聯(lián)：以上+米諾地爾等血管擴(kuò)張藥高血壓危象或高血壓腦?。合跗这c/二氮嗪/硝酸甘油等靜脈滴注抗高血壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用原則1.根據(jù)高血壓程度選藥抗高血壓藥物的應(yīng)用原則2.根據(jù)并發(fā)癥選藥合并嚴(yán)重CHF，宜用氫氯噻嗪、ACEI等；不宜用β受體阻斷藥。合并竇性心動(dòng)過(guò)速，年齡低于50歲，宜用β受體阻斷藥。合并腎功能不良，宜用ACEI、硝苯地平等。合并消化性潰瘍，宜用可樂(lè)定、不宜用利舍平。合并支氣管哮喘，宜用鈣拮抗藥，不宜用β受體阻斷藥。合并糖尿病，宜用ACEI，不宜用二氮嗪、噻嗪類、β受體阻斷藥抗高血壓藥物的應(yīng)用原則2.根據(jù)并發(fā)癥選藥降壓藥的選擇和使用方法

在高血壓的治療過(guò)程中，讓患者充分理解治療目的、原則，改進(jìn)生活方式的重要性，克服不良習(xí)慣等，以便積極的配合。在進(jìn)行藥物治療時(shí)，早期應(yīng)選擇利尿藥，β受體阻斷藥、鈣拮抗藥、ACE抑制藥、α受體阻斷藥、血管緊張素受體阻斷藥等。一般情況下，中樞性降壓藥、肼苯噠嗪和長(zhǎng)壓定等因副作用較多，不宜做一線藥物使用。降壓藥的選擇和使用方法在高血壓的治療過(guò)程中，讓患者充分理解要考慮是否為藥物降壓的適應(yīng)癥；要確認(rèn)患者為非禁忌癥：有合并癥時(shí)，要選擇對(duì)合并癥無(wú)不良影響的降壓藥。若有數(shù)個(gè)并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)先考慮重癥；降壓藥應(yīng)盡量從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，無(wú)效時(shí)，應(yīng)盡量采用聯(lián)合用藥，應(yīng)避免隨意加大單味藥的劑量的做法。在使用長(zhǎng)效降壓藥時(shí)，應(yīng)注意有些鈣拮抗劑、ACE抑制藥雖注明1日服用1次，但實(shí)際藥效和持續(xù)時(shí)間也不足24小時(shí)，常常需要以小劑量分早、晚2次服用；要考慮是否為藥物降壓的適應(yīng)癥；要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。應(yīng)該將所用藥物的種類和商品名告知患者，說(shuō)明藥物的主要作用、副作用及服用時(shí)的注意事項(xiàng)。在選擇降壓藥時(shí)，還應(yīng)考慮藥物是否會(huì)影響患者的日常生活，否則會(huì)不利于患者的積極配合治療。要注意與治療合并癥藥物之間的相互作用。

WHO/ISH(1999)關(guān)于降壓藥選擇的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥禁忌/慎用利尿藥收縮期高血壓糖尿病/痛風(fēng)/血脂異常心功能不全β受體阻斷藥冠心病/心肌梗死后支氣管哮喘/末梢血管病

快速性心律失常慢性閉塞性肺疾病心功能不全/妊娠房室傳導(dǎo)阻滯/血脂異常ACE抑制藥心功能不全/心肌梗死后妊娠/高K＋血癥AⅡ受體拮抗藥左心室機(jī)能低下雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄糖尿病性腎病鈣拮抗藥冠心病/末梢血管病妊娠/高K＋血癥老年收縮期高血壓雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄α受體阻斷藥前列腺肥大/血脂異常體位低血壓糖耐量異常

WHO/ISH(1999)關(guān)于降聯(lián)合用藥問(wèn)題

WHO/ISH在聯(lián)合用藥治療方面，提供了下列一些聯(lián)合用藥方案：①利尿藥和ACE抑制藥(AⅡ受體拮抗藥)；②二氫吡啶類(DHP)鈣拮抗藥和β受體阻斷藥；③鈣拮抗藥和藥ACE抑制；④α受體阻斷藥和β受體阻斷藥的組合。

聯(lián)合用藥問(wèn)題WHO/ISH在聯(lián)合用藥治療方面，提供了下列一目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，即鈣通道阻滯藥(CCB)、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)、血管緊張肽II受體阻滯藥(ARB)、β受體阻滯藥利尿藥選擇性α1阻斷藥物實(shí)現(xiàn)抗高血壓藥物治療目的：控制血壓：140/90mmHg,130/80mmHg靶器官保護(hù)作用，減少心腦血管事件，改善預(yù)后。目前，臨床常用的降壓藥物有6大類，實(shí)現(xiàn)抗高血壓藥物治療目的：降壓藥的合理應(yīng)用課件美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）發(fā)布的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物對(duì)于血壓水平超過(guò)目標(biāo)值20/10mmHg的中重度高血壓患者，在初始治療時(shí)即可聯(lián)合用藥。為使血壓及早達(dá)標(biāo)，輕度高血壓（1級(jí)高血壓）患者亦可直接應(yīng)用2種降壓藥物聯(lián)合治療。Mata分析顯示，常規(guī)劑量的1種降壓藥物僅可使血壓下降9.1/5.5mmHg，因此，75%以上的患者需要接受聯(lián)合藥物治療才能使血壓達(dá)標(biāo)。美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）發(fā)布的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物對(duì)于血壓水平超聯(lián)合用藥原則的原則是：藥物的作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵消。聯(lián)合治療方案歸納為3類：即優(yōu)先選擇、二線選擇和不推薦常規(guī)應(yīng)用的聯(lián)合方案。聯(lián)合用藥原則的原則是：聯(lián)合治療方案歸納為3類：優(yōu)先選擇的聯(lián)合方案：ACEI/利尿劑、ARB/利尿劑、ACEI/CCB、ARB/CCB。二線選擇的聯(lián)合方案：

β受體阻滯劑/利尿劑、C