降脂藥物的臨床應(yīng)用授課用課件

降脂藥物的臨床應(yīng)用降脂藥物的臨床應(yīng)用中國每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的年腦卒中發(fā)病率為（116-219）/10萬人口，年腦卒中死亡率為（58-142）/10萬人口。目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性腦卒中，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危險因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個體。以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心腦血管?。òü谛牟『腿毖阅X卒中）發(fā)病率正在升高。中國每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的年8-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正）

上海1972~1986總膽固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi2ChenZetalBMJ1991;303:276-82中國人膽固醇與冠心病的關(guān)系8-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正）

上海197對2003年、2005年、年出院的冠心病患者病歷進(jìn)行回顧分析，了解近年來調(diào)脂治療情況，結(jié)果顯示，雖然近年來對血脂的關(guān)注有所改善，但血脂治療情況仍不滿意，穩(wěn)定型冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率不到50%，急性冠脈綜合征患者血脂達(dá)標(biāo)率不到30%，提示我們對冠心病患者的血脂關(guān)注不夠，包括冠心病患者的門診血脂管理的欠缺在年我們對200名醫(yī)生問卷調(diào)查顯示醫(yī)生對冠心病患者的心血管風(fēng)險管理整體不足。對2003年、2005年、年出院的冠心病患者病歷進(jìn)行回顧血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血脂異常治療血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血血脂與脂蛋白

血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）、脂肪如磷脂，通常主要指血漿總膽固醇和甘油三酯。血脂與脂蛋白

血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）、脂肪如脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-10脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)脂蛋白的大小（超速離心法）204060801000密度(g血脂檢測及臨床意義1TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。3低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度基本能反映血液LDL總量,具有致AS作用?？偰懝檀迹═C）甘油三酯（TG）4高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）具有抗AS作用。HDL-CLDL-C血脂檢測及臨床意義1TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL是致動脈粥樣硬化的基本因素CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損LDL是致動脈粥樣硬化的基本因素CRP=C-reactive斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄缺血性腦卒中斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性LDL致動脈粥樣硬化

HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)HDL促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)單核細(xì)胞LDL致動脈粥樣硬化

HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔12血脂異常的臨床分型

降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血癥Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血癥Ⅱa增高高膽固醇血癥WHO表型HDL-CTGTC分型血脂異常的臨床分型

降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ我國人群的血脂合適水平＜40降低≥200≥60≥160≥240升高150-199130-159200-239邊緣升高＜150＜130＜200合適范圍

TGmg/dL

TGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/L

TCmg/dL

TCmmol/L我國人群的血脂合適水平＜40降低≥200≥60≥160≥24血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血脂異常治療血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血中國成人血脂異常防治指南出臺

1997年《血脂異常防治建議》2007年《中國成人血脂異常防治指南》血脂異常發(fā)病率增高，AS增多20年流行病學(xué)資料有借鑒國際上的防治經(jīng)驗專業(yè)人員和群眾對血脂異常認(rèn)識2007年5月公布中國成人血脂異常防治指南出臺血脂異常發(fā)病率增高，AS增多20血脂異常的治療原則

心血管危險因素

血脂水平危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)血脂異常的治療原則危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)降低LDL-C作為首要目標(biāo)降低甘油三酯升高HDL-C血脂異常治療降低LDL-C作為首要目標(biāo)降低甘油三酯升高HDL-C血脂異常GrundySM,etal.Circulation2004;110:227-239Grahma,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2007;14:E1-E40Ryden,etal.EurHeartJ.2007;doi:10.1093/eurheart;/ehi261:1-72.JointCommittee.ClinJCardio.2007;35(5):309-419LDL-Cmg/dL(mmol/L)ATPIII2004更新1冠心病或冠心病等危癥（如糖尿病）<100（2.59）急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿?。蛇x）<70（1.8）ESC20072冠心病或糖尿病<100（2.59）冠心病或糖尿病（如可行）<80（2.0）EASD20073冠心病或糖尿病<100（2.59）冠心病合并糖尿病<70（1.8）2007中國成人血脂異常防治指南4冠心病或冠心病等危癥（如糖尿?。?lt;100（2.59）急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病<80（2.0）國內(nèi)外血脂治療指南明確

LDL-C是首選目標(biāo)低一些更好GrundySM,etal.Circulation19降低LDL-C作為首要目標(biāo)證據(jù)

北歐辛伐他汀生存研究（4S）受試者為合并高膽固醇血癥的冠心病患者，該研究證實(shí)應(yīng)用辛伐他?。?0-40mg/d）使LDL-C降低35%，可使冠心病患者總死亡的相當(dāng)危險下降30%，冠心病死亡的危險性下降42%。膽固醇和再發(fā)事件研究（CARE）受試者一般膽固醇水平的冠心病患者。研究顯示，普伐他汀（40mg/d）治療組LDL-C降低28%，致死性CHD事件與再發(fā)心肌梗塞降低24%，腦血管意外事件減少31%。普伐他汀長期治療缺血性疾病研究（LIPID）通過納入了包括不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的受試者和采用冠心病死亡作為主要評定終點(diǎn)，括寬了CARE研究的發(fā)現(xiàn)。LIPID結(jié)果表明普法他?。?0mg/d）治療組LDL-C下降25%，冠心病死亡的相對危險下降24%，總死亡率的相對危險下降23%，并可顯著降低腦卒中的發(fā)病率。降低LDL-C作為首要目標(biāo)證據(jù)

北歐辛伐他汀生存研究（4S）西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）受試者為尚未患冠心病的人群，其結(jié)果表明，普法他?。?0mg/d）治療組LDL-C下降26%，冠心?。–HD）事件（非致死性心肌梗死或CHD死亡）的相對危險性減低31%，心血管病總死亡率降低32%，且治療組非心血管病事件的死亡率并不增高，各種原因的總死亡率降低了22%。得克薩斯空軍冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究（AFCAPS/TexCAPS）亦為冠心病一級預(yù)防試驗，結(jié)果表明洛伐他汀（20mg/d）治療組LDL-C下降25%，首次冠脈事件的發(fā)生率較對照組下降37%，致死性或非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率分別下降40%和32%，心血管事件的死亡率下降25%。西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）受試者為尚未患冠心病降甘油三酯的策略對于甘油三酯升高治療的策略取決TG升高原因和嚴(yán)重程度總體情況：臨界或高甘油三酯血癥者，首要目標(biāo)是LDL-C降低達(dá)到目標(biāo)值。（150-199mg/dL）者，重點(diǎn)放在減輕體重，增加體力活動。（200-499mg/dL）者，非HDL-C（LDL-C+VLDL-C）成為治療的次級目標(biāo)，為了達(dá)到非HKL-C的目標(biāo)值，需要應(yīng)用藥物?？稍黾咏礚DL-C藥物的劑量，或加用煙酸或貝特類。

TG≥（500mg/dL），首要任務(wù)是通過降低TG來預(yù)防急性胰腺炎，選擇貝特類或煙酸類。降甘油三酯的策略對于甘油三酯升高治療的策略取決TG升高原因和生活方式改變與飲食治療血脂異常治療藥物治療血漿凈化手術(shù)治療基因治療生活方血脂異常治療藥物治療血脂異常患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)TC≥120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥100(2.59)LDL-C≥100(2.6)TC＜

160(4.14)TC≥160(4.14)TC≥160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240（6.22）TC≥200(5.18)中危：(10年危險性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危險性＜5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險等級血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡。在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物。改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系治療性生活方式改變(TLC)的基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量體力活動調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加總熱量10－25克/日可溶性纖維素2克/日植物固醇能夠降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食膽固醇＜總熱量的7％飽和脂肪酸*使LDL-C增加的營養(yǎng)素建議要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變(TLC)的基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血脂異常治療血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血常用調(diào)脂藥物膽固醇吸收抑制劑貝特類膽酸螯合劑他汀類煙酸類中成藥及其他常用調(diào)脂藥物膽固醇吸收抑制劑貝特類膽酸螯合劑他汀類煙酸類中成他汀類藥物是3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑他汀類藥物是3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑他汀在抗動脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定

——14年堅持探索的循證歷程針對特定的高?；颊呷海顾?yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001

MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005

TNT

IDEAL

在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用他汀在抗動脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定

——14年堅持探他汀類調(diào)脂藥開放酸部分與HMG-CoA相似，可競爭性地與HMG-CoA還原酶結(jié)合，抑制體內(nèi)膽固醇的生物合成。治療家族性和其他原因所致的高TC血癥的首選。他汀類調(diào)脂藥開放酸部分與HMG-CoA相似，可競爭性地與HM他汀類藥物對脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)他汀類藥物對脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25~35%4~8％-5現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估計LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量辛伐他汀與阿托伐他汀比較，辛伐他汀組升高HDL．c的療效優(yōu)于阿托伐他汀組，辛伐他汀組降低TG的療效差于阿托伐他汀組；LDL-Cmmol/L治療家族性和其他原因所致的高TC血癥的首選。對BMI、FPG[WMD=0．0，95％CI(一o．15，o．15)]的影響，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；cmax/μg·L-1方法：計算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫、CBMdisc和CNKI等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至年8月，收集他汀類藥物對腦梗死患者CRP影響的隨機(jī)對照試驗（RCT），對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究進(jìn)行質(zhì)量評價和資料提取后，采用RevMan5.非諾貝特組對TG[WMD=一1．77，95％CI(一2．21，一1．33)]、HDL—c[WMD=6．62，95％CI(2．07，11．17)]的改善優(yōu)于安慰劑組。特殊人群的血脂異常治療他汀類藥物的臨床藥動學(xué)中國人膽固醇與冠心病的關(guān)系普伐他汀對腦梗死伴頸動脈粥樣硬化患者血清超敏C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的影響.LDL-C≥100(2.CYP2C9(10%)對于甘油三酯升高治療的策略取決TG升高原因和嚴(yán)重程度TG≥（500mg/dL），首要任務(wù)是通過降低TG來預(yù)防急性胰腺炎，選擇貝特類或煙酸類。目前存在的問題是許多患者沒有很好的堅持用藥。HDL抑制LDL的氧化④血脂康降低LDL-C作用與他汀類藥物比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD-0.他汀類藥物常用劑量和最大劑量常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10202010-20405-10

808080408020g/日（含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書辛伐他汀與阿托伐他汀比較，辛伐他汀組升高HDL．c的療效優(yōu)于他汀類藥物的臨床藥動學(xué)參數(shù)阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀羅舒伐他汀辛伐他汀tmax/h2-30.5-12-40.9-1.631.3-2.4cmax/μg·L-127-6644810-2045-553710-34生物利用度/%1219-29518205親脂性是是是否否是蛋白結(jié)合率/%80-90＞99＞9543-558894-98代謝途徑CYP3A4CYP2C9CYP3A4硫酸鹽化作用CYP2C9(10%)CYP3A4代謝產(chǎn)物有活性無活性有活性無活性有活性（少量）有活性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白底物是否是是/否是是t1/2/h15-300.5-2.32.91.3-2.820.82-3尿排泄/%2610201013糞排泄/%709083719058他汀類藥物的臨床藥動學(xué)參數(shù)阿托伐他汀氟伐他汀洛伐他汀普伐他汀大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%。ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示肝臟毒性發(fā)生迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年他汀對肝臟的影響大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解。21個臨床試驗結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方在服用他汀期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢測CK。如CK進(jìn)行性升高，高度懷疑肌炎時應(yīng)立即停用他汀。

他汀對肌肉的影響他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶安全有效推廣應(yīng)用他汀指南要求嚴(yán)格注意事項治療:--根據(jù)不同對象進(jìn)行危險估計,設(shè)定起治要求、治療目標(biāo)值

--按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物

--達(dá)標(biāo)或降低LDL-C達(dá)30-40%

--選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用

--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀

--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量安全有效推廣應(yīng)用他汀指南要求嚴(yán)格注意事項治療:LDL<70mg/dln=137n=118n=153n=361n=1325n=209486%

79%66%39%36%23%LDL<100mg/dlLDL<160mg/dlLDL<130mg/dlLDL<130mg/dl*#*基線LDL:>100mg/dl,LDL<100mg/dl為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值

#基線LDL<=100mg/dl,

LDL下降>=30%為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值（采用2004年ATPⅢ的危險分層）YangfengWuetal.Thesecondmulti-centersurveyofdyslipidemiamanagementinChina:goalattainmentrateandrelatedfactors.ChinJCardio2007;35(5):420-427所有患者均采用他汀治療最需要治療的患者卻得不到有效的治療！中國第二次血脂治療現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果

中國大部分高危/極高?；颊呶茨苓_(dá)標(biāo)LDL<70mg/dln=137n=118n=153n=33910204080LDL-C降幅(%)mg他汀-10-20-30+10mg

-6%

+20mg-6%

+40mg-6%-40-50他汀類的“6規(guī)則”10204080LDL-C降幅(%)mg他汀-10-2040他汀類藥物除降脂作用外還能抑制動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)過程，該作用以血漿C反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）降低為主要標(biāo)志。年的JUPITER研究表明，在高CRP水平的健康人群中，他汀類的降脂作用和抗炎作用對于降低心血管事件具有同樣重要的地位，因此應(yīng)選擇LDL-C和CRP水平雙靶點(diǎn)評價其作用。郟淑珍.普伐他汀對腦梗死伴頸動脈粥樣硬化患者血清超敏C反應(yīng)蛋白和D-二聚體的影響.江西醫(yī)藥,,43(5):434-436.RidkerPM,DanielsonE,FonsecaFA,etal.RosuvastatintopreventvasculareventsinmenandwomenwithelevatedC-reactiveprotein.NEnglJMed,,359(21):2195-2207..他汀類藥物除降脂作用外還能抑制動脈粥樣硬化炎癥反應(yīng)過程，該作他汀類藥物對腦梗死患者C-反應(yīng)蛋白和頸動脈內(nèi)中膜厚度影響的系統(tǒng)評價目的：系統(tǒng)評價他汀類藥物對腦梗死患者C-反應(yīng)蛋白（C-reactiveprotein，CRP）的影響及其臨床意義，探討CRP是否可作為他汀類藥物預(yù)防卒中再發(fā)的療效指標(biāo)。方法：計算機(jī)檢索PubMed、EMBASE、Cochrane圖書館臨床對照試驗資料庫、CBMdisc和CNKI等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至年8月，收集他汀類藥物對腦梗死患者CRP影響的隨機(jī)對照試驗（RCT），對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究進(jìn)行質(zhì)量評價和資料提取后，采用RevMan5.0軟件進(jìn)行Meta分析。中國循證醫(yī)學(xué)雜志,9(8):873～879他汀類藥物對腦梗死患者C-反應(yīng)蛋白和頸動脈內(nèi)中膜厚度影響的系結(jié)果：共納入23個RCT，包括1946例患者。Meta分析結(jié)果顯示：①對CRP的影響：共納入20個研究（1664例患者），與空白對照組相比，他汀治療能顯著降低患者血漿CRP［，95%CI（，）］。2個研究（82例患者）表明，與辛伐他汀組比較，阿托伐他汀組CRP下降幅度更大［，95%CI（，）］。②對頸動脈內(nèi)中膜厚度的影響：納入4個研究（446例患者），他汀治療能顯著減少內(nèi)中膜厚度［，95%CI（，）］。③神經(jīng)功能缺損改善情況：2個研究（206例患者）表明，與對照組比較，他汀組神經(jīng)功能缺損改善情況優(yōu)于對照組［，95%CI（，）］。結(jié)論：現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)顯示，與對照組比較，他汀類藥物能顯著降低腦梗死患者的CRP，減少頸動脈內(nèi)中膜厚度。他汀類降低CRP的作用和神經(jīng)功能缺損的改善及預(yù)后的相關(guān)性尚需要進(jìn)一步的臨床研究。結(jié)果：共納入23個RCT，包括1946例患者。Met中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南脂代謝異常：膽固醇水平與缺血性腦卒中相關(guān)性較大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用他汀類藥物。包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價鰲合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險，他汀類藥物可以預(yù)防全身動脈粥樣硬化性病變的進(jìn)展，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南脂代謝降脂藥物的臨床應(yīng)用授課用_課件降脂藥物的臨床應(yīng)用授課用_課件貝特類（纖維酸衍生物類）增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分解代謝，并能抑制肝臟中VLDL的合成和分泌?？山档透视腿?2%-43%，而降低TC僅為6%-15%，并有不同程度升高HDL-C作用。適應(yīng)證：高甘油三酯血癥或以甘油三酯升高為主的混合型高脂血癥。品種：非諾貝特、吉非貝齊、苯扎貝特、普羅布考等。常見不良反應(yīng)為消化不良、膽石癥等，也可引起肝臟血清酶升高和肌病。絕對禁忌證為嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。貝特類（纖維酸衍生物類）增強(qiáng)脂蛋白脂酶的活性，加速VLDL分煙酸及其衍生物屬B簇維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時，可有明顯的降脂作用。降脂機(jī)制可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中極低密度脂蛋白合成和分泌有關(guān)。此外，煙酸還具有促進(jìn)脂蛋白脂酶的活性，加速脂蛋白中甘油三酯的水解，因而其降TG的作用明顯。品種：煙酸、阿西莫司（樂脂平）、煙酸肌醇。常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸和上消化道不適等。絕對禁忌證為慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)；相對禁忌證為潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥。煙酸及其衍生物屬B簇維生素，當(dāng)用量超過作為維生素作用的劑量時膽酸螯合劑主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆結(jié)合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進(jìn)膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機(jī)制刺激肝細(xì)胞膜表面的LDL受體，加速血液中LDL清除，結(jié)果使血清LDL-C水平降低。膽酸螯合劑可使TC降低15%-20%，LDL-C降低15%-30%；HDL-C升高3%-5%；對TG無降低作用甚或稍有升高。品種：考來烯胺、考來替泊、地維烯胺。常見不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。此類藥物的絕對禁忌證為異常脂蛋白血癥和TG；相對禁忌證為TG膽酸螯合劑主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內(nèi)能與膽酸呈不可逆膽固醇吸收抑制劑依折麥布是目前已經(jīng)上市的唯一一種膽固醇吸收抑制劑。初步研究顯示，該藥能夠使小腸吸收膽固醇的數(shù)量降低50％以上。在選擇性的抑制膽固醇吸收同時，依折麥布并不影響小腸對甘油三酯（TG）、脂肪酸、膽汁酸、孕酮、乙炔雌二醇及脂溶性維生素A、D的吸收。依折麥布主要在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結(jié)合，并隨后由膽汁及腎臟排出。由于此藥幾乎不經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系代謝，很少與其他藥物相互影響，這一藥理學(xué)特性成為其良好的安全性和耐受性的重要保障。膽固醇吸收抑制劑依折麥布是目前已經(jīng)上市的唯一一種膽固醇吸收抑適應(yīng)證：根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，建議將依折麥布用于以下患者：1)經(jīng)合理飲食控制和常規(guī)劑量他?。ㄏ喈?dāng)于每日阿托伐他汀10-20mg，辛伐他汀20-40mg，普伐他汀40mg，或氟伐他汀40-80mg）治療后膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布；2)經(jīng)合理飲食控制后膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)且不適于或不能耐受他汀治療的患者，可應(yīng)用依折麥布單藥治療；3)以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊?，可聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布；4)接受特殊治療（如血漿置換療法）無效或雖然有效但血脂仍未能達(dá)標(biāo)的純合子型家族性高膽固醇血癥患者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布與他汀治療；5)在飲食控制基礎(chǔ)上，依折麥布可用于純合子型谷甾醇血癥（或植物甾醇血癥）患者的治療。適應(yīng)證：根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，建議將依折麥布用于以下患者：1)用法與用量：依折麥布的推薦用藥劑量為10mg/d，可在每日任意時間服用，食物不影響其療效。老年患者一般無需調(diào)整劑量。根據(jù)患者具體情況，可與不同劑量的他汀類藥物聯(lián)合使用。研究顯示，與10mg/d的劑量相比，服用依折麥布5mg/d時即可發(fā)揮大部分調(diào)脂療效，因此對于血脂異常程度較輕的患者，亦可考慮選擇5mg/d依折麥布單獨(dú)或與他汀聯(lián)合治療。不良反應(yīng)與注意事項：依折麥布治療過程中不良反應(yīng)少見且輕微，其發(fā)生率與安慰劑相似，較為常見者包括頭痛、腹痛、腹瀉，一般無需特殊處理，多不影響繼續(xù)治療。禁用于已知對此藥及其添加劑過敏者以及活動性肝病患者。由于尚無充分研究證實(shí)本藥對于胎兒和哺乳期嬰幼兒的安全性，因此不推薦妊娠和哺乳期婦女服用依折麥布。膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國專家共識用法與用量：依折麥布的推薦用藥劑量為10mg/d，可在每日普羅布考吸收入體內(nèi)后，可滲入LDL顆粒核心中，因而可改變LDL的結(jié)構(gòu)，使LDL易通過非受體途徑被清楚。可使血漿TC降低20%-25%，LDL-C降低5%-15%，而HDL-C也明顯降低。主要適用于高膽固醇血癥尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。常見的副作用包括惡心、腹瀉、消化不良等；亦可引起嗜酸細(xì)胞增多，血漿尿酸濃度增高；最嚴(yán)重的副作用是引起QT間期延長，但極為少見，因此有室性心律失?；騋T間期延長者禁用。普羅布考吸收入體內(nèi)后，可滲入LDL顆粒核心中，因而可改變LD-3不飽和脂肪酸主要為二十碳戊烯酸（EPA，C20：5n-3）和二十二碳己烯酸（DHA，C22：6n-3），二者為海魚油的主要成分，制劑為乙酯。-3不飽和脂肪酸制劑能降低TG，并可輕度升高HDL-C，對TC和LDL-C無影響。當(dāng)用量為2-4g/d時，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血癥；可以與貝特類合用治療嚴(yán)重高甘油三酯血癥，也可與他汀類合用治療混合型高酯血癥。該類制劑的不良反應(yīng)不常見，約有2%-3%服藥后出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、消化不良、腹脹和便秘；少數(shù)病例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶或CK輕度升高，偶見出血傾向。-3不飽和脂肪酸主要為二十碳戊烯酸（EPA，C20：5n-血脂康膠囊治療高脂血癥有效性和安全性的

系統(tǒng)評價目的：系統(tǒng)評價血脂康膠囊（簡稱血脂康）治療高脂血癥的有效性和安全性。方法：電子檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrane圖書館臨床對照試驗注冊庫、Cochrane協(xié)作網(wǎng)內(nèi)分泌代謝組資料庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)院知識倉庫，手工檢索已發(fā)表與未發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)（檢索至2005年12月）。納入治療組服用血脂康，對照組服用他汀類等調(diào)脂藥治療高脂血癥的隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗。采用中的方法進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價和資料分析。中國循證醫(yī)學(xué)雜志20066（5）血脂康膠囊治療高脂血癥有效性和安全性的

系統(tǒng)評價目的：系統(tǒng)結(jié)果：共納入11個研究,1073例原發(fā)性高血脂癥患者。納入研究質(zhì)量均為B或C級。①血脂康降低TC的作用與他汀類[WMD0.06,95%CI(-0.09,0.20)，RR1.02,95%CI(0.93,1.12)]、貝特類藥物）]及丙丁酚[WMD0.42,95%CI(-0.01,0.85)]相似，并優(yōu)于煙酸肌醇酯[WMD0.96,95%CI(0.73,1.18)]。②血脂康降低TG作用與他汀類藥物[WMD0.02,95%CI(-0.10,0.14),RR1.17,95%CI(0.92,1.49)]、煙酸肌醇酯[WMD0.28,95%CI(-0.17,0.73)]相似、丙丁酚[WMD0.71,95%CI(0.22,1.20)]，但弱于貝特類[WMD-0.81,95%CI(-1.40,-0.23)]。③血脂康升高HDL-C作用與他汀類藥物相似[WMD-0.03,95%CI(-0.10,0.04),RR1.03,95%CI(0.80,1.33)]，優(yōu)于煙酸肌醇酯[WMD0.15,95%CI(0.01,0.29)]，與貝特類[WMD0.03,95%CI(-0.08,0.15)]、丙丁酚[WMD0.04,95%CI(-0.16,0.24)]相似。④血脂康降低LDL-C作用與他汀類藥物比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[WMD-0.23,95%CI(-0.61,0.15),RR1.15,95%CI(0.75,1.77)]。血脂康降低LDL-C作用與貝特類[WMD0.19,95%CI(-0.12,0.50)]、丙丁酚相似[WMD0.35,95%CI(-0.03,0.73)]，優(yōu)于煙酸肌醇酯[WMD0.53,95%CI(0.16,0.90)]。⑤不良反應(yīng)：短期服用血脂康的不良反應(yīng)主要為胃腸道反應(yīng)，較少有肝功能異常改變和肌痛。結(jié)果：共納入11個研究,1073例原發(fā)性高血脂癥患結(jié)論：血脂康能降低高脂血癥患者的TC、TG和LDL-C水平，升高HDL-C水平，其作用與他汀類藥物相似，短期服用血脂康未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。本系統(tǒng)評價納入研究質(zhì)量和數(shù)量有限，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、大樣本、長期隨訪的隨機(jī)對照試驗予以驗證。結(jié)論：血脂康能降低高脂血癥患者的TC、TG和LDL-C水平在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療主要藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變HDL-C改變TG改變他汀依折麥布他汀膽酸螯合劑他汀貝特類他汀煙酸他汀Ω-3脂肪酸在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療主要藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變辛伐他汀與阿托伐他汀比較，辛伐他汀組升高HDL．c的療效優(yōu)于阿托伐他汀組，辛伐他汀組降低TG的療效差于阿托伐他汀組；①血脂康降低TC的作用與他汀類[WMD0.他汀類藥物的臨床藥動學(xué)TC≥160(4.證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用住院后立即或２４小時內(nèi)進(jìn)行血脂測定，并以此作為治療的參考值。適應(yīng)證：根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，建議將依折麥布用于以下患者：1)經(jīng)合理飲食控制和常規(guī)劑量他?。ㄏ喈?dāng)于每日阿托伐他汀10-20mg，辛伐他汀20-40mg，普伐他汀40mg，或氟伐他汀40-80mg）治療后膽固醇水平仍不能達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合應(yīng)用依折麥布；無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。得克薩斯空軍冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究（AFCAPS/TexCAPS）亦為冠心病一級預(yù)防試驗，結(jié)果表明洛伐他?。?0mg/d）治療組LDL-C下降25%，首次冠脈事件的發(fā)生率較對照組下降37%，致死性或非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率分別下降40%和32%，心血管事件的死亡率下降25%。TC≥160(4.總膽固醇(mmol/L)35,95%CI(-0.2005 TNT

IDEALHDL-C明顯特殊人群的血脂異常治療

1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量————

達(dá)標(biāo)、安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測辛伐他汀與阿托伐他汀比較，辛伐他汀組升高HDL．c的療效優(yōu)于血脂異常治療的其他措施

外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用?；蛑委熂夹g(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者。血脂異常治療的其他措施

外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血脂異常治療血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血住院后立即或２４小時內(nèi)進(jìn)行血脂測定，并以此作為治療的參考值。無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至mmol/L(80mg／dL),或在原有基線上降低40%。急性冠脈綜合征時的降脂治療急性冠脈綜合征時的降脂治療糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為LDL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG150~199mg/dl時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl時可應(yīng)用貝特類或煙酸類糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)：糖尿病

低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是LDL-C。LDL-C達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時，下一個目標(biāo)是糾正低HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動，有助于升高HDL-C。生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類。糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)：中度以上的高甘油三酯血癥TGmmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成為治療的次級目標(biāo)。為了達(dá)到非HDL-C的目標(biāo)值(LDL-Cmmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時，首要目的是通過降低TG來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類。中度以上的高甘油三酯血癥TGmmol/L(200~499m混合型血脂異常的治療高LDL-C伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C水平達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo)，然后根據(jù)TG水平來選擇治療措施，即逐漸增加他汀類劑量以進(jìn)一步降低LDL-C和使非HDL-C達(dá)標(biāo)，然后加用另一種降脂藥以降低TG。LDL-C已降至其目標(biāo)水平，但TGmmol/L(500/dl)，可小心加用一種煙酸或貝特類藥物以盡快降低TG。在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類。常需要聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物混合型血脂異常的治療高LDL-C伴高甘油三酯血癥患者，L老年人血脂異常的治療老年人降脂治療同樣獲益。老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量。老年人血脂異常的治療老年人降脂治療同樣獲益。調(diào)血脂藥治療代謝綜合征的系統(tǒng)評價目的：系統(tǒng)評價調(diào)血脂藥治療代謝綜合征(MS)的有效性和安全性。方法：計算機(jī)檢索Cochrane圖書館(2007年第4期)、MEDLINE(1966。2007)、EMbase(1984～2007)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(1978～2007)、中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(1979～2007)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(1989～2007)，手工檢索《中華內(nèi)分泌代謝雜志》等相關(guān)雜志，納入調(diào)血脂藥治療MS的隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗，按Cochrane標(biāo)準(zhǔn)評價納入研究質(zhì)量，對同質(zhì)研究采用RevMan4．2軟件進(jìn)行Meta分析，反之則只進(jìn)行描述性的定性分析。

中國循證醫(yī)學(xué)雜志，9(3)：355～364調(diào)血脂藥治療代謝綜合征的系統(tǒng)評價目的：系統(tǒng)評價調(diào)血脂藥治療代結(jié)果：共納入9個隨機(jī)對照試驗，合計1420例MS患者。Meta分析結(jié)果顯示：羅蘇伐他汀與阿托伐他汀比較，兩組對穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(HOMAindex)、FPG、HbAlC無改善，羅蘇伐他汀組升高HDL—c的療效優(yōu)于阿托伐他汀組，對TG的影響兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；辛伐他汀與阿托伐他汀比較，辛伐他汀組升高HDL．c的療效優(yōu)于阿托伐他汀組，辛伐他汀組降低TG的療效差于阿托伐他汀組；普伐他汀與對照組比較，兩組對腰圍(WC)、體重指數(shù)(BMI)、FPG、HbAIC無影響。有2個研究為非諾貝特(200mg)與安慰劑比較，1個研究顯示對HOMAindex的影響兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，另1個研究顯示非諾貝特組對QUICKI的改善優(yōu)于安慰劑組；對BMI、FPG[WMD=0．0，95％CI(一o．15，o．15)]的影響，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；非諾貝特組對TG[WMD=一1．77，95％CI(一2．21，一1．33)]、HDL—c[WMD=6．62，95％CI(2．07，11．17)]的改善優(yōu)于安慰劑組。1個研究為非諾貝特(130mg，與進(jìn)食間服／不與進(jìn)食同服)與安慰劑比較，對SBP、WC的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義；非諾貝特組對HDL．c、TG的改善優(yōu)于安慰劑組(P<O．001o阿托伐他汀、非諾貝特、阿托伐他汀十非諾貝特比較，對MS患者比率[RR=0．99，95％CI(0．84，1．16)；RR=I．03，95％CI(o．88．1．20)；RR=I．ol，95％CI(o．87，1．18)]、WC、FPG的影響3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；阿托伐他汀組、阿托伐他汀+非諾貝特組降低SBP／DBP的療效優(yōu)于非諾貝特組；非諾貝特十阿托伐他汀組對HDL．c、TG的改善優(yōu)于阿托伐他汀組。辛伐他汀、辛伐他汀+非諾貝特比較，對FPG的影響兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，辛伐他汀+非諾貝特組對HDL．c、TG的改善優(yōu)于辛伐他汀組。奧利司他+非諾貝特與奧利司他比較，對降低MS患者比率、SBP／DBP、BMI、WC、FPG，HOMAindex的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義；奧利司他+非諾貝特組降低TG的療效優(yōu)于奧利司他組(P<0．05)：對HDL．C的影響兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。9個納入研究均無對心血管事件和糖尿病發(fā)生率結(jié)局指標(biāo)的報道。有6個研究報道了不良反應(yīng)，結(jié)果顯示調(diào)脂藥耐受性良好，多數(shù)不良反應(yīng)為輕至中度。結(jié)果：共納入9個隨機(jī)對照試驗，合計1420例MS患者。Me結(jié)論：本次系統(tǒng)評價所納入的9個研究均缺乏對遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)的觀測，近期觀察結(jié)果表明調(diào)脂藥(他汀類、貝特類)對MS患者血脂(TG、HDL—c)改善有積極的效果，但對血壓、胰島素敏感性的療效不確定；目前未發(fā)現(xiàn)對血糖、肥胖指標(biāo)有改善作用。由于上述結(jié)論基本來自單個研究，樣本量小，納入研究總體質(zhì)量不高，因此對待結(jié)論需謹(jǐn)慎。目前尚無足夠的證據(jù)證明哪種藥物更有效，非常有必要開展更多高質(zhì)量、大樣本、長期隨訪的RCT。以提供更可靠的證據(jù)。結(jié)論：本次系統(tǒng)評價所納入的9個研究均缺乏對遠(yuǎn)期結(jié)局指標(biāo)的觀測血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)

LDL-C明顯

HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))

TGHDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑

LDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)

與他汀合用，

LDL-C明顯

HDL-C明顯

TG明顯良好血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病年調(diào)脂治療之5R原則RIGHTPATIENT——選擇合適的病人RIGHTDRUG——選擇合適的藥物RIGHTDOSE——選擇合適的劑量RIGHTTARGET——調(diào)脂達(dá)標(biāo)RIGHTTIME——合適的時間年調(diào)脂治療之5R原則RIGHTPATIENT——選選擇合適的病人主要是心血管病的一級預(yù)防應(yīng)用指征的掌握上容易出現(xiàn)不統(tǒng)一，我們建議將患者心血管危險分層表和血脂指南表壓縮放到醫(yī)生診桌玻璃板下面，隨時進(jìn)行分析，客觀評價，使我們的調(diào)脂治療更規(guī)范。對于冠心病二級預(yù)防本來應(yīng)當(dāng)是沒有爭議的問題，但臨床實(shí)踐現(xiàn)狀仍不滿意，我們的解決措施是：在加強(qiáng)臨床醫(yī)生對血脂認(rèn)識的同時，加強(qiáng)對患者的教育，特別是對出院患者的教育，根據(jù)ACC建議，我們開展了冠心病二級預(yù)防新策略—H2H，即HospitalToHome，在患者出院前一段時間內(nèi)，使患者了解心血管危險因素及其臨床價值，同時，明確出院后隨訪日期，保證患者調(diào)脂藥物的長期使用和依從性，保證血脂的達(dá)標(biāo)情況。選擇合適的病人主要是心血管病的一級預(yù)防應(yīng)用指征的掌握上容易出RIGHTDRUG——選擇合適的藥物提示非諾貝特與阿托伐他汀以及依折麥布合用可以達(dá)到血脂參數(shù)和其他非血脂參數(shù)的改善，并且耐受性良好，因此，在臨床實(shí)踐中如何選擇藥物和如何聯(lián)合用藥需要結(jié)合臨床。RIGHTDRUG——選擇合適的藥物提示非諾貝特與阿托伐他RIGHTDOSE——選擇合適的劑量近年來提出對于ACS的強(qiáng)化調(diào)脂理念，即要選擇足夠的有效劑量、做到調(diào)脂達(dá)標(biāo)、同時發(fā)揮他汀類藥物的多效應(yīng)保護(hù)作用。強(qiáng)化調(diào)脂的概念不僅是強(qiáng)調(diào)劑量，更重要的是強(qiáng)化理念，盡早的對ACS患者使用他汀類藥物，最大程度發(fā)揮調(diào)脂藥物的作用，減少冠脈事件的發(fā)生，真正做到有效的二級預(yù)防。RIGHTDOSE——選擇合適的劑量近年來提出對于ACS的RIGHTTARGET——調(diào)脂達(dá)標(biāo)對于心血管病一級預(yù)防來講，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者心血管危險分層來確定血脂達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（見表1），對于二級預(yù)防LDL-C應(yīng)當(dāng)?shù)陀?.6mmol/L，對于ACS患者應(yīng)當(dāng)?shù)陀?.1mmol/l（80mg/dL）。對于有效患者確實(shí)難以達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)時，盡量將LDL-C比原來降到30%-40%。RIGHTTARGET——調(diào)脂達(dá)標(biāo)對于心血管病一級預(yù)防來講RIGHTTIME——合適的時間

在時間上主要考慮使用藥物開始的時間和持續(xù)用藥的時間兩個問題，一般來講，對于一級預(yù)防如果血脂不高，可以先生活方式干預(yù)，如果血脂較高可給予藥物治療，但對于ACS患者應(yīng)當(dāng)盡早使用他汀類藥物，越早越好。對于冠心病的二級預(yù)防，主張長期用藥，長期獲益。特別是在ACS期間，不要過早停藥，以免發(fā)生再次心血管事件。目前存在的問題是許多患者沒有很好的堅持用藥。因此，提高醫(yī)生和患者對調(diào)脂治療的認(rèn)識仍十分重要。RIGHTTIME——合適的時間

在時間上主要考慮使用謝謝謝謝感謝觀看感謝觀看79降脂藥物的臨床應(yīng)用降脂藥物的臨床應(yīng)用中國每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的年腦卒中發(fā)病率為（116-219）/10萬人口，年腦卒中死亡率為（58-142）/10萬人口。目前我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，其中約70%為缺血性腦卒中，有相當(dāng)?shù)谋壤橛卸喾N危險因素，是復(fù)發(fā)性腦卒中的高危個體。以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心腦血管?。òü谛牟『腿毖阅X卒中）發(fā)病率正在升高。中國每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中的病例，校正年齡后的年8-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正）

上海1972~1986總膽固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡=43;Chi2ChenZetalBMJ1991;303:276-82中國人膽固醇與冠心病的關(guān)系8-13年冠心病死亡的危險度（年齡和性別校正）

上海197對2003年、2005年、年出院的冠心病患者病歷進(jìn)行回顧分析，了解近年來調(diào)脂治療情況，結(jié)果顯示，雖然近年來對血脂的關(guān)注有所改善，但血脂治療情況仍不滿意，穩(wěn)定型冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率不到50%，急性冠脈綜合征患者血脂達(dá)標(biāo)率不到30%，提示我們對冠心病患者的血脂關(guān)注不夠，包括冠心病患者的門診血脂管理的欠缺在年我們對200名醫(yī)生問卷調(diào)查顯示醫(yī)生對冠心病患者的心血管風(fēng)險管理整體不足。對2003年、2005年、年出院的冠心病患者病歷進(jìn)行回顧血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血脂異常治療血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血血脂與脂蛋白

血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）、脂肪如磷脂，通常主要指血漿總膽固醇和甘油三酯。血脂與脂蛋白

血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）、脂肪如脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-10脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）204060801000密度(g血脂檢測及臨床意義1TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。3低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）濃度基本能反映血液LDL總量,具有致AS作用?？偰懝檀迹═C）甘油三酯（TG）4高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）具有抗AS作用。HDL-CLDL-C血脂檢測及臨床意義1TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。LDL是致動脈粥樣硬化的基本因素CRP=C-reactiveprotein;LDL-C=low-densitylipoproteincholesterol.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損LDL是致動脈粥樣硬化的基本因素CRP=C-reactive斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄缺血性腦卒中斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性LDL致動脈粥樣硬化

HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔內(nèi)皮細(xì)胞LDLLDLMCP-1巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子泡沫細(xì)胞被修飾的LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表達(dá)HDL促進(jìn)膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)單核細(xì)胞LDL致動脈粥樣硬化

HDL抗動脈粥樣硬化黏附分子內(nèi)膜血管腔91血脂異常的臨床分型

降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血癥Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血癥Ⅱa增高高膽固醇血癥WHO表型HDL-CTGTC分型血脂異常的臨床分型

降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ我國人群的血脂合適水平＜40降低≥200≥60≥160≥240升高150-199130-159200-239邊緣升高＜150＜130＜200合適范圍

TGmg/dL

TGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/L

TCmg/dL

TCmmol/L我國人群的血脂合適水平＜40降低≥200≥60≥160≥24血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血脂異常治療血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血中國成人血脂異常防治指南出臺

1997年《血脂異常防治建議》2007年《中國成人血脂異常防治指南》血脂異常發(fā)病率增高，AS增多20年流行病學(xué)資料有借鑒國際上的防治經(jīng)驗專業(yè)人員和群眾對血脂異常認(rèn)識2007年5月公布中國成人血脂異常防治指南出臺血脂異常發(fā)病率增高，AS增多20血脂異常的治療原則

心血管危險因素

血脂水平危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)血脂異常的治療原則危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)降低LDL-C作為首要目標(biāo)降低甘油三酯升高HDL-C血脂異常治療降低LDL-C作為首要目標(biāo)降低甘油三酯升高HDL-C血脂異常GrundySM,etal.Circulation2004;110:227-239Grahma,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.2007;14:E1-E40Ryden,etal.EurHeartJ.2007;doi:10.1093/eurheart;/ehi261:1-72.JointCommittee.ClinJCardio.2007;35(5):309-419LDL-Cmg/dL(mmol/L)ATPIII2004更新1冠心病或冠心病等危癥（如糖尿?。?lt;100（2.59）急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿?。蛇x）<70（1.8）ESC20072冠心病或糖尿病<100（2.59）冠心病或糖尿?。ㄈ缈尚校?lt;80（2.0）EASD20073冠心病或糖尿病<100（2.59）冠心病合并糖尿病<70（1.8）2007中國成人血脂異常防治指南4冠心病或冠心病等危癥（如糖尿?。?lt;100（2.59）急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病<80（2.0）國內(nèi)外血脂治療指南明確

LDL-C是首選目標(biāo)低一些更好GrundySM,etal.Circulation98降低LDL-C作為首要目標(biāo)證據(jù)

北歐辛伐他汀生存研究（4S）受試者為合并高膽固醇血癥的冠心病患者，該研究證實(shí)應(yīng)用辛伐他?。?0-40mg/d）使LDL-C降低35%，可使冠心病患者總死亡的相當(dāng)危險下降30%，冠心病死亡的危險性下降42%。膽固醇和再發(fā)事件研究（CARE）受試者一般膽固醇水平的冠心病患者。研究顯示，普伐他?。?0mg/d）治療組LDL-C降低28%，致死性CHD事件與再發(fā)心肌梗塞降低24%，腦血管意外事件減少31%。普伐他汀長期治療缺血性疾病研究（LIPID）通過納入了包括不穩(wěn)定型心絞痛在內(nèi)的受試者和采用冠心病死亡作為主要評定終點(diǎn)，括寬了CARE研究的發(fā)現(xiàn)。LIPID結(jié)果表明普法他?。?0mg/d）治療組LDL-C下降25%，冠心病死亡的相對危險下降24%，總死亡率的相對危險下降23%，并可顯著降低腦卒中的發(fā)病率。降低LDL-C作為首要目標(biāo)證據(jù)

北歐辛伐他汀生存研究（4S）西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）受試者為尚未患冠心病的人群，其結(jié)果表明，普法他?。?0mg/d）治療組LDL-C下降26%，冠心?。–HD）事件（非致死性心肌梗死或CHD死亡）的相對危險性減低31%，心血管病總死亡率降低32%，且治療組非心血管病事件的死亡率并不增高，各種原因的總死亡率降低了22%。得克薩斯空軍冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究（AFCAPS/TexCAPS）亦為冠心病一級預(yù)防試驗，結(jié)果表明洛伐他?。?0mg/d）治療組LDL-C下降25%，首次冠脈事件的發(fā)生率較對照組下降37%，致死性或非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生率分別下降40%和32%，心血管事件的死亡率下降25%。西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）受試者為尚未患冠心病降甘油三酯的策略對于甘油三酯升高治療的策略取決TG升高原因和嚴(yán)重程度總體情況：臨界或高甘油三酯血癥者，首要目標(biāo)是LDL-C降低達(dá)到目標(biāo)值。（150-199mg/dL）者，重點(diǎn)放在減輕體重，增加體力活動。（200-499mg/dL）者，非HDL-C（LDL-C+VLDL-C）成為治療的次級目標(biāo)，為了達(dá)到非HKL-C的目標(biāo)值，需要應(yīng)用藥物?？稍黾咏礚DL-C藥物的劑量，或加用煙酸或貝特類。

TG≥（500mg/dL），首要任務(wù)是通過降低TG來預(yù)防急性胰腺炎，選擇貝特類或煙酸類。降甘油三酯的策略對于甘油三酯升高治療的策略取決TG升高原因和生活方式改變與飲食治療血脂異常治療藥物治療血漿凈化手術(shù)治療基因治療生活方血脂異常治療藥物治療血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)TC≥120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥100(2.59)LDL-C≥100(2.6)TC＜

160(4.14)TC≥160(4.14)TC≥160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240（6.22）TC≥200(5.18)中危：(10年危險性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危險性＜5%)治療目標(biāo)值藥物治療開始TLC開始危險等級血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡。在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物。改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系治療性生活方式改變(TLC)的基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量體力活動調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加總熱量10－25克/日可溶性纖維素2克/日植物固醇能夠降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食膽固醇＜總熱量的7％飽和脂肪酸*使LDL-C增加的營養(yǎng)素建議要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。治療性生活方式改變(TLC)的基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血脂異常治療血脂及相關(guān)指標(biāo)1血脂異常防治2藥物治療應(yīng)用334特殊人群的血常用調(diào)脂藥物膽固醇吸收抑制劑貝特類膽酸螯合劑他汀類煙酸類中成藥及其他常用調(diào)脂藥物膽固醇吸收抑制劑貝特類膽酸螯合劑他汀類煙酸類中成他汀類藥物是3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑他汀類藥物是3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑他汀在抗動脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定

——14年堅持探索的循證歷程針對特定的高?；颊呷?，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001

MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005

TNT

IDEAL

在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級預(yù)防的作用他汀在抗動脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定

——14年堅持探他汀類調(diào)脂藥開放酸部分與HMG-CoA相似，可競爭性地與HMG-CoA還原酶結(jié)合，抑制體內(nèi)膽固醇的生物合成。治療家族性和其他原因所致的高TC血癥的首選。他汀類調(diào)脂藥開放