顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓術中國專家共識課件

概述

去骨瓣減壓術是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭議。澳大利亞學者Cooper等人通過隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術治療，能有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善患者預后。

概述

去骨瓣減壓術是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫1顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的發(fā)生機制顱腔容積固定腔內容物包括腦組織(1400g)【恒定】、腦脊液(75ml)【可調節(jié)】和血液(75ml)【可調節(jié)】腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3％左右。腦脊液是顱內三內容物中最易變動的成分，可被壓縮的容積約占顱腔容積的5.5％可供緩解顱內高壓的代償容積約為顱腔容積的8％左右。顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的發(fā)生機制2顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的發(fā)生機制

內出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，當其增加體積超過代償容積后，即可導致顱內壓持續(xù)升高。腦血流量調節(jié)功能發(fā)生障礙腦組織缺血缺氧嚴重腦水腫加重腦組織體積增加顱內壓繼續(xù)上升最終形成腦疝顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的發(fā)生機制

內出血、廣泛腦挫裂傷、tSA3顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的臨床分期顱內壓增高的發(fā)展過程，根據(jù)臨床癥狀和病理生理特點，分為四個不同階段代償期早期高峰期晚期(衰竭期)顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的臨床分期4代償期病變本身和病理變化后所占的體積在代償容積內顱腔內有占總容積8％～10％以下的代償容積顱內壓保持在正常范圍內顱內壓增高的癥狀和體征不明顯早期診斷較為困難此期進展的快慢，取決于病變的性質、部位和發(fā)展的速度等因素。代償期病變本身和病理變化后所占的體積在代償容積內5早期病變發(fā)展超過顱腔的代償容積顱內壓低于平均體動脈壓正常值1／3，小于4．7kPa(35mmHg)腦灌注壓值為平均體動脈壓正常值的2／3腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少腦血管自動調節(jié)反應和全身血管加壓反應均還保持良好逐漸出現(xiàn)顱內壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因導致顱內壓增高的動作而加重急性顱內壓增高時，尚可出現(xiàn)血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的Cushing反應。早期病變發(fā)展超過顱腔的代償容積6高峰期病變已發(fā)展到嚴重階段顱內壓為平均動脈壓正常值的1／2=4．7～6．6kPa(35～50mmHg)腦灌注壓也相當于平均體動脈壓值的一半如顱內壓接近動脈舒張壓水平，PaC02>6．1kPa(46mmHg)而接近6．6kPa(50mmHg)時，腦血管自動調節(jié)反應和全身血管加壓反應可喪失，可出現(xiàn)腦微循環(huán)彌散性障礙此時患者有劇烈頭痛、反復嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現(xiàn)眼球固定、瞳孔固定散大或強迫頭位等腦疝癥狀。高峰期病變已發(fā)展到嚴重階段7晚期(衰竭期)病情已發(fā)展到瀕危階段顱內壓增高到相當于平均體動脈壓，灌注壓<2．6kPa(20mmHg)，血管管徑已接近完全閉塞PaCO2，接近6．6kPa(50mmHg)，Pa02下降到6．6kPa(50mmHg)，SaO2，<60％此時患者處于深昏迷，各種反射均可消失，出現(xiàn)雙瞳孔散大、去腦強直等現(xiàn)象，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺快或不規(guī)則甚至停止晚期(衰竭期)病情已發(fā)展到瀕危階段8去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會編寫的顱腦創(chuàng)傷外科手術指南：去骨瓣減壓術是用于急性顱腦創(chuàng)傷、內科治療無效惡性顱高壓患者的救命性手術。手術指證：臨床意識進行性障礙、CT掃描顯示顱內損傷占位效應明顯、ICP持續(xù)升高>30mmHg經(jīng)脫水等內科治療無效、甚至瞳孔散大的急性顱腦創(chuàng)傷患者。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會編寫的顱9去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)澳大利亞去骨瓣減壓術隨機對照試驗(I級證據(jù))澳大利亞Cooper等通過8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷患者、傷后內科治療后1h期間ICP>20mmHg、間斷或持續(xù)超過20min的患者隨機分為去骨瓣減壓組和內科藥物治療組結果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術能有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善患者預后。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)澳大利亞去骨瓣減壓術隨機對照10去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓術隨機對照試驗(I級證據(jù))27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者隨機對照試驗研究6個月隨訪結果顯示：去骨瓣減壓術組患者恢復良好率為53．8％、預后不良率46．1％；非手術組患者恢復良好率僅14．3％、預后不良率85．7％。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去11去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)臺灣長庚醫(yī)院去骨瓣減壓術回顧性研究(Ⅱ級證據(jù))201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者行去骨瓣減壓術，觀察30d病死率和影響因素。結果發(fā)現(xiàn)：傷后30d去骨瓣減壓術患者病死率26．4％。其中79．2％患者死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死?；颊吣挲g和GCS評分是影響預后的獨立因素。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)臺灣長庚醫(yī)院去骨瓣減壓術回顧12去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)美國弗吉利亞大學醫(yī)學院手術與非手術回顧性研究(II級證據(jù))。85例急性顱腦創(chuàng)傷、平均GCS9分患者。55例開顱減壓手術，30例非手術。3個月隨訪結果：手術組和非手術組病死率分別為33％和30％，恢復良好率都為47％。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)美國弗吉利亞大學醫(yī)學院手術與13去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)日本腦挫裂傷患者手術與非手術對照研究(Ⅱ級證據(jù))21例腦挫裂傷、ICP>40mmHg患者，去骨瓣減壓手術患者病死率22％，非手術組患者病死率為88％。他們推薦對于意識減退、ICP進行性增高、CT掃描占位效應明顯的腦挫裂傷患者應該積極行去骨瓣減壓手術。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)日本腦挫裂傷患者手術與非手術14去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)國內采用不同去骨瓣減壓術對嚴重腦挫裂傷惡性顱高壓患者臨床對照研究(Ⅱ級證據(jù))486例嚴重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內高壓的重型顱腦損傷患者隨機分為標準外傷大骨瓣開顱手術組(n=241)與常規(guī)顳頂瓣手術組(n=245)。術后6個月的臨床隨訪結果顯示：標準外傷大骨瓣組患者恢復良好和中殘39．8％、重殘和植物生存34．0％、死亡26．2％；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組患者恢復良好和中殘28．6％、重殘和植物生存36．3％、死亡35．1％。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)國內采用不同去骨瓣減壓術對嚴15去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷專家推薦強力推薦：①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)。②ICP進行性升高、>30mmHg持續(xù)30min的重型顱腦創(chuàng)傷患者。推薦：進行性意識障礙的急性顱腦創(chuàng)傷患者，CT顯示腦挫裂傷出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)、經(jīng)滲透脫水利尿藥物等一線治療方案顱高壓無法控制的患者不推薦：雙側瞳孔散大固定、對光反射消失、GCS3分、呼吸停止和血壓不穩(wěn)定等晚期腦疝瀕死的特重型顱腦創(chuàng)傷患者。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷專家推薦強力推薦：①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔16去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷專家推薦手術方法：

單側大腦半球損傷病人采用一側標準外傷大骨瓣減壓術。雙側大腦半球損傷病人行雙側標準外傷大骨瓣減壓術

或冠狀前半顱減壓術。顳底減壓必須充分。對于術中嚴重腦挫裂傷腦腫脹發(fā)生腦膨出的患者，應該盡量清除失活腦組織和必要內減壓。根據(jù)顱高壓程度可切除顳肌增加顱腔代償容積。提倡顳肌筋膜與硬腦膜減張縫合，也可采用人工硬腦膜行減張縫(粘)合。有條件的單位在去骨瓣減壓術后建議行顱內壓監(jiān)測技術，指導術后治療和預后判斷。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷專家推薦手術方法：17去骨瓣減壓術常見并發(fā)癥處理嚴重顱腦創(chuàng)傷病人去骨瓣減壓術后常見并發(fā)癥和后遺癥包括：硬腦膜下積液、腦積水、顱內出血、感染、切口嵌頓、癲癇和顱骨缺損等大多數(shù)硬膜下積液可以自行吸收、不需要外科手術干預，有明顯占位效應的硬膜下積液需要穿刺引流、腰大池引流或分流等外科治療。廣泛性腦萎縮導致的腦室代償性擴大不需要外科處理、進展性和梗阻性腦積水等需要行外科分流手術。去骨瓣減壓術后患者的顱內壓降至正常范圍、病情允許的條件下，建議盡早行顱骨成形術。不推薦預防性使用抗癲癇藥物去骨瓣減壓術常見并發(fā)癥處理嚴重顱腦創(chuàng)傷病人去骨瓣減壓術后常見18

謝謝謝謝19

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去骨瓣減壓術是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫水利尿等降顱壓無效病人所采取挽救生命的最后手段和有效步驟，但其療效存在爭議。澳大利亞學者Cooper等人通過隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)早期采用雙額顳頂去骨瓣減壓術治療，能有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善患者預后。

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去骨瓣減壓術是用于治療重型顱腦創(chuàng)傷難治性顱高壓、脫20顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的發(fā)生機制顱腔容積固定腔內容物包括腦組織(1400g)【恒定】、腦脊液(75ml)【可調節(jié)】和血液(75ml)【可調節(jié)】腦血容量可被壓縮的容積約占顱腔容積的3％左右。腦脊液是顱內三內容物中最易變動的成分，可被壓縮的容積約占顱腔容積的5.5％可供緩解顱內高壓的代償容積約為顱腔容積的8％左右。顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的發(fā)生機制21顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的發(fā)生機制

內出血、廣泛腦挫裂傷、tSAH、腦水腫、腦梗死、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，當其增加體積超過代償容積后，即可導致顱內壓持續(xù)升高。腦血流量調節(jié)功能發(fā)生障礙腦組織缺血缺氧嚴重腦水腫加重腦組織體積增加顱內壓繼續(xù)上升最終形成腦疝顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的發(fā)生機制

內出血、廣泛腦挫裂傷、tSA22顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的臨床分期顱內壓增高的發(fā)展過程，根據(jù)臨床癥狀和病理生理特點，分為四個不同階段代償期早期高峰期晚期(衰竭期)顱腦創(chuàng)傷患者顱內高壓的臨床分期23代償期病變本身和病理變化后所占的體積在代償容積內顱腔內有占總容積8％～10％以下的代償容積顱內壓保持在正常范圍內顱內壓增高的癥狀和體征不明顯早期診斷較為困難此期進展的快慢，取決于病變的性質、部位和發(fā)展的速度等因素。代償期病變本身和病理變化后所占的體積在代償容積內24早期病變發(fā)展超過顱腔的代償容積顱內壓低于平均體動脈壓正常值1／3，小于4．7kPa(35mmHg)腦灌注壓值為平均體動脈壓正常值的2／3腦組織已有早期缺血缺氧和腦血流量減少腦血管自動調節(jié)反應和全身血管加壓反應均還保持良好逐漸出現(xiàn)顱內壓增高癥狀和體征如頭痛、惡心、嘔吐，因導致顱內壓增高的動作而加重急性顱內壓增高時，尚可出現(xiàn)血壓升高、脈率變慢、脈壓增大、呼吸節(jié)律變慢、幅度加深的Cushing反應。早期病變發(fā)展超過顱腔的代償容積25高峰期病變已發(fā)展到嚴重階段顱內壓為平均動脈壓正常值的1／2=4．7～6．6kPa(35～50mmHg)腦灌注壓也相當于平均體動脈壓值的一半如顱內壓接近動脈舒張壓水平，PaC02>6．1kPa(46mmHg)而接近6．6kPa(50mmHg)時，腦血管自動調節(jié)反應和全身血管加壓反應可喪失，可出現(xiàn)腦微循環(huán)彌散性障礙此時患者有劇烈頭痛、反復嘔吐、神志逐步趨向昏迷，并可出現(xiàn)眼球固定、瞳孔固定散大或強迫頭位等腦疝癥狀。高峰期病變已發(fā)展到嚴重階段26晚期(衰竭期)病情已發(fā)展到瀕危階段顱內壓增高到相當于平均體動脈壓，灌注壓<2．6kPa(20mmHg)，血管管徑已接近完全閉塞PaCO2，接近6．6kPa(50mmHg)，Pa02下降到6．6kPa(50mmHg)，SaO2，<60％此時患者處于深昏迷，各種反射均可消失，出現(xiàn)雙瞳孔散大、去腦強直等現(xiàn)象，血壓下降，心跳快弱，呼吸淺快或不規(guī)則甚至停止晚期(衰竭期)病情已發(fā)展到瀕危階段27去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會編寫的顱腦創(chuàng)傷外科手術指南：去骨瓣減壓術是用于急性顱腦創(chuàng)傷、內科治療無效惡性顱高壓患者的救命性手術。手術指證：臨床意識進行性障礙、CT掃描顯示顱內損傷占位效應明顯、ICP持續(xù)升高>30mmHg經(jīng)脫水等內科治療無效、甚至瞳孔散大的急性顱腦創(chuàng)傷患者。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)美國神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會編寫的顱28去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)澳大利亞去骨瓣減壓術隨機對照試驗(I級證據(jù))澳大利亞Cooper等通過8年15家醫(yī)院的155例急性顱腦創(chuàng)傷患者、傷后內科治療后1h期間ICP>20mmHg、間斷或持續(xù)超過20min的患者隨機分為去骨瓣減壓組和內科藥物治療組結果發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術能有效地降低顱內壓和縮短在ICU的治療時間，但不能改善患者預后。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)澳大利亞去骨瓣減壓術隨機對照29去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去骨瓣減壓術隨機對照試驗(I級證據(jù))27例兒童顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者隨機對照試驗研究6個月隨訪結果顯示：去骨瓣減壓術組患者恢復良好率為53．8％、預后不良率46．1％；非手術組患者恢復良好率僅14．3％、預后不良率85．7％。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)澳大利亞墨爾本皇家兒童醫(yī)院去30去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)臺灣長庚醫(yī)院去骨瓣減壓術回顧性研究(Ⅱ級證據(jù))201例急性顱腦創(chuàng)傷顱高壓患者行去骨瓣減壓術，觀察30d病死率和影響因素。結果發(fā)現(xiàn)：傷后30d去骨瓣減壓術患者病死率26．4％。其中79．2％患者死于難以控制腦腫脹和大片腦梗死?；颊吣挲g和GCS評分是影響預后的獨立因素。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)臺灣長庚醫(yī)院去骨瓣減壓術回顧31去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)美國弗吉利亞大學醫(yī)學院手術與非手術回顧性研究(II級證據(jù))。85例急性顱腦創(chuàng)傷、平均GCS9分患者。55例開顱減壓手術，30例非手術。3個月隨訪結果：手術組和非手術組病死率分別為33％和30％，恢復良好率都為47％。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)美國弗吉利亞大學醫(yī)學院手術與32去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)日本腦挫裂傷患者手術與非手術對照研究(Ⅱ級證據(jù))21例腦挫裂傷、ICP>40mmHg患者，去骨瓣減壓手術患者病死率22％，非手術組患者病死率為88％。他們推薦對于意識減退、ICP進行性增高、CT掃描占位效應明顯的腦挫裂傷患者應該積極行去骨瓣減壓手術。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)日本腦挫裂傷患者手術與非手術33去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)國內采用不同去骨瓣減壓術對嚴重腦挫裂傷惡性顱高壓患者臨床對照研究(Ⅱ級證據(jù))486例嚴重額顳葉挫裂傷合并難治性顱內高壓的重型顱腦損傷患者隨機分為標準外傷大骨瓣開顱手術組(n=241)與常規(guī)顳頂瓣手術組(n=245)。術后6個月的臨床隨訪結果顯示：標準外傷大骨瓣組患者恢復良好和中殘39．8％、重殘和植物生存34．0％、死亡26．2％；常規(guī)顳頂瓣骨瓣組患者恢復良好和中殘28．6％、重殘和植物生存36．3％、死亡35．1％。去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷臨床證據(jù)國內采用不同去骨瓣減壓術對嚴34去骨瓣減壓術治療顱腦創(chuàng)傷專家推薦強力推薦：①重型顱腦創(chuàng)傷瞳孔散大的腦疝病人，CT顯示腦挫裂傷、出血、腦水腫、腦腫脹和腦梗死等占位效應明顯(中線移位、基底池受壓)。