銅綠假單胞菌下呼吸道感染的治療課件

臨床特點(diǎn)

銅綠假單胞菌（PA)是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床最常見(jiàn)的非發(fā)酵菌，在自然界廣泛分布，可作為正常菌群在人體皮膚表面分離到，還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感染，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。臨床特點(diǎn)銅綠假單胞菌（PA)是一種革蘭陰性桿菌1微生物學(xué)特點(diǎn)假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無(wú)芽孢及無(wú)莢膜的

非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見(jiàn)的條件致病菌。PA是假單胞菌的代表菌株，占所有假單胞菌感染的

70％以上。微生物學(xué)特點(diǎn)假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無(wú)芽孢及無(wú)莢膜的2流行病學(xué)近年來(lái)，PA感染的流行病學(xué)特點(diǎn)突出地表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加。二是PA的耐藥率居高不下，全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(SENTRY)顯示，PA在HAP致病原中居前幾位，同時(shí)對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高。流行病學(xué)近年來(lái)，PA感染的流行病學(xué)特點(diǎn)突出地表現(xiàn)在兩個(gè)方面：3流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見(jiàn)。一項(xiàng)包括127項(xiàng)研究、涉及33148例患者的薈萃分析結(jié)果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是總病死率高達(dá)61．1％，說(shuō)明需要入住ICU、有結(jié)構(gòu)性肺病變的CAP中PA也是不可忽視的致病原。結(jié)構(gòu)性肺病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染的高發(fā)人群。流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見(jiàn)。4PA感染的危險(xiǎn)因素常見(jiàn)的包括：(1)皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻⒘糁弥行撵o脈導(dǎo)管或胃管(2)免疫功能低下，如中性粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體腫瘤放化療、糖皮質(zhì)激素治療及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)(3)慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化(4)長(zhǎng)期住院，尤其是長(zhǎng)期住ICU(5)曾經(jīng)長(zhǎng)期使用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調(diào)。PA感染的危險(xiǎn)因素常見(jiàn)的包括：5PA感染的危險(xiǎn)因素

在呼吸系統(tǒng)疾病中，慢阻肺是最常見(jiàn)的容易發(fā)生PA感染的基礎(chǔ)疾病之一，當(dāng)慢阻肺急性加重患者出現(xiàn)以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)時(shí)應(yīng)考慮PA感染的可能：(1)近期住院史；(2)有經(jīng)常(>4個(gè)療程／年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史(3)病情嚴(yán)重(FEV1<30％)(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松龍>10mg／天）PA感染的危險(xiǎn)因素在呼吸系統(tǒng)疾病中，慢阻肺是最常見(jiàn)的容易6PA感染的臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)考慮PA感染的可能；原有肺部慢性疾病的患者，平時(shí)常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進(jìn)行性減退時(shí)，應(yīng)考慮PA感染的可能。PA下呼吸道感染的影像學(xué)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為彌漫性支氣管肺炎，伴有小結(jié)節(jié)和小的透亮區(qū)“微膿腫”(其病理改變基礎(chǔ)類(lèi)似體表感染，為特征性壞疽性深膿皰，周?chē)屑t斑環(huán)繞)PA感染的臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、7PA感染的臨床表現(xiàn)PA菌血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病等的過(guò)程中，病死率高，可有高熱，常伴休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。在嚴(yán)重全身感染時(shí)炎癥標(biāo)志物，如內(nèi)毒素和降鈣素原(PCT)可以出現(xiàn)升高。PA感染的臨床表現(xiàn)PA菌血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、靜脈導(dǎo)管、心8耐藥機(jī)制（1）產(chǎn)生滅活酶（2）膜通透性下降①主動(dòng)外排系統(tǒng)過(guò)度表達(dá)②膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降（3）靶位改變①拓?fù)洚悩?gòu)酶突變②16s核糖體RNA甲基酶是氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物耐藥的原因之一（4）細(xì)菌生物被膜形成耐藥機(jī)制（1）產(chǎn)生滅活酶9治療呼吸道標(biāo)本分離到PA的患者是否需要藥物治療應(yīng)參考以下幾點(diǎn)：

(1)有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變；(2)宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；(3)正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；(4)從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見(jiàn)等，綜合評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)則具有較大的臨床意義”。

一旦決定針對(duì)PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72h內(nèi)評(píng)價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。治療呼吸道標(biāo)本分離到PA的患者是否需要藥物治療應(yīng)參考以下幾10治療原則PA下呼吸道感染的治療應(yīng)該遵循以下原則：(1)選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；(2)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)(PK)／藥效學(xué)(PD)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；(3)充分的療程；(4)消除危險(xiǎn)因素；(5)重視抗感染外的綜合治療。治療原則PA下呼吸道感染的治療應(yīng)該遵循以下原則：11決定是否面試一位應(yīng)聘者之前，首先要看其工作經(jīng)歷是否符合要求。不高于36伏的電壓才是安全電壓。1、通過(guò)對(duì)水上交通知識(shí)的了解，提高學(xué)生的交通安全意識(shí)。將工作崗位描述修改完畢后，就應(yīng)著手對(duì)新雇員需具備的技能、教育程度、經(jīng)歷和性格進(jìn)行分析。這就是工作崗位的要求。這部分宜盡量準(zhǔn)確，說(shuō)明優(yōu)先考慮的因素的同時(shí)，也要將最低的要求寫(xiě)清楚，這樣可以幫助你遴選應(yīng)聘者。對(duì)應(yīng)聘者的要求須切合實(shí)際，像“懂統(tǒng)計(jì)學(xué)者優(yōu)先”的字樣大可不必出現(xiàn)。因?yàn)槟阕罱K會(huì)發(fā)現(xiàn)所有應(yīng)聘者都欠缺此方面的技能，不管你錄用哪一位都需要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。3．客戶(hù)意向級(jí)別分類(lèi)的好處飲食衛(wèi)生保健康，變質(zhì)食物不能?chē)L。這兩個(gè)問(wèn)題非常具有普遍性和代表性，是我們?cè)谄?chē)銷(xiāo)售的過(guò)程中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。4、游泳前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備活動(dòng)，使全身各個(gè)器官、系統(tǒng)得到活動(dòng)。一是我國(guó)國(guó)內(nèi)目前的經(jīng)濟(jì)能力有限；藥物選擇（一）青霉素類(lèi)及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果示：PA對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達(dá)78%，是治療PA感染的基礎(chǔ)用藥之一。）決定是否面試一位應(yīng)聘者之前，首先要看其工作經(jīng)歷是否符合要求。12藥物選擇（二）頭孢菌素類(lèi)及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6藥物選擇（二）頭孢菌素類(lèi)及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品13

藥物選擇（三）碳青霉烯類(lèi)

品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學(xué)醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對(duì)這兩種藥物的敏感度只有30%左右?！蛩嗄蠈?duì)PA無(wú)抗菌活性我國(guó)HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達(dá)70.7%和48.8%，遠(yuǎn)高于CHINET監(jiān)測(cè)中各種標(biāo)本分離菌中PA對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率。

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文獻(xiàn)?美羅培南與亞胺培南/西司他汀治療中、重度肺部感染療效與安全性的薈萃分析

RCT16總?cè)藬?shù)3055美羅培南組1519亞胺培南/西司他汀組1536肖紅麗，曹邦偉，荷歡，等.美羅培南與亞胺培南/西司他汀治療中、重度肺部感染療效與安全性的薈萃分析,中國(guó)感染與化療雜志，2010,10（4）:264-269

15銅綠假單胞菌下呼吸道感染的治療課件16結(jié)果細(xì)菌清除率OR:1.62，95%CL:1.03-2.53，P=0.04治愈率OR:1.39，95%CL:1.00-1.94，P=0.05有效率OR:1.20，95%CL:0.79-1.84，P=0.40不良反應(yīng)發(fā)生率OR:0.68，95%CL:0.38-1.21，P=0.19結(jié)論美羅培南在中、重度肺部感染的治療中其細(xì)菌清除率、臨床治愈率略?xún)?yōu)于亞胺培南，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于亞胺培南。結(jié)果細(xì)菌清除率OR:1.62，95%CL:1.03-2.5317

藥物選擇

（四）噻肟單酰胺菌素類(lèi)

?氨曲南PA對(duì)其敏感度為49.9%；

?可試用于對(duì)青霉素及頭孢菌素過(guò)敏者以及產(chǎn)金屬酶的G-菌感染者;

?一般不單獨(dú)用于抗PA感染，需聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用。

（五）喹諾酮類(lèi)

品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5

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藥物選擇

注：1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強(qiáng)；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；

4.該類(lèi)藥物為濃度依賴(lài)性，給藥方法：

品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至

0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8h

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藥物選擇

（六）氨基糖苷類(lèi)阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；通常不單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染；濃度依賴(lài)性，推薦日劑量單次給藥；建議療程通常不超過(guò)1周。

我國(guó)歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd

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藥物選擇

（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E應(yīng)用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合其他抗菌藥物

異質(zhì)性耐藥是指在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失效。

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藥物選擇

（八）磷霉素PA對(duì)磷霉素的敏感度為53.6%一般不單獨(dú)應(yīng)用作為針對(duì)MDR菌聯(lián)合治療的藥物之一，可提高療效。說(shuō)明：以上所有藥物敏感度數(shù)據(jù)均來(lái)自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標(biāo)本，應(yīng)強(qiáng)調(diào)單純呼吸道標(biāo)本來(lái)源PA菌群的耐藥性要更高；多數(shù)抗菌藥物(如β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi))的建議療程為10～14d，特殊情況下可以適當(dāng)延長(zhǎng)。氨基糖苷類(lèi)和多黏菌素類(lèi)由于腎毒性大，建議療程不超過(guò)1周。

22關(guān)于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對(duì)于常見(jiàn)抗菌藥物中3類(lèi)或3類(lèi)以上的藥物耐藥；

XDR：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對(duì)1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）；

PDR：全耐藥，是指對(duì)目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類(lèi)抗菌藥物均耐藥的菌株。

PA是臨床最常見(jiàn)的MDR和PDR致病菌之一關(guān)于MDR、XDR、PDRPA是臨床最常見(jiàn)的MDR和P23抗菌藥物的合理使用

對(duì)于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對(duì)于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)抗PAβ-內(nèi)酰胺類(lèi)+抗PA喹諾酮類(lèi)抗PA喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)雙β-內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）抗菌藥物的合理使用242、說(shuō)說(shuō)有毒無(wú)毒蛇的區(qū)別：形態(tài)上，齒痕上。（放幻燈）小提示35：為面試地點(diǎn)提供明確的指示牌。受試的同學(xué)（或幾個(gè)同學(xué)手拉手），兩手接觸變壓器原線(xiàn)圈的兩個(gè)接線(xiàn)；副線(xiàn)圈的一個(gè)接線(xiàn)柱與一節(jié)干電池一極相連，另一接線(xiàn)柱的導(dǎo)線(xiàn)在電池另一極上劃過(guò)。人體是導(dǎo)體，當(dāng)人體成為閉合電路的一部分時(shí)，就會(huì)有電流通過(guò)，如果電流達(dá)到一定大小，就會(huì)發(fā)生觸電事故。一定強(qiáng)度的電流通過(guò)人體所引起的傷害事故。對(duì)人體安全的電壓不高于36V。臨時(shí)工打電話(huà)給應(yīng)聘者核實(shí)細(xì)節(jié)時(shí)，首先問(wèn)他們講話(huà)是否方便。接下來(lái)要制定客戶(hù)開(kāi)發(fā)方案。制定客戶(hù)開(kāi)發(fā)方案具體內(nèi)容如下：1、認(rèn)識(shí)交通警察。1.5.1分析簡(jiǎn)歷結(jié)構(gòu)1．如果是鼻子出血，可以把頭抑起，用手指緊壓住出血一側(cè)的鼻根部，一直到不出血為止。如果有干凈棉球，可以把棉球塞進(jìn)鼻孔里壓迫止血。另外，可以用冷水澆在后腦部，這樣會(huì)使血管收縮，從而達(dá)到止血的目的?！景咐靠咕幬锏暮侠硎褂?/p>

說(shuō)明：對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上加多黏菌素（國(guó)外）?？筆A有效藥物聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯(lián)合，對(duì)PA感染有協(xié)同或相加作用。時(shí)間差治療學(xué)（1h）方案

減輕氨基糖苷類(lèi)藥物的耳和腎毒性2、說(shuō)說(shuō)有毒無(wú)毒蛇的區(qū)別：形態(tài)上，齒痕上。（放幻燈）抗菌藥物25抗菌藥物的合理使用

據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)（及其酶抑制劑復(fù)合制劑）時(shí)間依賴(lài)性3～4次/日碳青霉烯類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性（較長(zhǎng)PAE）3～4次/日緩慢持續(xù)靜脈輸注2～3h（嚴(yán)重感染）抗菌藥物的合理使用據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：青霉26抗菌藥物的合理使用

氨基糖苷類(lèi)藥物

1次/日副作用為時(shí)間依賴(lài)

耳、腎對(duì)其攝取具有“飽和”現(xiàn)象

藥效為濃度依賴(lài)

抗菌藥物的合理使用氨基糖苷類(lèi)藥物1次/日副作用為27抗菌藥物的合理使用

氟喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星t1/2較長(zhǎng)1次/日藥效為濃度依賴(lài)毒性為濃度依賴(lài)

環(huán)丙沙星t1/2

較短ADR2～3次/日抗菌藥物的合理使用氟喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星t28抗菌藥物的合理使用

多黏菌素濃度依賴(lài)性3～4次/日磷霉素時(shí)間依賴(lài)性3～4次/日抗菌藥物的合理使用多黏菌素濃度依賴(lài)性329

局部抗菌藥物的霧化治療

氨基糖苷類(lèi)、多肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)有結(jié)構(gòu)性肺病變的PA感染建議在全身應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用/靜脈治療的補(bǔ)充一般不建議β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國(guó)外正積極開(kāi)發(fā)，國(guó)內(nèi)尚待獲得批準(zhǔn)

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綜合治療

氣道分泌物的引流和廓清免疫治療營(yíng)養(yǎng)支持抑制細(xì)菌生物被膜的形成（慢性PA感染）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素；氟喹諾酮類(lèi)也有類(lèi)似的抑制PA生物被膜形成的作用。

31楊新云等人對(duì)大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥抑制銅綠假單胞菌生物被膜Meta分析，楊新云，黎毅敏，魏理等.對(duì)大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥抑制銅綠假單胞菌生物被膜Meta分析[J],藥物流行病學(xué)雜志，2011,20(6):288-290.楊新云等人對(duì)大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥抑制銅綠假單胞菌生物被膜M32結(jié)果結(jié)果顯示大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜的作用效果優(yōu)于單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜的抑制作用。雖然其自身沒(méi)有對(duì)抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成，同時(shí)具有調(diào)節(jié)免疫及增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，其中紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可與抗PA藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PA生物被膜相關(guān)感染結(jié)果結(jié)果顯示大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)銅綠假單胞菌33方法：選取2011年1月至2013年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的銅綠假單胞菌肺炎患者,共211例作為研究對(duì)象。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,把銅綠假單胞菌株分為非多重耐藥、多重耐藥菌株,分別探討非多重耐藥、多重耐藥銅綠假單胞菌所致肺炎的治療和預(yù)后。結(jié)果：非多重耐藥、多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療有效率分別為91.0%(144/155)、35.7%(20/56),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),死亡率分別為2.6%(4/155)、32.1%(18/56),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。抗菌藥單藥或聯(lián)合治療方案對(duì)非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的臨床有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),單藥治療方案中,亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星對(duì)非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎有效率分別為85%(34/40)、74%(37/50)、55.6%(15/27)、52.2%(12/23),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合治療方案能縮短非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的平均住院天數(shù)(P<0.05)；抗菌藥單藥或聯(lián)合治療方案對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的臨床有效率、平均住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療療效好,死亡率低,聯(lián)合治療方案可縮短非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的平均住院天數(shù)。多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療療效差,死亡率高。鐘皓成，銅綠假單胞菌肺炎治療和預(yù)后的臨床研究方法：選取2011年1月至2013年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第34參考文獻(xiàn)：1.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí)。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3.楊新云，黎毅敏，魏理等.對(duì)大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥抑制銅綠假單胞菌生物被膜Meta分析[J],藥物流行病學(xué)雜志，2011,20(6):288-290.4.劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等．中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,9：3-8．5.肖紅麗，曹邦偉，荷歡，等.美羅培南與亞胺培南/西司他汀治療中、重度肺部感染療效與安全性的薈萃分析[J],中國(guó)感染與化療雜志，2010,10（4）:264-269.6.鐘皓成,周建英，銅綠假單胞菌肺炎治療和預(yù)后的臨床研究[J]參考文獻(xiàn)：35流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見(jiàn)。一項(xiàng)包括127項(xiàng)研究、涉及33148例患者的薈萃分析結(jié)果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是總病死率高達(dá)61．1％，說(shuō)明需要入住ICU、有結(jié)構(gòu)性肺病變的CAP中PA也是不可忽視的致病原。結(jié)構(gòu)性肺病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染的高發(fā)人群。流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見(jiàn)。36流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見(jiàn)。一項(xiàng)包括127項(xiàng)研究、涉及33148例患者的薈萃分析結(jié)果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是總病死率高達(dá)61．1％，說(shuō)明需要入住ICU、有結(jié)構(gòu)性肺病變的CAP中PA也是不可忽視的致病原。結(jié)構(gòu)性肺病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染的高發(fā)人群。流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見(jiàn)。37藥物選擇（二）頭孢菌素類(lèi)及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6藥物選擇（二）頭孢菌素類(lèi)及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品38通常使用10％以下的稀酸操作，在于維持需要的pH值，否則會(huì)導(dǎo)致成分的破壞或水解。為發(fā)揮加酸的最好效能，較好地控制其用量，往往能將酸一次加于最初的少量浸出溶劑中。當(dāng)酸化溶劑用完后，繼續(xù)使用單純的溶劑，完成浸的操作。例如，在最初部分溶劑中加入0.1％枸椽酸所制得的黃連流浸膏中，小檗堿含量、穩(wěn)定性?xún)?yōu)于單用水浸提者。動(dòng)物生化制劑浸提時(shí)，pH值的影響更為顯著。四、 全體員工要認(rèn)真學(xué)習(xí)和正確使用消防滅火設(shè)備，安全滅火設(shè)備，安全滅火、報(bào)警和疏散人員等。1．學(xué)校食堂要依照《食品衛(wèi)生法》要求到市衛(wèi)生防疫站申領(lǐng)《食品衛(wèi)生許可證》，并每年年審一次。學(xué)校門(mén)衛(wèi)應(yīng)當(dāng)由專(zhuān)職保安或者其他能夠切實(shí)履行職責(zé)的人員擔(dān)任。3．如組織學(xué)生外出活動(dòng)，途中要注意車(chē)輛交通安全，嚴(yán)禁超載帶人帶物。3.實(shí)驗(yàn)室要做好防火、防暴、防觸電、防中毒、防創(chuàng)傷等工作，要配備滅火機(jī)、砂箱等消防器材及化學(xué)實(shí)驗(yàn)急救器材等防護(hù)用品。五、本單位如發(fā)生火災(zāi)事故，事故發(fā)生后應(yīng)召開(kāi)專(zhuān)門(mén)會(huì)議，分析、查找事故原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，制定整改措施，進(jìn)一步落實(shí)消防安全管理責(zé)任，防止事故再次發(fā)生。（八）文印、打字室安全管理制度1、學(xué)校成立安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全校的安全教育、安全防范、安全救扶等工作。校長(zhǎng)任組長(zhǎng)，主管副校長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，有相關(guān)處室主任、教師參加組成“學(xué)校安全工作領(lǐng)導(dǎo)小組”。（十）電視總控室安全管理制度3、運(yùn)行：6.保密文件、資料嚴(yán)格借閱登記制度，保密員應(yīng)定期清查收回。保密文件、資料遺失，應(yīng)及時(shí)查明原因，并報(bào)告上級(jí)保密部門(mén)。8.保密文件、資料，應(yīng)按密級(jí)規(guī)定的機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)登記銷(xiāo)毀，嚴(yán)格審批手續(xù)。2.進(jìn)出教室，不急行、不擁擠。

藥物選擇（三）碳青霉烯類(lèi)

品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學(xué)醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對(duì)這兩種藥物的敏感度只有30%左右?！蛩嗄蠈?duì)PA無(wú)抗菌活性我國(guó)HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達(dá)70.7%和48.8%，遠(yuǎn)高于CHINET監(jiān)測(cè)中各種標(biāo)本分離菌中PA對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率。通常使用10％以下的稀酸操作，在于維持需要的pH值，否則會(huì)導(dǎo)39

藥物選擇

注：1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強(qiáng)；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；

4.該類(lèi)藥物為濃度依賴(lài)性，給藥方法：

品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至

0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8h

40抗菌藥物的合理使用

據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)（及其酶抑制劑復(fù)合制劑）時(shí)間依賴(lài)性3～4次/日碳青霉烯類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性（較長(zhǎng)PAE）3～4次/日緩慢持續(xù)靜脈輸注2～3h（嚴(yán)重感染）抗菌藥物的合理使用據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：青霉41臨床特點(diǎn)

銅綠假單胞菌（PA)是一種革蘭陰性桿菌，也是臨床最常見(jiàn)的非發(fā)酵菌，在自然界廣泛分布，可作為正常菌群在人體皮膚表面分離到，還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感染，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，具有易定植、易變異和多耐藥的特點(diǎn)。臨床特點(diǎn)銅綠假單胞菌（PA)是一種革蘭陰性桿菌42微生物學(xué)特點(diǎn)假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無(wú)芽孢及無(wú)莢膜的

非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見(jiàn)的條件致病菌。PA是假單胞菌的代表菌株，占所有假單胞菌感染的

70％以上。微生物學(xué)特點(diǎn)假單胞菌屬為需氧、有鞭毛、無(wú)芽孢及無(wú)莢膜的43流行病學(xué)近年來(lái)，PA感染的流行病學(xué)特點(diǎn)突出地表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是院內(nèi)感染，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加。二是PA的耐藥率居高不下，全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)(SENTRY)顯示，PA在HAP致病原中居前幾位，同時(shí)對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率逐年升高。流行病學(xué)近年來(lái)，PA感染的流行病學(xué)特點(diǎn)突出地表現(xiàn)在兩個(gè)方面：44流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見(jiàn)。一項(xiàng)包括127項(xiàng)研究、涉及33148例患者的薈萃分析結(jié)果提示，由PA引起的CAP患者只有18例，但是總病死率高達(dá)61．1％，說(shuō)明需要入住ICU、有結(jié)構(gòu)性肺病變的CAP中PA也是不可忽視的致病原。結(jié)構(gòu)性肺病變?nèi)缰夤軘U(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化患者是PA感染的高發(fā)人群。流行病學(xué)PA導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)非常少見(jiàn)。45PA感染的危險(xiǎn)因素常見(jiàn)的包括：(1)皮膚黏膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、機(jī)械通氣、嚴(yán)重?zé)齻?、留置中心靜脈導(dǎo)管或胃管(2)免疫功能低下，如中性粒細(xì)胞缺乏、實(shí)體腫瘤放化療、糖皮質(zhì)激素治療及獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)(3)慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如支氣管擴(kuò)張癥、慢阻肺、肺囊性纖維化(4)長(zhǎng)期住院，尤其是長(zhǎng)期住ICU(5)曾經(jīng)長(zhǎng)期使用第三代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)或者含酶抑制劑青霉素等抗菌藥物，致菌群失調(diào)。PA感染的危險(xiǎn)因素常見(jiàn)的包括：46PA感染的危險(xiǎn)因素

在呼吸系統(tǒng)疾病中，慢阻肺是最常見(jiàn)的容易發(fā)生PA感染的基礎(chǔ)疾病之一，當(dāng)慢阻肺急性加重患者出現(xiàn)以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)時(shí)應(yīng)考慮PA感染的可能：(1)近期住院史；(2)有經(jīng)常(>4個(gè)療程／年)或近期(近3個(gè)月內(nèi))抗菌藥物應(yīng)用史(3)病情嚴(yán)重(FEV1<30％)(4)應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素(近2周服用潑尼松龍>10mg／天）PA感染的危險(xiǎn)因素在呼吸系統(tǒng)疾病中，慢阻肺是最常見(jiàn)的容易47PA感染的臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、痰液黏稠且伴有氣急等呼吸道癥狀時(shí)，應(yīng)考慮PA感染的可能；原有肺部慢性疾病的患者，平時(shí)常伴慢性咳嗽、咳痰，當(dāng)出現(xiàn)黃綠色膿痰、呼吸困難加重及肺功能進(jìn)行性減退時(shí)，應(yīng)考慮PA感染的可能。PA下呼吸道感染的影像學(xué)無(wú)特異性，可表現(xiàn)為彌漫性支氣管肺炎，伴有小結(jié)節(jié)和小的透亮區(qū)“微膿腫”(其病理改變基礎(chǔ)類(lèi)似體表感染，為特征性壞疽性深膿皰，周?chē)屑t斑環(huán)繞)PA感染的臨床表現(xiàn)患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃色或黃綠色膿性痰、48PA感染的臨床表現(xiàn)PA菌血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、靜脈導(dǎo)管、心瓣膜置換術(shù)及各種嚴(yán)重慢性疾病等的過(guò)程中，病死率高，可有高熱，常伴休克、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。在嚴(yán)重全身感染時(shí)炎癥標(biāo)志物，如內(nèi)毒素和降鈣素原(PCT)可以出現(xiàn)升高。PA感染的臨床表現(xiàn)PA菌血癥多繼發(fā)于大面積燒傷、靜脈導(dǎo)管、心49耐藥機(jī)制（1）產(chǎn)生滅活酶（2）膜通透性下降①主動(dòng)外排系統(tǒng)過(guò)度表達(dá)②膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降（3）靶位改變①拓?fù)洚悩?gòu)酶突變②16s核糖體RNA甲基酶是氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物耐藥的原因之一（4）細(xì)菌生物被膜形成耐藥機(jī)制（1）產(chǎn)生滅活酶50治療呼吸道標(biāo)本分離到PA的患者是否需要藥物治療應(yīng)參考以下幾點(diǎn)：

(1)有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變；(2)宿主因素，如基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物治療、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣與否及時(shí)間等；(3)正在接受非抗PA抗菌藥物治療的患者如果病情一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他因素引起的病情加重；(4)從標(biāo)本采集方法、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度(定量或半定量培養(yǎng))、涂片所見(jiàn)等，綜合評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，如痰培養(yǎng)多次提示PA優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)則具有較大的臨床意義”。

一旦決定針對(duì)PA進(jìn)行治療后，應(yīng)在72h內(nèi)評(píng)價(jià)療效，判定是否繼續(xù)原治療方案。治療呼吸道標(biāo)本分離到PA的患者是否需要藥物治療應(yīng)參考以下幾51治療原則PA下呼吸道感染的治療應(yīng)該遵循以下原則：(1)選擇有抗PA活性的抗菌藥物，通常需要聯(lián)合治療；(2)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)(PK)／藥效學(xué)(PD)理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式；(3)充分的療程；(4)消除危險(xiǎn)因素；(5)重視抗感染外的綜合治療。治療原則PA下呼吸道感染的治療應(yīng)該遵循以下原則：52決定是否面試一位應(yīng)聘者之前，首先要看其工作經(jīng)歷是否符合要求。不高于36伏的電壓才是安全電壓。1、通過(guò)對(duì)水上交通知識(shí)的了解，提高學(xué)生的交通安全意識(shí)。將工作崗位描述修改完畢后，就應(yīng)著手對(duì)新雇員需具備的技能、教育程度、經(jīng)歷和性格進(jìn)行分析。這就是工作崗位的要求。這部分宜盡量準(zhǔn)確，說(shuō)明優(yōu)先考慮的因素的同時(shí)，也要將最低的要求寫(xiě)清楚，這樣可以幫助你遴選應(yīng)聘者。對(duì)應(yīng)聘者的要求須切合實(shí)際，像“懂統(tǒng)計(jì)學(xué)者優(yōu)先”的字樣大可不必出現(xiàn)。因?yàn)槟阕罱K會(huì)發(fā)現(xiàn)所有應(yīng)聘者都欠缺此方面的技能，不管你錄用哪一位都需要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。3．客戶(hù)意向級(jí)別分類(lèi)的好處飲食衛(wèi)生保健康，變質(zhì)食物不能?chē)L。這兩個(gè)問(wèn)題非常具有普遍性和代表性，是我們?cè)谄?chē)銷(xiāo)售的過(guò)程中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。4、游泳前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備活動(dòng)，使全身各個(gè)器官、系統(tǒng)得到活動(dòng)。一是我國(guó)國(guó)內(nèi)目前的經(jīng)濟(jì)能力有限；藥物選擇（一）青霉素類(lèi)及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑

替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦（他唑仙）、美洛西林、阿洛西林等（2012年CHINET細(xì)菌耐藥性檢測(cè)結(jié)果示：PA對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感度為68.4%；在HAP中PA對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感度仍可達(dá)78%，是治療PA感染的基礎(chǔ)用藥之一。）決定是否面試一位應(yīng)聘者之前，首先要看其工作經(jīng)歷是否符合要求。53藥物選擇（二）頭孢菌素類(lèi)及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品名頭孢他啶頭孢吡肟頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮敏感度（%）74.071.762.549.6藥物選擇（二）頭孢菌素類(lèi)及其與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑品54

藥物選擇（三）碳青霉烯類(lèi)

品名美羅培南亞胺培南敏感度（%）67.766.6注：在教學(xué)醫(yī)院HAP患者痰中分離到的PA對(duì)這兩種藥物的敏感度只有30%左右?！蛩嗄蠈?duì)PA無(wú)抗菌活性我國(guó)HAP臨床調(diào)查結(jié)果顯示，PA對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達(dá)70.7%和48.8%，遠(yuǎn)高于CHINET監(jiān)測(cè)中各種標(biāo)本分離菌中PA對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥率。

55

文獻(xiàn)?美羅培南與亞胺培南/西司他汀治療中、重度肺部感染療效與安全性的薈萃分析

RCT16總?cè)藬?shù)3055美羅培南組1519亞胺培南/西司他汀組1536肖紅麗，曹邦偉，荷歡，等.美羅培南與亞胺培南/西司他汀治療中、重度肺部感染療效與安全性的薈萃分析,中國(guó)感染與化療雜志，2010,10（4）:264-269

56銅綠假單胞菌下呼吸道感染的治療課件57結(jié)果細(xì)菌清除率OR:1.62，95%CL:1.03-2.53，P=0.04治愈率OR:1.39，95%CL:1.00-1.94，P=0.05有效率OR:1.20，95%CL:0.79-1.84，P=0.40不良反應(yīng)發(fā)生率OR:0.68，95%CL:0.38-1.21，P=0.19結(jié)論美羅培南在中、重度肺部感染的治療中其細(xì)菌清除率、臨床治愈率略?xún)?yōu)于亞胺培南，中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于亞胺培南。結(jié)果細(xì)菌清除率OR:1.62，95%CL:1.03-2.5358

藥物選擇

（四）噻肟單酰胺菌素類(lèi)

?氨曲南PA對(duì)其敏感度為49.9%；

?可試用于對(duì)青霉素及頭孢菌素過(guò)敏者以及產(chǎn)金屬酶的G-菌感染者;

?一般不單獨(dú)用于抗PA感染，需聯(lián)合，發(fā)揮協(xié)同作用。

（五）喹諾酮類(lèi)

品名環(huán)丙沙星左氧氟沙星敏感度（%）75.272.5

59

藥物選擇

注：1.環(huán)丙沙星的抗PA活性更強(qiáng)；2.左氧氟沙星口服吸收率高，肺組織濃度高；3.左氧氟沙星通常不用于PA的肺外感染；

4.該類(lèi)藥物為濃度依賴(lài)性，給藥方法：

品名左氧氟沙星環(huán)丙沙星給藥方法0.5g~0.75g/次，ivgtt，qd（歐美指南建議最大可用至

0.5g/次，ivgtt，q12h）0.4g，ivgtt，q12~8h

60

藥物選擇

（六）氨基糖苷類(lèi)阿米卡星（82.3%）、慶大霉素（71.3%）和妥布霉素、奈替米星、依替米星等；通常不單獨(dú)應(yīng)用于肺部感染；濃度依賴(lài)性，推薦日劑量單次給藥；建議療程通常不超過(guò)1周。

我國(guó)歐洲ATS阿米卡星推薦劑量15mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd15~20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd20mg·kg-1·d-1，ivgtt,qd

61

藥物選擇

（七）多黏菌素多黏菌素B（敏感度99%）、多黏菌素E應(yīng)用于XDR-PA菌株或聯(lián)合治療用于PDR-PA菌株感染腎毒性明顯，劑量選擇必須根據(jù)肌酐清除率調(diào)整異質(zhì)性耐藥，常需聯(lián)合其他抗菌藥物

異質(zhì)性耐藥是指在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥，這部分耐藥亞群可以導(dǎo)致臨床應(yīng)用抗生素的失效。

62

藥物選擇

（八）磷霉素PA對(duì)磷霉素的敏感度為53.6%一般不單獨(dú)應(yīng)用作為針對(duì)MDR菌聯(lián)合治療的藥物之一，可提高療效。說(shuō)明：以上所有藥物敏感度數(shù)據(jù)均來(lái)自2012年CHINET資料，PA分離自各系統(tǒng)標(biāo)本，應(yīng)強(qiáng)調(diào)單純呼吸道標(biāo)本來(lái)源PA菌群的耐藥性要更高；多數(shù)抗菌藥物(如β-內(nèi)酰胺類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi))的建議療程為10～14d，特殊情況下可以適當(dāng)延長(zhǎng)。氨基糖苷類(lèi)和多黏菌素類(lèi)由于腎毒性大，建議療程不超過(guò)1周。

63關(guān)于MDR、XDR、PDR

MDR：多重耐藥，是指細(xì)菌對(duì)于常見(jiàn)抗菌藥物中3類(lèi)或3類(lèi)以上的藥物耐藥；

XDR：廣泛耐藥，是指細(xì)菌僅對(duì)1~2種抗菌藥物敏感（通常指黏菌素和替加環(huán)素）；

PDR：全耐藥，是指對(duì)目前所有臨床應(yīng)用的有代表性的各類(lèi)抗菌藥物均耐藥的菌株。

PA是臨床最常見(jiàn)的MDR和PDR致病菌之一關(guān)于MDR、XDR、PDRPA是臨床最常見(jiàn)的MDR和P64抗菌藥物的合理使用

對(duì)于非MDR-PA的輕癥患者，可單藥治療對(duì)于非MDR-PA的重癥患者或耐藥PA感染者應(yīng)采用聯(lián)合治療（協(xié)同、降低病死率）聯(lián)合用藥(主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者)包括：抗PAβ-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)抗PAβ-內(nèi)酰胺類(lèi)+抗PA喹諾酮類(lèi)抗PA喹諾酮類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)雙β-內(nèi)酰胺類(lèi)（哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南）抗菌藥物的合理使用652、說(shuō)說(shuō)有毒無(wú)毒蛇的區(qū)別：形態(tài)上，齒痕上。（放幻燈）小提示35：為面試地點(diǎn)提供明確的指示牌。受試的同學(xué)（或幾個(gè)同學(xué)手拉手），兩手接觸變壓器原線(xiàn)圈的兩個(gè)接線(xiàn)；副線(xiàn)圈的一個(gè)接線(xiàn)柱與一節(jié)干電池一極相連，另一接線(xiàn)柱的導(dǎo)線(xiàn)在電池另一極上劃過(guò)。人體是導(dǎo)體，當(dāng)人體成為閉合電路的一部分時(shí)，就會(huì)有電流通過(guò)，如果電流達(dá)到一定大小，就會(huì)發(fā)生觸電事故。一定強(qiáng)度的電流通過(guò)人體所引起的傷害事故。對(duì)人體安全的電壓不高于36V。臨時(shí)工打電話(huà)給應(yīng)聘者核實(shí)細(xì)節(jié)時(shí)，首先問(wèn)他們講話(huà)是否方便。接下來(lái)要制定客戶(hù)開(kāi)發(fā)方案。制定客戶(hù)開(kāi)發(fā)方案具體內(nèi)容如下：1、認(rèn)識(shí)交通警察。1.5.1分析簡(jiǎn)歷結(jié)構(gòu)1．如果是鼻子出血，可以把頭抑起，用手指緊壓住出血一側(cè)的鼻根部，一直到不出血為止。如果有干凈棉球，可以把棉球塞進(jìn)鼻孔里壓迫止血。另外，可以用冷水澆在后腦部，這樣會(huì)使血管收縮，從而達(dá)到止血的目的?！景咐靠咕幬锏暮侠硎褂?/p>

說(shuō)明：對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥尤其是PDR-PA肺部感染，推薦在上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上加多黏菌素（國(guó)外）。抗PA有效藥物聯(lián)合14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物對(duì)PA生物被膜相關(guān)感染有協(xié)同作用。磷霉素與抗PA有效藥物聯(lián)合，對(duì)PA感染有協(xié)同或相加作用。時(shí)間差治療學(xué)（1h）方案

減輕氨基糖苷類(lèi)藥物的耳和腎毒性2、說(shuō)說(shuō)有毒無(wú)毒蛇的區(qū)別：形態(tài)上，齒痕上。（放幻燈）抗菌藥物66抗菌藥物的合理使用

據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：青霉素類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)（及其酶抑制劑復(fù)合制劑）時(shí)間依賴(lài)性3～4次/日碳青霉烯類(lèi)時(shí)間依賴(lài)性（較長(zhǎng)PAE）3～4次/日緩慢持續(xù)靜脈輸注2～3h（嚴(yán)重感染）抗菌藥物的合理使用據(jù)PK/PD理論確定給藥方法：青霉67抗菌藥物的合理使用

氨基糖苷類(lèi)藥物

1次/日副作用為時(shí)間依賴(lài)

耳、腎對(duì)其攝取具有“飽和”現(xiàn)象

藥效為濃度依賴(lài)

抗菌藥物的合理使用氨基糖苷類(lèi)藥物1次/日副作用為68抗菌藥物的合理使用

氟喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星t1/2較長(zhǎng)1次/日藥效為濃度依賴(lài)毒性為濃度依賴(lài)

環(huán)丙沙星t1/2

較短ADR2～3次/日抗菌藥物的合理使用氟喹諾酮類(lèi)藥物左氧氟沙星t69抗菌藥物的合理使用

多黏菌素濃度依賴(lài)性3～4次/日磷霉素時(shí)間依賴(lài)性3～4次/日抗菌藥物的合理使用多黏菌素濃度依賴(lài)性370

局部抗菌藥物的霧化治療

氨基糖苷類(lèi)、多肽類(lèi)、喹諾酮類(lèi)有結(jié)構(gòu)性肺病變的PA感染建議在全身應(yīng)用的基礎(chǔ)上應(yīng)用/靜脈治療的補(bǔ)充一般不建議β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素霧化吸入霧化吸入劑型國(guó)外正積極開(kāi)發(fā)，國(guó)內(nèi)尚待獲得批準(zhǔn)

71

綜合治療

氣道分泌物的引流和廓清免疫治療營(yíng)養(yǎng)支持抑制細(xì)菌生物被膜的形成（慢性PA感染）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)如紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素；氟喹諾酮類(lèi)也有類(lèi)似的抑制PA生物被膜形成的作用。

72楊新云等人對(duì)大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥抑制銅綠假單胞菌生物被膜Meta分析，楊新云，黎毅敏，魏理等.對(duì)大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥抑制銅綠假單胞菌生物被膜Meta分析[J],藥物流行病學(xué)雜志，2011,20(6):288-290.楊新云等人對(duì)大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥抑制銅綠假單胞菌生物被膜M73結(jié)果結(jié)果顯示大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜的作用效果優(yōu)于單獨(dú)使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，聯(lián)合應(yīng)用可以增強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜的抑制作用。雖然其自身沒(méi)有對(duì)抗PA的作用，但能抑制生物被膜的形成，同時(shí)具有調(diào)節(jié)免疫及增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，其中紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可與抗PA藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PA生物被膜相關(guān)感染結(jié)果結(jié)果顯示大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)用喹諾酮類(lèi)抗菌藥對(duì)銅綠假單胞菌74方法：選取2011年1月至2013年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院住院的銅綠假單胞菌肺炎患者,共211例作為研究對(duì)象。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,把銅綠假單胞菌株分為非多重耐藥、多重耐藥菌株,分別探討非多重耐藥、多重耐藥銅綠假單胞菌所致肺炎的治療和預(yù)后。結(jié)果：非多重耐藥、多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療有效率分別為91.0%(144/155)、35.7%(20/56),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),死亡率分別為2.6%(4/155)、32.1%(18/56),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?？咕巻嗡幓蚵?lián)合治療方案對(duì)非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的臨床有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),單藥治療方案中,亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星對(duì)非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎有效率分別為85%(34/40)、74%(37/50)、55.6%(15/27)、52.2%(12/23),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。聯(lián)合治療方案能縮短非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的平均住院天數(shù)(P<0.05)；抗菌藥單藥或聯(lián)合治療方案對(duì)多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的臨床有效率、平均住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療療效好,死亡率低,聯(lián)合治療方案可縮短非多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎的平均住院天數(shù)。多重耐藥銅綠假單胞菌肺炎治療療效差,死亡率高。鐘皓成，銅綠假單胞菌肺炎治療和預(yù)后的臨床研究方法：選取2011年1月至2013年2月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第75參考文獻(xiàn)：1.銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí)。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3.楊新云，黎毅敏，魏理等.對(duì)大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)用喹諾酮類(lèi)藥抑制銅綠假單胞菌生物被膜Meta分析[J],藥物流行病學(xué)雜志，2011,20(6):288-290.4.劉又寧，陳民鈞，趙鐵梅，等．中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎665例病原學(xué)多中心調(diào)查[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006,