麻醉藥-郭艷艷課件

麻醉藥品郭艷艷藥學(xué)院藥理學(xué)教研室《中華人民共和國(guó)藥品管理法》（主席令第45號(hào)）2001年第三十五條國(guó)家對(duì)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品，實(shí)行特殊管理。管理辦法由國(guó)務(wù)院制定2000-2010年麻醉藥品銷售額統(tǒng)計(jì)（按一級(jí)含稅調(diào)撥價(jià)）單位：萬(wàn)元麻醉藥（anesthetics)是指通過(guò)對(duì)中樞或外周神經(jīng)作用，使患者全身或用藥局部減輕或消失的藥物。前者稱全身麻醉藥，后者稱局部麻醉藥。全身麻醉藥吸入性麻醉藥：氟烷、乙醚、氯仿（揮發(fā)性麻醉藥）靜脈麻醉藥（非吸入性麻醉藥）巴比妥類：硫噴妥鈉非巴比妥類：鹽酸氯胺酮局部麻醉藥對(duì)氨基苯甲酯類：普魯卡因酰胺類：利多卡因氨基醚類及氨基酮類：達(dá)克羅寧其他：非那卡因第一節(jié)局部麻醉藥（localanaesthetics）一、局部麻醉藥定義

是一類能在用藥局部可逆性的阻斷感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)發(fā)生與傳遞的藥品，簡(jiǎn)稱“局麻藥”。在保持清醒的情況下，可逆的引起局部組織痛覺(jué)消失。一般的，局麻藥的作用局限于給藥部位,并隨藥物從給藥部位擴(kuò)散而迅速消失。

1860188419431905利多卡因普魯卡因巴比妥cocaine麻醉藥的時(shí)代來(lái)臨了！二、局部麻醉藥發(fā)展歷史三、結(jié)構(gòu)及特性局部麻醉藥是帶有疏水的芳香基團(tuán)和堿性胺基的兩親性（amphiphlic）分子，pKa范圍主要為8~9，它們主要在接近生理pH的情況下解離。局部麻醉藥可能通過(guò)其陽(yáng)離子形式產(chǎn)生作用，但必須以非解離狀態(tài)透過(guò)神經(jīng)鞘和軸突膜達(dá)到作用位點(diǎn)，因此須為弱堿。五、局部麻醉藥的藥理作用1.局部麻醉作用麻醉原理：呈電壓和時(shí)間依賴性抑制Na+通道。原理神經(jīng)纖維麻醉順序：B和C型纖維，A型的纖維，其他。神經(jīng)功能影響順序：痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)、深部感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)。2.吸收后作用CNS作用：先興奮（煩躁、震顫，驚厥），后抑制。心血管作用：高濃度抑制心臟，使血管擴(kuò)張，血壓下降。六、各藥特點(diǎn)和臨床應(yīng)用七、局部麻醉藥的應(yīng)用方法表面麻醉（topicalanesthesia）浸潤(rùn)麻醉（infiltrationanesthesia）傳導(dǎo)麻醉（conductionanesthesia）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（subarachnoidalanesthesia）硬膜外麻醉（epiduralanesthesia）

鈉離子通道阻斷藥的使用依賴性對(duì)其抗心律失常和抗癲癇的效應(yīng)非常重要局部麻醉藥按下列順序阻斷傳導(dǎo)：小的有髓鞘軸突，無(wú)髓鞘軸突，大的有髓鞘軸突。傷害性傳導(dǎo)和交感神經(jīng)傳導(dǎo)首先被阻斷。

九、局部麻醉藥的不良反應(yīng)主要由局部麻醉藥進(jìn)入體循環(huán)造成。1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：焦慮，意識(shí)錯(cuò)亂，震顫直至驚厥和呼吸抑制；2．心血管系統(tǒng)抑制：心肌抑制和血管擴(kuò)張作用，導(dǎo)致血壓降低；3．局部組織損傷4．變態(tài)反應(yīng)5．特異質(zhì)反應(yīng)十、常用局部麻醉藥的特點(diǎn)介紹第二節(jié)全身麻醉藥定義：全身麻醉藥（generalanaesthetics）是一類能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物，可逆性地使意識(shí)、感覺(jué)和反射暫時(shí)消失，骨骼肌松弛，主要用于外科手術(shù)前麻醉。以消除疼痛和松弛骨骼肌。一、吸入麻醉藥（inhalationalanesthetics）1.【歷史】

1798發(fā)現(xiàn)氧化亞氮（N2O）及在牙科手術(shù)鎮(zhèn)痛；1842發(fā)現(xiàn)乙醚麻醉作用；1956甲氧氟烷和氟烷；安氟烷（1963），異氟烷和地氟烷（1965），七氟烷（1968）。但均在1970s后才開(kāi)始使用。藥物分類：吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥【幾個(gè)概念】

吸入麻醉藥的麻醉強(qiáng)度（potency）：在人體的麻醉效能通常用最小肺泡濃度（minimalalveolarconcentration，MAC）表示。

即在外科手術(shù)時(shí)，能使50%的人消除疼痛反應(yīng)所達(dá)到的最低肺泡濃度。

吸入麻醉藥的溶解度（solubility）：兩相間達(dá)平衡時(shí)的分配系數(shù)。麻醉狀態(tài)包括3個(gè)主要部分，即意識(shí)消失、鎮(zhèn)痛作用和肌肉松弛。確定達(dá)到理想3期麻醉的可靠特征：眼瞼反射消失、呼吸變規(guī)則和血壓平穩(wěn)。與作用在神經(jīng)系統(tǒng)的效應(yīng)一樣，大多數(shù)麻醉劑會(huì)由于對(duì)心肌和血管的作用而引起心血管抑制。3.【麻醉藥的藥理作用】所有的麻醉劑如果超過(guò)麻醉劑量，會(huì)由于心血管反射消失和呼吸麻痹而造成死亡。在細(xì)胞水平，麻醉劑影響突觸傳遞，不影響神經(jīng)元傳導(dǎo)。興奮性遞質(zhì)的釋放和突觸后受體的反應(yīng)均被抑制，GABA調(diào)節(jié)的抑制性傳遞被大多數(shù)麻醉劑所增強(qiáng)。4.【麻醉的理論】

許多簡(jiǎn)單、無(wú)反應(yīng)性的化合物產(chǎn)生麻醉作用，最極端的例子就是不活潑的氙氣。

麻醉藥的潛在作用在于它的脂溶性密切相關(guān)（Overton-Meyer相關(guān)作用），而與其化學(xué)結(jié)構(gòu)關(guān)系不大。

早期的理論假說(shuō)認(rèn)為麻醉藥是與膜脂質(zhì)雙分子層反應(yīng)，今天的理論傾向于認(rèn)為麻醉藥與配體門(mén)控型離子通道反應(yīng)。

大部分麻醉藥增強(qiáng)抑制性GABAA受體的活性，部分麻醉藥抑制興奮性受體如谷氨酸受體和N-乙酰膽堿受體的活化。6.【吸入麻醉藥的藥效動(dòng)力學(xué)】1.作用機(jī)制；2.吸入麻醉藥的劑量-效應(yīng)特點(diǎn)；3.吸入麻醉藥的器官系統(tǒng)作用：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腦的作用、腎臟作用、肝臟作用、子宮平滑肌作用。.作用機(jī)制抑制興奮性通道（特別是谷氨酸受體），易化抑制性通道（主要是GABAA受體，還有甘氨酸受體和其他鉀離子通道），作用位點(diǎn)是通道蛋白的特異性疏水區(qū)。2.吸入麻醉藥的劑量-效應(yīng)特點(diǎn)；麻醉藥對(duì)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的作用所用麻醉藥均減少心肌收縮力，對(duì)心輸出量和血壓的影響則依據(jù)其對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)和血管平滑肌的綜合作用而變化。氧化亞氮增加交感神經(jīng)傳出和血漿中去甲腎上腺素濃度，單獨(dú)使用可增加心率和血壓。氟烷和其他鹵族元素的麻醉藥有相反的效應(yīng)。7.【吸入麻醉藥毒性】肝毒性腎毒性惡性高熱綜合征慢性毒性血液毒性：N2O長(zhǎng)期接觸可能降低蛋氨酸合成酶活性，引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。8.【吸入麻醉藥的臨床應(yīng)用】1.一般不單用于誘導(dǎo)麻醉和維持麻醉；2.多與靜脈麻醉劑合用，稱平衡麻醉（balancedanesthesia），也稱復(fù)合麻醉；3.地氟烷和七氟烷因誘導(dǎo)和蘇醒均快，有更多使用

趨勢(shì)；4.N2O麻醉效價(jià)不高，通常與其他全麻藥合用。9.【吸入麻醉藥的特性介紹】1.異氟烷（isoflurane，異氟醚）2.恩氟烷（enflurane，安氟醚）3.七氟烷（sovoflurane，七氟醚）4.地氟烷（desflurane，地氟醚）5.氟烷（halothane）6.氧化亞氮（nitrousoxide）【吸入麻醉劑的特點(diǎn)總結(jié)】二、靜脈麻醉藥（intravenousanesthetics)【定義】經(jīng)靜脈注射進(jìn)入體內(nèi)，通過(guò)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全身麻醉作用的藥物，根據(jù)特性臨床主要用于麻醉誘導(dǎo)和維持。大多說(shuō)常用于誘導(dǎo)麻醉，伴隨吸入麻醉藥進(jìn)行。異丙酚還用于維持麻醉。硫噴妥納、依托咪酯和異丙酚最為常用，所有藥物在靜脈注入后20-30秒起效。1.快速起作用的靜脈麻醉藥（1）巴比妥類：硫噴妥（thiopental）（2）咪唑類：依托咪酯（etomidate）（3）丙泊酚，亦稱異丙酚（propofol）2.起效較慢的靜脈麻醉藥（1）NMDA-R拮抗劑：氯胺酮（ketamine）（2）苯二氮類：咪噠唑侖（midazolam）、地西泮

（diazepam）、氟硝西泮（flunitrazepam）?！痉诸悺俊灸壳笆褂玫撵o脈麻醉劑的優(yōu)點(diǎn)總結(jié)】1.不需特殊儀器和設(shè)備，適合醫(yī)院外現(xiàn)場(chǎng)急救外科。2.麻醉作用發(fā)生快，蘇醒亦快，適合誘導(dǎo)麻醉。3.無(wú)易燃、爆炸和手術(shù)室污染。4.單用或與阿片類、氧化亞氮合用可短期完成小手術(shù)。5.與阿片類芬太尼使用可穩(wěn)定心功能、增強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用和加深

誘導(dǎo)麻醉。6.BZ類麻醉前給予除使病人鎮(zhèn)靜外，可使病人處于記憶缺失

（amnesia）狀態(tài)。【靜脈麻醉藥的藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)】【靜脈麻醉藥的藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)】麻醉順序：首先B和C纖維，其次A的纖維，最后其他纖維。分類

藥物

特點(diǎn)

應(yīng)用酯類普魯卡因（procaine）粘膜的穿透力弱在血漿中被酯酶水解，轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)氨苯甲酸（PABA）能對(duì)抗磺胺類藥物的抗菌作用浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉、損傷部位的局部封閉氯普魯卡因

(chloroprocaine)普魯卡因的改構(gòu)品，麻醉效能比普魯卡因強(qiáng)，與利多卡因相似，作用迅速、持久，毒性小，有較強(qiáng)的抗光照、熱穩(wěn)定性和濕穩(wěn)定性，可持續(xù)給藥而無(wú)快速耐藥性，代謝產(chǎn)物不是引起過(guò)敏的物質(zhì)浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外麻醉.丁卡因（tetracaine）又名地卡因（dicaine）粘膜的穿透力強(qiáng)，因毒性大，一般不用于浸潤(rùn)麻醉常用于表面麻醉酰胺類利多卡因（lidocaine）又名賽羅卡因（xylocaine）起效快、作用強(qiáng)而持久、穿透力強(qiáng)及安全范圍較大，無(wú)擴(kuò)張血管作用及對(duì)組織幾乎沒(méi)有刺激性。用于抗室性心律失常。全能局麻藥，主要用于傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉布比卡因（bupivacaine）又名麻卡因（marcaine）局麻作用較利多卡因強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)主要用于浸潤(rùn)麻醉、傳導(dǎo)麻醉和硬膜外麻醉羅哌卡因（ropivacaine）阻斷痛覺(jué)的作用較強(qiáng)而對(duì)運(yùn)動(dòng)的作用較弱，作用時(shí)間短，對(duì)心肌的毒性比布比卡因小，有明顯的收縮血管作用，對(duì)子宮和胎盤(pán)血流幾乎無(wú)影響硬膜外、臂叢阻滯和局部浸潤(rùn)麻醉，適用于產(chǎn)科手術(shù)麻醉，圍手術(shù)期陣痛。

常用局部麻醉藥物的特點(diǎn)和臨床應(yīng)用比較pKa脂溶性蛋白結(jié)合率（%）相對(duì)麻醉強(qiáng)度起效時(shí)間（min）維持時(shí)間（h）普魯卡因氯普魯卡因丁卡因利多卡因甲哌卡因丙胺卡因布比卡因依替卡因8.99.18.57.97.67.98.17.90.60.4802.91.00.92814164767077559694118222681~33~55~101~31~31~35~105~150.75~10.5~0.751.0~1.52~31~21.5~31~24~8

常用局部麻醉藥的理化特點(diǎn)和麻醉強(qiáng)度血/氣分配系數(shù)腦/血分配系數(shù)沸點(diǎn)(oC)代謝(%)是否需防腐劑MAC(成人)100%70%O2N2O吸入誘導(dǎo)麻醉快慢呼吸道刺激作用高溶解性乙醚中等溶解性氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷低溶解性氧化亞氮地氟烷12.12.41.91.460.650.470.421.12.62.63.71.71.11.334.650.256.548.558.5-8923.5-20~256~100.23.0None0.02-是否否否否否2.0-0.780.291.630.571.200.501.800.60(64%)104-6.502.80(60%)慢很快很快快快-快非常明顯小較小明顯小無(wú)明顯吸入麻醉藥的特點(diǎn)比較分布半衰期（min）蛋白結(jié)合率（%）分布容積（L.kg-1）清除率(ml.kg-1.min-1)消除半衰期（h）硫噴妥美索比妥丙泊酚氯胺酮依托咪酯2~45~62~411~162~485859812752.52.22~102.5~3.52.5~4.53.41120~3012