重癥腦血管病急診早期識別與處理課件

卒中識別量表LosAngeles院前卒中評估表（LAPSS）Cincinnati院前卒中評價表(CPSS)院外NIH卒中量表ABCD評分洛杉磯運動評分Giveme5FAST卒中識別量表LosAngeles院前卒中評估表（LAPS1LosAngeles院前卒中評估表

（LAPSS）

LosAngeles院前卒中評估表

（LAPSS）

2以上以上3

Cincinnati院前卒中評價表

(CPSS)

Cincinnati院前卒中評價表

(CPSS)4尋找下例體征之一（任何一個異常強烈提示卒中）：

口角歪斜（令病人示齒或微笑）：正常：兩側面部運動對稱異常：一側面部運動不如另一側上肢無力（令病人閉眼，雙上肢伸出10秒）：正常：兩上肢運動一致或無移動異常：一側上肢無移動，另一側下落言語異常（令病人說“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講尋找下例體征之一（任何一個異常強烈提示卒中）：5中醫(yī)中風主證半身不遂口舌歪斜言語蹇澀或不語偏身麻木中醫(yī)中風主證半身不遂6一、卒中早期識別二、卒中嚴重程度判斷三、重癥卒中的急診識別四、重癥卒中的處理一、卒中早期識別7卒中嚴重程度判斷量表

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）

斯堪的那維亞卒中量表（SSS）

歐洲卒中量表（ESS）

中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表

改良Rankin量表（MRS）卒中嚴重程度判斷量表美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH8美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScale，NIHSS）

總分范圍從0至42分，主要評估五項功能：

（1）

意識水平

（2）

視覺功能

（3）

運動功能

（4）

感覺功能

（5）

小腦功能

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScal9意識定向力眼球運動語言面癱上、下肢肌力步行能力斯堪的那維亞卒中量表

（ScandinavianStrokeScale，SSS）意識斯堪的那維亞卒中量表

（ScandinavianStr10一、卒中早期識別二、卒中嚴重程度判斷三、重癥卒中的急診識別四、重癥卒中的處理一、卒中早期識別11借助熟人幫你填補空缺總是有利有弊。有利的一面是應聘者是你信任的推薦的，這表明他們確實具備了一些相關技能和經驗，同時可能已通過中間人了解了你單位的情況。不利的一面是應聘者為熟人推薦，即使不合適也難以拒絕。倘若一位同事對某應聘者的技能和能力進行了客觀的評估之后再做推薦，如你認為不合適，須要想好如何去拒絕他。第五課時骨折的急救1、學生各自談談乘公共汽車、打的車、摩托車時的安全做法。一、談話導入：（3）室內不要高空懸吊、擺放物品。2.4.2控制自己的形體語言過程：１.值日或大掃除時，不用掃除工具亂扔亂打。大家知道，前輪是方向輪，一旦方向輪失控就會非常危險。這個案例觸目驚心，雖然沒有發(fā)生事故，但是對于這位客戶來講，可以讓他記一輩子。所以我們在為客戶解決問題的時候，一定要從安全的角度替客戶考慮。形體語言傳達著與話語同樣多的信息，能夠解讀應聘者的形體語言對面試者來說大有用途，應聘者可以說謊，但卻很難通過形體語言欺騙你，因為形體語言是一種不自覺的本能表現。1.生命體征首先ABC判斷A：氣道B：呼吸C：循環(huán)借助熟人幫你填補空缺總是有利有弊。有利的一面是應聘者是你信任122.關注重要癥狀頭痛眩暈意識障礙2.關注重要癥狀頭痛13關注重要癥狀頭痛關注重要癥狀頭痛14頭痛是急診科的常見癥狀。美國：2800萬/年全球：6億/年46％的成年人曾出現發(fā)作性頭痛；5％的女性和2.8％的男性頭痛<180天/年。關注重要癥狀—頭痛頭痛是急診科的常見癥狀。關注重要癥狀—頭痛15急診接受評估的頭痛患者SAH占的1%-2%。發(fā)生災難性破裂之前診斷警告性滲漏或先兆性出血可挽救患者的生命。EdlowJA．Diagnosingheadacheinthe

emergencydepartment：whatismore

importnant?Beingright，ornotbeingwrongEurJNeurol．2008,15：1257-1258．JalkobssonKE,SavelandH,HillmanJ,etal.Warningleakandmanagemetoutcomeinaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.JNeurosurg,1996.85:995-999．關注重要癥狀—頭痛急診接受評估的頭痛患者SAH占的1%-2%。關注重要癥狀—頭16誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。最常見誤診原因：未能接受顱腦CT平掃。首次誤診會使1年時的死亡或殘疾風險增高。KowalskiPG,ClaassenJ,KreiterKT,etal.Initialmisdiagnosisandoutcomeaftersubarachnoidhemorrhage.JAMA,2004,291:866-869.VanGijnGJ,KerrRS,RinkelGJ.Subarachnoidhemorrhage.Lancet,2007,369:306-318.EdlowJA.Diagnosisofsubarachnoidhemorrhage.NeurocritCare,2005,2:99-109.EdlowJA.Diagnosisheadacheintheemergencydepartment:whatismoreimportant?Beingright,ornotbeingwrong.EurJNeurol,2008,15:1257-1258.關注重要癥狀—頭痛誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。關注重要癥狀—17“一生中最劇烈的頭痛”

——蛛網膜下腔出血的標志性主訴（出現在80％的患者中）BassiP,BaIlderaR,LoieroM,etal.Warmingsignsinsubarachnoidhemorrhage:acooperativestudy.ActaNeurolScand,1991，84：277-281．“一生中最劇烈的頭痛”18疼痛性質：雷擊樣。警告性或先兆性頭痛（10％～43％）

早期再出血風險增高10倍DeFalcoFA.Sentinelheadache.NeurolSci,2004,25suppl3:S215-S217.PolmearA.sentinelheadacheinaneurysmalsubarachoidhaemorrhage:whatisthetrueincidence?Asystematicreview.Cephalalgia2003,23:935-941.BeckJ,RaabeA,SzelenyiA,etal.Sentinelheadacheandtheriskofrebleedingafteraneurysmalsubarachoidhaemorrhage.Stroke,2006,37:2733-2737.關注重要癥狀—頭痛疼痛性質：雷擊樣。關注重要癥狀—頭痛19常有≥1種其他癥狀和體征：惡心和(或)嘔吐（77％）頸項強直（35％）短暫性意識喪失（53％）畏光、或局灶性神經功能缺損(包括腦神經麻痹)。關注重要癥狀—頭痛大多數發(fā)生在從事日常活動期間，而非劇烈體力活動時。MatsudaM,WatanabeK,SaitoA,etal.circumstances,activities,andeventsprecipitatinganeurysmalsubarachnoidhemorrhage.StrokeCerebrovascDis,2007,16:25-29.FontanarosaPB.Recognitionofsubarachnoidhemorrhage.AnnEmergMed,1989,18:1199-1205.常有≥1種其他癥狀和體征：關注重要癥狀—頭痛大多數發(fā)生在從事20關注重要癥狀眩暈關注重要癥狀眩暈2120％～30％的一般人群受眩暈影響。ColledgeNR，WilsonJA．MacintyreCC，etal．Theprevalenceandcharacteristicsofdizzinessinanelderlycommunity[J]．AgeAgeing，1994，23：117-120．RegidorE，EcalleM，NavarroP，etal．Thesizeofeducationaldifferencesinmortalityfromspecificcausesofdeathinmenandwomen[J]．EurJEpidemiol。2003，18：395-400．關注重要癥狀—眩暈20％～30％的一般人群受眩暈影響。關注重要癥狀22國內人群眩暈患病率約為0.5％神經內科門診患者的5％-10％住院患者的6.7％耳科門診患者的7％

周麗萍.眩暈的流行病學調查研究.中國實用神經疾病雜志.2010,13(18):31-32.關注重要癥狀—眩暈國內人群眩暈患病率約為0.5％關注重要癥狀—眩暈23

后循環(huán)卒中病死率為4％-10％嚴重殘障率為10.8％-17.7%無后遺癥者7％-28％LabropouiosN,NandivadaP,BekelisK．Strokeoftheposteriorcerebralcirculation.IntAngiol，2011，30：105．114．關注重要癥狀—眩暈后循環(huán)卒中24二、新授為什么課間活動要守秩序。有許多微妙的信號可以折射人的思想狀態(tài)。注意觀察應聘者雙臂和腿的置放姿勢和他們的眼神。第七個，客戶購車的意向級別有沒有設定，設定的標準是什么；今天我們要講的汽車銷售流程及其應用就是要解決這個問題，希望大家以后能夠更多地注重和考慮關于客戶回頭率的問題。飲食衛(wèi)生要做到： 有些工作職責變得多余或已被其他員工分擔。一年冬天，某汽車銷售公司的一位保有客戶的車在郊區(qū)拋錨了，他打電話過來求救，公司的值班人員接到這個電話后，把電話號碼記成了十位。當后勤把所有的搶修車輛工作都準備好了，想與客戶聯絡時，才發(fā)現電話號碼記錯了。盡管大家都很著急，但沒有辦法，只好在那里干等。而這個客戶等得不耐煩了，天又冷，客戶打電話過來說：你們怎么還沒到這邊？當然工作人員不能說你的電話號碼我們記錯了。結果使客戶對這個專營店、對這個公司產生了一肚子的意見。所以大家要特別注意，電話號碼一定要確認。1、夏天，天氣炎熱，各種病菌繁殖最快，這時候人如果吃了被細菌污染的食物，就會得痢疾、霍亂、傷寒等病。這種中毒叫細菌性食物中毒。車輛介紹與試乘試駕相結合中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.中華內科雜志,

2006,45(9):786-787.關注重要癥狀—眩暈后循環(huán)缺血頭暈/眩暈常見表現非主要原因二、新授中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.252012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入院病人總數423人，后循環(huán)卒中病人78人（20.57%）。關注重要癥狀—眩暈2012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入26

所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應該行影像學檢查

CT只能排除腦出血

MRI-DWI對急性病變最有診斷價值。

眩暈急診檢查確診率MR（8%）>CT（1.6%）SavitzSI，CaplanLR．VertebrobasilarDisease[J]．NEnglJMed.2005，352:2618-2626．LawhnC,BuckleC,ChristoforidisG,etal.UtilityofheadCTintheevaluationofvertigo/dizzinessintheemergencydepartment.EmergencyRadiology,2013,20(1):45-9.

關注重要癥狀—眩暈所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應該行影像學檢查關27后循環(huán)缺血表現眩暈單一癥狀<1％SavitzSI，CaplanLR．VertebrobasilarDisease[J]．NEnglJMed.2005，352:2618-2626．關注重要癥狀—眩暈后循環(huán)缺血表現眩暈單一癥狀關注重要癥狀—眩暈28急診眩暈提示嚴重腦血管病的相關因素高齡

局灶神經功能缺損

平衡障礙Navi,KamelH,Shah,etal.RateandPredictorsofSeriousNeurologicCausesofDizzinessintheEmergencyDepartment.MayoClinicProceedings,2012,87(11):1080-1088.KevinAK,DevinLB,LyndaDL,etal.StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartmentAPopulation-BasedStudy.Stroke,2006(37):2484-2487.急診眩暈提示嚴重腦血管病的相關因素高齡29

梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時，伴視物旋轉，行走不穩(wěn)。指鼻試驗（+）。梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時，伴視物旋30關注重要癥狀昏迷關注重要癥狀昏迷31“AEIOU,低低糖肝暑”A—apoplexy卒中E—epilepsy癲癇I—Infectious感染O—opium鴉片U—Uremia尿毒癥低—低血糖低—低血K+,Cl-

糖—糖尿病肝—肝性腦病暑—中暑“AEIOU,低低糖肝暑”A—apoplexy卒中低—低血32病理兩側大腦半球或腦干網狀激動系統受損。關注重要癥狀—昏迷病理兩側大腦半球或腦干網狀激動系統受損。關注重要癥33昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預測指標。卒中昏迷—雙側大腦半球彌漫性病變或腦干受損。BrittainKR,PeetSM,CastledenCM.Strokeandincontinence.Stroke,1998,29(2):524-528.關注重要癥狀—昏迷昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預測指標。關注重要癥狀—昏迷34格拉斯哥昏迷評分(GCS)格拉斯哥-列日昏迷評分(CLS)格拉斯哥匹茲堡昏迷評分(GCSP)全面無反應性量表(FOUR)反應水平量表(RLS)格拉斯哥昏迷評分(GCS)35四、重癥卒中的處理四、重癥卒中的處理36AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke.Stroke.January31,2013.(CI2013ASA)中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志,

2010.(CI2010CHN)AHA/ASAGuidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.2012(SAH2012ASA)AHA/ASAGuidelines

fortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.2011(ICH2011ASA)AHA/ASAGuidelinesfortheEa37一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理382.影響傳熱效率的因素：七、如患者已經死亡，必要時應在規(guī)定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。8.在談判過程中，談判小組需要供應商對響應文件有關事項作出澄清的，談判小組應當以書面形式（須由談判小組全體成員簽字）要求供應商作出必要的書面澄清，并給予供應商必要的反饋時間。談判小組要求的澄清事項不得超出響應文件的范圍，不得實質性改變響應文件的內容，不得通過澄清等方式對供應商實行差別對待。5．醫(yī)務人員督促有關部門搞好環(huán)境衛(wèi)生、食堂衛(wèi)生，嚴防集體中毒事故的發(fā)生。二、分管校長消防安全崗位責任制4．電工對師生發(fā)現的報修電器，應及時前往修理，如不能修復，該暫停供電的則暫停供電，不得拖延耽誤，預防發(fā)生意外事故。2、安全工作貫徹“誰主管、誰負責”的原則，建立安全工作領導責任制，工作人員崗位制。做到任務落實到部門，責任落實到專人與崗位職責掛鉤，與考核掛鉤，使各種安全防范落實到實處，努力創(chuàng)建安全文明校園。（三）食堂安全管理制度8門衛(wèi)要把好大門關，堅決杜絕無關人員進校，謝絕校外車輛入校，進校車輛在上課期間需熄火推行，加強校園治安管理。教師私家車要按指定位置停放。鹽、蛋白質、糖、樹膠、色素、多糖類（果膠、黏液質、菊糖、淀粉等），以及酶和少量的揮發(fā)油都能被水浸出。其缺點是選擇性差，容易浸出大量無效成分，給制劑帶來困難。浸出液難于過濾、制劑色澤不佳、易于霉變、不易儲存等。而且也能引起一些有效成分（如某些甙類）的水解或某些化學變化。3.嚴禁在教室內追逐打鬧和奔跑，以免滑倒和摔傷。一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制2.影響傳熱效率的因素：一般處理吸氧呼吸支持39吸氧呼吸支持CHN2010CI①SPO2<92%或血氣分析提示缺氧——吸氧

氣道功能嚴重障礙——氣道支持及輔助呼吸。②無低氧血癥，無需吸氧。ASA2013CI

①維持SPO2>94％。

意識障礙、延髓功能受損——氣道支持及輔助呼吸

②無低氧血癥，無需吸氧。ASA2011ICH保持氣道通暢。吸氧呼吸支持CHN2010CI40一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持41心臟檢測CHN2010CI

24小時內常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護。ASA2013CI

房顫和嚴重心律失常需心電監(jiān)測，至少24小時。ASA2011ICH初始監(jiān)護和管理應該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。心臟檢測CHN2010CI42一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持43體溫CHN2010CI①明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。

②T>38℃給予退熱措施。ASA2013CI同上，并提出給予退熱藥物治療。ASA2012aSAH積極控制發(fā)熱。

體溫CHN2010CI44一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持45血壓控制CHN2010CI①準備溶栓，SBP

<180mmHg、DBP

<100mmHg。

②24小時內謹慎處理。先處理誘因。SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)避免血壓降得過低。③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。④低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。血壓控制CHN2010CI46血壓控制ASA2013CI

①需要靜脈溶栓，控制SBP

<185mmHg，DBP

<110mmHg。溶栓后24小時內維持血壓<180/105mmHg。溶栓治療起24小時內血壓監(jiān)測頻率(q15min×8→q30min×12→q4h×4)

②無需靜脈溶栓。證據不足。24小時內控制血壓下降15%，若SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg，或高血壓急癥，需要控制血壓。③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。④控制血壓藥物選擇推薦：拉貝洛爾或尼卡地平。若血壓控制仍不理想，DBP>140mmHg，可選用硝普鈉。

血壓控制ASA2013CI472013年國際卒中大會（ISC）(2.6-2.8美國夏威夷)皮層下小卒中二級預防（SPS3）試驗研究的二期結果，提示降低收縮壓低于130mmHg可使既往已患卒中患者再發(fā)卒中風險降低近20％。2013年國際卒中大會（ISC）(2.6-2.8美國夏威夷)48血壓控制ASA2011ICH

①目前研究未結束。建議：

★SBP>200mmHg或MAP>I50mmHg：

持續(xù)靜脈快速降壓，測血壓q5min。

★SBP>180mmHg或MAP>I30mmHg：

顱內高壓：監(jiān)測顱內壓,靜脈間斷或持續(xù)降壓，保持腦灌

注壓≥60mmHg。

無顱內高壓：間斷或持續(xù)藥物溫和降壓(至160/90mmHg

或MAP至110mmHg)，測BPq15min。

②SBP:150~220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg

可能是安全的。血壓控制ASA2011ICH492013年國際卒中大會（ISC）報告的一項研究表明，積極降壓治療出血性卒中患者是安全的，且不減少其大腦血流量。2013年國際卒中大會（ISC）報告的一項研究表明，積極降壓50血壓控制ASA2012aSAH

①從aSAH發(fā)病到動脈瘤修補期間，靜脈滴注藥物控制血壓，以權衡卒中與高血壓相關性再出血風險，并維持腦灌注壓。②旨在降低再出血風險的血壓控制幅度尚不明確，但將收縮壓降至<160mmHg是合理的。血壓控制ASA2012aSAH51一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持52血糖控制CHN2010CI

①>11.1mmol／L→胰島素治療。

②<2.8mmol/L→10％-20％葡萄糖口服或注射治療。ASA2013CI維持血糖在7.8-10.0mmol/L，嚴密監(jiān)測，避免低血糖。

血糖＜3.3mol/L，應即時處理，以維持血糖正常范圍。血糖控制CHN2010CI53血糖控制ASA2011ICH應監(jiān)測血糖，且建議維持血糖正常。ASA2012aSAH預防術中高血糖，血糖管理作為常規(guī)重癥監(jiān)護管理的一部分。血糖控制ASA2011ICH54一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理55腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴容、擴血管神經保護腦缺血特異性處理溶栓56溶栓CHN2010CI>4.5h盡快靜脈rtPA。>6h不能使用rtPA，考慮靜脈給予尿激酶。MCA閉塞>6h或后循環(huán)動脈閉塞>24h內，導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，可動脈溶栓。溶栓CHN2010CI57溶栓ASA2013CI>3h靜脈rtPA。在到院后60min內開始靜脈rtPA治療。3-4.5h，(相對禁忌：>80y，服用抗凝藥，NIHSS>25，同時DM及先前CI史)超聲溶栓療效證據不足。替奈普酶，瑞替普酶，去氨普酶，尿激酶等溶栓藥只能用于臨床試驗。MCA閉塞＜6h，嚴重卒中，不適于靜脈rtPA治療，可動脈內溶栓。溶栓ASA2013CI58介入治療ASA2013CI選擇機械取栓時，支架取栓器通常優(yōu)先于螺旋取栓器。有靜脈溶栓禁忌證的、大動脈閉塞靜脈溶栓失敗的患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的。急診顱內血管成形術和/或支架植入術的有效性尚不肯定。非選擇患者頸動脈或椎動脈顱外段急診血管成形術和/或支架植入的效果尚不肯定。介入治療ASA2013CI592013年國際卒中大會（ISC）卒中介入治療III期試驗（IMS-III）研究結果表明，靜脈溶栓后行血管內介入治療與單用靜脈溶栓治療相比，并未使中重度急性缺血性卒中患者獲益。JosephPB,YukoYP,AndrewMD,etal.EndovascularTherapyafterIntravenoust-PAversust-PAAloneforStroke.NEnglJMed,2013(368):893-9032013年國際卒中大會（ISC）60腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴容、擴血管神經保護腦缺血特異性處理溶栓61抗血小板CHN2010CI不符合溶栓無禁急性期口服阿司匹林150-300mg/d；急性期后50-150mg/d。溶栓者24h后開始阿司匹林等抗血小板藥物。不能耐受阿司匹林，可考慮選用氯吡格雷。ASA2013CI卒中后24~48h內口服阿司匹林325mg。氯吡格雷、靜脈替羅非班和依替巴肽治療有用性尚不肯定。阿司匹林不能代替溶栓?？寡“錍HN2010CI622012年國際卒中大會（ISC）SPS3試驗的一期結果公布：比較單獨使用阿司匹林與阿司匹林聯合氯吡格雷治療腔隙性腦梗，由于雙抗增加了出血，這項試驗提前終止。Journal

Watch評出的2012年度神經病學領域10大研究進展之一2012年國際卒中大會（ISC）632013年國際卒中大會（ISC）王擁軍教授CHANCE試驗表明，降低后續(xù)卒中風險而言，TIA或輕型卒中后立即應用阿司匹林聯合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林，并且聯合治療未顯著升高大出血并發(fā)癥風險。2013年國際卒中大會（ISC）64腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴容、擴血管神經保護腦缺血特異性處理溶栓65抗凝CHN2010CI大多數不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。少數特殊可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24小時后使用抗凝劑。ASA2013CI目前暫時證據不充分，不建議?？鼓鼵HN2010CI66腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴容、擴血管神經保護腦缺血特異性處理溶栓67降纖CHN2010CI對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。ASA2013CI降纖藥物的有用性尚不確定，只能用于臨床試驗。降纖CHN2010CI68腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴容、擴血管神經保護腦缺血特異性處理溶栓69擴容、擴血管CHN2010CI一般患者不推薦擴容。低血壓或腦血流低灌注所致的可考慮，如分水嶺梗死。擴血管治療不推薦。ASA2013CI皆不建議。擴容、擴血管CHN2010CI70腦缺血特異性處理溶栓抗血小板抗凝降纖擴容、擴血管神經保護腦缺血特異性處理溶栓71神經保護CHN2010CI尚需進一步研究。ASA2013CI缺血性卒中發(fā)生時已經在使用他汀類藥物的患者，在急性期繼續(xù)進行他汀類治療是合理的。誘導亞低溫、經顱近紅外激光治療作用尚不確定。不建議使用其他神經保護劑。繼發(fā)于空氣栓塞之外，不推薦高壓氧治療。神經保護CHN2010CI722013年國際卒中大會（ISC）他汀類治療可降低顱內出血風險院前應用他汀降低急性缺血性卒中死亡他汀類預治療可降低卒中嚴重度2013年國際卒中大會（ISC）73一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理74腦出血特異性處理止血手術腦出血特異性處理止血75止血ASA2011ICH合并嚴重凝血因子缺乏或嚴重血小板減少的患者應該分別給予適當補充凝血因子或血小板。INR升高的口服抗凝藥物相關ICH患者，應停用華法林，補充維生素K依賴的凝血因子，并靜脈應用維生素K。不推薦常規(guī)應用rFⅦa。ASA2012aSAH對于無法早期行動脈瘤閉塞、再出血風險很高且沒有明顯禁忌證的患者，給予短期(<72h)氨基己酸或氨甲環(huán)酸治療降低早期再出血風險是合理的。止血ASA2011ICH76腦出血特異性處理止血手術腦出血特異性處理止血77手術ASA2011ICH對于大多數ICH患者而言，手術的作用尚不確定。小腦出血伴神經功能惡化、腦干受壓和/或腦室梗阻致腦積水者應盡快手術清除血腫，不推薦以腦室引流作為這類患者的初始治療。腦葉出血≥30ml且血腫距皮層表面≤1cm者，可考慮開顱清除幕上血腫。沒有明確的證據表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風險，從而產生負面作用。手術ASA2011ICH78手術ASA2012aSAH對于大多數aSAH患者，均應盡早對破裂動脈瘤行手術夾閉或血管內栓塞，以降低再出血發(fā)生率。盡可能完全閉塞動脈瘤，方案個性化。對于同時適合行血管內栓塞和手術夾閉的動脈瘤患者，應考慮行血管內栓塞。對于合并大的腦實質內血腫(>50ml)以及大腦中動脈動脈瘤的患者，更傾向于進行手術夾閉治療；而對于年齡較大(>70歲)、臨床分級不良(WFNSIV／V級)以及基底動脈頂端動脈瘤患者，則傾向于僅行血管內栓塞。手術ASA2012aSAH79一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理80急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內壓增高81腦水腫與顱內壓增高CHN2010CI①臥床，避免和處理引起顱內壓增高的因素。②可用甘露醇靜脈滴注，必要時用甘油果糖或呋塞米。③對于發(fā)病48小時內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高、內科治療不滿意且無禁忌證者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術。ASA2013CI

內科措施已被建議應用，但療效不定。不建議用皮質激素。

小腦梗死有占位效應時，惡性大腦半球水腫，行減壓手術。繼發(fā)急性腦積水，腦室置管引流有用。腦水腫與顱內壓增高CHN2010CI822013年國際卒中大會（ISC）一項小型研究表明，卒中癥狀8-10小時內持續(xù)靜推格列本脲72小時，可以大幅度降低嚴重卒中患者的死亡率。格列本脲（優(yōu)降糖）是一種磺脲類藥物，可以阻斷Ca-ATP通道。該通道與缺血后水腫的發(fā)生有關。2013年國際卒中大會（ISC）83腦水腫與顱內壓增高ASA2011ICH

GCS評分≤8

、出現小腦幕疝的臨床表現、嚴重腦室出血、腦積水。建議監(jiān)測顱內壓，保持腦灌注壓在50-70mmHg。意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流。ASA2012aSAH應通過腦脊液分流治療aSAH并發(fā)的急性有癥狀腦積水。腦水腫與顱內壓增高ASA2011ICH84急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內壓增高85癲癇CHN2010CI①不推薦預防性應用抗癲癇藥物。②孤立發(fā)作1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物。③腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理。ASA2013CI相同。癲癇CHN2010CI86癲癇ASA2011ICH抽搐的患者應該應用抗癲癇藥物。

不提倡預防用藥。

精神狀態(tài)差與腦損傷程度不成比例，需腦電圖排除癲癇。ASA2012aSAH急性期可考慮預防性應用抗驚厥藥。不推薦常規(guī)長期使用。癲癇ASA2011ICH87急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內壓增高癲癇腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血急性并發(fā)癥治療腦水腫與顱內壓增高88腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血所有aSAH患者均應口服尼莫地平。（改善神經功能而非抗痙攣）建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預防遲發(fā)型腦血管痙攣。于存在腦缺血風險的aSAH患者，輸注濃縮紅細胞懸液糾正貧血可能是合理的。但最佳的血紅蛋白目標值仍有待進一步明確。腦血管痙攣及遲發(fā)型腦缺血所有aSAH患者均應口服尼莫地平。（89謝謝！謝謝！90LosAngeles院前卒中評估表

（LAPSS）

LosAngeles院前卒中評估表

（LAPSS）

91以上以上92

Cincinnati院前卒中評價表

(CPSS)

Cincinnati院前卒中評價表

(CPSS)93心臟檢測CHN2010CI

24小時內常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護。ASA2013CI

房顫和嚴重心律失常需心電監(jiān)測，至少24小時。ASA2011ICH初始監(jiān)護和管理應該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。心臟檢測CHN2010CI94一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持952013年國際卒中大會（ISC）王擁軍教授CHANCE試驗表明，降低后續(xù)卒中風險而言，TIA或輕型卒中后立即應用阿司匹林聯合氯吡格雷優(yōu)于單用阿司匹林，并且聯合治療未顯著升高大出血并發(fā)癥風險。2013年國際卒中大會（ISC）96抗凝CHN2010CI大多數不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。少數特殊可在謹慎評估風險、效益比后慎重選擇特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應在24小時后使用抗凝劑。ASA2013CI目前暫時證據不充分，不建議?？鼓鼵HN2010CI97一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理98卒中識別量表LosAngeles院前卒中評估表（LAPSS）Cincinnati院前卒中評價表(CPSS)院外NIH卒中量表ABCD評分洛杉磯運動評分Giveme5FAST卒中識別量表LosAngeles院前卒中評估表（LAPS99LosAngeles院前卒中評估表

（LAPSS）

LosAngeles院前卒中評估表

（LAPSS）

100以上以上101

Cincinnati院前卒中評價表

(CPSS)

Cincinnati院前卒中評價表

(CPSS)102尋找下例體征之一（任何一個異常強烈提示卒中）：

口角歪斜（令病人示齒或微笑）：正常：兩側面部運動對稱異常：一側面部運動不如另一側上肢無力（令病人閉眼，雙上肢伸出10秒）：正常：兩上肢運動一致或無移動異常：一側上肢無移動，另一側下落言語異常（令病人說“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用詞正確，發(fā)音不含糊異常：用詞錯誤，發(fā)音含糊或不能講尋找下例體征之一（任何一個異常強烈提示卒中）：103中醫(yī)中風主證半身不遂口舌歪斜言語蹇澀或不語偏身麻木中醫(yī)中風主證半身不遂104一、卒中早期識別二、卒中嚴重程度判斷三、重癥卒中的急診識別四、重癥卒中的處理一、卒中早期識別105卒中嚴重程度判斷量表

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）

斯堪的那維亞卒中量表（SSS）

歐洲卒中量表（ESS）

中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表

改良Rankin量表（MRS）卒中嚴重程度判斷量表美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH106美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScale，NIHSS）

總分范圍從0至42分，主要評估五項功能：

（1）

意識水平

（2）

視覺功能

（3）

運動功能

（4）

感覺功能

（5）

小腦功能

美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表

（NIHStrokeScal107意識定向力眼球運動語言面癱上、下肢肌力步行能力斯堪的那維亞卒中量表

（ScandinavianStrokeScale，SSS）意識斯堪的那維亞卒中量表

（ScandinavianStr108一、卒中早期識別二、卒中嚴重程度判斷三、重癥卒中的急診識別四、重癥卒中的處理一、卒中早期識別109借助熟人幫你填補空缺總是有利有弊。有利的一面是應聘者是你信任的推薦的，這表明他們確實具備了一些相關技能和經驗，同時可能已通過中間人了解了你單位的情況。不利的一面是應聘者為熟人推薦，即使不合適也難以拒絕。倘若一位同事對某應聘者的技能和能力進行了客觀的評估之后再做推薦，如你認為不合適，須要想好如何去拒絕他。第五課時骨折的急救1、學生各自談談乘公共汽車、打的車、摩托車時的安全做法。一、談話導入：（3）室內不要高空懸吊、擺放物品。2.4.2控制自己的形體語言過程：１.值日或大掃除時，不用掃除工具亂扔亂打。大家知道，前輪是方向輪，一旦方向輪失控就會非常危險。這個案例觸目驚心，雖然沒有發(fā)生事故，但是對于這位客戶來講，可以讓他記一輩子。所以我們在為客戶解決問題的時候，一定要從安全的角度替客戶考慮。形體語言傳達著與話語同樣多的信息，能夠解讀應聘者的形體語言對面試者來說大有用途，應聘者可以說謊，但卻很難通過形體語言欺騙你，因為形體語言是一種不自覺的本能表現。1.生命體征首先ABC判斷A：氣道B：呼吸C：循環(huán)借助熟人幫你填補空缺總是有利有弊。有利的一面是應聘者是你信任1102.關注重要癥狀頭痛眩暈意識障礙2.關注重要癥狀頭痛111關注重要癥狀頭痛關注重要癥狀頭痛112頭痛是急診科的常見癥狀。美國：2800萬/年全球：6億/年46％的成年人曾出現發(fā)作性頭痛；5％的女性和2.8％的男性頭痛<180天/年。關注重要癥狀—頭痛頭痛是急診科的常見癥狀。關注重要癥狀—頭痛113急診接受評估的頭痛患者SAH占的1%-2%。發(fā)生災難性破裂之前診斷警告性滲漏或先兆性出血可挽救患者的生命。EdlowJA．Diagnosingheadacheinthe

emergencydepartment：whatismore

importnant?Beingright，ornotbeingwrongEurJNeurol．2008,15：1257-1258．JalkobssonKE,SavelandH,HillmanJ,etal.Warningleakandmanagemetoutcomeinaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.JNeurosurg,1996.85:995-999．關注重要癥狀—頭痛急診接受評估的頭痛患者SAH占的1%-2%。關注重要癥狀—頭114誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。最常見誤診原因：未能接受顱腦CT平掃。首次誤診會使1年時的死亡或殘疾風險增高。KowalskiPG,ClaassenJ,KreiterKT,etal.Initialmisdiagnosisandoutcomeaftersubarachnoidhemorrhage.JAMA,2004,291:866-869.VanGijnGJ,KerrRS,RinkelGJ.Subarachnoidhemorrhage.Lancet,2007,369:306-318.EdlowJA.Diagnosisofsubarachnoidhemorrhage.NeurocritCare,2005,2:99-109.EdlowJA.Diagnosisheadacheintheemergencydepartment:whatismoreimportant?Beingright,ornotbeingwrong.EurJNeurol,2008,15:1257-1258.關注重要癥狀—頭痛誤診率：1985年以前：64％，近年：12％。關注重要癥狀—115“一生中最劇烈的頭痛”

——蛛網膜下腔出血的標志性主訴（出現在80％的患者中）BassiP,BaIlderaR,LoieroM,etal.Warmingsignsinsubarachnoidhemorrhage:acooperativestudy.ActaNeurolScand,1991，84：277-281．“一生中最劇烈的頭痛”116疼痛性質：雷擊樣。警告性或先兆性頭痛（10％～43％）

早期再出血風險增高10倍DeFalcoFA.Sentinelheadache.NeurolSci,2004,25suppl3:S215-S217.PolmearA.sentinelheadacheinaneurysmalsubarachoidhaemorrhage:whatisthetrueincidence?Asystematicreview.Cephalalgia2003,23:935-941.BeckJ,RaabeA,SzelenyiA,etal.Sentinelheadacheandtheriskofrebleedingafteraneurysmalsubarachoidhaemorrhage.Stroke,2006,37:2733-2737.關注重要癥狀—頭痛疼痛性質：雷擊樣。關注重要癥狀—頭痛117常有≥1種其他癥狀和體征：惡心和(或)嘔吐（77％）頸項強直（35％）短暫性意識喪失（53％）畏光、或局灶性神經功能缺損(包括腦神經麻痹)。關注重要癥狀—頭痛大多數發(fā)生在從事日?；顒悠陂g，而非劇烈體力活動時。MatsudaM,WatanabeK,SaitoA,etal.circumstances,activities,andeventsprecipitatinganeurysmalsubarachnoidhemorrhage.StrokeCerebrovascDis,2007,16:25-29.FontanarosaPB.Recognitionofsubarachnoidhemorrhage.AnnEmergMed,1989,18:1199-1205.常有≥1種其他癥狀和體征：關注重要癥狀—頭痛大多數發(fā)生在從事118關注重要癥狀眩暈關注重要癥狀眩暈11920％～30％的一般人群受眩暈影響。ColledgeNR，WilsonJA．MacintyreCC，etal．Theprevalenceandcharacteristicsofdizzinessinanelderlycommunity[J]．AgeAgeing，1994，23：117-120．RegidorE，EcalleM，NavarroP，etal．Thesizeofeducationaldifferencesinmortalityfromspecificcausesofdeathinmenandwomen[J]．EurJEpidemiol。2003，18：395-400．關注重要癥狀—眩暈20％～30％的一般人群受眩暈影響。關注重要癥狀120國內人群眩暈患病率約為0.5％神經內科門診患者的5％-10％住院患者的6.7％耳科門診患者的7％

周麗萍.眩暈的流行病學調查研究.中國實用神經疾病雜志.2010,13(18):31-32.關注重要癥狀—眩暈國內人群眩暈患病率約為0.5％關注重要癥狀—眩暈121

后循環(huán)卒中病死率為4％-10％嚴重殘障率為10.8％-17.7%無后遺癥者7％-28％LabropouiosN,NandivadaP,BekelisK．Strokeoftheposteriorcerebralcirculation.IntAngiol，2011，30：105．114．關注重要癥狀—眩暈后循環(huán)卒中122二、新授為什么課間活動要守秩序。有許多微妙的信號可以折射人的思想狀態(tài)。注意觀察應聘者雙臂和腿的置放姿勢和他們的眼神。第七個，客戶購車的意向級別有沒有設定，設定的標準是什么；今天我們要講的汽車銷售流程及其應用就是要解決這個問題，希望大家以后能夠更多地注重和考慮關于客戶回頭率的問題。飲食衛(wèi)生要做到： 有些工作職責變得多余或已被其他員工分擔。一年冬天，某汽車銷售公司的一位保有客戶的車在郊區(qū)拋錨了，他打電話過來求救，公司的值班人員接到這個電話后，把電話號碼記成了十位。當后勤把所有的搶修車輛工作都準備好了，想與客戶聯絡時，才發(fā)現電話號碼記錯了。盡管大家都很著急，但沒有辦法，只好在那里干等。而這個客戶等得不耐煩了，天又冷，客戶打電話過來說：你們怎么還沒到這邊？當然工作人員不能說你的電話號碼我們記錯了。結果使客戶對這個專營店、對這個公司產生了一肚子的意見。所以大家要特別注意，電話號碼一定要確認。1、夏天，天氣炎熱，各種病菌繁殖最快，這時候人如果吃了被細菌污染的食物，就會得痢疾、霍亂、傷寒等病。這種中毒叫細菌性食物中毒。車輛介紹與試乘試駕相結合中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.中華內科雜志,

2006,45(9):786-787.關注重要癥狀—眩暈后循環(huán)缺血頭暈/眩暈常見表現非主要原因二、新授中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識.1232012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入院病人總數423人，后循環(huán)卒中病人78人（20.57%）。關注重要癥狀—眩暈2012年1月-2013年2月因“眩暈”在我院急診就診，收入124

所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應該行影像學檢查

CT只能排除腦出血

MRI-DWI對急性病變最有診斷價值。

眩暈急診檢查確診率MR（8%）>CT（1.6%）SavitzSI，CaplanLR．VertebrobasilarDisease[J]．NEnglJMed.2005，352:2618-2626．LawhnC,BuckleC,ChristoforidisG,etal.UtilityofheadCTintheevaluationofvertigo/dizzinessintheemergencydepartment.EmergencyRadiology,2013,20(1):45-9.

關注重要癥狀—眩暈所有懷疑后循環(huán)缺血病人都應該行影像學檢查關125后循環(huán)缺血表現眩暈單一癥狀<1％SavitzSI，CaplanLR．VertebrobasilarDisease[J]．NEnglJMed.2005，352:2618-2626．關注重要癥狀—眩暈后循環(huán)缺血表現眩暈單一癥狀關注重要癥狀—眩暈126急診眩暈提示嚴重腦血管病的相關因素高齡

局灶神經功能缺損

平衡障礙Navi,KamelH,Shah,etal.RateandPredictorsofSeriousNeurologicCausesofDizzinessintheEmergencyDepartment.MayoClinicProceedings,2012,87(11):1080-1088.KevinAK,DevinLB,LyndaDL,etal.StrokeAmongPatientsWithDizziness,Vertigo,andImbalanceintheEmergencyDepartmentAPopulation-BasedStudy.Stroke,2006(37):2484-2487.急診眩暈提示嚴重腦血管病的相關因素高齡127

梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時，伴視物旋轉，行走不穩(wěn)。指鼻試驗（+）。梁××，男，17歲，突然頭暈頭痛7小時，伴視物旋128關注重要癥狀昏迷關注重要癥狀昏迷129“AEIOU,低低糖肝暑”A—apoplexy卒中E—epilepsy癲癇I—Infectious感染O—opium鴉片U—Uremia尿毒癥低—低血糖低—低血K+,Cl-

糖—糖尿病肝—肝性腦病暑—中暑“AEIOU,低低糖肝暑”A—apoplexy卒中低—低血130病理兩側大腦半球或腦干網狀激動系統受損。關注重要癥狀—昏迷病理兩側大腦半球或腦干網狀激動系統受損。關注重要癥131昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預測指標。卒中昏迷—雙側大腦半球彌漫性病變或腦干受損。BrittainKR,PeetSM,CastledenCM.Strokeandincontinence.Stroke,1998,29(2):524-528.關注重要癥狀—昏迷昏迷是腦卒中患者死亡和殘疾的預測指標。關注重要癥狀—昏迷132格拉斯哥昏迷評分(GCS)格拉斯哥-列日昏迷評分(CLS)格拉斯哥匹茲堡昏迷評分(GCSP)全面無反應性量表(FOUR)反應水平量表(RLS)格拉斯哥昏迷評分(GCS)133四、重癥卒中的處理四、重癥卒中的處理134AHA/ASAGuidelinesfortheEarlyManagementofPatientsWithAcuteIschemicStroke.Stroke.January31,2013.(CI2013ASA)中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中華神經科雜志,

2010.(CI2010CHN)AHA/ASAGuidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.2012(SAH2012ASA)AHA/ASAGuidelines

fortheManagementofSpontaneousIntracerebralHemorrhage.2011(ICH2011ASA)AHA/ASAGuidelinesfortheEa135一般處理腦缺血的特異性處理腦出血的特異性處理急性并發(fā)癥治療一般處理1362.影響傳熱效率的因素：七、如患者已經死亡，必要時應在規(guī)定時限內向其親屬正式提出并送達書面尸檢建議，并力爭得到患方書面答復。8.在談判過程中，談判小組需要供應商對響應文件有關事項作出澄清的，談判小組應當以書面形式（須由談判小組全體成員簽字）要求供應商作出必要的書面澄清，并給予供應商必要的反饋時間。談判小組要求的澄清事項不得超出響應文件的范圍，不得實質性改變響應文件的內容，不得通過澄清等方式對供應商實行差別對待。5．醫(yī)務人員督促有關部門搞好環(huán)境衛(wèi)生、食堂衛(wèi)生，嚴防集體中毒事故的發(fā)生。二、分管校長消防安全崗位責任制4．電工對師生發(fā)現的報修電器，應及時前往修理，如不能修復，該暫停供電的則暫停供電，不得拖延耽誤，預防發(fā)生意外事故。2、安全工作貫徹“誰主管、誰負責”的原則，建立安全工作領導責任制，工作人員崗位制。做到任務落實到部門，責任落實到專人與崗位職責掛鉤，與考核掛鉤，使各種安全防范落實到實處，努力創(chuàng)建安全文明校園。（三）食堂安全管理制度8門衛(wèi)要把好大門關，堅決杜絕無關人員進校，謝絕校外車輛入校，進校車輛在上課期間需熄火推行，加強校園治安管理。教師私家車要按指定位置停放。鹽、蛋白質、糖、樹膠、色素、多糖類（果膠、黏液質、菊糖、淀粉等），以及酶和少量的揮發(fā)油都能被水浸出。其缺點是選擇性差，容易浸出大量無效成分，給制劑帶來困難。浸出液難于過濾、制劑色澤不佳、易于霉變、不易儲存等。而且也能引起一些有效成分（如某些甙類）的水解或某些化學變化。3.嚴禁在教室內追逐打鬧和奔跑，以免滑倒和摔傷。一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制2.影響傳熱效率的因素：一般處理吸氧呼吸支持137吸氧呼吸支持CHN2010CI①SPO2<92%或血氣分析提示缺氧——吸氧

氣道功能嚴重障礙——氣道支持及輔助呼吸。②無低氧血癥，無需吸氧。ASA2013CI

①維持SPO2>94％。

意識障礙、延髓功能受損——氣道支持及輔助呼吸

②無低氧血癥，無需吸氧。ASA2011ICH保持氣道通暢。吸氧呼吸支持CHN2010CI138一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持139心臟檢測CHN2010CI

24小時內常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護。ASA2013CI

房顫和嚴重心律失常需心電監(jiān)測，至少24小時。ASA2011ICH初始監(jiān)護和管理應該在重癥監(jiān)護病房展開，并配備具有神經重癥專業(yè)知識的醫(yī)護人員。心臟檢測CHN2010CI140一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持141體溫CHN2010CI①明確發(fā)熱原因，如存在感染應給予抗生素治療。

②T>38℃給予退熱措施。ASA2013CI同上，并提出給予退熱藥物治療。ASA2012aSAH積極控制發(fā)熱。

體溫CHN2010CI142一般處理吸氧呼吸支持心臟檢測體溫血壓控制血糖控制一般處理吸氧呼吸支持143血壓控制CHN2010CI①準備溶栓，SBP

<180mmHg、DBP

<100mmHg。

②24小時內謹慎處理。先處理誘因。SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等)避免血壓降得過低。③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。④低血壓的患者應積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施。血壓控制CHN2010CI144血壓控制ASA2013CI

①需要靜脈溶栓，控制SBP

<185mmHg，DBP

<110mmHg。溶栓后24小時內維持血壓<180/105mmHg。溶栓治療起24小時內血壓監(jiān)測頻率(q15min×8→q30min×12→q4h×4)

②無需靜脈溶栓。證據不足。24小時內控制血壓下降15%，若SBP≥220mmHg或DBP≥120mmHg，或高血壓急癥，需要控制血壓。③有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)可于腦卒中24小時后開始恢復使用降壓藥物。④控制血壓藥物選擇推薦：拉貝洛爾或尼卡地平。若血壓控制仍不理想，DBP>140mmHg，可選用硝普鈉。

血壓控制ASA2013CI1452013年國際卒中大會（ISC）(2.6-2.8美國夏威夷)皮層下小卒中二級預防（SPS3）試驗研究的二期結果，提示降低收縮壓低于130mmHg可使既往已患卒中患者再發(fā)卒中風險降低近20％。2013年國際卒中大會（ISC）(2.6-2.8美國夏威夷)146血壓控制ASA2011ICH

①目前研究未結束。建議：

★SBP>200mmHg或MAP>I50mmHg：

持續(xù)靜脈快速降壓，測血壓q5min。

★SBP>180mmHg或MAP>I30mmHg：

顱內高壓：監(jiān)測顱內壓,靜脈間斷或持續(xù)降壓，保持腦灌

注壓≥60mmHg。

無顱內高壓：間斷或持續(xù)藥物溫和降壓(至160/90mmHg

或MAP至110mmHg)，測BPq15min。

②SBP:150~220mmHg的住院患者，快速降壓至140mmHg

可能是安全的。血壓控制ASA2011ICH1472013年國際卒中大會（ISC）報告的一項研究表明，積極降壓治療出血性卒中患者是安全的，且不減少其大腦血流量。2013年國際卒中大會（ISC）報告的一項研究表明，積極降壓148血壓控制ASA2012aSAH

①從aSAH發(fā)