胃癌分型與治療原則課件

大體類型

早期胃癌：隆起型(I型)平坦型(II型)

淺表隆起型(IIa型)

淺表平坦型(IIb型)

淺表凹陷型(IIc型)

小胃癌（病灶直徑<1cm）

微小胃癌（病灶直徑<0.5cm）

進(jìn)展期胃癌(Bormann分型)

隆起型(I型)

局限潰瘍型(II型)——多見

浸潤(rùn)潰瘍型(III型)——多見

彌漫浸潤(rùn)型(IV型)累及胃大部或全胃時(shí)稱“皮革胃”組織學(xué)分類Lauren分類（1965）：

腸型：起源于腸化上皮，多分化良好。

彌漫型：源于胃固有上皮，分化較差。WHO分類（2000）腺癌（腸型、彌漫型）乳頭狀腺癌管狀腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌小細(xì)胞癌未分化癌其他組織學(xué)分級(jí)高分化中分化低分化未分化分期治療原則手術(shù)外科手術(shù)是胃癌的首要治療方法。被廣泛認(rèn)可的胃癌手術(shù)治療原則是有足夠切緣(5cm)的完全切除，但約50%的局灶性胃癌患者無法進(jìn)行根治性手術(shù)(R0)。R0:切緣無肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留R1:顯微鏡下腫瘤殘留R2:有肉眼腫瘤殘留，但無遠(yuǎn)處病灶淋巴結(jié)切除日本胃癌協(xié)會(huì)胃周淋巴結(jié)分站病理學(xué)檢查和評(píng)估指南：N1站：小彎側(cè)（1、3、5組）

大彎側(cè)（2、4、6組）N2站：胃左動(dòng)脈

肝總動(dòng)脈

腹腔動(dòng)脈

脾動(dòng)脈N3、N4站：腹主動(dòng)脈旁日本：強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃

*D2為標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)手術(shù)方式 *部分病例D3、D4. *回顧性分析結(jié)果 *目前在日本尚無前瞻性研究報(bào)道 *循證醫(yī)學(xué)結(jié)論不可靠西方：D2及以上與D1相比無生存優(yōu)勢(shì)可能原因有：人種體型的不同，手術(shù)操作的熟練度不同，胃癌的生物學(xué)行為不同或輔助治療的不同我國(guó)總的認(rèn)為胃癌D2根治術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式胃癌的微創(chuàng)治療

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）腹腔鏡下胃癌局部切除術(shù)（LWR）

腹腔鏡下胃癌根治術(shù)?!

各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）

適應(yīng)癥：粘膜內(nèi)癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者

日本國(guó)立癌癥中心醫(yī)院推薦：粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm，組織學(xué)----高、中分化且無潰瘍者Hyung等：粘膜內(nèi)癌，分化型直徑＜25mm或未分化型直徑＜15mm

者可行EMR

理論依據(jù)：胃粘膜內(nèi)癌：2％－5％LN+，（提示98-95%可不必廓清LN）粘膜下癌：15％－20％LN+。日本胃癌協(xié)會(huì)認(rèn)為一般無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：----------粘膜內(nèi)癌直徑＜20mm、分化型且無潰瘍的內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）

發(fā)展現(xiàn)狀：90年代初期EMR：粘膜內(nèi)癌直徑＜10mm且無潰瘍的病灶，技術(shù)進(jìn)步粘膜內(nèi)癌直徑＜30mm的病灶。

技術(shù)方法：（四種）

剝脫活檢法、內(nèi)鏡下雙圈套息肉切除法、鹽酸腎上腺素局部注射切除法透明塑料管套法。EMR所面臨的最大問題：是術(shù)前診斷如何避免低估病灶的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。

各種保留功能的微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)腹腔鏡下保留迷走神經(jīng)的部分胃切除術(shù)保留幽門的胃切除術(shù)（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）腹腔鏡輔助下保留迷走神經(jīng)的胃癌根治術(shù)

適應(yīng)癥：

腫瘤浸潤(rùn)粘膜層，術(shù)前無任何證據(jù)顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的（N0）；病灶不適合EMR或腹腔鏡下局部切除的。腫瘤大小和組織學(xué)類型不受限制，上腹部手術(shù)史不是絕對(duì)禁忌癥保留幽門的胃切除術(shù)（Pylorus-preservinggastrectomy,PPG）1967年Maki首先提出PPG作為改良的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)用于治療胃潰瘍1991年Kodama和Koyama用PPG治療早期胃癌，目前日本胃癌協(xié)會(huì)仍把PPG治療早期胃癌列為臨床試驗(yàn)階段

放療無法切除的胃癌：中等劑量外放射放療聯(lián)合5-FU可以提高生存率?？梢允中g(shù)的胃癌：術(shù)前新輔助化放療尚在臨床研究階段，仍有爭(zhēng)議。化療（聯(lián)合化療）MFFAMFAMe-CEAPEAPCF/5-FU其他：免疫治療、中藥治療、基因治療診斷檢查進(jìn)一步評(píng)估（腹腔鏡探查）探查后分期：局灶性胃癌（M0）轉(zhuǎn)移性胃癌（M1）輔助治療部分R0切除且術(shù)后沒有腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)的胃癌患者可以接受輔助性化放療。R0切除術(shù)后病理分期為T1/T2N0M0其期的患者可以繼續(xù)觀察。所有達(dá)到R0切除的T3、T4期或任何T伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或R1切除的胃癌患者接受放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU）（首選）聯(lián)合治療+5-FU/(+/-)甲酰四氫葉酸。R2手術(shù)切除的胃癌患者可以選擇下列治療：放療（45～50.4Gy）+放療增敏劑（5-FU、卡培他濱）姑息化療最佳支持治療（患者身體狀況很差）身體狀況差或身體狀況好但腫瘤無法切除的患者完成全部或主要治療后應(yīng)重新分期后：繼續(xù)觀察、手術(shù)切除、姑息性治療（最佳支持治療、化療和臨床試驗(yàn)）。隨訪和檢測(cè)全面的病史詢問和體格檢查