局解頸部課件

醫(yī)生，我怎么了？——局解病例討論病例：患者女性，32歲，小學(xué)教師；因發(fā)現(xiàn)頸部腫脹伴性情急躁、失眠、消瘦3個(gè)月就診?；颊?個(gè)月來(lái)經(jīng)常易怒，性情急躁，容易激動(dòng)，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，但體重不斷減少。檢查發(fā)現(xiàn)：患者消瘦面容，體溫36.7℃，脈搏105次/分，兩手顫動(dòng)，眼球輕度外突；頸部?jī)蓚?cè)明顯腫大，從后方雙手可觸及腫大的甲狀腺，并可隨吞咽上下移動(dòng)，兩側(cè)對(duì)稱，呈彌散性腫大，腺體表面光滑，無(wú)結(jié)節(jié)。測(cè)量基礎(chǔ)代謝率中度增高。診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)。頸部的分區(qū)及其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。腫大的甲狀腺能隨吞咽上下移動(dòng)的解剖學(xué)依據(jù)是什么？腫大的甲狀腺可能壓迫哪些器官，并引起哪些癥狀？如果行手術(shù)切除甲狀腺需做何切口？經(jīng)過(guò)哪些層次方可暴露甲狀腺？手術(shù)中應(yīng)當(dāng)避免損傷哪些結(jié)構(gòu)？如病人出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，可能的原因是什么？基于以上癥狀以及初步的判斷，我們就一下問(wèn)題展開(kāi)討論：固有頸部固有頸部以胸鎖乳突肌的前、后緣為界，被分為：頸前區(qū)、胸鎖乳突肌區(qū)和頸外側(cè)區(qū)。而其中又有許多小的分區(qū)。頸前區(qū)又可分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。舌骨上區(qū)包括頦下三角和下頜下三角；舌骨下區(qū)包括頸動(dòng)脈三角和肌三角;頸外側(cè)區(qū)又包括枕三角和鎖骨三角下頜下三角：由二腹肌前、后腹和下頜骨下緣圍成，主要有下頜下腺、血管、神經(jīng)和淋巴結(jié)。頜下三角：由左、右兩側(cè)二腹肌前腹和舌骨體圍成，內(nèi)有1~3個(gè)頦下淋巴結(jié)，舌尖癌或唇癌可直接轉(zhuǎn)移至此區(qū)淋巴結(jié)頸動(dòng)脈三角：由胸鎖乳突肌上分前緣、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹圍成，有頸總動(dòng)脈及其分支、頸內(nèi)靜脈及其屬支、舌下神經(jīng)及其降支、迷走神經(jīng)及其分支發(fā)、副神經(jīng)及部分頸深淋巴結(jié)。肌三角：由頸部前正中線、胸鎖乳突肌下份前緣和肩胛舌骨肌圍成，內(nèi)含有胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌上腹及氣管前筋膜和位于深部的氣管頸部、食管頸部和甲狀腺及其較多神經(jīng)通過(guò)胸鎖乳突肌區(qū)：指該肌所占據(jù)和覆蓋的區(qū)域，包括頸襻、頸動(dòng)脈鞘、頸叢、頸交感干等。枕三角：由胸鎖乳突肌后緣現(xiàn)房即前緣和肩胛舌骨肌下腹上緣圍成，包括副神經(jīng)，副神經(jīng)周?chē)馨徒Y(jié)，頸叢分支，臂叢分支。鎖骨上三角：位于胸鎖乳突肌后緣、肩胛舌骨肌下腹和鎖骨上緣中分1/3之間，包括鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈和靜脈角、臂叢。結(jié)構(gòu)特點(diǎn)腫大的甲狀腺能隨吞咽上下移動(dòng)的解剖學(xué)依據(jù)甲狀腺位于氣管前部，氣管前筋膜包繞甲狀腺形成甲狀腺鞘，又稱為甲狀腺假被膜；而甲狀腺自身的外膜稱為甲狀腺真被膜，即纖維囊；兩者之間為囊鞘間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織、血管、神經(jīng)。及甲狀旁腺，甲狀腺假被膜在甲狀腺側(cè)葉內(nèi)側(cè)和峽部后面與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管環(huán)狀軟骨的軟骨愈著并增厚，形成甲狀腺懸韌帶，將甲狀腺固定于喉及氣管壁上，使得甲狀腺在吞咽時(shí)可隨喉上下移動(dòng)。腫大的甲狀腺可能壓迫哪些器官，并引起哪些癥狀？壓迫氣管：比較常見(jiàn)。自一側(cè)壓迫，氣管向另一側(cè)移位或彎曲；自兩側(cè)壓迫，氣管狹窄，呼吸困難，尤其在胸骨后甲狀腺腫時(shí)更顯嚴(yán)重。氣管壁長(zhǎng)期受壓，可導(dǎo)致氣管軟化，引起窒息。壓迫食管：少見(jiàn)。僅胸骨后甲狀腺腫可能壓迫食管，引起吞咽時(shí)不適感，但不會(huì)引起梗阻癥狀。壓迫頸深部大靜脈：可引起頭頸部的血液回流困難。這種情況多見(jiàn)于位于胸廓上口、大的甲狀腺腫，尤其是胸骨后甲狀腺腫。患者面部呈青紫色的浮腫，同時(shí)出現(xiàn)頸部和胸前淺表靜脈的明顯擴(kuò)張。壓迫喉返神經(jīng)：可引起聲帶麻痹（多為一側(cè)），患者發(fā)音嘶啞。壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)鏈，可引起Horner綜合征（小兒頸交感神經(jīng)麻痹綜合征），極為少見(jiàn)。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)避免損傷哪些結(jié)構(gòu)？喉、咽、氣管、食管、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、迷走神經(jīng)、