臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)呼吸困難

臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)一一呼吸困難呼吸困難(dyspnea)既是主觀癥狀，即患者感到呼吸費(fèi)力或氣不夠用；又是客觀體征，表現(xiàn)為呼吸深度或頻率的改變、節(jié)律不規(guī)則、輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)或端坐呼吸等。一、臨床思維的必要前提病史詢問要點(diǎn)1.年齡、性別如為兒童，要考慮呼吸道異物、支氣管哮喘和先天性心臟??；老年人考慮慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭和腫瘤等；孕婦產(chǎn)后考慮羊水栓塞癥。起病急緩急性起病的見于呼吸道異物、張力性氣胸、大塊肺梗死、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、左心衰、癔??；緩慢起病者，常見于心肺和胸膜的慢性病變。誘發(fā)因素勞動(dòng)或活動(dòng)后出現(xiàn)，常是心力衰竭的早期表現(xiàn)，也見于肺功能不全者。劇烈咳嗽后出現(xiàn)伴胸痛，應(yīng)除外氣胸。長期臥床、手術(shù)后、持續(xù)性心房顫動(dòng)、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者，突然出現(xiàn)胸痛伴氣急、呼吸困難，要注意肺栓塞或肺梗死。吸入有害、有毒氣體及過多、過快輸血或輸液、登高后出現(xiàn)，要考慮急性肺水腫。精神刺激后，要考慮癔病。呼吸困難特點(diǎn)吸氣性呼吸困難見于喉水腫、喉異物、喉白喉、喉癌、咽后壁膿腫和氣管腫瘤等大氣道狹窄。呼氣性呼吸困難見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘等周圍氣道阻塞或肺彈性減弱的疾病?；旌闲院粑щy見于大量胸腔積液、氣胸、廣泛性肺實(shí)質(zhì)病變，如支氣管肺炎、肺水腫和大片肺不張等。伴隨癥狀伴有發(fā)熱者，應(yīng)考慮肺部感染、胸膜炎和心包炎等。伴有咳痰者，應(yīng)考慮慢性支氣管炎、肺炎和肺水腫等。伴有胸痛者，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞和急性心肌梗死等。伴有咯血者，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張、肺膿腫和肺結(jié)核空洞等。相關(guān)病史氣管、支氣管和肺部疾病，如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核和彌漫性肺間質(zhì)纖維化等，常以呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)。各種心血管病，如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠心病、心肌炎、心肌病、心包積液、縮窄性心包炎、先天性心臟病等可引起呼吸困難。嚴(yán)重胸膜肥厚粘連、胸膜腫瘤、胸腔積液和氣胸等以及胸部外傷、胸廓畸形、硬皮病、嚴(yán)重肌無力、過度肥胖癥。影響胸廓運(yùn)動(dòng)也可引起呼吸困難。糖尿病或尿毒癥引起代謝性酸中毒是呼吸困難的重要原因。嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、手術(shù)、胃內(nèi)容物誤吸、急性重癥(壞死性)胰腺炎等患者出現(xiàn)呼吸困難，要警惕ARDS。顱腦疾病如腦炎、腦血管病變、腦腫瘤、腦外傷，可出現(xiàn)呼吸困難。職業(yè)和工作環(huán)境有無接觸化學(xué)毒物，如一氧化碳、氰化物、亞硝酸鹽和苯胺等；有無職業(yè)性接觸某些有機(jī)或無機(jī)物質(zhì)，如矽塵、棉塵、霉草和蘑菇等。是否接受某些診療措施胸部放射治療者，要考慮放射性肺炎。胸部手術(shù)后要考慮肺不張或肺部感染。胸腔抽氣抽液后，要考慮氣胸或復(fù)張性肺水腫。輸血、輸液過快、過量，要考慮肺水腫。高濃度吸氧要考慮氧中毒。氣管插管者拔管后，要考慮喉部水腫。用藥后發(fā)生要考慮藥物反應(yīng)引起喉水腫或哮喘發(fā)作。體格檢查重點(diǎn)體位姿態(tài)端坐呼吸見于左心衰、重癥支氣管哮喘；向患側(cè)臥，常見于胸腔積液；縮唇呼氣見于慢性阻塞性肺??；驚恐躁動(dòng)，見于肺水腫；突然驚呼，見于肺梗死；捫胸，痛苦表情，見于急性心肌梗死。神志狀態(tài)重度一氧化碳或氰化物中毒、重度酸中毒或肺性腦病常出現(xiàn)不同程度意識障礙。皮膚、黏膜有無皮下氣腫或貧血貌心、肺病變引起低氧血癥，常出現(xiàn)發(fā)紺；亞硝酸鹽中毒可引起腸源性發(fā)紺；一氧化碳中毒者，口唇呈櫻桃紅色；癔病則無發(fā)紺。咽喉部有無膿腫、水腫或腫瘤等。頸部有無頸淋巴結(jié)腫大、頸靜脈怒張、甲狀腺腫大和氣管移位等。胸廓有無畸形、不對稱或胸壁壓痛、靜脈曲張。肺部有無胸腹矛盾呼吸或兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)不對稱，有無叩診濁音或鼓音，有無干濕啰音，有無異常呼吸音。呼吸深慢，見于糖尿病或尿毒癥酸中毒；呼吸表淺，見于肺氣腫、呼吸肌麻痹或鎮(zhèn)靜劑過量；潮式呼吸，見于麻醉藥或安眠藥過量以及腦動(dòng)脈硬化或顱內(nèi)壓增高等。心臟血管有無心界擴(kuò)大、心音異常，如奔馬律和病理性雜音等，血壓是否異常。腹部大量腹腔積液、腹部脹氣、腹腔巨大腫瘤(如卵巢囊腫)妊娠后期，均可引起呼吸困難。神經(jīng)系統(tǒng)有無腦膜刺激征、偏癱、病理反射，肌張力、肌力和腱反射是否正常。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查必須要做的檢查血和尿常規(guī)、胸部x線檢查(胸透、胸片)、血?dú)夥治?、心屯圖。應(yīng)選擇做的檢查，疑為貧血，應(yīng)測血常規(guī)。疑為呼吸衰竭，應(yīng)測動(dòng)脈血?dú)狻Ｒ蔀樘悄虿⊥Y，應(yīng)測尿糖、血糖、血酮體和動(dòng)脈血?dú)?。疑為腎功能衰竭，應(yīng)測尿常規(guī)、血清肌酐、尿素氮。疑為心臟病，應(yīng)做心電圖、超聲心動(dòng)圖、測靜脈壓，必要時(shí)進(jìn)行心導(dǎo)管檢查等。疑為肺部病變，應(yīng)做肺功能檢查、胸部CT和纖維支氣管鏡等。疑為毒物引起，應(yīng)測血清毒物濃度。疑為顱腦病變，應(yīng)做腦CT、MRI、腦脊液檢查等。二、思維程序第一步是否精神性呼吸困難由于焦慮、緊張和恐懼等因素，出現(xiàn)呼吸淺速、過度通氣和呼吸性堿中毒，可伴有胸痛和手足搐搦。女性多見，以往可有類似發(fā)作，無器質(zhì)性病變。呼吸快慢和深淺不規(guī)則，可有嘆息樣呼吸，入睡后呼吸轉(zhuǎn)為正常。第二步呼吸困難起源于何種原因有嚴(yán)重貧血、休克或大出血，應(yīng)考慮血源性呼吸困難；有糖尿病或慢性腎炎史，血清生化檢查有相應(yīng)改變，血?dú)夥治鰹榇x性酸中毒，應(yīng)考慮酸中毒引起的呼吸困難；有毒物接觸史或血清毒物濃度增高者，應(yīng)考慮中毒性呼吸困難；有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征或腦脊液有異常者，應(yīng)考慮神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸困難。肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難是最常見的病因，應(yīng)加以鑒別。心源性呼吸困難多有心血管病史，查體心臟擴(kuò)大、心臟雜音或奔馬律等，X線檢查心影擴(kuò)大或肺水腫，超聲心動(dòng)圖檢查心臟擴(kuò)大、室壁增厚或肺動(dòng)脈壓增高等，靜脈壓可增高，右心導(dǎo)管顯示肺毛細(xì)血管楔壓增高，強(qiáng)心和利尿劑一般有效。肺源性呼吸困難常有呼吸系統(tǒng)癥狀，如咳嗽、咳痰或氣喘，常有慢性呼吸疾病史或吸煙史，x線胸片可發(fā)現(xiàn)異常，肺功能或動(dòng)脈血?dú)庖渤３．惓?。此外，腹部或橫膈病變影響呼吸運(yùn)動(dòng)也可引起呼吸困難。第三步如何處理明確病因，積極治療基礎(chǔ)病變。呼吸器官本身病變，應(yīng)針對不同病因，采取清除氣道異物、抗感染、解痙、平喘、吸氧、胸腔抽氣、抽液等措施。發(fā)生呼吸衰竭者，必要時(shí)行氣管插管或切開，并進(jìn)行機(jī)械通氣治療。心源性呼吸困難，應(yīng)采取強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等綜合治療。中毒性呼吸困難，盡量選擇相應(yīng)解毒劑，必要時(shí)行透析治療，清除毒物。三、常見引起呼吸困難的疾病的特點(diǎn)。（一） 支氣管哮喘發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽，嚴(yán)重時(shí)可有強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸、發(fā)紺、干咳或大量白色泡沫痰。（二） 呼吸衰竭慢性呼吸衰竭是由于各種原因引起肺通氣和換氣功能障礙，導(dǎo)致低氧或伴有二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。呼吸困難只是呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)之一。如Pa02<60mmHg，或者伴有PaC02>50mmHg，即可診斷呼吸衰竭。呼吸衰竭是慢性呼吸困難中最常見的原因之一。臨床上根據(jù)以下特點(diǎn)可診斷：①有慢性肺、支氣管、肺血管或者胸廓畸形的病史；②有氣促、發(fā)紺或呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)的臨床表現(xiàn)；③靜息狀態(tài)、呼吸空氣的情況下Pa02<60mmHg，伴有PaC02>50mmHg，可以確診。（三） 氣胸 2 2閉合性氣胸根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者可無癥狀表現(xiàn)，重者有明顯呼吸困難。開放性氣胸傷員出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。張力性氣胸表現(xiàn)為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。（四） 左心衰竭左心衰最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難；夜間陣發(fā)性呼吸困難又稱心源性哮喘，其發(fā)生與睡眠平臥血液重新分配使肺血流量增加，夜間迷走神經(jīng)張力增加，小支氣管收縮，橫膈高位，肺活量減少等因素有關(guān)。為了減輕呼吸困難常采取的半坐位或坐位即端坐呼吸，左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式是急性肺水腫。（五） 急性中毒急性中毒一般是指短時(shí)間內(nèi)接觸較大量毒物，迅速作用于人體后發(fā)生病變，引起癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。一般表現(xiàn)起病急、潛伏期短，如在高濃度硫化氫環(huán)境下，可出現(xiàn)“閃電樣”死亡。起病的快慢與毒物的毒性、接觸毒物的劑量、個(gè)人的防護(hù)、生產(chǎn)場所通風(fēng)狀況等因素有關(guān)。不同毒物有不同的靶器官，如急性苯中毒主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，輕度中毒表現(xiàn)興奮或醉酒態(tài)、欣快感、步態(tài)蹣跚；而重度中毒時(shí)表現(xiàn)檐妄、昏迷、抽搐。也有些毒物可作用于若干靶器官，如急性鉛中毒除表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐、檐妄、昏迷等中毒性腦病征象外，也可出現(xiàn)鉛絞痛、貧血等多系統(tǒng)損害。因此不同毒物所致急性中毒臨床表現(xiàn)不一，但常以某一系統(tǒng)或器官的病變較為突出。人體是一整體。毒物對某一系統(tǒng)的作用，必然會(huì)引起全身反應(yīng)，因此臨床上必須用整體觀來分析中毒全過程，才能了解毒物對人體的總的損害。（六） 重癥肺炎特點(diǎn)是吸氣與呼氣均感費(fèi)力，呼吸頻率增快、變淺，常伴有呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音。（七） 新生兒肺炎產(chǎn)前感染的肺炎發(fā)病多在出生后3?7天。癥狀常不典型，胎齡愈小癥狀愈不典型，體溫正常者約占一半以上，其余則體溫不穩(wěn)，嚴(yán)重的病兒或早產(chǎn)兒體溫常不高。癥狀多為非特征性表現(xiàn)，如拒食、嗜睡或激惹，面色差、體重不增，多無咳嗽，不久漸出現(xiàn)氣促、鼻翼扇動(dòng)、呻吟、吸氣時(shí)軟組織凹陷，心率增快。早產(chǎn)兒易發(fā)生呼吸暫停，肺部體征有呼吸音增強(qiáng)或減低，伴干性或濕性啰音，但也可能完全陰性。（八） COPD慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫：慢性支氣管炎一般無呼吸困難，疾病進(jìn)展到阻塞性肺氣腫后患者會(huì)出現(xiàn)勞力性呼吸困難。臨床特點(diǎn)是：①有慢性咳嗽、咳痰的病史，慢性咳嗽、咳痰每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上，排除其他心、肺疾病，可診斷慢性支氣管炎；②患者有勞力性呼吸困難的