徐愛(ài)娣CIN的診治課件

宮頸癌前病變(bìngbiàn)的診治復(fù)旦大學(xué)附屬(fùshǔ)婦產(chǎn)科醫(yī)院（200011）虹口區(qū)衛(wèi)生局（200434）徐愛(ài)娣第一頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治第二頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治第三頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治第四頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治第五頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變

(CervicalIntraepithelialNeoplasia,CIN）第六頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治

宮頸癌是常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤第二位。每年約有50萬(wàn)宮頸癌新發(fā)病例(bìnglì)，其中80％的病例(bìnglì)發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年仍有新發(fā)病例(bìnglì)約13．15萬(wàn)例，占世界宮頸癌新發(fā)病例(bìnglì)總數(shù)的28．8％。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌的年輕病例(bìnglì)數(shù)有逐年增加的趨勢(shì)，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢(shì)；而宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)和早期治療是降低宮頸癌發(fā)病率和提高療效的關(guān)鍵。第七頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治宮頸癌的預(yù)防(yùfáng)研究方面取得了三大突破性進(jìn)展一是確立了高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件，其相對(duì)危險(xiǎn)度或比值比高達(dá)250；二是宮頸癌Papsmear篩查方法的突破——目前新發(fā)展的薄層液基細(xì)胞學(xué)和檢測(cè)HPVDNA的新技術(shù)，提高識(shí)別高度病變的敏感度15％～30％，大大降低了假陰性，可用于粗篩高風(fēng)險(xiǎn)人群，如果合理運(yùn)用可查出98％以上的早期病人(bìngrén)；三是HPV預(yù)防性疫苗已獲準(zhǔn)進(jìn)行臨床驗(yàn)證，正進(jìn)行三期臨床試驗(yàn)。宮頸癌有望成為人類通過(guò)多種方法來(lái)全面預(yù)防和根除的第一個(gè)惡性腫瘤。第八頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌發(fā)生的必要條件,且從HPV感染到發(fā)展為宮頸癌前病變，甚至浸潤(rùn)癌有一相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，約需10至20年不等。這就給臨床醫(yī)生提供了一個(gè)干預(yù)疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)會(huì)。加之現(xiàn)階段診斷CIN及早期癌的水平較以前明顯提高，子宮頸不典型增生約有20％～50％能發(fā)生逆轉(zhuǎn)。引用美國(guó)醫(yī)學(xué)婦女協(xié)會(huì)（由女性醫(yī)生和醫(yī)科學(xué)生組成的一個(gè)全國(guó)性機(jī)構(gòu)）的說(shuō)法，如果(rúguǒ)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮頸癌前病變，子宮頸癌是100%可以治愈的。第九頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治定義： 子宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度的異形(yìxínɡ)細(xì)胞所替代，異形(yìxínɡ)細(xì)胞起于基底膜向鱗狀上皮表面延伸。病變局限于宮頸上皮，可累及腺體。第十頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治組織學(xué)分級(jí)(fēnjí)

第十一頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治CINI級(jí)第十二頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治CINII級(jí)第十三頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治CINIII級(jí)第十四頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治CIN形態(tài)學(xué)分形(fēnxínɡ)大細(xì)胞(xìbāo)角化形大細(xì)胞非角化形小細(xì)胞形第十五頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治臨床(línchuánɡ)癥狀第十六頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治白帶增多接觸性出血子宮頸糜爛型無(wú)典型的臨床(línchuánɡ)特征第十七頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治子宮頸癌(zǐɡōnɡjǐnɡái)篩查與婦科的其他部位腫瘤相比，子宮頸與外界相通，子宮頸病變可通過(guò)對(duì)病灶直接觀察或取樣得以早期篩查診斷，使子宮頸癌成為可以早期診斷早期治療的腫瘤。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查一直是早期篩查子宮頸病變的方法，已經(jīng)應(yīng)用50多年(duōnián)的歷史，在90年代又有了技術(shù)的改良，出現(xiàn)液基細(xì)胞學(xué)檢查。隨著宮頸癌病因?qū)W的深入研究，高危型HPVDNA檢測(cè)已被引入到宮頸癌的篩查中。陰道鏡對(duì)病變部位的直接觀察，鏡下定位活檢可提高診斷的準(zhǔn)確性，這些檢測(cè)手段的合理和靈活應(yīng)用，是提高早期診斷的途徑。

第十八頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治1．細(xì)胞學(xué)檢查：（1）傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片(túpiàn)二十世紀(jì)四十年代georgepapanicolaou的細(xì)胞涂片巴氏染色法誕生了，持續(xù)了40年的巴氏5級(jí)分類法使子宮頸癌的發(fā)病率降低了70-80%。人們又發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的宮頸巴氏5級(jí)分類法細(xì)胞學(xué)有較高的假陰性率和局限性，假陰性率約為15-40%不等。1988年伯塞斯達(dá)系統(tǒng)（TheBzthesdasystemTBS）誕生了，并正逐漸取代傳統(tǒng)的宮頸巴氏5級(jí)分類法。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治（2）液基細(xì)胞學(xué)檢查傳統(tǒng)的宮頸巴氏涂片的假陰性率大約(dàyuē)有50-60%是由于制片誤差所致，1996年美國(guó)的FDA批準(zhǔn)了改善制片質(zhì)量的技術(shù)—薄層液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)。此法在制片的過(guò)程中去除了血液、粘液及過(guò)多的炎癥細(xì)胞的干擾，避免了細(xì)胞的過(guò)度重疊，使得不正常的細(xì)胞易于觀察，有助于鑒別診斷，識(shí)別細(xì)胞高度病變的靈敏度和特異度分別為85%和90%左右。使發(fā)現(xiàn)低度和高度病變的敏感度提高了10-15%。且可發(fā)現(xiàn)約10%左右的亞臨床型HPV感染的形態(tài)學(xué)特征。先進(jìn)的制片技術(shù)和TBS的施行大大增加了對(duì)子宮頸癌前病變的檢出率。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治2.肉眼觀察（簡(jiǎn)稱VIA：visualinspectionwithaceticacid）位于美國(guó)馬里蘭州巴爾的摩市(Baltimore)約翰斯霍普金斯大學(xué)(TheJohnsHopkinsUniversity)與津巴布韋哈拉雷市(Harare)的津巴布韋大學(xué)(UniversityofZimbabwe)的研究人員用醋酸溶液(róngyè)（食醋）擦拭子宮頸，然后用肉眼觀察，即可發(fā)現(xiàn)宮頸組織癌前病變其陽(yáng)性率大于75%。若較有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師觀察則敏感度、特異度和準(zhǔn)確性等都較高，如中美兩國(guó)專家對(duì)山西省襄陽(yáng)縣作的宮頸癌篩查結(jié)果分別為70.9%、74.3%和74.2%。此法的優(yōu)點(diǎn)是易于培訓(xùn)、費(fèi)用低廉、快速可行，適用于大批人群的篩查。但其缺點(diǎn)是靈敏度和特異度均較低，分別為50%-70%左右。第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治3.高危型HPVDNA檢測(cè)

雜交捕獲試驗(yàn)(HC-2)是用于檢測(cè)HPVDNA的新技術(shù)，已獲FDA批準(zhǔn)上市。其原理是利用化學(xué)發(fā)光對(duì)抗體捕獲的信號(hào)加以放大，可同時(shí)檢測(cè)13種高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59及68）。目前該法已經(jīng)得到世界范圍的認(rèn)可，廣泛(guǎngfàn)地用于子宮頸癌的篩查和隨診。HPVDNA檢測(cè)(HC-2)發(fā)現(xiàn)子宮頸高度以上病變的靈敏度為95%左右，明顯優(yōu)于液基細(xì)胞學(xué)，但特異度為85%左右，略低于液基細(xì)胞學(xué)。檢測(cè)HPVDNA有如下意義:第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治(1)高危型HPVDNA檢測(cè)可有效地、極大(jídà)地減少細(xì)胞學(xué)檢查的假陰性結(jié)果。HPV檢測(cè)作為初篩手段可濃縮高風(fēng)險(xiǎn)人群，比通常采用的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)更有效?？筛鶕?jù)感染的HPV類型預(yù)測(cè)受檢者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度，決定其篩查間隔。雜交捕獲法HC2對(duì)高危型HPV檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)99.7%，可減低或消除由于巴氏涂片假陰性所造成的漏診。細(xì)胞學(xué)陰性而高危型HPV陽(yáng)性者，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)度較高，應(yīng)定期隨訪。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治(2)作為對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查提示不典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)和低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)的隨訪分流，減少陰道鏡檢查及病理活檢率。在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中存在不確定結(jié)果，如ASCUS，大量的研究結(jié)果顯示ASCUS可能是反應(yīng)性變化，也可能隱藏著CIN，對(duì)ASCUS患者應(yīng)4-6月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)3次正常后改為每年定期復(fù)查，若細(xì)胞學(xué)結(jié)果陽(yáng)性立即陰道鏡和病理活檢。這其中(qízhōng)大約只有10%-20%轉(zhuǎn)變成CIN3，大部分婦女在復(fù)查等待中承受著嚴(yán)重的焦慮及精神壓力。美國(guó)一項(xiàng)涉及3488例ASCUS的多中心隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)于ASCUS的婦女，雜交捕獲試驗(yàn)HC2是一種很好的選擇，與單純重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查方法比較，對(duì)于發(fā)現(xiàn)CIN3或?qū)m頸癌有更高的敏感度和特異性，其檢出CIN3的敏感度比單純巴氏涂片復(fù)查法要高10%-15%，且特異性沒(méi)有降低，這將大大減少?gòu)?fù)查巴氏涂片和陰道鏡檢查的數(shù)量。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治(3)HPVDNA檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合(liánhé)進(jìn)行宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變的篩查，其篩查效率高于單獨(dú)使用細(xì)胞學(xué)檢查。研究結(jié)果提示聯(lián)合(liánhé)兩種方法的檢測(cè)率幾乎可達(dá)100%，且可延長(zhǎng)篩查間隔，在子宮頸癌高危人群中進(jìn)行大規(guī)模的初篩更具價(jià)值，開(kāi)辟了子宮頸癌篩查方法的新途徑。美國(guó)FDA已經(jīng)允許在30歲以上婦女的宮頸癌篩查中使用高危型HPVDNA檢測(cè)聯(lián)合(liánhé)細(xì)胞學(xué)檢查。

第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治(4)作為宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)病變治療后的隨訪指標(biāo)。由于HPV是CIN的主要病因，利用HPVDNA監(jiān)測(cè)治療效果、評(píng)價(jià)不同治療方法是可行的。研究表明子宮頸(ɡōnɡjǐnɡ)錐切后應(yīng)用HPVDNA檢測(cè)可預(yù)測(cè)殘余CIN，并具很高的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，術(shù)后6月的HPV陽(yáng)性率比細(xì)胞學(xué)異常結(jié)果更具預(yù)測(cè)價(jià)值。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治4．陰道鏡檢查國(guó)內(nèi)外大量的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果是“細(xì)胞學(xué)結(jié)果不明確的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）”的病例時(shí)，需作陰道鏡檢查。陰道鏡檢查與HPV檢測(cè)或細(xì)胞學(xué)合用可大大減少假陰性率的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道陰道鏡診斷的敏感度和組織學(xué)的符合率優(yōu)于傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)。但也有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)其敏感度和特異度低于薄層液基細(xì)胞學(xué)。尤其(yóuqí)低于宮頸鱗柱交界內(nèi)移的患者。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治5．子宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是子宮頸癌前病變?cè)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但如何作活檢，是肉眼下常規(guī)取活檢，還是陰道鏡下異常部位取活檢，這直接影響到診斷結(jié)果，我國(guó)在山西省的宮頸癌篩查研究中發(fā)現(xiàn)，陰道鏡下活檢診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為81.4%、76.5%和76.7%。研究同時(shí)指出對(duì)陰道鏡下無(wú)異常圖象的患者，除在子宮頸上常規(guī)取活檢標(biāo)本外，刮取頸管細(xì)胞（ECC）一起(yīqǐ)送檢尤為重要。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治處理(chǔlǐ)規(guī)范第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治ASC-US的處理(chǔlǐ)

第三十頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治HR-HPV檢測(cè)HR-HPV（-）：6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)檢查；HR-HPV（+）：行陰道鏡檢查。HR-HPV檢測(cè)+陰道鏡檢查滿意陰道鏡檢查：HR-HPV（+）、病理學(xué)（-）：6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)、HR-HPV，必要時(shí)進(jìn)行陰道鏡檢查。HR-HPV（+）、病理學(xué)（+）：進(jìn)行相應(yīng)的處理（見(jiàn)宮頸病變處理原則(yuánzé)）。注：陰道鏡檢查宜在有HR-HPV檢測(cè)結(jié)果后進(jìn)行。不滿意陰道鏡檢查：同時(shí)行頸管診斷性搔刮術(shù)（endocervicalcuretage,ECC）及病理學(xué)檢查，處理同上。第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治ASC-H的處理(chǔlǐ)第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治HR-HPV檢測(cè)均進(jìn)行HR-HPV檢測(cè)。陰道鏡檢查無(wú)論HR-HPV陰性或陽(yáng)性，均行陰道鏡檢查。滿意陰道鏡檢查：HR-HPV（-）、病理學(xué)（-）：4－6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。HR-HPV（-）、病理學(xué)（+）：進(jìn)行相應(yīng)的處理（見(jiàn)宮頸病變(bìngbiàn)處理原則）。HR-HPV（+）、病理學(xué)（-）：4－6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)、HR-HPV，必要時(shí)再進(jìn)行陰道鏡檢查。HR-HPV（+）、病理學(xué)（+）：進(jìn)行相應(yīng)的處理（見(jiàn)宮頸病變處理原則）。不滿意陰道鏡檢查：不滿意陰道鏡檢查：同時(shí)行ECC，處理同上。注：ASC-H病理學(xué)結(jié)果未發(fā)現(xiàn)病變者，復(fù)習(xí)或會(huì)診細(xì)胞學(xué)、HR-HPV、陰道鏡和病理學(xué)檢查的結(jié)果。如仍為ASC-H，在隨診4~6個(gè)月重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)涂片+陰道鏡檢查。也可酌情行診斷性高頻電刀宮頸環(huán)切術(shù)（LEEP）。為了避免過(guò)度治療，當(dāng)缺乏組織學(xué)CIN證據(jù)時(shí)，不應(yīng)常規(guī)行LEEP治療ASC。第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治AGC和AIS的處理(chǔlǐ)第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治均行HR-HPV檢測(cè)+陰道鏡檢查+ECCHR-HPV（-）、病理學(xué)（-）：4－6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。HR-HPV（-）、病理學(xué)（+）：進(jìn)行相應(yīng)的處理（見(jiàn)宮頸病變(bìngbiàn)處理原則）。HR-HPV（+）、病理學(xué)（-）：4－6月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)、HR-HPV，必要時(shí)陰道鏡檢查。HR-HPV（+）、病理學(xué)（+）：進(jìn)行相應(yīng)的處理（見(jiàn)宮頸病變處理原則）。注：不能除外子宮內(nèi)膜病變、或年齡在40歲以上者，行分段刮宮。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治LSIL的處理(chǔlǐ)第三十六頁(yè)，共四十頁(yè)。徐愛(ài)娣CIN-的診治滿意陰道鏡檢查HR-HPV（-）、病理學(xué)（-）：4－6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)。HR-HPV（-）、病理學(xué)（+）：進(jìn)行相應(yīng)(xiāngyīng)的處理（見(jiàn)宮頸病變處理原則）。HR-HPV（+）、病理學(xué)（-）：4－6個(gè)月后復(fù)查細(xì)胞學(xué)、HR-HPV，必要時(shí)進(jìn)行陰道鏡檢查。HR-HPV（+）、病理學(xué)（+）：進(jìn)行相應(yīng)的處理（見(jiàn)宮頸病變處理原則）。不滿意陰道鏡檢查同時(shí)行ECC，處理同上