亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢課件

亞寧定?應(yīng)用(yìngyòng)于主動脈夾層

病例分享

第一頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢患者(huànzhě)基本情況患者：張某，男，64歲主訴：突發(fā)胸背部疼痛2天現(xiàn)病史：患者2天前于活動時(shí)突然出現(xiàn)胸部疼痛，呈撕裂樣，向后背放散，持續(xù)不緩解，伴有胸悶、心悸、頭暈，無惡心、嘔吐，無暈厥，無呼吸困難，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行CT檢查示主動脈夾層，予降壓、鎮(zhèn)痛等治療后疼痛稍緩解，急診120轉(zhuǎn)入我院，以“胸痛原因待查，主動脈夾層？”收入(shōurù)我科。起病以來，精神尚可，睡眠差，飲食尚可，大小便正常，體力明顯受限，體重?zé)o明顯變化。第二頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢既往(jìwǎnɡ)史、個(gè)人史既往史：高血壓病史10余年，最高180/110mmHg，自服拜新同等藥物，血壓控制在150/90mmHg左右，2型糖尿病史15年，口服拜糖平，未監(jiān)測血糖。否認(rèn)冠心病，慢性支氣管炎、哮喘、青光眼等病史，甲型肝炎病史40年，已治愈，否認(rèn)結(jié)核(jiéhé)等傳染病史。個(gè)人史：否認(rèn)藥物過敏史，30年前行闌尾炎手術(shù)，否認(rèn)外傷、輸血史，吸煙30年,1包/天，已戒10年。家族史：父因心肌梗死病故。母健在，有高血壓史。第三頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢入院查體：T36.8℃，P85bpm，R20bpm，Bp165/75mmHg，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，85次/分，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及3/6級舒張期嘆氣樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，足背動脈波動良好。輔助檢查(jiǎnchá)：2014.9.14赤壁市人民醫(yī)院CT示主動脈夾層可能性大。WBC14.22*109N%84.32%Cr159umol/L第四頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢治療(zhìliáo)經(jīng)過患者由急診轉(zhuǎn)入我科，硝普鈉以3ug/kg*min靜脈泵如，血壓控制在Bp165/75mmHg左右。一般治療：重癥監(jiān)護(hù)(jiānhù)、心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。藥物治療：1.給予亞寧定25mg溶于20mlNS中靜脈推注（5min）5min后復(fù)測血壓，BP150/70mmHg將亞寧定100mg加入50ml生理鹽水，予靜脈泵入動態(tài)監(jiān)測有創(chuàng)血壓，血壓逐漸下降，收縮壓維持在110mmHg左右2.給予β受體阻滯劑控制心率60~70次/min；3.奧美拉唑靜滴抑酸、鎮(zhèn)靜、止疼、通便等治療。入院后完善胸片、心電圖、心臟超聲、腹部超聲、全主動脈CTA、冠脈CTA檢查，完善血尿便常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、凝血功能、心梗指?biāo)、BNP、血型、傳染病篩查等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室。第五頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢輔助(fǔzhù)檢查心臟(xīnzàng)超聲示：LV5.1cm，EF54%，升主動脈顯著增寬（4.7），其內(nèi)可見撕裂的內(nèi)膜片甩動，主動脈內(nèi)撕裂的內(nèi)膜延續(xù)至主動脈竇部，致主動脈瓣關(guān)閉不全第六頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢CTA示第七頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢第八頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢手術(shù)(shǒushù)及術(shù)后恢復(fù)患者于2014.09.16全麻體外下行Bentall+全主動脈弓置換+硬象鼻支架植入術(shù)，手術(shù)過程順利。術(shù)后患者出現(xiàn)低氧血癥，床旁胸片可見兩肺紋理增強(qiáng)，透亮度(liàngdù)減低?？紤]為肺間質(zhì)水腫，患者存在低氧血癥，術(shù)前腎功能不全，術(shù)中深低溫停循環(huán)、選擇性腦保護(hù)。術(shù)后治療方案：應(yīng)用亞寧定控制血壓，同時(shí)給予雙峰正壓通氣，間斷肺復(fù)張、補(bǔ)充白蛋白、利尿、脫水、醒腦營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、抑酸等治療。術(shù)后2天患者清醒，第三天順利拔出氣管插管，其后患者恢復(fù)良好，順利轉(zhuǎn)出ICU。第九頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢術(shù)后復(fù)查(fùchá)第十頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢主動脈夾層(jiācéng)主動脈夾層(aorticdissection,AD)是指由各種(ɡèzhǒnɡ)原因造成的主動脈壁內(nèi)膜破裂并在內(nèi)膜與中、外層之間，由于血液流體力學(xué)的壓力沿此層面縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。1陳步星.主動脈夾層伴高血壓的處理原則.中國醫(yī)刊.2005;40(11):4劉國仗.主動脈夾層血腫的診斷與治療.中國循環(huán)雜志(zázhì).1993;8(3):131-2蘇海.主動脈夾層與血壓的關(guān)聯(lián).中華高血壓雜志.2007;15(7):609-121820年Laёnnec首先命名為“主動脈夾層動脈瘤”，70年代以來,一些學(xué)者認(rèn)為“主動脈夾層血腫”更能反映本病的實(shí)質(zhì)(簡稱主動脈夾層)。2一般分為兩類3：急性AD：發(fā)病2周之內(nèi)者慢性AD：無急性病史或發(fā)病

超過2周以上者(病程在2周-2月以內(nèi)為亞急性期)腹主動脈主動脈夾層主動脈主動脈壁中血液主動脈中血液胸主動脈第十一頁，共三十三頁。11亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢概述(ɡàishù)-流行病學(xué)主動脈夾層年發(fā)病率約2.6-3.5/10萬，2/3為男性1急性AD患者如不能及時(shí)進(jìn)行治療，最初(zuìchū)的24小時(shí)內(nèi)的死亡率為33%，48小時(shí)會上升為50%，兩周仍沒確診的升主動脈夾層患者死亡率接近75%，病死率以每小時(shí)增加1%的速度增長2王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)（第二(dìèr)版）.北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，p378IsselbacherEM.In:BaligaRR,NienaberCA,IsselbacherEM,EagleKA,editors.Aorticdissectionandrelatedsyndromes.NewYork:SpringerScience;2007,p46第十二頁，共三十三頁。12亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢主動脈夾層(jiācéng)本病主要表現(xiàn)為主動脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性(tánxìng)或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動脈易患夾層分離。主要易患因素高血壓，主動脈粥樣硬化：約占70%～90%主動脈中層病變：Marfan綜合征、內(nèi)膜撕裂：二葉主動脈瓣、主動脈狹窄壁中血腫蔓延妊娠，主動脈炎，創(chuàng)傷等第十三頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢解剖(jiěpōu)分類解剖分類為近端夾層(jiācéng)和遠(yuǎn)端夾層(jiācéng)。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型

遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型

第十四頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢Stanford細(xì)化分型StanfordA型夾層(jiācéng)根部病變的程度A1、A2、A3弓部病變C型、S型根據(jù)實(shí)際情況排列組合如A1CStanfordB型夾層降主動脈的擴(kuò)張部位B1、B2、B3主動脈弓部有無受累C型、S型根據(jù)實(shí)際情況排列組合如B1C第十五頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢個(gè)體化治療(zhìliáo)方案治療原則1,2迅速降低血壓、左心室射血速度，阻止主動脈夾層血腫進(jìn)展防止血管損傷(sǔnshāng)或主動脈破裂，封閉撕裂入口治療因夾層所造成的致命并發(fā)癥一般處理1,2迅速送心臟監(jiān)護(hù)病房嚴(yán)密監(jiān)測生命體征三大治療手段1,2內(nèi)科藥物治療外科手術(shù)介入治療陳步星.主動脈夾層伴高血壓的處理原則(yuánzé).中國醫(yī)刊.2005;40(11):4-62.DeLeónAyalaIA，etal.KaohsiungJMedSci.2012Jun;28(6):299-305第十六頁，共三十三頁。16亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢藥物治療(zhìliáo)——最基礎(chǔ)的治療手段治療原則1降低左室射血速度(dp/dt)和降低收縮壓，并預(yù)防急性主動脈夾層破裂及其他并發(fā)癥心率保持60~70次/min收縮壓維持在100~110mmHg止痛藥物2足劑量止痛劑（如嗎啡等）緩解(huǎnjiě)疼痛，靜脈注射抗焦慮藥物解除患者的焦慮情緒降壓及降低心肌收縮力藥物2靜脈給藥，常用β-受體阻滯劑鹽酸烏拉地爾注射液臨床(línchuánɡ)應(yīng)用專家共識組.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2013,22(9):960-966DeLeónAyalaIA，eta.l.KaohsiungJMedSci.2012Jun;28(6):299-305一旦高度懷疑AD的診斷就應(yīng)該考慮控制高血壓，如能有效控制高血壓，則可緩解急性AD所致的疼痛和動脈分割的進(jìn)程。1第十七頁，共三十三頁。17亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢指南：必需高度關(guān)注(guānzhù)血壓控制ErbelR,etal.EurHeartJ.2001Sep;22(18):1642-81HiratzkaLF,etal.JAmCollCardiol.2010Apr6;55(14):e27-e129中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組。中國(zhōnɡɡuó)實(shí)用外科雜志2008；28（11）：909-912歐洲心臟病學(xué)會(ESC)《主動脈夾層診斷與治療》指南（2001）1在等待影像診斷的同時(shí)，必需控制痛苦和降低收縮壓在100-120mmHg。初始治療，需監(jiān)測心率和血壓，同時(shí)給予β阻滯劑和降壓藥物、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。主動脈夾層患者需要密切隨訪，主要任務(wù)是控制血壓以減少管壁壓力。美國心臟學(xué)會等《胸主動脈疾病診斷和管理臨床實(shí)踐指南》（2010）2胸主動脈夾層初始治療應(yīng)通過控制心率和血壓直接降低主動脈壁壓力（I級推薦）在沒有禁忌證的情況下，應(yīng)初始靜脈β阻滯劑治療，目標(biāo)心率<60bpm在適當(dāng)?shù)男穆士刂坪?，如血壓仍高?20mmHg，應(yīng)靜脈血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和/或其他血管擴(kuò)張藥物，進(jìn)一步降低血壓，但能維持充足的終末器官灌注我國《主動脈夾層腔內(nèi)治療指南》(2008)3對血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性主動脈夾層病人,急診的初步治療措施是控制疼痛和血壓第十八頁，共三十三頁。18亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢外科手術(shù)治療(zhìliáo)王吉耀主編.內(nèi)科學(xué)(kēxué)（第二版）.北京：人民衛(wèi)生出版社.2010，p381主動脈根部(ɡēnbù)手術(shù)Bentall術(shù)Wheat術(shù)主動脈弓置換術(shù)A型(Ⅰ型、Ⅱ型)B型(Ⅲ型)手術(shù)目的：預(yù)防主動脈破裂、心臟壓塞并矯治主動脈瓣關(guān)閉不全，以減少患者死亡常用術(shù)式：Bentall術(shù)、Wheat術(shù)、升主動脈移植術(shù)和次全主動脈弓移植術(shù)等手術(shù)適應(yīng)證：劇烈疼痛不能緩解、急性胸(腹)主動脈擴(kuò)張以及胸(腹)主動脈旁或縱隔內(nèi)血腫形成等常用術(shù)式：胸腹主動脈移植術(shù)等需立即手術(shù)治療內(nèi)科治療為主第十九頁，共三十三頁。19亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢血管內(nèi)導(dǎo)管(dǎoguǎn)介入治療血管內(nèi)支架植入術(shù)1主動脈夾層治療開創(chuàng)的一條微創(chuàng)而有效的途徑介入治療關(guān)鍵是支架型號的選擇(xuǎnzé)，主動脈真假腔的判定，釋放支架時(shí)準(zhǔn)確定位主動脈分支重建技術(shù)方式2外科血管旁路重建相結(jié)合的雜交技術(shù)2定制的開窗或開槽腔內(nèi)移植物2胸腹主動脈瘤(TAAA)目前應(yīng)用：開窗支架（fenestratedstent-graft)/帶分支支架(cuffbranchedstent-graft)3煙囪(chimeny)技術(shù)：裸支架或覆膜支架2衍生技術(shù)：潛望鏡(periscope)和三明治(Sandwich)技術(shù)2黃連(huánglián)軍，等.中華心血管病雜志.2004;2（32）:141-3楊劍,等.轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志.2013;2(3):178-181VerziniF,etal.JCardiovascSurg(Torino).2014Feb;55(1):9-19第二十頁，共三十三頁。20亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢亞寧定?應(yīng)用(yìngyòng)于主動脈夾層的優(yōu)勢

第二十一頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢高血壓是主動脈夾層的發(fā)病基礎(chǔ)，而主動脈夾層是高血壓的一個(gè)(yīɡè)重要并發(fā)癥國際急性主動脈夾層注冊研究(IRAD)的人口統(tǒng)計(jì)資料顯示：72.1%的AD患者有高血壓病史(bìnɡshǐ)1高血壓導(dǎo)致主動脈壁結(jié)構(gòu)的變化是夾層發(fā)生的基礎(chǔ)2HaganPG,etal.JAMA.2000Feb16;283(7):897-903華琦.高血壓與主動脈夾層(jiācéng).嶺南心血管病雜志.2012;18(1):4-5主動脈內(nèi)膜功能障礙主動脈結(jié)構(gòu)和功能毀損中樞神經(jīng)和腎臟缺血疼痛主動脈夾層形成急性期血壓急劇增高第二十二頁，共三十三頁。22亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢常用血管(xuèguǎn)擴(kuò)張藥物-硝普鈉優(yōu)勢：起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確硝普鈉降壓同時(shí)升高顱內(nèi)壓降低腦血流量硝普鈉因可能引起反射性心動過速，減少心肌氧供并增加心肌氧耗，在CHD患者中，能導(dǎo)致冠狀動脈竊流通過釋放一氧化氮以及羥自由基和過氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性氰化物蓄積，對肝腎功能(gōngnéng)不全者可能引起氰化物中毒AMI后早期應(yīng)用病死率增加（13周時(shí)，24.2%vs12.7%）由于嚴(yán)重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層肺內(nèi)分流，加重低氧血癥。第二十三頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢亞寧定?具有中樞(zhōngshū)、外周雙重降壓作用BuchJ.AdvTher.2010Jul;27(7):426-43中樞作用腦干外周作用刺激中樞5-羥色胺(HT)1A受體心臟腎臟NA消除反射性心動過速維持或增加腎臟血流烏拉地爾烏拉地爾5-HT1A受體NANA交感張力5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率阻斷外周α1-受體降低動脈收縮壓和舒張壓NA：去甲腎上腺素α1α1α1α1α1亞寧定?特有的作用(zuòyòng)機(jī)制交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)節(jié)第二十四頁，共三十三頁。24亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢亞寧定?的血流動力學(xué)作用(zuòyòng)LangtryHD,et.al.Drugs.1989,38(6):900-40SheibanI,etal.Eur.HeartJ.1992,13SupplA:37-44AdnotS,etal.AmRevRespirDis.1987,135(2):288-293中樞外周對于心率無顯著影響1降低原發(fā)性高血壓和冠狀動脈疾病患者的前/后負(fù)荷，從而改善心臟輸出1有證據(jù)顯示可降低左室質(zhì)量指數(shù)，并可改善心臟功能2降低總體外周血管阻力1降低肺動脈血管阻力優(yōu)于系統(tǒng)血管阻力3在中度高血壓且腎功能正?；颊咧校稍黾幽I血流和降低腎血管阻力1第二十五頁，共三十三頁。25亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢1.亞寧定說明書2013年3月29日版2.SalgadoDR,etal.AnnIntensiveCare.2013,3(1):17降壓藥起效時(shí)間半衰期作用機(jī)制臨床常見副作用烏拉地爾1,23-5分鐘2-4.8小時(shí)α受體阻滯劑（外周+中樞）頭痛，頭暈等硝普鈉21-2分<10分鐘血管擴(kuò)張劑低血壓，心動過速，頭痛，氰化物和硫氰酸鹽中毒，惡心，潮紅，嘔吐，肌肉痙攣，肺分流硝酸甘油22-5分1-3分血管擴(kuò)張劑低血壓，頭痛，頭暈，嘔吐，快速耐受，高鐵血紅蛋白血癥尼卡地平25-10分鐘2-4小時(shí)鈣離子拮抗劑心動過速，頭痛，潮紅，外周性水腫，心絞痛，惡心，

房室傳導(dǎo)阻滯，頭暈艾司洛爾21-2分9分β受體阻滯劑動脈低血壓，支氣管痙攣，心臟傳導(dǎo)阻滯，心臟衰竭地爾硫卓22-7分3.4小時(shí)鈣離子拮抗劑心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，低血壓，心力衰竭，外周水腫，頭痛，便秘，肝

毒性亞寧定——副作用少第二十六頁，共三十三頁。26亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢亞寧定——給藥簡便(jiǎnbiàn)，藥物相互作用少1.亞寧定說明書2013年3月29日版2.SalgadoDR,etal.AnnIntensiveCare.2013,3(1):173.佩爾說明書2012年2月21日版降壓藥推注靜滴禁忌癥藥物相互作用烏拉地爾1,2√√1.禁用于對本品中成份過敏的患者。2.主動脈峽部狹窄或動靜脈分流的患者禁用（腎透析時(shí)的分流除外）。3.哺乳期婦女禁用。若同時(shí)使用其他降壓藥，增強(qiáng)本品的降壓作用。使用西咪替丁可使血壓濃度上升，最高達(dá)15%。和ACE抑制劑合用沒有足夠信息尼卡地平2,3×√重度主動脈瓣狹窄重度二尖瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病、低血壓（收縮壓低于90mmHg）、心源性休克的患者（有使心輸出量和血壓進(jìn)一步降低的可能性）合并急性心功能不全后的患者。重度急性心肌梗死且狀態(tài)尚不穩(wěn)定的急性心功能不全的患者（對于有大范圍的、3支動脈血管病變引起的梗死等重度急性心肌梗死的患者，有時(shí)會突發(fā)血液動力學(xué)變化，有使病情進(jìn)一步惡化的可能性）。5.已知對本品或任一成份過敏的患者。降壓藥、β-阻滯劑芬太尼西米地丁、HIV蛋白酶抑制劑、吡咯類抗真菌藥地高辛（會使地高辛的血藥濃度升高）苯妥英（會使苯妥英的血藥濃度上升）利福平環(huán)胞素、他克莫司等免疫制劑泮庫溴銨、維庫溴銨葡萄柚汁第二十七頁，共三十三頁。27亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢常用(chánɡyònɡ)靜脈降壓藥物比較第二十八頁，共三十三頁。亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢亞寧定?治療不增加(zēngjiā)Qs/Qt、不降低PaO2許多血管擴(kuò)張藥物(yàowù)，包括硝普鈉(SNP）抑制低氧性肺血管收縮，增加心輸出量Qs/Qt且降低動脈氧分壓(PaO2)。然而，同上研究結(jié)果中顯示，亞寧定?不增加Qs/Qt、不降低PaO2，不抑制低氧性肺血管收縮。*組內(nèi)與基線(jīxiàn)比較P<0.05?組間亞寧定?與硝普鈉比較P<0.05vanderStroomJG,etal.BrJAnaesth.1996May;76(5):645-51第二十九頁，共三十三頁。29亞寧定在主動脈夾層患者中的優(yōu)勢亞寧定?具有獨(dú)特(dútè)的靶器官保護(hù)作用獨(dú)特的靶器官保護(hù)作用腦無反射性心動過速3改善心搏量、心臟指數(shù)及心輸出量4改善缺血心肌能量代謝4，減少乳酸堆積5,6增加腎血流量7降低腎血管阻力7降低肺動脈壓、肺血管阻力6增加心搏量指數(shù)**6升高混合靜脈血氧飽和度6心腎不升高顱內(nèi)壓1具有神經(jīng)保護(hù)作用縮小梗死面積*2肺*動物研究(yán