國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科兒童顱內(nèi)感染現(xiàn)狀分析

國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科兒童顱內(nèi)感染現(xiàn)狀分析陳玥;李婷;劉磊;朱曼;柴棟【期刊名稱(chēng)】《《中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)》》【年(卷),期】2019(016)004【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P239-242)【關(guān)鍵詞】?jī)和?顱內(nèi)感染;抗菌藥物【作者】陳玥;李婷;劉磊;朱曼;柴棟【作者單位】100853;150081【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類(lèi)】R969.3多抗菌藥物在腦脊液和腦組織中達(dá)不到有效治療濃度，使得抗感染治療困難治療難度資料與方法以“兒童”、“神經(jīng)外科”和“顱內(nèi)感染”為關(guān)鍵詞檢索CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間范圍為自建庫(kù)至2017年12月，文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：兒童患者（從出生至18歲），顱內(nèi)細(xì)菌或疑似細(xì)菌感染[3]，文中提及抗感染治療過(guò)程及預(yù)后。結(jié)果共檢索文獻(xiàn)122篇，排除未提及藥物治療文獻(xiàn)后，有效文獻(xiàn)11篇，有效病例36818924.18%57（64.05%）；28（31.46%）；4（4.49%），2。原發(fā)病主要為顱腦外傷（44.8%），31兒童顱內(nèi)感染文獻(xiàn)報(bào)道案例Tab1Casereportoftheintracranialinfectioninn[4]1個(gè)[5]1玉[6]98例0～7d418～28d899[7]2615[8]403～1033[9]3013鈉或加用三代頭孢菌素（如：頭孢曲松）77271，2[10]882～14815-853例死亡楊鳳華[11]380d6[12]6～13例痊愈，125[13]5～1613[14]532～頭孢曲松鈉2Tab2Distributionofthepathogenica數(shù)構(gòu)成比/%陽(yáng)性菌5764.04凝固酶陰性葡萄球菌2629.21金黃色葡萄球菌2528.09鏈球菌44.49腸球菌22.25陰性菌2831.46大腸埃希菌1112.36假單胞菌屬910.11肺炎克雷伯菌33.37鮑曼不動(dòng)桿菌22.25產(chǎn)氣莢膜桿菌22.25變形菌屬11.12混合感染44.493Tab3Distributionoftheprimary16544.810628.84712.823腦血管病184.9其他92.4合計(jì)368100.0兒童顱內(nèi)感染藥物治療情況兒童顱內(nèi)感染針對(duì)陽(yáng)性菌，主要采用萬(wàn)古霉素（79例）、利奈唑胺（2例）、替考拉寧（1例）、青霉素類(lèi)（如苯唑西林等，89例）進(jìn)行治療。針對(duì)革蘭陰性菌，常用藥物有碳青霉烯類(lèi)（除外未明確指出的文獻(xiàn)，共14例），其中以美羅培南為主，還包括頭孢菌素類(lèi)（除外未明確指出的文獻(xiàn)，共139例）等。除靜脈應(yīng)用抗菌藥物外，共121例患者聯(lián)合鞘內(nèi)給藥，其中多粘菌素1例，萬(wàn)古霉素32例，未明確88例。兒童顱內(nèi)感染預(yù)后情況368284188例（66.2%），6確有遺留后遺癥，多數(shù)患者未進(jìn)行后續(xù)隨訪。討論神經(jīng)外科兒童顱內(nèi)感染流行病學(xué)特點(diǎn)菌等4h10%～25%6.8%～15%[15]性更高。抗感染藥物治療允許的最大藥物劑量及可能的長(zhǎng)療程治療率降低，神經(jīng)外科術(shù)后感染通常選擇經(jīng)驗(yàn)治療，對(duì)可疑病原菌進(jìn)行廣譜覆蓋胺等。兒童患者使用萬(wàn)古霉素需要監(jiān)測(cè)血藥濃度3例；三代頭孢菌素134例，主要為頭孢曲松、頭孢他啶；四代頭孢菌素頭孢吡肟2例；以美羅培南為代表的碳青霉烯類(lèi)14例。二代頭孢菌素如頭孢呋辛，三代如頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶及四代如頭孢吡肟血腦屏障透過(guò)率相對(duì)較高，適用于顱內(nèi)感染。美羅培南是兒童多重耐藥菌感染的最后選擇，對(duì)于腦膜炎患兒，推薦使用最大劑量按每8小時(shí)40mg·kg-1給藥。然而我們注意到，仍有部分患兒使用不推薦用于顱內(nèi)感染的大觀霉素由于預(yù)防和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物的使用，病原學(xué)檢出率極低48～72h含防腐成份的抗菌藥物121例聯(lián)合鞘內(nèi)腦室內(nèi)用藥，占32.88%，但兒童應(yīng)用劑量尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，藥師建議根據(jù)患兒年齡、體質(zhì)量、體表面積、腦脊液總量、腦脊液引流量及病情嚴(yán)重程度估算用藥劑量，并加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)（如監(jiān)測(cè)血藥濃度、肝酶、血小板、腎小球?yàn)V過(guò)率等）。在某些情況下，患兒病情危急，醫(yī)生常會(huì)采取超說(shuō)明書(shū)用藥，如使用無(wú)明確兒童推薦劑量的鞘內(nèi)/腦室內(nèi)注射給藥方案，我國(guó)迄今尚無(wú)法律法規(guī)明確對(duì)“超說(shuō)明書(shū)用藥”這一行為進(jìn)行規(guī)定，因此當(dāng)臨床醫(yī)生確因治療需要進(jìn)行超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，應(yīng)征得家屬同意并正確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，以確保患兒用藥安全。外科干預(yù)88例患者使用不同方式的腦脊液引流，以加強(qiáng)感染灶控制。有文獻(xiàn)報(bào)道也便于動(dòng)態(tài)觀察腦脊液變化。此外，也可考慮側(cè)腦室穿刺引流術(shù)及腰大池穿刺引流術(shù)聯(lián)合使用，交替開(kāi)放腦室外引流管及腰大池引流管，可以及時(shí)清除腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的有害物質(zhì)，避免其長(zhǎng)時(shí)間停留造成的繼發(fā)損害預(yù)后情況文獻(xiàn)[22-23]報(bào)道兒童顱內(nèi)感染患者，較輕后遺癥的發(fā)生率約為8.08%，嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生率約為14.14%，主要包括智力低下、中樞性運(yùn)動(dòng)障礙、雙側(cè)聽(tīng)力傳導(dǎo)通路損傷、繼發(fā)性癲癇有社會(huì)退縮行為問(wèn)題等。統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中后遺癥發(fā)生率較低，可能與報(bào)道偏倚有關(guān)，部分文獻(xiàn)明確表示未進(jìn)行后續(xù)隨訪。臨床工作中，神經(jīng)外科術(shù)后的隨訪情況也不容樂(lè)觀，釋放率較高，鑒于兒童患者今后仍有較長(zhǎng)的生存期，需加強(qiáng)隨訪工作，考察患者的生存質(zhì)量情況。4小結(jié)顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科重癥患者，兒童患者由于臟器發(fā)育不完全，且可以使用的治療藥物極其有限，病原體耐藥形式也較成人更為嚴(yán)峻[24]。合理使用抗感染藥物，結(jié)合外科手段處理感染灶，是治療的關(guān)鍵。本次針對(duì)國(guó)內(nèi)兒童患者進(jìn)行的文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，仍需要臨床藥師、醫(yī)生進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染藥物合理使用，如對(duì)萬(wàn)古霉素進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，避免使用無(wú)法透過(guò)血腦屏障的藥物，制定合理的鞘內(nèi)/腦室內(nèi)兒童給藥方案等。從文獻(xiàn)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，病例數(shù)據(jù)較多的文章，對(duì)抗感染藥物的給藥方案、療程等情況幾乎沒(méi)有描述，而藥學(xué)監(jiān)護(hù)文章多為個(gè)案報(bào)道，與臨床醫(yī)生和藥師關(guān)注點(diǎn)不同有關(guān)，但考慮抗感染治療的成效與給藥方案息息相關(guān)，在今后的研究中，需要更多的關(guān)注這個(gè)問(wèn)題。相比成人顱內(nèi)感染，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的兒童病例相對(duì)較少，無(wú)法更精確地評(píng)估目前兒童顱內(nèi)感染用藥情況，還需大樣本的前瞻性研究及更為詳細(xì)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)記錄，以便更好地指導(dǎo)臨床用藥。[參考文獻(xiàn)]【相關(guān)文獻(xiàn)】ShiZH,XuM,WangYZ,etal.Post-craniotomyintracranialinfectioninpatientsbraintumors:aretrospectiveanalysisof5723consecutivepatients[J].BrJNeurosurg,2017,31(1):5-9.董方，王艷，劉錫青，等.20092015國(guó)感染與化療雜志，2017，17（1）：61-70.（2017志，2017，97（21）：1607-1614.2015，18（7）：835-838.[52013，42（19）：1159-1161.李小玉，鄧春，蘇云娟.982013，35（19）：2105-2107.262010，39（1）：58-60.2013，10（23）：3191-3192.201423（3）：278-280.2014，23（2147-149.3201331（3265-267.[12].231998，20（1）：35-36.病研究雜志，2015，14（6）：497-500.江蘇醫(yī)藥，2016，42（10）：1168-1170.2014，24（20）：5094-5096.李冬梅，尹曉飛，李文杰，等.PK/PD患者的應(yīng)用探討2016，13（1）：27-29.黃春燕，郭代紅，朱曼.1546642014，11（2）：68-71.WagnerK,SpringerB,PiresVP,etal.PathogenidentificationbymultiplexLightMixreal-timePCRassayinpatientswithmeningitisandculture-negativecerebrospinalfluidspecimens[J].JClinMicrobiol,2018,56(2):e01492-17.TunkelAR,HasbunR,BhimrajA,etal.2017InfectiousdiseasessocietyofAmerica'sclinicalpracticeguidelinesforhealthcareassociatedventriculitisandmeningitis[J].InfectDis,2017,64(6):e34-e65.效分析2017，23（6）：522-525.病雜志，2016，19（7）：128-129.LucasMJ,BrouwerMC,vandeBeekD.Neurologicalsequelaeofbacterialme