支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（縣級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院適用）

支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單一、支氣管肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺炎（ICD–10：J18.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南－內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般臨床表現(xiàn)：起病或急或緩，常伴有發(fā)熱，熱型不定，常有煩躁不安、精神萎靡、食欲減退或嘔吐、腹瀉等癥狀。2.呼吸道癥狀與體征：咳嗽、氣促，重癥表現(xiàn)為鼻翼扇動、口周和指（趾）端發(fā)紺及三凹征。部分患者兩肺可聞及固定性細(xì)濕羅音。叩診多正常，但當(dāng)病灶融合累及部分或整個肺葉時，可出現(xiàn)肺實變體征。3.其他系統(tǒng)癥狀與體征：重癥肺炎可出現(xiàn)呼吸困難、三凹征及紫紺，并伴發(fā)其他系統(tǒng)功能異常，如心率增快、煩躁不安、意識障礙、昏迷、驚厥、腸鳴音消失等臨床表現(xiàn)時，警惕在支氣管肺炎過程中發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病、胸腔并發(fā)癥等情況。4.胸部X線：沿支氣管分布的小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，以兩肺底部、中內(nèi)帶及心膈角較多，由于細(xì)支氣管的阻塞，可發(fā)生局部肺不張或肺氣腫。也可以表現(xiàn)為節(jié)段性和大葉性肺部實變或不張。5.實驗室檢查：（1）外周血常規(guī)和CRP：細(xì)菌感染時，白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多，CRP有不同程度升高；病毒性肺炎時，白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，CRP正?；蜉p度升高。（2）呼吸道病原學(xué)檢測：本病可由不同病原所致，需要進(jìn)行常見的呼吸道病毒檢測、支原體、衣原體、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南－內(nèi)科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（55%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患者煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機體抵抗力。3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應(yīng)用。4.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管排氣、胃腸減壓；并發(fā)膿胸、膿氣胸者進(jìn)行胸腔抽氣、抽膿、閉式引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10－14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J18.02.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1－2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、CRP、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）胸片；（3）呼吸道病毒、細(xì)菌病原學(xué)檢查；痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、藥敏；（4）血支原體、衣原體測定；（5）血氣分析；（6）心肌酶譜及肝腎功能；（7）心電圖。2.必要的告知。（七）入院后3－5天。1.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項目：（1）復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī);（2）血氣分析檢查;（3）心電圖檢查;超聲檢查；（4）各種呼吸道病原學(xué)復(fù)查;（5）肺功能檢查；（6）肺CT；（7）支氣管鏡檢查。2.必要的告知：在支氣管肺炎過程中如出現(xiàn)心力衰竭、呼吸衰竭、DIC、中毒性腦病等臨床表現(xiàn)，及時出支氣管肺炎臨床路徑。（八）藥物選擇與使用時間?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.咳嗽明顯減輕；2.連續(xù)3天腋溫<37.5℃；3.肺體征改善；4.X線胸片示炎癥明顯吸收。（十）退出、變異原因分析。1.難治性肺炎：即對常規(guī)抗感染治療不能控制疾病，包括以下幾個方面：（1）體溫不退、肺炎體征沒有明顯緩解，需要改用其他抗菌藥物。（2）病情進(jìn)行性加重，出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，需要加用其他治療方案。（3）肺炎吸收不明顯。2.由于上述原因?qū)е轮委熧M用和XX住院時間。

二、支氣管肺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺炎（ICD-10：J18.0）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10–14天日期住院第1-2天住院第3-5天主要診療工作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房觀察（體溫波動、肺部體征）分析各項實驗室檢查結(jié)果詳細(xì)記錄實驗室檢查結(jié)果根據(jù)病情變化給予進(jìn)一步處理（營養(yǎng)心肌、保護(hù)肝臟等）重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)支氣管肺炎護(hù)理一～三級護(hù)理（根據(jù)病情）普食抗菌藥物應(yīng)用祛痰鎮(zhèn)咳劑吸氧（必要時）吸痰霧化吸入其他治療臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)、CRP、血支原體、衣原體測定、呼吸道病毒、痰病原檢查、血培養(yǎng)、藥敏、血氣分析、心肌酶譜及肝腎功能心電圖、胸片、胸部CT（酌情）長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)支氣管肺炎護(hù)理二/三級護(hù)理（根據(jù)病情）普食抗菌藥物應(yīng)用祛痰鎮(zhèn)咳劑吸氧（必要時）吸痰霧化吸入其他治療臨時醫(yī)囑：復(fù)查血清支原體抗體（必要時）血氣分析（必要時）肺功能（酌情）支氣管鏡（必要時）血清過敏原檢查（必要時）主要護(hù)理工作入院護(hù)理評估入院宣教觀察體溫保持呼吸道暢通，及時清除呼吸道分泌物觀察體溫波動觀察藥物副作用（皮疹、胃腸道反應(yīng)）退出變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間出院前1-3天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房（判斷是否退出路徑）完成病程錄，詳細(xì)記錄醫(yī)囑變動情況（原因和更改內(nèi)容）上級醫(yī)師查房，進(jìn)行體格檢查完成出院小結(jié)向患者及家屬交代出院后注意事項，如來院復(fù)診時間、預(yù)防交叉感染等重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)支氣管肺炎護(hù)理二/三級護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）普食抗菌藥物應(yīng)用祛痰鎮(zhèn)咳劑吸氧保護(hù)肝臟、心臟（必要時）其它治療臨時醫(yī)