綜合醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定匯編

綜合醫(yī)院護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定匯編目錄TOC\o"1-1"\h\u一、護理文件書寫原則和相關(guān)依據(jù) 2二、護理文書書寫基本要求 2三、護理文書表格及書寫要求 2二、醫(yī)囑的種類 5三、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行的要求 5一、護理文件書寫原則和相關(guān)依據(jù)為使文書的書寫更嚴(yán)謹(jǐn)、完整、科學(xué)真實和規(guī)范，按照下列基本原則和相關(guān)依據(jù)，制定護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定。1．基本原則（1）符合《醫(yī)療事故處理辦法》及其配套文件要求。（2）符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范。（3）有利于客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。（4）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護理的專業(yè)特點和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。（5）規(guī)范護理管理，明確職責(zé)，誰執(zhí)行，誰簽字，誰負責(zé)，預(yù)防護理差錯事故及糾紛發(fā)生。2．相關(guān)依據(jù)（1）《醫(yī)療事故處理辦法》及其配套文件。（2）《全國醫(yī)院工作辦法》。（3）衛(wèi)健委制定的有關(guān)護理病歷書寫格式的基本框架。（4）《XX省病歷書寫規(guī)范》。（5）借鑒國內(nèi)外先進的護理病歷書寫格式和管理要求。二、護理文書書寫基本要求1．護理文書是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括體溫單、護理記錄、手術(shù)護理記錄、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、健康教育評價表、入院患者護理評估、病室護理交班日志等。根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料的范圍。2．護理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簽全名，蓋章無效。3．護理文書應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，有特殊要求者除外。4．每種表格的楣欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。5．護理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時間的筆墨雙線畫在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，應(yīng)保持原記錄清晰可辨。6．護理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。7．護理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，實習(xí)護士、試用期護士書寫的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽全名。8．因搶救危重患者，未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護士應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。9．日期用公歷年，時間用XX時間、24小時制記錄，文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。10．為了保持醫(yī)療護理記錄的一致性，負責(zé)護士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。三、護理文書表格及書寫要求（一）健康教育評價表書寫要求健康教育評價表是患者入院時及病人住院期間，護理人員對患者或者親屬進行病室環(huán)境、入院須知及相關(guān)制度、有關(guān)健康知識的介紹。（1）患者入院后，護士應(yīng)及時發(fā)放入院須知并口頭介紹，遇急癥手術(shù)、搶救等特殊情況，應(yīng)在24小時內(nèi)完成。（2）健康教育評價表由告知人和被告知人雙方簽名后，放入病歷中歸檔保存。（二）入院患者評估單內(nèi)容與書寫要求入院患者護理評估是指護士對患者入院時基本護理信息收集后的記錄，用于收集和記錄患者的入院資料，以評估患者的健康狀況、生活狀況、心理狀況及對疾病和醫(yī)療護理活動（護理、檢查、治療、操作、手術(shù)、用藥）的反應(yīng)。1．評估單的設(shè)計原則：（1）項目的編排應(yīng)遵循某一護理理論，如以馬斯洛的需要層次論或Gordod的功能性健康形態(tài)為理論依據(jù)，按照一定的內(nèi)容XX序來編排，以便統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)，有利于護士對資料進行收集、分類，對評估內(nèi)容的理解及對評估項目的準(zhǔn)確判斷，同時可避免遺漏資料。（2）形式應(yīng)清楚簡明，操作性強，可采用表格化形式選項打勾。2．評估單內(nèi)容要求：（1）收集資料的內(nèi)容應(yīng)與護理有關(guān)，并盡量不與其他專業(yè)人員收集的資料重疊。（2）內(nèi)容應(yīng)反映?？铺厣?，可根據(jù)疾病的?？铺攸c及護理目標(biāo)，設(shè)計與?？撇∏橄鄬?yīng)的、體現(xiàn)專科整體護理需要的入院患者評估單，如婦產(chǎn)科、產(chǎn)科、兒（新生兒）科、精神科等?？茟?yīng)有相應(yīng)的入院患者評估單。3．評估單書寫要求：（1）入院患者評估單必須由護士通過交談、觀察、身體檢查、查閱記錄及診斷報告等方式取得患者各項健康資料，經(jīng)評估而逐項填寫。（2）盡可能反映患者真實、客觀的情況。（3）患者入院評估應(yīng)在護士本班內(nèi)完成，如遇急診手術(shù)等特殊情況下能及時評估時，須由下一班護士在患者入院24小時內(nèi)完成，必要時經(jīng)護士長審閱，作出相應(yīng)的補充并簽名。（4）經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)的病人的生理、心理、社會問題及解決途徑和辦法，應(yīng)在護理記錄加以概括和描述。（5）入院患者護理評估填寫要求無漏項，評估后應(yīng)在所選項目前的方格內(nèi)以“√”表示。（6）有過敏史者，應(yīng)詳細填寫過敏的藥物或食物名稱，無提供過敏史者在過敏史欄內(nèi)寫“未提供過敏史”。（7）有既往史，應(yīng)寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷。（8）飲食異常者，應(yīng)注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等，有特殊嗜好者應(yīng)注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。（9）睡眠使用藥物時，應(yīng)詳細寫明藥名、劑量。（10）安置各種引流管者，應(yīng)注明管道名稱、部位、通暢情況。（11）皮膚有破損或壓瘡時，應(yīng)注明部位，詳細情況記入護理記錄。（12）視力、聽力有障礙應(yīng)具體描述。（13）表中未涉及但對患者護理有需要的評估內(nèi)容，如專科護理情況、特殊需求等，應(yīng)在備注欄內(nèi)加以描述。（三）體溫單書寫與格式要求楣欄及日期、日數(shù)、時間的填寫要求：（1）楣欄：姓名、年齡、性別、入院日期、病區(qū)、床號、住院號，入院日期的填寫格式為年-月-日，例如：2003-1-10，轉(zhuǎn)科/床的填寫格式：在楣欄原病區(qū)的加箭號“→”并寫上轉(zhuǎn)至的病區(qū)/床。例如：病人從消化科轉(zhuǎn)入胃腸外科，病區(qū)：消化內(nèi)科→胃腸外科，床號：15→30（2）日期：每頁第一日填寫格式為年-月-日（例如：03-3-28）其余6天只填寫日期；如遇到新的月份，應(yīng)填寫月-日；遇到新的年度，填寫年-月-日（3）體溫單的繪畫要求清晰，點圓線直，點線分明，大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。（4）手術(shù)或產(chǎn)后天數(shù)：手術(shù)當(dāng)天用紅墨水筆在40℃以上相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫“手術(shù)”（不寫時間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫10天，記為“1”，“2”，“3”……，如果在10天患者行第2次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日期，改寫為Ⅱ-0，依次填寫到手術(shù)后10天止。（5）40℃以上體溫欄的內(nèi)容填寫，一律用紅墨水筆填寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等。除手術(shù)不寫時間外，其余均應(yīng)寫出相應(yīng)時間。要求具體到小時和分鐘，該時間用漢字書寫并與醫(yī)生寫的一致。書寫時間段以靠近入院前的時間段為妥。（6）擅自外出或拒絕測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，在34～35℃之間用藍筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后相鄰兩次記錄不連線。（7）體溫：①體溫每小格為0．2℃，用藍筆繪畫，口溫為“●”、肛溫為“○”、腋溫為“×”。②相鄰兩次體溫之間用藍筆連線。③高熱物理降溫體溫記錄的繪制：高熱物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，并在同一縱格內(nèi)用紅虛線與降溫前的溫度相連，下次再測的體溫與降溫前的體溫相連，如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，需將體溫變化情況記錄在“危重患者護理記錄單”中。④體溫不升低于35℃者，用藍水筆在35℃以下頂格寫“體溫不升”。患者因外出，回病房后補測的體溫應(yīng)記錄于測體溫時相應(yīng)的時間欄內(nèi)。（8）患者體溫突然上升或下降應(yīng)給予復(fù)試，復(fù)試符合，在原體溫上方用藍筆以一小寫英文字母“V”表示核實。（9）脈搏：①每小格為4次；②心率以紅圈表示，脈搏以紅圓點繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連，若脈搏率在粗線上不必連接；③體溫與脈搏重疊時，在口溫“●”或腋溫“×”外以紅圈表示，在肛溫“○”內(nèi)畫紅點；④脈搏短絀時，二人同時測量心率、脈搏，以紅圈表示心率，紅點表示脈搏，兩者之間頭尾紅線相連。（10）呼吸：①呼吸不作常規(guī)測試，特殊需要時按醫(yī)囑或根據(jù)病情需要執(zhí)行并記錄。②呼吸次數(shù)用數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)的時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下。③使用人工輔助呼吸的病人，在開始使用或停用時用藍筆分別在35℃以下，相應(yīng)的時間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。（11）空格欄內(nèi)大、小便、體重、血壓、總出入液量、皮試、其它等用藍墨水筆記錄，體重單位為“kg”，血壓單位為“mmHg”，出、入量單位為“ml”。填寫時，只填寫數(shù)字。（12）各項皮試隨陽性用紅筆填寫“（＋）”外，其余各項均用藍墨水筆填寫。若在入院評估，病人自訴有藥敏史時，則在體溫單背后用紅筆水寫上藥物的名稱，并做好交班記錄。（13）記錄大、小便以24小時統(tǒng)計一次，統(tǒng)計前天12：00至當(dāng)天12：00時的大小便次數(shù)，并填寫在相應(yīng)的欄內(nèi)。①大小便已解則填寫次數(shù)，未解填寫“0”，若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“ml”②灌腸用“E”表示，“0/E”表示灌腸后無大便；“1/E”表示灌腸后大便1次；“12/E”表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有2次大便，清潔灌腸后大便反復(fù)多次或難以記清次數(shù)，記錄為“*/E”。③尿量記錄法：如為導(dǎo)尿，尿量則以“ml/C”記錄。④大便、小便失禁或有假肛時，均用“*”表示。（14）出入量應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑記錄24小時出入量，填寫在相應(yīng)的欄目內(nèi)。下夜入院開出記24小時尿量的其統(tǒng)計后的數(shù)據(jù)只在特護單及護理記錄中體現(xiàn)，不在體溫單出入量空格里記錄。（15）血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄，每XX少1次，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄，第二天有復(fù)測記錄，入院時或住院期間因病情不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。（四）醫(yī)囑單的書寫要求醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單日項目包括患者姓名、科別、病歷號、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間和執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單項目包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行簽名和執(zhí)行護士簽名。一、醫(yī)囑的內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時間、護理常規(guī)和級別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物的名稱、劑量和用法，醫(yī)師、護士的簽名。二、醫(yī)囑的種類：長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時內(nèi)執(zhí)行，有的需要立即執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次。備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑兩種。長期備用醫(yī)囑有效時間在24小時以上，須有注明停止時間。三、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行的要求：醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，經(jīng)醫(yī)師簽名后方為生效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑，由執(zhí)行護士簽名。護士執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)當(dāng)理解、判斷醫(yī)生醫(yī)囑的內(nèi)容，做到三查七對后方可執(zhí)行，禁止盲目執(zhí)行醫(yī)囑。當(dāng)護士對醫(yī)師開出的醫(yī)囑有異疑而當(dāng)事人又不場時應(yīng)請示上級醫(yī)師核實。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩或重新整理醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前的醫(yī)囑一律作廢，線下正中用藍筆標(biāo)明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“手術(shù)后醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”醫(yī)囑必須正確，不得涂改，如需要更改和撒消，應(yīng)用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，并由醫(yī)師簽名。8．處理臨時醫(yī)囑：過醫(yī)囑者用治療卡抄錄并電腦輸入后，交執(zhí)行護士核對無誤再執(zhí)行并在臨時“護士簽名欄”處簽名，以對處理醫(yī)囑的正確性負責(zé)。9．輸血需要兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行、核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名。10．今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負責(zé)護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。11．要求立即執(zhí)行的“st”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。12．各種藥物過敏試驗，皮試醫(yī)囑在臨時開出，如青霉素、鏈霉素過敏試驗，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示并寫上皮試藥物的批號；陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為“（＋）”；陰性結(jié)果用藍墨水筆記錄為“（－）”。其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽寫做皮試時間。13．因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)明“未執(zhí)行”，并用藍墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護理記錄單中注明。（五）護理記錄的書寫內(nèi)容與格式《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）中所指“護理記錄”特指一般患者護理記錄、危重患者護理記錄和手術(shù)護理記錄。更廣義的護理記錄是指護士在臨床護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，包括“護理記錄”及與護理活動有關(guān)的其他記錄，例如：出入液量記錄單、護囑執(zhí)行單、健康教育執(zhí)行單、出院小結(jié)和指導(dǎo)等。1．一般患者護理記錄一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，應(yīng)用“一般護理記錄格式”記錄，結(jié)構(gòu)包括首次護理記錄、病程護理記錄和出院護理記錄。（1）楣欄記錄項目包括：患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號。（2）一般護理記錄格式：一般患者護理記錄可采用“一般護理記錄單”書寫格式，（參照附錄二②）。產(chǎn)科（愛嬰?yún)^(qū)）、兒科（新生兒室）等特殊?？谱o理記錄格式可根據(jù)?？谱o理需求和工作特點作出調(diào)整。（3）首次護理記錄：首次護理記錄是患者入院后護士書寫的第一次護理記錄，是入院患者評估單的文字補充，應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)由責(zé)任護士或由當(dāng)班護士完成，內(nèi)容主要包括患者本次入院的原因，護理常規(guī)要求的病情觀察內(nèi)容，入院后治療和護理情況，需要向下一班交待的病情觀察和檢查、治療、用藥和護理重點等。（4）病程護理記錄：A．病程護理記錄是指對病人住院期間護理過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由責(zé)任護士或當(dāng)班護士書寫，內(nèi)容主要包括病情觀察情況（根據(jù)?？魄闆r記錄，神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等，瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”）、護理措施和效果。護理措施可分類為技術(shù)性護理措施、生活照顧性護理措施、心理護理措施、健康教育措施等，以及向患者交待的有關(guān)注意事項、健康教育執(zhí)行情況、患者或家屬對護理工作的要求等。B．手術(shù)前后護理記錄（A）術(shù)前護理記錄：重點記錄對病情的觀察，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)前訪視時向病人交待的注意事項及心理護理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化等。（B）術(shù)后護理記錄：重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，并繼續(xù)動態(tài)的觀察和記錄術(shù)后病情及術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、病人情緒變化和對護理的需求等。C．其他各項記錄如轉(zhuǎn)科記錄（轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄）、搶救記錄、特殊檢查、治療、用藥前后、死亡記錄的定義和書寫要求參照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》D．根據(jù)患者情況決定記錄頻次：（A）病情穩(wěn)定的患者每周記錄1-2次，病情穩(wěn)定的精神病患者可根據(jù)情況適當(dāng)XX記錄周期。（B）病情變化時隨時記錄。（C）特殊檢查、治療、用藥、隨時記錄。（D）手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后根據(jù)病情決定護理記錄的頻次。E．出院護理記錄出院護理記錄包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo)，其內(nèi)容包括：入院日期、手術(shù)日期、出院日期，當(dāng)前患者的健康狀況及出院指導(dǎo)等。F．書寫要求（A）護理記錄應(yīng)真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整，護士書寫護理記錄前須按時觀察患者病情，及時與醫(yī)生、有關(guān)護士和患者家屬溝通信息，注意護理記錄的合法性、科學(xué)性、時效性和實用性。（B）護理記錄應(yīng)體現(xiàn)整體護理的理念和護理程序的工作方法。（C）病程護理記錄應(yīng)反映護理工作的連續(xù)性，護士應(yīng)按照護理程序的思路，結(jié)合相應(yīng)專科疾病護理特點，確定病情觀察重點內(nèi)容，并及時客觀地記錄所觀察到的病情及所采取的護理措施和效果。（D）當(dāng)病人病情危重，醫(yī)生開出書面病危的醫(yī)囑時，停用“一般護理記錄單”，改用“危重患者護理記錄單。（E）死亡護理記錄應(yīng)注明死亡具體日期與時間，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（F）日間、夜間均用藍墨水筆記錄，護士記錄后及時簽全名。2．危重患者護理記錄危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄，危重患者護理記錄常用于需要嚴(yán)密觀察生命體征、記錄出入量，及時實施治療和護理措施的危重或大手術(shù)后患者。（1）醫(yī)生開出書面病危醫(yī)囑，或病情發(fā)生嚴(yán)重變化時，護士應(yīng)及時進行危重患者護理記錄。（2）楣欄記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號。危重患者護理記錄格式，危重患者護理記錄“危重患者護理記錄單”的格式。危重患者護理記錄內(nèi)容應(yīng)包括：A．出入液量：根據(jù)護理常規(guī)、醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄。根據(jù)需要，出入液量可記錄于“危重患者護理記錄單”內(nèi)。（A）入液種類包括：進食飲水量，輸液輸血量、藥液量等。（B）出液種類包括：尿量及嘔吐、大便、各種引流液量等，觀察、測量和記錄時，應(yīng)同時記錄排出液種類、量、顏色、性狀及時間。（C）出入量統(tǒng)計：根據(jù)醫(yī)囑或病情，統(tǒng)計出入量，24小時出入量總量統(tǒng)計應(yīng)固定時間點，一般可以規(guī)定在每天7AM。日間17：00與下夜7：00護士交班前分別小結(jié)日間出入量和24小時出入量，在相應(yīng)時間寫“日間小結(jié)”或“24小時總結(jié)”字樣后再寫上數(shù)量，在數(shù)量下用紅色筆劃平衡線標(biāo)識，線與線之間相距0.1mm，統(tǒng)計的數(shù)量準(zhǔn)確到當(dāng)班確切的入出量。B．生命體征：遵醫(yī)囑或根據(jù)病情、觀察、測量和記錄生命體征時，應(yīng)注意詳細觀察和記錄生命體征本身及與病情相關(guān)的其他臨床表現(xiàn)。記錄時間應(yīng)具體到小時、分鐘。C．特殊檢查、治療、用藥的反應(yīng)和效果，告知患者的注意事項以及手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、傷口情況、引流情況等。（5）書寫要求A．危重患者護理記錄必須每班記錄，病情變化或加重，或特殊檢查、治療、用藥、護理時隨時記錄。B．對于重癥監(jiān)護的護理記錄還應(yīng)該注意以下幾點：①有上呼吸機應(yīng)記錄SpO2的參數(shù)；②CVP的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH2O”③血糖以數(shù)字表示，計量單位為“mmol/L”C．若患者從入院到出院的全過程均處于重病狀態(tài)，首次護理記錄、病程護理記錄、出院護理記錄等均在“危重患者護理記錄單”中進行。D．其他要求同“一般護理記錄”書寫要求（見第二節(jié)一、（五）書寫要求）。3．手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)用“手術(shù)護理記錄單”記錄，在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（1）手術(shù)護理記錄內(nèi)容應(yīng)包括：A．術(shù)前情況及術(shù)中護理情況（A）術(shù)前情況：患者一般情況、手術(shù)名稱及麻醉方式等。（B）術(shù)中情況：護理觀察項目及護理情況。B．手術(shù)植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，經(jīng)檢驗后粘貼于手術(shù)護理記錄的背面，記錄無菌包監(jiān)測情況。C．手術(shù)器械、敷料的清點：（A）手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準(zhǔn)確填寫。（B）手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄。（C）手術(shù)中需交接班時，器械、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄。（D）手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，并告之醫(yī)師。（E）清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與術(shù)前不符，護士應(yīng)當(dāng)及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找。（2）洗手護士、巡回護士在手術(shù)護理記錄上簽全名，簽名要清晰可辨。（3）術(shù)畢，手術(shù)護理記錄放于病歷內(nèi)隨同病人一同送病房，巡回護士與病室護士交接并簽名。最后作病歷保存。（六）手術(shù)護理記錄單書寫要求手術(shù)護理記錄是指手術(shù)室巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中護理情況及所用器械、敷料以及術(shù)畢離開手術(shù)室護理交班要點等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。（1）記錄應(yīng)逐項填寫，不漏項，對于需要說明的內(nèi)容應(yīng)簡單明了。（2）敷料、器械的清點應(yīng)由巡回護士和器械護士在手術(shù)開始前，關(guān)閉腹腔、胸腔及深部切口前（關(guān)前）和切口皮膚縫合前（關(guān)后）3次仔細清點，術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在加數(shù)欄內(nèi)，術(shù)前清點、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前清點，寫明具體數(shù)量；關(guān)后清點與關(guān)前清點對數(shù)。（3）無器械護士參加的手術(shù)，由巡回護士和主刀醫(yī)師共同清點并簽名。（七）產(chǎn)科護理記錄單書寫要求產(chǎn)科護理記錄本指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對產(chǎn)科患者住院期間護理過程的客觀記錄。產(chǎn)科護理記錄選用綜合式產(chǎn)科護理記錄或分段式產(chǎn)科護理記錄，分段式產(chǎn)科護理記錄包括產(chǎn)前護理記錄、產(chǎn)時護理記錄、產(chǎn)程圖、分娩記錄、新生兒記錄、產(chǎn)后護理記錄及新生兒護理記錄。（1）產(chǎn)前護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑與產(chǎn)前疾病護理常規(guī)，對≥孕28周的高危孕婦及臨產(chǎn)前的孕婦住院期間的護理過程的客觀記錄，內(nèi)容包括生命體征、專科病情動態(tài)、護理措施與效果。記錄要求：①交接班各聽胎心音一次，有作產(chǎn)者或胎心音異常者，隨時監(jiān)測胎心音；有作產(chǎn)者，視宮縮情況隨時進行肛查或陰檢并做記錄，有醫(yī)囑時遵醫(yī)囑執(zhí)行。②臨產(chǎn)后每4小時監(jiān)測血壓1次；對妊高征的產(chǎn)婦，按醫(yī)囑定時監(jiān)測血壓、脈搏、尿量并做好記錄。③有特殊變化隨時監(jiān)測記錄。（2）產(chǎn)時護理記錄：是指助產(chǎn)士根據(jù)醫(yī)囑與護理常規(guī)，對進入產(chǎn)房的臨產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程（第一產(chǎn)程是指從開始出現(xiàn)間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全；第二產(chǎn)程是指從宮口開全到胎兒娩出；第三產(chǎn)程是指從胎兒娩出至胎盤娩出）過程的生命體征、產(chǎn)程進展、?？撇∏閯討B(tài)、助產(chǎn)與接生以及產(chǎn)后2小時在產(chǎn)房觀察期間護理過程的客觀記錄，包括候產(chǎn)記錄、產(chǎn)程圖、分娩記錄與出生記錄。記錄內(nèi)容與要求：①每2小時記錄血壓、脈搏1次；②每1小時觀察與記錄宮縮情況（持續(xù)時間、強度、規(guī)律性以及間歇時間）和胎心音1次；③潛伏期每2～3小時、活躍期每1小時肛門檢查或陰道檢查并記錄1次；④產(chǎn)后1小時、2小時均監(jiān)測、記錄血壓、脈搏、陰道流血情況；⑤臨產(chǎn)后宮口開大2cm后即要繪制產(chǎn)程圖（注：凡在產(chǎn)程圖上已體現(xiàn)的記錄內(nèi)容，在產(chǎn)時護理記錄中不再重復(fù)）。產(chǎn)程圖記錄要求：產(chǎn)程圖可描記宮口擴張及胎頭下降情況，指導(dǎo)產(chǎn)程的處理，產(chǎn)程圖以臨產(chǎn)時間（小時）為橫坐標(biāo)，以宮口擴張程度（cm）（左側(cè)）、先露下降程度（cm）（右側(cè)）為縱坐標(biāo)，畫出宮口擴張曲線和胎頭下降曲線。一般在臨產(chǎn)后開始畫產(chǎn)程圖，把每次肛門檢查或陰道檢查所得的宮口擴張及先露高低情況記錄在坐標(biāo)圖上。用紅色“○”表示宮口擴張，藍色“×”表示胎先露部最低點所處的水平，并用紅線連接紅色“○”，藍線連接藍色“×”，所繪成的兩條曲線分別為宮口擴張曲線和胎頭下降曲線。（3）產(chǎn)后護理記錄：是指護士根據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)后護理常規(guī)，對住院分娩后的產(chǎn)婦產(chǎn)褥康復(fù)期護理過程的客觀記錄。記錄內(nèi)容包括血壓、脈搏、子宮收縮狀況、宮底的高度、陰道流血情況、會陰或腹部傷口有無滲血或血腫等。分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后記錄要求：①產(chǎn)后2小時內(nèi)每半小時記錄1次；②產(chǎn)后2～6小時內(nèi)每1小時記錄1次；③術(shù)后12～24小時內(nèi)每2小時記錄1次；④術(shù)后24小時無異常，每班記錄1次至醫(yī)囑改為二級護理；⑤術(shù)后二級護理無異常按一般患者護理記錄；有特殊變化隨進記錄。（4）新生兒護理記錄：是指護士對新生兒從出生及其住院期間護理過程的客觀記錄。①新生兒出生情況應(yīng)在出生記錄單上體現(xiàn)，出生24小時內(nèi)每班應(yīng)觀察記錄新生兒的面色、呼吸、皮膚、臍部、喂養(yǎng)及大小便等情況；②新生兒出生后4～6小時應(yīng)觀察記錄體溫情況；③新生兒出生24小時后每班記錄喂養(yǎng)與大小便情況；④有異常隨時記錄。（5）采用綜合式產(chǎn)科護理記錄時，其記錄內(nèi)容與要求同“分段式產(chǎn)科護理記錄”。（七）新生兒患者護理記錄書寫要求新生兒患者護理記錄是指反映護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對新生兒患者住院期間護理過程的客觀記錄。（1）單位說明：箱溫、室溫、體溫用“0C”；濕度、血氧飽和度用“%”；心率、呼吸用“次/min”；血壓用“mmHg”；輸液速度用“ml/h”（2）箱溫或室溫、濕度記錄與體溫同步。（3）監(jiān)測項目執(zhí)行頻率遵醫(yī)囑測量并記錄。（4）不記錄出量的患者可只記錄大便量，腹瀉患者、記出量患者，須將大便量（g）估算成含水量（單位：ml），總結(jié)24小時出量時，大便量不計算在出量內(nèi)。（5）病情觀察項目有異常隨時記錄，無明顯變化時，每班交班時記錄1次。（6）體位表示：左側(cè)位“左”；右側(cè)位“右”；仰臥位“仰”；俯臥位“俯”；半臥位“半”。（7）病情觀察描述說明：皮