分娩保健服務(wù)規(guī)范

1分娩期保健一、分娩過(guò)程對(duì)母嬰的影響妊娠滿28周及以后，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至胎兒及其附屬物排出母體的過(guò)程稱為分娩。分娩雖然是一種自然的生理過(guò)程，但如果缺乏完善的產(chǎn)前檢查或分娩的四因素（產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒和精神心理因素）異常,造成難產(chǎn)，或產(chǎn)程中處理不及時(shí)或不妥當(dāng),母兒可能受到不同程度的損傷，甚至死亡。（一）分娩期的生理變化及其保健1.子宮子宮下段是由子宮峽部在妊娠期逐漸伸展拉長(zhǎng)形成，分娩期可達(dá)7?lOcm，與子宮腔相連，成為軟產(chǎn)道的一部分。在膀胱子宮腹膜反折的稍下方有一環(huán)狀壓跡，即子宮體與非孕的子宮峽部交界處，稱為生理縮復(fù)環(huán)。環(huán)的上部肌層厚，為子宮收縮段。環(huán)的下部肌薄，稱子宮下段。正常分娩中，生理縮復(fù)環(huán)不影響產(chǎn)程進(jìn)展。如果臨產(chǎn)后產(chǎn)道發(fā)生梗阻，生理縮復(fù)環(huán)位置隨宮縮而升高，并于恥骨聯(lián)合上方捫及，稱為病理縮復(fù)環(huán)。此時(shí)，隨著子宮下段高度擴(kuò)張，不僅分娩受阻，也是子宮先兆破裂的表現(xiàn)。子宮破裂一般都發(fā)生在子宮下段，可導(dǎo)致母兒死亡。2福環(huán)系統(tǒng)在妊娠期末期，心臟容量約增加10%，心排出量在孕32周達(dá)到高峰，左側(cè)臥位則心排出量較未孕時(shí)約增加30％。在此基礎(chǔ)上，分娩期第一產(chǎn)程，每當(dāng)子宮收縮時(shí)，心臟負(fù)荷明顯加重。隨產(chǎn)程進(jìn)展，心排出量呈陣發(fā)性增加。第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦隨子宮收縮用力向下屏氣，肺循環(huán)壓力增高，腹壓加大，使內(nèi)臟血液涌向心臟。第二產(chǎn)程時(shí)腹肌和骨骼肌的收縮使周?chē)枇υ黾?，產(chǎn)婦的心搏量和心排出量進(jìn)一步增加，使心臟負(fù)荷達(dá)最重階段。第三產(chǎn)程，胎兒娩出后，腹內(nèi)壓降低，子宮收縮，血液暫時(shí)淤滯在內(nèi)臟血管，回心血量驟減。當(dāng)胎盤(pán)排出后，胎盤(pán)血循環(huán)中斷，子宮收縮時(shí)，大量血液又參與血循環(huán)中。短時(shí)間內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的急劇變換，心臟負(fù)擔(dān)處于加重狀態(tài)。孕婦如有心臟功能不全，在分娩期易誘發(fā)心衰。3.血壓血壓隨分娩各期循環(huán)系統(tǒng)變化也有生理性改變。第一產(chǎn)程，由于子宮收縮使回心血量增加，血壓可隨之升高5?10mmHg。第二產(chǎn)程，產(chǎn)婦隨宮縮屏氣，內(nèi)臟血涌向心臟，血壓較第一產(chǎn)程更明顯升高，可升高25?30mmHg,但在宮縮間歇期應(yīng)恢復(fù)原狀。第三產(chǎn)程，因胎兒血循環(huán)停止，腹內(nèi)壓驟然下降，血壓也恢復(fù)為原來(lái)水平。4.呼吸系統(tǒng)產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中，由于子宮收縮及娩出胎兒的需要，母親的氧耗量增加，約等于孕末期2倍。母兒需氧量增多，呼吸一般以胸式為主，氣體交換保持不變。5.消化系統(tǒng)分娩期胃腸平滑肌仍然處于低張力狀態(tài)，胃的排空時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)腸蠕動(dòng)減弱，排空推遲。分娩期飲食宜進(jìn)高熱、易消化的流汁或半流汁。不能進(jìn)食者，可酌情靜脈輸液。6.泌尿系統(tǒng)分娩期輸尿管輕度擴(kuò)張和平滑肌張力降低，且妊娠后期膀胱三角區(qū)位置偏高，輸尿管口間組織增厚，產(chǎn)程進(jìn)展時(shí)，胎頭下降擠壓膀胱，均可致尿液淤滯，排尿困難。(二)分娩期的心理變化及保健安全分娩(一)安全分娩1.待產(chǎn)檢查處理(1)既往史：再次詳細(xì)詢問(wèn)病史及閱讀孕產(chǎn)婦圍生期保健卡、產(chǎn)前檢查記錄，注意是否有異常情況。(2)產(chǎn)科病史：認(rèn)真填寫(xiě)產(chǎn)科病歷，包括①夫婦雙方的年齡、職業(yè)、血型、健康狀況、煙酒嗜好；②此次妊娠情況，有無(wú)孕期出血史，皮膚瘙癢，孕期患病情況，以及有無(wú)毒物或有害因素如放射線接觸史；③月經(jīng)史，既往妊娠史，是否有自然流產(chǎn)史，不良分娩史，以及在何時(shí)何地進(jìn)行的分娩，新生兒是否健在，產(chǎn)時(shí)有無(wú)異常，如曾進(jìn)行剖宮產(chǎn)，應(yīng)詢問(wèn)剖宮產(chǎn)的原因；④內(nèi)科病史及家族史，注意有無(wú)遺傳病、高血壓及肝炎病史，先天畸形史。體格檢查注意發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、精神狀態(tài)、胸廓形狀、脊柱有無(wú)畸形、行走步態(tài)是否正常，測(cè)量身高、體重、血壓、脈搏、呼吸及體溫。檢查心、肺、肝、脾，觀察乳頭有無(wú)下陷。產(chǎn)科檢查注意宮高、腹圍、胎位、胎心、骨盆測(cè)量、胎先露高低、宮頸條件，以及是否有胎膜早破，陰道流血等。實(shí)驗(yàn)室檢查包括血、尿常規(guī)、出血和凝血時(shí)間、血型、肝功能及艾滋病，乙肝、丙肝病毒抗原抗體系統(tǒng)，梅毒血清學(xué)測(cè)定，特殊情況應(yīng)作進(jìn)一步檢查。(3)臨產(chǎn)后再次高危評(píng)分：高危孕婦臨產(chǎn)后應(yīng)再次高危評(píng)分，確定高危程度。2(4)重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象：孕產(chǎn)婦有以下情況為重點(diǎn)管理對(duì)象：①年齡小于18歲或大于35歲，體重“0kg或285kg者，身高在145cm以下者；②過(guò)去有病理產(chǎn)科史，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、陰道難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)或分娩過(guò)畸形兒者③本次妊娠患有產(chǎn)前出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、多胎妊娠、羊水過(guò)多、羊水過(guò)少、胎位不正、骨盆狹窄、巨大胎兒、過(guò)期妊娠或胎盤(pán)功能不全等；@此次妊娠有病毒感染，或曾服用過(guò)對(duì)胎兒有影響的藥物，或接觸過(guò)毒物或放射線者；⑤合并心、肺、肝、腎疾病或高血壓、內(nèi)分泌疾病(如甲亢、糖尿病)者。2．產(chǎn)程處理要點(diǎn)分娩的全過(guò)程產(chǎn)婦與胎兒都經(jīng)受著急劇的生理變化，若不能良好適應(yīng)，則轉(zhuǎn)化為病理，甚至危及母兒的安全。因此，產(chǎn)程中的觀察處理對(duì)圍生期轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。產(chǎn)程處理要點(diǎn)如下：(1)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況：①了解宮縮的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和間歇時(shí)間，規(guī)律性，采用胎心監(jiān)護(hù)儀描記或由專人監(jiān)測(cè)記錄。②了解宮口擴(kuò)張與胎先露下降程度，應(yīng)根據(jù)宮縮強(qiáng)弱定期進(jìn)行檢查，并記錄在產(chǎn)程圖。(2)胎兒的監(jiān)護(hù)：使用胎心監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)，或?qū)Ｈ硕ㄆ诼?tīng)診器聽(tīng)取胎心率變化，潛伏期在宮縮間期時(shí)每隔l?2小時(shí)聽(tīng)胎心1次，活躍期宮縮頻繁時(shí)應(yīng)每15?30分鐘聽(tīng)胎心1次。第二產(chǎn)程應(yīng)5?10分鐘聽(tīng)胎心1次。胎膜破裂時(shí)應(yīng)立即聽(tīng)胎心音變化，并觀察羊水性狀、顏色和流出量，并記錄胎膜破裂的時(shí)間。破膜后按常規(guī)處理，必要時(shí)進(jìn)行陰道檢查明確有無(wú)臍帶脫垂，破膜時(shí)間超過(guò)12小時(shí)尚未分娩者應(yīng)給予預(yù)防性抗生素。(3)孕婦的監(jiān)護(hù)：應(yīng)注意孕婦的精神狀況，應(yīng)耐心講解分娩的生理過(guò)程，幫助孕婦減輕宮縮痛。監(jiān)測(cè)血壓等生命體征，應(yīng)每隔4?6小時(shí)測(cè)量1次。鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化的食物，注意補(bǔ)充足夠的水分。鼓勵(lì)2?4小時(shí)排尿1次，必要時(shí)灌腸。應(yīng)對(duì)活動(dòng)是否適當(dāng)與體位是否合適給予指導(dǎo)。(4)安全接生：1)充分的接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口開(kāi)大4cm，應(yīng)將孕婦置于產(chǎn)床。指導(dǎo)孕婦屏氣，以加速產(chǎn)程進(jìn)展。密切監(jiān)測(cè)胎心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒是否缺氧。2)必要時(shí)作會(huì)陰正中或側(cè)方切開(kāi)：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過(guò)緊，恥骨弓過(guò)低、胎兒過(guò)大、胎兒娩出過(guò)快等估計(jì)分娩時(shí)會(huì)陰撕裂不可避免者或母兒情況急需結(jié)束分娩者，應(yīng)行會(huì)陰切開(kāi)術(shù)。3)按分娩機(jī)轉(zhuǎn)接產(chǎn).4)遇臍帶繞頸緊或2周或以上時(shí)，用血管鉗鉗夾、剪斷臍帶，再娩出胎體。5)有產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素存在時(shí)，在胎兒前肩娩出后肌注

10m縮宮素，繼以縮宮素靜脈滴注。6）收集產(chǎn)道血液，估計(jì)出血量。（5）新生兒處理：1）清理呼吸道：胎體娩出后，繼續(xù)擠凈其口鼻內(nèi)黏液，并及時(shí)清除口腔、咽喉黏液及羊水。2）處理臍帶：75%酒精消毒臍帶根部及其周?chē)?，用氣門(mén)芯或臍帶夾處理臍帶，也可用消毒粗絲線于距臍根O.5cm處扎第1道，在結(jié)扎線外05?1.0cm處再扎第2道。結(jié)扎要松緊合適，斷臍后再用2.5%碘酒消毒斷面，用無(wú)菌紗布包蓋。3）新生兒Apgar評(píng)分（表5—1。）：新生兒出生后第1、5、10分鐘各評(píng)1次，必要時(shí)評(píng)分間隔時(shí)間縮短。總分W3分為重度窒息;4?7分為輕度窒息；28分為無(wú)窒息，情況好。（6）胎盤(pán)娩出的處理：重點(diǎn)是適時(shí)娩出胎盤(pán)，防止產(chǎn)后出血。1）胎兒娩出后，常規(guī)肌注縮宮素10u，促進(jìn)子宮收縮及胎盤(pán)剝離，防止產(chǎn)后出血。2）識(shí)別胎盤(pán)剝離征象并協(xié)助娩出胎盤(pán)，切忌在胎盤(pán)剝離前用力按壓宮底和牽拉臍帶，以免造成胎盤(pán)不規(guī)則剝離、胎盤(pán)殘留、拉斷臍帶或子宮內(nèi)翻。免造成胎盤(pán)不規(guī)則剝離、胎盤(pán)殘留、拉斷臍帶或子宮內(nèi)翻。3）胎兒娩出30分鐘后胎盤(pán)未娩出或胎盤(pán)未完全剝離而出血量多達(dá)200m1時(shí)，應(yīng)徒手剝離胎盤(pán)。4）仔細(xì)檢查娩出胎盤(pán)胎膜的完整性和其他異常，如不完整應(yīng)取出殘留組織。5）檢查軟產(chǎn)道，如有裂傷，立即縫合。6）常規(guī)在產(chǎn)房?jī)?nèi)觀察2小時(shí)，注意一般情況、血壓、脈搏、子宮收縮和陰道出血，尤要警惕宮腔積血或產(chǎn)道血腫的發(fā)生，如無(wú)異常送同產(chǎn)科病房。24小時(shí)內(nèi)仍應(yīng)經(jīng)常觀察，注意產(chǎn)后出血量。3.產(chǎn)程圖的應(yīng)用臨產(chǎn)后在第一、第二產(chǎn)程中，將子宮頸口擴(kuò)張和胎先露下降情況連續(xù)描繪成圖，稱為產(chǎn)程圖（partography）。利用產(chǎn)程圖能及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)進(jìn)行處理，從而改善母兒預(yù)后。（1）產(chǎn)程圖的繪制：以臨產(chǎn)時(shí)問(wèn)（小時(shí)）為橫坐標(biāo)，以宮頸擴(kuò)張及先露下降程度（cm）為縱坐標(biāo)，分別畫(huà)出宮頸擴(kuò)張曲線和胎頭下降曲線。產(chǎn)程圖可繪制為交叉型或伴行型。（2）正常產(chǎn)程圖：1）宮頸口擴(kuò)張曲線：①潛伏期：從規(guī)律宮縮至宮頸口擴(kuò)張3cm。此期宮頸口擴(kuò)緩慢，平均2?3小時(shí)擴(kuò)張1cm，總共約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(zhǎng)。②活躍期：從宮頸口擴(kuò)張3cm至開(kāi)全。此期宮頸擴(kuò)張加速，約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)。超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)。活躍期又分為加速階段，最大傾斜階段和減速階段?；钴S期后即進(jìn)入第二產(chǎn)程。③第二產(chǎn)程：從宮口開(kāi)全至胎兒娩出，約需l?2小時(shí)。2）胎先露下降曲線：①潛伏期：胎頭下降緩慢，大致下降達(dá)坐骨棘水平。②活躍期：胎頭下降加速，平均每小時(shí)下降o.86cm，可作為估計(jì)分娩難易的有效指標(biāo)之一。（3）異常產(chǎn)程曲線：①潛伏期延長(zhǎng)：臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開(kāi)始到子宮頸口擴(kuò)張到3m，所需時(shí)間大于16小時(shí)。②活躍期延長(zhǎng)或停滯：從宮頸口擴(kuò)張3cm至開(kāi)全期間，超過(guò)8小時(shí)為活躍期延長(zhǎng)，如宮頸擴(kuò)張不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上為活躍期停滯。③胎頭下降延緩或停滯：活躍晚期，當(dāng)宮頸口擴(kuò)張9?10cm階段，胎頭下降的速度本應(yīng)加快，但如＜1cm/h，表明胎頭下降延緩；1小時(shí)以上停滯不降者，為胎頭下降停滯。④第二產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)：大于1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展為停滯，大于2小時(shí)為延長(zhǎng)。以上各種延長(zhǎng)和停滯，可以單獨(dú)存在或連續(xù)存在，如總產(chǎn)程大于24小時(shí)稱為滯產(chǎn)，必須避免滯產(chǎn)的發(fā)生。（二）安全接生和產(chǎn)時(shí)“五防”安全接生必須做到“五防”（1）防滯產(chǎn)：滯產(chǎn)指分娩總產(chǎn)程達(dá)到或超過(guò)24小時(shí)者。因產(chǎn)程延長(zhǎng)，孕婦過(guò)度衰竭、代謝紊亂引起產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染、產(chǎn)道損傷，嚴(yán)重時(shí)可因胎先露壓迫軟產(chǎn)道過(guò)久而導(dǎo)致組織缺血壞死，形成生殖道瘺管。滯產(chǎn)可引起胎兒宮內(nèi)窘迫和新生兒窒息，新生兒肺部感染及顱內(nèi)出血，圍生兒死亡明顯高于正常分娩者。其預(yù)防措施如下：①關(guān)心產(chǎn)婦的休息和飲食。②產(chǎn)婦精神心理因素可以直接影響產(chǎn)力。③嚴(yán)密仔細(xì)觀察產(chǎn)程，推廣使用產(chǎn)程圖，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常產(chǎn)程，預(yù)防滯產(chǎn)的發(fā)生。產(chǎn)力、產(chǎn)道和胎兒是決定分娩的三個(gè)主要因素，其中單一因素的異常也可導(dǎo)致難產(chǎn)。但臨床上大多數(shù)為三種因素的相互影響，甚至彼此間存在因果關(guān)系，故必須動(dòng)態(tài)觀察產(chǎn)程的進(jìn)展。④經(jīng)嚴(yán)密觀察排除了產(chǎn)道和胎兒因素所致的難產(chǎn)，確為產(chǎn)力不足可以靜脈滴注縮宮素，人工破膜加強(qiáng)宮縮，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。⑤進(jìn)入第二產(chǎn)程者，在排除頭盆不稱或骨盆狹窄后，胎先露不能降至坐骨棘水平以下或有胎兒宮內(nèi)窘迫者應(yīng)進(jìn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，反之胎先露已經(jīng)降至+3或以下者可使用低位胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)。⑥第二三產(chǎn)程延長(zhǎng)多因?qū)m縮乏力，或由于胎盤(pán)的粘連、植入，有時(shí)也見(jiàn)于因膀胱充盈而影響胎盤(pán)的娩出，故應(yīng)查明原因，針對(duì)原因進(jìn)行處理。(2)防感染：感染系指孕產(chǎn)婦患產(chǎn)褥熱，以及新生兒感染敗血癥和破傷風(fēng)等。感染可來(lái)自產(chǎn)婦自身感染和(或)外來(lái)感染。預(yù)防措施如下；①應(yīng)堅(jiān)持產(chǎn)房和手術(shù)室的消毒隔離制度。注意接生和手術(shù)的無(wú)菌技術(shù)和按操作規(guī)程接生，這是減少產(chǎn)后感染的最重要措施。②加強(qiáng)產(chǎn)前、產(chǎn)后的衛(wèi)生宣教，糾正貧血。③防止產(chǎn)后出血，產(chǎn)后仔細(xì)檢查產(chǎn)道，發(fā)現(xiàn)損傷及時(shí)修補(bǔ)；有胎盤(pán)、胎膜殘留應(yīng)及時(shí)清除。④?chē)?yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，因剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率高于陰道分娩者。⑤抗生素的應(yīng)用要有針對(duì)性，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。如有胎膜早破，貧血，產(chǎn)時(shí)出血多，手取胎盤(pán)，早產(chǎn)兒，窒息兒等均應(yīng)給予預(yù)防性的抗生素。(3)防產(chǎn)傷：產(chǎn)傷包括分娩時(shí)母親的軟產(chǎn)道損傷，因難產(chǎn)所致的胎兒骨折、脫臼、神經(jīng)損傷，以及胎兒宮內(nèi)缺氧而導(dǎo)致的各臟器損傷及顱內(nèi)出血等。①加強(qiáng)產(chǎn)前保健，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理孕婦的妊娠合并癥及并發(fā)癥。胎位異常如橫位、臀位應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征，以免經(jīng)陰道分娩造成新生兒的損傷。器械助產(chǎn)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作規(guī)范。，會(huì)陰切口應(yīng)較大，胎盤(pán)娩出后應(yīng)常規(guī)檢查宮頸。②加強(qiáng)產(chǎn)程觀察，