醫(yī)院管理制度匯編-醫(yī)療制度分冊

PAGEPAGE65第一節(jié)首診負(fù)責(zé)制第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師均不得拒診。對非本科疾病患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行必要的體格檢查，認(rèn)真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應(yīng)去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療。必要時，可請有關(guān)科室會診。嚴(yán)禁相互推諉。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)務(wù)科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。如遇復(fù)雜病例，需兩科或更多科室協(xié)同搶救時，首診醫(yī)師應(yīng)首先實(shí)行必要的搶救，同時通知行政總值班或醫(yī)務(wù)科，調(diào)集各有關(guān)科室值人員參與搶救。HYPERLINK二、首問負(fù)責(zé)制度一、首問負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問的醫(yī)務(wù)工作人員對所提出問題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。二、首問負(fù)責(zé)制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。三、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。四、具體要求：1、

屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復(fù)；2、

屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；3、

不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；4、

對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復(fù)。新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度(附新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度)一、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的漸成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。二、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級對開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國家級、省級、院級。1.國家級具有國際先進(jìn)水平的漸成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。2.省級具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚末開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。3.院級具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)人的必備條件1.擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2.擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3.擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查;使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。4.擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《迸口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查;使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)迸人。四、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)人程序l.申報申報者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫(yī)教科。2.審核醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進(jìn)行審核合格后，報請醫(yī)院技術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)人后，報請?jiān)洪L審批。3.審批擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報院長和上級有關(guān)部門審批后，由經(jīng)管辦負(fù)責(zé)向市物價部門申報收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施;醫(yī)保報銷與否，由醫(yī)保辦上報上級醫(yī)保部門審批。五、可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)，保障條件及經(jīng)費(fèi)，預(yù)期結(jié)果與效益等。六、監(jiān)察措施1.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)技術(shù)委員會審核同意，報院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。2.醫(yī)務(wù)科每半年對開展的新項(xiàng)目例行檢查1次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)教科書面報告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。3.對不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請人須向技術(shù)委員會詳細(xì)說明原因。技術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項(xiàng)目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。4.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)人實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好;新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)教科存檔備案。(附)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的產(chǎn)物。為更好地、更安全地應(yīng)用于臨床，制定以下規(guī)章制度。一、集體討論制度1.新技術(shù)、新項(xiàng)目提出后，為保證其安全有效地應(yīng)用于臨床，在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，有關(guān)醫(yī)師應(yīng)廣泛查閱國內(nèi)外相關(guān)著作及文獻(xiàn)，并收集、整理，寫出書面綜述或報告(附相關(guān)資料)，制定各種意外情況應(yīng)急預(yù)案，并提交科主任進(jìn)行全科集體討論。2.全科討論由科主任主持。參與人員應(yīng)包括科室大部分正(副)主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師，充分發(fā)表意見，進(jìn)行認(rèn)真討論，并對討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)書面記錄，其結(jié)果由開展項(xiàng)目負(fù)責(zé)人寫出書面報告，討論結(jié)果以書面形式提交醫(yī)務(wù)科。二、批報程序經(jīng)全科人員討論同意后，應(yīng)詳細(xì)填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》(表1-1)，并附報告及相關(guān)資料送醫(yī)務(wù)科及經(jīng)管辦;醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進(jìn)行審核合格后，報請?jiān)杭夹g(shù)委員會審核、評估，經(jīng)論證同意后，報請?jiān)洪L審批。院長審批后，由經(jīng)管辦負(fù)責(zé)向市物價部門申報收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施。三、知情同意程序?yàn)閷颊叩纳踩?fù)責(zé)，尊重患者的知情同意權(quán)，實(shí)行新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展患者(家屬)知情同意制度。在開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)前，醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交待病情，重點(diǎn)交代新技術(shù)、新療法給患者帶來的好處和可能存在的問題，尊重患者及委托人意見，并在《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)知情同意書》上簽宇后方可實(shí)施。四、療效的分析評價程序?qū)τ谛录夹g(shù)、新療法，一經(jīng)開展即應(yīng)完善對療效的評價分析，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，使其更加完善。l.認(rèn)真記錄病歷資料，隨訪觀察療效。2.定期總結(jié)病歷，與常規(guī)操作進(jìn)行比較。3.檢索文獻(xiàn)、查閱資料，與其它醫(yī)院進(jìn)行比較。4.寫出報告或文章。五、開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)患者安全應(yīng)急辦法擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)因技術(shù)復(fù)雜、操作難度大等原因，開展過程中可能出現(xiàn)事先難以預(yù)料的情況。一旦發(fā)生緊急意外情況，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，經(jīng)現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師采取補(bǔ)救后仍難以處理時，即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則迅速上報科主任，必要時報告醫(yī)教科或院領(lǐng)導(dǎo)。得到指示后，還應(yīng)向患者或家屬告知情況，征得患者或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續(xù)進(jìn)行治療。治療緊急意外情況所需設(shè)施，由經(jīng)治醫(yī)師或其委派本院醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)系以滿足診療要求。經(jīng)治醫(yī)師對緊急意外情況后出現(xiàn)的病情變化、診療方案、上級醫(yī)師意見及診療情況應(yīng)及時記錄，同時必須堅(jiān)守崗位，不得擅自離開，至患者病情穩(wěn)定為止。四、疑難病例討論制度一、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例，均應(yīng)組織疑難病例討論。二、疑難病例討論由科主任或副主任醫(yī)師（主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。五、會診制度一、凡需其他專業(yè)協(xié)助診治的,應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診二、科間會診:由經(jīng)治醫(yī)師提出,上級醫(yī)師同意,書寫請會診記錄，填寫會診單。會診單實(shí)行簽收，應(yīng)邀科室醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)完成,并書寫會診記錄。如需?？铺厥鈾z查的輕病員,可由申請會診科室的經(jīng)治醫(yī)師陪同前往應(yīng)邀科室會診。三、急會診:被邀請科室醫(yī)師,必須隨請隨到。要求10分鐘內(nèi)達(dá)到，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。四、科內(nèi)會診:由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出,科主任召集本科室有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。五、院內(nèi)大會診:由申請會診的科室提出書面報告[內(nèi)容包括病情簡介、會診目的、會診時間及邀請會診科室（要求三個科室以上）]，科主任簽字,經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后,由提出會診的科室通知有關(guān)人員準(zhǔn)時參加。會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加。六、院外會診:本院一時不能診治的疑難病例,由科主任提出,病人及家屬簽字同意，經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案,并與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系,確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時,攜帶病歷,陪同病員到院外會診。也可將病歷資料,寄發(fā)上級醫(yī)療機(jī)構(gòu),進(jìn)行書面會診。七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史,認(rèn)真做好會診前的準(zhǔn)備（包括病歷、各種輔助檢查報告單、x光片、CT片等），并認(rèn)真做好會診記錄。結(jié)束時主持人進(jìn)行小結(jié),并認(rèn)真組織實(shí)施。八、我院醫(yī)務(wù)人員外出會診,必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并登記。六、處方公示點(diǎn)評制度醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師必須注明理由。麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。開具麻醉藥品處方時，應(yīng)有病歷記錄。每月由藥劑科對處方進(jìn)行隨機(jī)抽樣檢查，檢查結(jié)果報醫(yī)務(wù)科和經(jīng)改辦，公示檢查結(jié)果（具體名單），不合格處方按每張10元扣罰，對情節(jié)惡劣，屢教不改的，取消其處方權(quán)。不合理用藥1、藥品的適應(yīng)證有與臨床診斷不符合的；2、藥品間有配伍禁忌；3、單張?zhí)幏匠^五種藥品；4、藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名；6、抗菌藥物臨床應(yīng)用及開具權(quán)限不符合《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)方案》要求；7、貴重藥品使用無指征或用法、用量不合理。五、公示制度：1、處方點(diǎn)評結(jié)果每月在院周會、每季度在全院醫(yī)師大會上進(jìn)行公示；2、對明顯存在不合理、不規(guī)范用藥的醫(yī)師發(fā)放整改通知書并進(jìn)行警示談話；3、對經(jīng)常不合理用藥的科室及醫(yī)務(wù)人員視情況與經(jīng)濟(jì)考核掛鉤。七、手術(shù)分級管理制度及審批細(xì)則一、醫(yī)師分級：1、低年資住院醫(yī)師：大學(xué)畢業(yè)3－5年、中專畢業(yè)5－8年，專科專業(yè)固定2年。2、高年資住院醫(yī)師：大學(xué)畢業(yè)3－5年以上、中專畢業(yè)5－8年以上、?？茖I(yè)固定2年以上。3、主治醫(yī)師。4、正（副）主任醫(yī)師。二、手術(shù)分級：1、一級手術(shù)：小手術(shù)。2、二級手術(shù)：一般普通常見手術(shù)。3、三級手術(shù)：中等手術(shù)。4、四級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、致殘手術(shù)、或新開展的重大手術(shù)。四、各級醫(yī)師參加手術(shù)范圍標(biāo)準(zhǔn)：1、低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，熟練掌握一級手術(shù)，做二級手術(shù)的助手，也可擔(dān)當(dāng)部分二級手術(shù)的術(shù)者。2、高年資住院醫(yī)師應(yīng)掌握二級手術(shù)，做三、四級手術(shù)的助手，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，也可擔(dān)當(dāng)個別三級手術(shù)的術(shù)者。3、主治醫(yī)師熟練掌握二級手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，較熟練地掌握三級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師可配合主任開展四級手術(shù)。在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，也可擔(dān)當(dāng)部分四級手術(shù)的術(shù)者。4、正（副）主任醫(yī)師熟練掌握各級別手術(shù)，可擔(dān)當(dāng)術(shù)者，也可指導(dǎo)主治醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)。5、實(shí)習(xí)醫(yī)師只能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下做簡單的一級手術(shù)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)范圍同住院醫(yī)師，但必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。6、高干、外賓的手術(shù)，應(yīng)由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者。五、手術(shù)的批準(zhǔn)權(quán)限：手術(shù)的批準(zhǔn)權(quán)限是指決定手術(shù)治療方式、參加手術(shù)人員及具體分工。1、一級手術(shù)由高年資住院醫(yī)師審批。2、二級手術(shù)由主治醫(yī)師審批。3、三級手術(shù)由科主任或主任醫(yī)師審批。4、四級手術(shù)及高干、外賓等病人的手術(shù)由科主任報告醫(yī)教科或院長審批。5、急診或搶救手術(shù)，超過本人手術(shù)范圍者，應(yīng)請示上級醫(yī)師審批或幫助進(jìn)行。若上級醫(yī)師不在，院行政領(lǐng)導(dǎo)也不在，可由在場的醫(yī)師先緊急搶救，事后再報告上級醫(yī)師及院行政領(lǐng)導(dǎo)。六、各級醫(yī)師手術(shù)的具體分級管理：(一)、1－3年外科住院醫(yī)師手術(shù)分級（一級手術(shù)）（1）獨(dú)立完成門診常見手術(shù)；（2）掌握好清創(chuàng)術(shù)；（3）切開引流術(shù)；（4）頭皮損傷縫合術(shù)；（5）股溝疝修補(bǔ)術(shù)；（6）闌尾切除術(shù)；（7）單純?nèi)榉壳谐g(shù)；（8）內(nèi)外痔切除術(shù)；（9）大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)；（10）胸腔閉式引流術(shù)；（11）胸壁及肢體腫瘤切除術(shù)；（12）睪丸鞘膜積液翻轉(zhuǎn)術(shù)；（13）睪丸附睪切除術(shù)；（14）包皮環(huán)切除術(shù)；（15）膀胱切開取石術(shù)；（16）膀胱造瘺術(shù)；（17）胃潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃空腸吻合術(shù)；（18）大小腸造瘺術(shù)；（19）膽囊造瘺術(shù)；（20）顱腦外傷一般處理；（21）顱底骨折診治；（22）骨牽引術(shù)；（23）簡單截肢術(shù)；（24）陰莖部分切除術(shù)；（25）輸精管結(jié)扎術(shù)。（二）、普通外科醫(yī)師手術(shù)分級1、3年以上住院醫(yī)師（二級手術(shù)）①各類疝修補(bǔ)術(shù)；②甲狀腺瘤摘除術(shù)；③小腸、結(jié)腸切除術(shù)；（不含直腸）；④在上級醫(yī)師協(xié)助下行胃大部分切除術(shù)；⑤乳腺癌根治術(shù)；⑥脾切除術(shù)；⑦膽囊摘除膽總管切開引流術(shù)（含簡單內(nèi)引流術(shù)）。2、主治醫(yī)師（三級手術(shù)）①甲狀腺大部分切除術(shù)；②上半胃或全胃切除術(shù)；③擴(kuò)大乳腺癌根治術(shù)；④直腸癌根治術(shù)；⑤在上級醫(yī)師協(xié)助下胰、十二指腸切除術(shù)；⑥門奇靜脈斷流術(shù)；⑦肝葉切除術(shù)；⑧腹腔腫瘤切除術(shù)。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（四級手術(shù)）①指導(dǎo)病區(qū)下級醫(yī)師做手術(shù)操作示范；②引進(jìn)手術(shù)或設(shè)計(jì)新術(shù)式；③各種危重、疑難手術(shù)；④第二次以上手術(shù)或處理術(shù)后并發(fā)癥。（三）、骨科醫(yī)師手術(shù)分級1、3年以上住院醫(yī)師（二級手術(shù)）①骨髓內(nèi)針固定術(shù)；②骨折內(nèi)固定；③半月板摘除術(shù)；④較復(fù)雜手外傷處理；⑤髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)；⑥骨折不連接植骨術(shù)；⑦肌腱移植；⑧髖部截骨術(shù)；⑨截肢術(shù)；⑩簡單關(guān)節(jié)融合術(shù)。2、主治醫(yī)師（三級手術(shù)）①椎間盤脫出髓核摘除術(shù)；②椎管探查術(shù)；③骨巨大腫瘤切除術(shù)；④髓關(guān)節(jié)離斷術(shù)；⑤較復(fù)雜關(guān)節(jié)融合術(shù)；⑥肩胛帶斷離術(shù)；⑦頸胸腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)（含并發(fā)截癱）；⑧肢體畸形矯正術(shù)；⑨斷肢再植術(shù)；⑩人工股骨頭置換術(shù)。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（四級手術(shù)）①臂叢手術(shù)；②頸椎間盤脫出手術(shù)；③嚴(yán)重復(fù)雜外傷搶救；④危重病人或再次手術(shù)；⑤開展新手術(shù)和示教手術(shù)。（四）、腦外科醫(yī)師手術(shù)分級1、3年以上住院醫(yī)師（二級手術(shù)）①腦室造影；②氣腦造影；③脊髓造影；④腦挫裂傷的診治；⑤顱內(nèi)血腫的診治；⑥開放性顱腦損傷的診治；⑦高血壓腦出血手術(shù)治療。2、5年以上住院醫(yī)師或主治醫(yī)師（三級手術(shù)）①三叉神經(jīng)痛的診治；②腦膿腫的診治；③脊髓腫瘤的診治；④大腦半球腫瘤的診治；⑤側(cè)腦室內(nèi)腫瘤的診治；⑥垂體瘤的診治；⑦腦積水的診治；⑧顱后凹部位占位的診治。3、高年資主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師（四級手術(shù)）①小腦、橋腦角區(qū)腫瘤的診治；②3－4腦室腫瘤的診治；③顱底腫瘤的診治；④腦動脈瘤的診治；⑤腦血管畸形的診治；⑥腦血管閉塞性疾病的診治；⑦脊髓動靜脈畸形的診治。⑧指導(dǎo)病區(qū)下級醫(yī)師做手術(shù)操作示范；引進(jìn)手術(shù)或設(shè)計(jì)新術(shù)式；各種危重、疑難手術(shù)；第二次以上手術(shù)或處理術(shù)后并發(fā)癥。（五）、泌尿外科醫(yī)師手術(shù)分級一級手術(shù)：3年以下住院醫(yī)師恥骨上膀胱造瘺術(shù)；膀胱切開取石術(shù)；尿道擴(kuò)張術(shù)；尿道外口切開術(shù)；包皮環(huán)切術(shù)；睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)切除術(shù)；雙側(cè)睪丸切除（去勢）術(shù)；附睪切除術(shù)；精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)；輸精管結(jié)扎術(shù)；膀胱鏡檢查（輸尿管逆行插管、活檢、異物取除）術(shù)；二級手術(shù)：3年以上住院醫(yī)師經(jīng)尿道膀胱碎石術(shù)；腎造口術(shù)；腎周膿腫切開引流術(shù)；腎囊腫去頂切除術(shù)；中段輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)；膀胱腫瘤局部切除及電灼術(shù)；膀胱部分切除術(shù)；尿道會師術(shù)；尿道肉阜切除術(shù)；陰莖伸直術(shù)；輸尿管皮膚造口術(shù)；膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)；睪丸修補(bǔ)縫合術(shù)；隱睪下降固定術(shù)；陰莖部分切除術(shù)；球部尿道吻合術(shù)；女性尿道外口成形術(shù)。三級手術(shù)：5年以上住院醫(yī)師或主治醫(yī)師腎裂傷修補(bǔ)術(shù)；腎部分切除術(shù)；單純腎輸尿管切除術(shù)；腎切開取石術(shù)；腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)；腎盂成形術(shù)；腎下垂固定術(shù)；經(jīng)膀胱后壁修補(bǔ)術(shù)；尿道成形術(shù)或重建術(shù)；輸精管吻合再通術(shù)；尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)；膀胱憩室切除術(shù)；經(jīng)皮腎鏡檢查術(shù)；腎盂輸尿管連接部成形術(shù)；腎切除術(shù)；腎盂切開取石術(shù)；膀胱頸Y-V成形術(shù)；恥骨上膀胱頸楔型切除術(shù)；恥骨上前列腺摘除術(shù)；陰莖全切術(shù)；上下段輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；輸尿管口囊腫切除術(shù)。四級手術(shù)：高年資主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師腎上腺腫瘤切除術(shù)；腹膜后淋巴清掃術(shù)；腎癌根治術(shù)；后尿道狹窄切除整復(fù)術(shù)；全膀胱切除術(shù)；根治性全膀胱切除、回腸代膀胱術(shù)；輸出尿管癌根治術(shù)；腎盂癌根治術(shù)；輸尿管腎鏡取石術(shù)；經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）。（六）、胸外科醫(yī)師手術(shù)分級1、3年以上住院醫(yī)師（二級手術(shù)）①一般縱膈良性腫瘤；②賁門痙孿成形手術(shù)；③賁門癌及食道下段癌切除術(shù)。2、主治醫(yī)師（三級手術(shù)）①難度較大的縱膈腫瘤；②中上段食道癌根治術(shù)；③肺葉癌切除術(shù)。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（四級手術(shù)）①指導(dǎo)各級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)；②開展各種新手術(shù)；③低溫體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)（含瓣膜置換、法洛氏四聯(lián)癥根治術(shù)）。（七）、燒傷整形外科醫(yī)師手術(shù)分級1、1－3年外科住院醫(yī)師手術(shù)分級（一級手術(shù)補(bǔ)充）各種體表腫物切除術(shù)；無功能障礙的疤痕切除術(shù)、截肢術(shù)；肌腱修補(bǔ)術(shù)、唇裂修補(bǔ)、贅生物切除術(shù)2、3年以上住院醫(yī)師（二級手術(shù)）各種疤痕切除、皮膚移植術(shù)、帶蒂皮瓣移植術(shù)；燒傷切痂植皮術(shù)、重瞼、隆鼻、陰莖陰道整形術(shù)等常見整形術(shù)美容手術(shù)；斷指、肢再植、血管瘤切除術(shù)。腭裂修補(bǔ)術(shù)、尿道下裂修補(bǔ)術(shù)等。3、主治醫(yī)師（三級手術(shù)）吻合血管的皮瓣（肌皮瓣、骨肌皮瓣）游離移植術(shù)：吻合血管的神經(jīng)游離移植術(shù)、預(yù)制皮瓣預(yù)植術(shù)。陰莖、陰道重建術(shù)，全面皺紋去除術(shù)。鼻、耳等器官再造術(shù)；手再造術(shù)。復(fù)雜的腭裂修補(bǔ)術(shù)。4、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（四級手術(shù)）①指導(dǎo)病區(qū)下級醫(yī)師做手術(shù)操作示范；②引進(jìn)手術(shù)或設(shè)計(jì)新術(shù)式；③各種危重、疑難手術(shù)；④第二次以上手術(shù)或處理術(shù)后并發(fā)癥。（八）、婦產(chǎn)科各級醫(yī)師手術(shù)分級1、1－3年住院醫(yī)師（一級手術(shù)）①經(jīng)產(chǎn)婦臀位牽引術(shù)；②吸胎；③上環(huán)、取環(huán)；④側(cè)切術(shù)；⑤腹式絕育術(shù)；⑥胎頭吸引器助產(chǎn)；⑦宮外孕手術(shù)。2、4－5年住院醫(yī)師（二級手術(shù)）①子宮次全切除術(shù)；②子宮下段剖腹產(chǎn)；③陳舊性子宮外孕手術(shù)；④產(chǎn)鉗術(shù)；⑤內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)；⑥卵巢囊腫切除術(shù)。3、5年以上住院醫(yī)師（三級手術(shù)）①子宮全切除術(shù)；②產(chǎn)婦臀產(chǎn)術(shù)。4、主治醫(yī)師（四級手術(shù)）①陰道成形術(shù)；②腹腔內(nèi)腫物探查術(shù)；③中位產(chǎn)鉗術(shù)；④蔓氏手術(shù)（宮頸切除陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)；⑤斷頭術(shù)；⑥穿顱術(shù)；⑦陰道子宮全切除及陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)。5、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）①指導(dǎo)病區(qū)下級醫(yī)師做手術(shù)操作示范；②引進(jìn)手術(shù)或設(shè)計(jì)新術(shù)式；③各種危重、疑難手術(shù)；④第二次以上手術(shù)或處理術(shù)后并發(fā)癥。（九）、耳鼻喉科各級醫(yī)師手術(shù)分級1、1－2年住院醫(yī)師（一級手術(shù)），在上級醫(yī)師指導(dǎo)下熟悉掌握；①鼻息肉摘除術(shù)；②扁桃體剝離術(shù)；③鼓膜切開術(shù)；④扁桃體周圍膿腫切排術(shù)；⑤外耳道鼻道異物取除術(shù)；⑥鼻甲（中、下鼻甲）部分切除術(shù)；⑦扁桃體摘除術(shù)；⑧咽后壁膿腫切排術(shù)。2、3－4年住院醫(yī)師（二級手術(shù)）上頜竇根治術(shù)；鼻中隔粘膜下切除術(shù)；后鼻孔息肉摘除術(shù)；鼻咽腫瘤活檢；直接喉鏡檢查術(shù)；單純?nèi)橥昏忛_術(shù)；氣管切開術(shù)；間接喉鏡聲帶良性腫瘤切除術(shù)；乳突根治術(shù)；氣管、支氣管鏡檢查術(shù)；外鼻、外耳道疤痕狹窄成形術(shù)；耳鼻咽喉小良性腫瘤切除術(shù)；鼻腔粘膜下填塞術(shù)；頸外動脈結(jié)扎術(shù)。3、5年以上住院醫(yī)師（三級手術(shù)）①氣管、支氣管異物取除術(shù)；②半喉與全喉摘除術(shù)；③上頜竇部分及次全切除與全切除術(shù)。主治醫(yī)師（三級手術(shù)）①鐙骨切除術(shù)；②迷路后淋巴囊減壓術(shù)；③耳源性面神經(jīng)麻痹的修補(bǔ)術(shù)和減壓術(shù)；④巖部炎的巖尖切除術(shù)；⑤中耳成形術(shù)。4、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（四級手術(shù)）①中耳頸靜脈球體瘤外科治療；②大腦側(cè)室鼓竇吻合術(shù)治療腦積水；③經(jīng)鼻及鼻竇途徑除去蝶鞍內(nèi)病變手術(shù)；④原發(fā)于卵園孔硬腦膜纖維瘤經(jīng)顳下凹途徑摘除術(shù)；⑤顱內(nèi)脊索瘤摘除術(shù)；⑥咽側(cè)頸動脈體瘤的外科治療；⑦頸部大塊廓清術(shù)；⑧引進(jìn)新手術(shù)或新設(shè)計(jì)的手術(shù)；⑨各種重癥疑難手術(shù)。5、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）①指導(dǎo)病區(qū)下級醫(yī)師做手術(shù)操作示范；②引進(jìn)手術(shù)或設(shè)計(jì)新術(shù)式；③各種危重、疑難手術(shù)；④第二次以上手術(shù)或處理術(shù)后并發(fā)癥。（十）、眼科各級醫(yī)師手術(shù)分級1、1－3年住院醫(yī)師（一級手術(shù)）①外眼手術(shù)（內(nèi)翻矯正術(shù)）；②翼狀胬肉切除術(shù)；③斜視矯正術(shù)（水平肌矯正）④眼球裂傷縫合術(shù)；⑤眼外翻轉(zhuǎn)矯正術(shù)；⑥眼球摘除術(shù)；⑦眼內(nèi)容物剜除術(shù)；⑧白內(nèi)障手術(shù)（針吸）術(shù)；⑨青光眼（虹膜根部切除術(shù)、鞏膜灼濾術(shù)）；⑩淚器手術(shù)（光學(xué)虹膜切除術(shù)）。2、4－5年住院醫(yī)師（二級手術(shù)）外眼手術(shù)（上瞼下垂矯正）；白內(nèi)障（囊外摘除術(shù)、囊內(nèi)摘除術(shù)）；青光眼（睫狀體剝離）；睫狀體透熱術(shù)；鞏膜環(huán)鉆術(shù)；小梁切除術(shù)；雙瓣造瘺術(shù)；網(wǎng)膜脫離（有裂孔的單純剝離復(fù)位術(shù)，無裂孔網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)）；眶內(nèi)腫瘤（眶內(nèi)容物剜出術(shù)、眶內(nèi)腫瘤前路切除術(shù)；整形手術(shù)（結(jié)膜囊成形術(shù)，內(nèi)眥贅皮后矯正術(shù)、眼瞼植皮術(shù)）；角膜手術(shù)（角膜白斑刺墨術(shù)）；鼻淚道手術(shù)（鼻淚管吻合術(shù)、淚囊腮吻合術(shù)）；眼肌手術(shù)（垂直性眼肌矯正術(shù)）。3、5年以上住院醫(yī)師（三級手術(shù)）①白內(nèi)障（復(fù)雜性，并發(fā)性白內(nèi)障）；②球內(nèi)異物（前后路磁性異物取出）術(shù)；③網(wǎng)膜脫離（巨大裂孔或多個裂孔網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)，漏斗狀網(wǎng)膜或復(fù)雜性網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)）；④整形手術(shù)（眼瞼缺損修補(bǔ)術(shù)、眼瞼缺損再造術(shù)、瞼球粘膜移植術(shù)）。4、主治醫(yī)師（三級手術(shù)）①眼眶內(nèi)腫瘤外側(cè)開眶摘除術(shù)；②玻璃體切割術(shù)。5、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（四級手術(shù)）①對一眼已失明，健側(cè)內(nèi)眼的手術(shù)；②視力較好（0.8以上）的青光眼手術(shù)；③疑難手術(shù)、示教手術(shù)。④指導(dǎo)病區(qū)下級醫(yī)師做手術(shù)操作示范；⑤引進(jìn)手術(shù)或設(shè)計(jì)新術(shù)式；⑥第二次以上手術(shù)或處理術(shù)后并發(fā)癥。（十一）、口腔科各級醫(yī)師手術(shù)分級1、1－3年住院醫(yī)師（一級手術(shù)）①頜面部間隙感染切開引流術(shù)；②頜面囊腫摘除術(shù)（經(jīng)口內(nèi)）；③各類牙齒拔除及牙槽骨手術(shù)；④口底皮樣囊腫摘除術(shù)；⑤牙再植術(shù)；⑥舌系帶矯正術(shù)；⑦頜下腺導(dǎo)管涎石摘除術(shù)；⑧先天性單側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)；⑨口腔頜面部小腫瘤切除術(shù)；⑩舌下腺摘除術(shù)；11）顏面痕疤切除術(shù)游離植皮（面積10cm內(nèi)）；12）頜骨骨折口內(nèi)復(fù)臼固定術(shù)。2、3－5年住院醫(yī)師（二級手術(shù)）①口腔上頜竇封閉術(shù)；②頜面囊腫摘除術(shù)（經(jīng)口內(nèi)）；③慢性頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)④雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)；⑤先天性腭裂整復(fù)術(shù)；⑥甲狀舌骨囊腫摘除術(shù)；⑦顏面部較大面積游離植皮術(shù)；⑧頜下腺術(shù)；⑨口腔良性腫瘤切除術(shù)；⑩腮腺混合瘤摘除術(shù)；⑾頜骨骨折切開復(fù)位固定術(shù)。3、5年以上住院醫(yī)師（三級手術(shù)）①頜骨骨折切開復(fù)位固定術(shù)；②頸外動脈結(jié)扎術(shù)；③頜骨腫瘤摘除術(shù)；④三叉神經(jīng)痛周圍神經(jīng)切斷撕脫術(shù)；⑤皮下組織移植術(shù)；⑥上、下頜骨部分切除術(shù)；⑦先天性腭裂整復(fù)術(shù)。4、主治醫(yī)師（四級手術(shù)）①頸外動脈結(jié)扎術(shù)（較困難的）；②顳頜關(guān)節(jié)成形術(shù)；③舌骨上區(qū)淋巴組織切除術(shù)④保留面神經(jīng)腮腺的腫瘤切除術(shù)；⑤復(fù)雜的先天性腭裂修補(bǔ)術(shù)；⑥頜面部復(fù)雜的海綿狀血管瘤切除術(shù)；⑦下頜骨切除術(shù)（植骨）；⑧上頜骨切除術(shù)。5、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（四級手術(shù)）①頜面部大而復(fù)雜的手術(shù)和頜面、頸聯(lián)合根治術(shù)；②新開展的手術(shù)。（十二）、小兒外科各級醫(yī)師手術(shù)分級1、1－3年住院醫(yī)師（一級手術(shù)）小兒普通外科體表良性腫瘤切除術(shù)；體表淋巴結(jié)摘除術(shù)；腹股溝斜疝囊高位結(jié)扎術(shù)；會陰肛門成形術(shù)；臍膨出修補(bǔ)術(shù)及臍成形術(shù)；闌尾切除術(shù)；美克爾息室切除術(shù)；先天性幽門肥厚性狹窄幽門環(huán)肌切開術(shù)(Ramstde手術(shù))小兒心胸外科心包穿刺術(shù)；胸壁腫瘤切除術(shù)；拆胸骨內(nèi)固定鋼絲術(shù)；胸壁損傷清創(chuàng)術(shù)；胸腔閉式引流術(shù)；胸壁異物取出術(shù)小兒神經(jīng)外科腦膿腫穿刺術(shù)；顱骨腫瘤切除術(shù)；頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)；顱骨凹陷性骨折整形術(shù)小兒泌尿外科包皮環(huán)切術(shù)；交通性鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)；膀胱鏡檢查、腎盂逆行造影術(shù)；睪丸切除術(shù)；尿道擴(kuò)張術(shù)；泌尿系各種造影術(shù)，如靜脈腎盂造影(IVU)，排尿時膀胱尿道造影(VCUG)燒傷整形燒傷清創(chuàng)術(shù)；中、小面積肉芽創(chuàng)面游離植皮術(shù)；體表小腫瘤切除；趾、指截除術(shù)(燒傷后)；焦痂切開減壓術(shù)；軟組織小缺損修復(fù)術(shù)骨科關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)；常見骨折手法復(fù)位術(shù)；多指切除術(shù)；腿鞘囊腫切除術(shù)2、3－5年住院醫(yī)師（二級手術(shù)）小兒普通外科腸旋轉(zhuǎn)不良Ladd's手術(shù)；腸切除，腸吻合術(shù)(包括腸閉鎖)；結(jié)腸造瘺術(shù)；嵌頓性腹股溝疝手術(shù)復(fù)位；復(fù)發(fā)性腹股溝斜疝再手術(shù)；腸瘺閉合術(shù)；腸套疊手術(shù)復(fù)位；盆腔膿腫引流術(shù)；腹腔膿腫引流術(shù)；剖腹探查術(shù)小兒心胸外科心包切開引流術(shù)；動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)；縱隔腫瘤切除術(shù)；肺葉切除術(shù)；膈疝修補(bǔ)術(shù)；心包部分切除術(shù)；胸腺切除術(shù)；膈膨升手術(shù)；頸靜脈擴(kuò)張手術(shù)；有肛直腸前庭瘺經(jīng)直腸內(nèi)痿管結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)小兒神經(jīng)外科腦室分流術(shù)；硬腦膜外血腫清除術(shù)；遠(yuǎn)離腦干腦室的腦腫瘤手術(shù)小兒泌尿外科精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)；膀胱切開取石術(shù)；尿道瘺修補(bǔ)術(shù)；尿道下裂修復(fù)術(shù)；腎切除術(shù)；隱睪下降固定術(shù)；輸尿管切開取石術(shù)；輸尿管異位囊腫去頂術(shù)或切除術(shù)小兒燒傷整形科單純性唇裂修復(fù)術(shù)；單純性唇、鼻部腫瘤切除整形術(shù)；巨大體表腫瘤切除缺損修復(fù)術(shù)；唇部畸形、唇部腫瘤切除修復(fù)術(shù)；單純性皮管成形轉(zhuǎn)移術(shù)；一般耳畸形修復(fù)術(shù)；各類疤痕攣縮畸形修復(fù)術(shù)；眼部疤痕畸形及內(nèi)眥贅皮修復(fù)術(shù)；內(nèi)眥韌帶斷裂重建術(shù)小兒骨科先天性肌性斜頸矯治手術(shù)；肘關(guān)節(jié)脫位、骨折切開復(fù)位術(shù)；四肢骨折復(fù)位及鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)；馬蹄內(nèi)翻軟組織松解術(shù)；良性骨腫瘤切除植骨術(shù)；并指植皮術(shù)；跟腱斷裂修復(fù)術(shù)；神經(jīng)探查修復(fù)術(shù)；骨髓炎引流術(shù)；兒麻后遺癥肌腱移植術(shù)；髖肩關(guān)節(jié)切開復(fù)位術(shù)3、主治醫(yī)師以上（三級手術(shù)）小兒普通外科膽總管探查加“T”型管引流；腹腔腫瘤切除術(shù)；骶尾部畸胎瘤切除術(shù)；膽總管囊腫切除加內(nèi)引流術(shù)；先天性巨結(jié)腸癥根治術(shù)(包括腹腔鏡輔助)；膽道閉鎖葛西手術(shù)；腹會陰肛門直腸成形術(shù)；脾切除術(shù)；膽囊切除術(shù)；甲狀腺舌管囊腫切除術(shù)(sistron's手術(shù))小兒心胸外科漏斗胸矯治術(shù)；雞胸矯治術(shù)；食道閉鎖手術(shù)小兒神經(jīng)外科顱縫再造術(shù)；椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)；腦室內(nèi)和近腦干各種手術(shù)；腦內(nèi)血腫清除術(shù)；腦膿腫切除術(shù)；腦底部位腫瘤手術(shù)；脊膜膨出手術(shù)小兒沁尿外科腎部分切除術(shù)；腎上腺腫瘤切除術(shù)；腎盂輸尿管成形術(shù)，如Anderson-Hynes's法手術(shù)；腎盂、腎盞切開取石術(shù)；膀胱輸尿管抗返流術(shù)，如Cohen's法手術(shù)；輸尿管擴(kuò)張術(shù)小兒燒傷整形科鼻畸形矯治術(shù)；全耳再造術(shù)；重度腭裂修復(fù)術(shù)；雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)；顱面畸形矯治術(shù)；復(fù)雜性疤痕攣縮畸形修復(fù)術(shù)；游離皮瓣移植術(shù)；皮膚擴(kuò)張術(shù)小兒骨科肘內(nèi)翻截骨矯形術(shù)；髖關(guān)節(jié)脫位莎氏手術(shù)；骨盆截骨術(shù)；脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)；哈氏棒矯形加喚醒術(shù)5、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）（四級手術(shù)）小兒普通外科甲狀腺次全切除術(shù)；甲狀腺癌根治術(shù)；肝葉或肝部分切除術(shù)；保留脾臟的胰腺次全切除術(shù)；后矢狀路肛門直腸成形術(shù)；脾腔分流術(shù)或斷流術(shù)；新開展的各種手術(shù)小兒心胸外科胸主動脈瘤切除術(shù)；右室雙出口手術(shù)；大室缺伴重度肺高壓手術(shù)；法四根治術(shù)；大血管轉(zhuǎn)位手術(shù)；心臟復(fù)雜畸形矯治術(shù)新開展的各種手術(shù)小兒神經(jīng)外科腦干腫瘤手術(shù)；枕骨大孔區(qū)手術(shù)；高頸椎髓區(qū)手術(shù)；復(fù)雜性顱內(nèi)動脈瘤及腦動靜脈畸形手術(shù)；復(fù)雜性顱底手術(shù)；新開展的各種手術(shù)小兒泌尿外科膀胱次全切除手術(shù)腎上腺次全切除術(shù)；腎上腺全切除術(shù)+腎上腺埋藏移植術(shù)；同種異體腎移植術(shù)；新開展的各種手術(shù)；小兒燒傷整形科疑難復(fù)雜手術(shù)；新開展的各種手術(shù)小兒骨科脊柱側(cè)彎矯治術(shù)；“U”形棒矯治術(shù)；骨延長術(shù)；新開展的各種手術(shù)八、死亡病例討論制度1、凡死亡病例，應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)召開死亡病例討論。尸檢病例可待病理報告發(fā)出后進(jìn)行,但不得遲于2周。2、死亡病例討論會由提供病例的科室負(fù)責(zé)組織召開，科室全體醫(yī)護(hù)人員參加，并邀請與該病例診治相關(guān)科室的人員參加,必要時醫(yī)務(wù)質(zhì)控科或相關(guān)部門派人參加。3、各科室轉(zhuǎn)至ICU的病人，經(jīng)治療無效而死亡者，由ICU組織死亡病例討論，該轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)生和上級醫(yī)師須參加討論。4、負(fù)責(zé)組織召開會議科室的經(jīng)治醫(yī)師必須在討論會前做好準(zhǔn)備工作，將死亡病例討論的有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。5、死亡病例討論會由經(jīng)治科室主任或副高以上醫(yī)師主持，由主管醫(yī)師報告死亡病例相關(guān)情況，主持人負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)患者病情、診斷、治療等方面的問題，提出對死亡病例診治過程的分析意見，與會人員進(jìn)行充分討論，會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)發(fā)言。6、死亡病例討論內(nèi)容應(yīng)包括:患者從發(fā)病到死亡期間疾病發(fā)生、演變整個過程及治療經(jīng)過，重點(diǎn)評估患者診治情況及搶救經(jīng)過，詳細(xì)討論分析死亡原因，認(rèn)真總結(jié)吸取診治過程中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。7、死亡病例討論記錄應(yīng)由提供病例的科室負(fù)責(zé)整理，主管醫(yī)生應(yīng)將死亡病例討論情況詳細(xì)記錄入病歷內(nèi)及死亡病例討論記錄本。記錄內(nèi)容應(yīng)包括:時間、地點(diǎn)、主持人、參加者、發(fā)言記錄、總結(jié)及記錄時間等。負(fù)責(zé)診治患者的各級醫(yī)師應(yīng)在討論記錄上簽名。九、交接班制度一、醫(yī)師值班、交接班制度1.各科室在非辦公時間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并經(jīng)注冊的醫(yī)師擔(dān)任。2.值班醫(yī)師應(yīng)提前半小時到崗，接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交班時，應(yīng)巡視病房。危重病員，應(yīng)于床前交接。3.醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應(yīng)將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點(diǎn)扼要記入交班簿。交接班內(nèi)容：危重病人、新病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天之內(nèi)的病人。4.值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術(shù)來不及書寫病歷時，應(yīng)記首次病程記錄，然后根據(jù)時間情況補(bǔ)寫病歷。5.值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應(yīng)請上級醫(yī)師處理。6.值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。7.值班醫(yī)師若有事需暫時離開，須向值班護(hù)士說明去向，當(dāng)護(hù)理人員請叫時立即前往診視。8.值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他特殊原因未得到休息時，過后酌情予以適當(dāng)補(bǔ)休。9.每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10.值班醫(yī)師每晚應(yīng)與值班護(hù)士共同查房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。11.值班醫(yī)師負(fù)責(zé)值班室的清掃。二、二線班制度1.各臨床和醫(yī)技科室必須安排二線班人員，以處理或協(xié)助值班人員處理臨時性醫(yī)療工作。2.二線班醫(yī)師由科室根據(jù)情況安排中級以上職稱人員擔(dān)任，值班時間和該科值班醫(yī)師相同，值班時如因醫(yī)療工作影響休息，次日可給予補(bǔ)休。3.二線班醫(yī)師有對值班醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)的義務(wù)和權(quán)力，對處理不當(dāng)者，應(yīng)及時予以修正。三、有關(guān)科室值班交接班制度1.藥房、檢驗(yàn)、放射、心電圖室等科室的值班人員，應(yīng)提前15分鐘到崗．堅(jiān)守崗位，不得擅離職守。2.做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。3.盡職盡責(zé)，完成班內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。4.如遇特殊情況需暫時離開科室，應(yīng)向院總值班說明去向，以便尋找，避免影響工作。十、臨床用血審核制度一、醫(yī)院輸血管理委員會對輸血進(jìn)行質(zhì)量管理和監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血，并定期對臨床用血的計(jì)劃申報和血液儲存情況進(jìn)行檢查、考核和監(jiān)督。二、凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)填寫《用血申請單》，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報輸血庫。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)（急診用血除外）。急診用血可先領(lǐng)取血液，但必須在用血后一天內(nèi)向血庫補(bǔ)交《用血申請單》。輸血科要指定專人負(fù)責(zé)血液的領(lǐng)取工作，不得由病人家屬領(lǐng)取血液。三、臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征和劑量，切實(shí)做到科學(xué)、合理用血，避免濫用和浪費(fèi)血液，大力推廣成分輸血，使成分輸血的比例控制在95%以上。四、凡輸任何血液及血液成分制品，均須與患者或患者親屬簽寫“輸血同意書”，否則由此引起的問題由主管醫(yī)生負(fù)責(zé)。十一、臨床用血管理制度一、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的采供血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站（庫）名稱和許可證號標(biāo)記的血液。二、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用血源。三、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫備血。四、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。五、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。六、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。七、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在4℃冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度變化。八、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操作規(guī)定進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時復(fù)查血型，并觀察全血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無誤，方可發(fā)出。九、取血護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲血號和供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無誤后方可將血液拿出血庫。十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向血庫說明情況，并與血站一并查明原因。十一、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報醫(yī)務(wù)處（科）。十二、輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。十三、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量、庫存血量帳目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)、財務(wù)科批準(zhǔn)，不得私自銷毀。十二、術(shù)前討論制度所有經(jīng)住院手術(shù)室的擇期手術(shù)都應(yīng)采取不同形式的術(shù)前討論。急癥手術(shù)也要在術(shù)前準(zhǔn)備時，由總住院醫(yī)師或負(fù)責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進(jìn)行必要的討論。術(shù)前討論由治療組報科室負(fù)責(zé)人決定討論時間，提前1天通知參會各級醫(yī)生做準(zhǔn)備，并將傷病員情況事先通知參加討論人員。討論會由治療組主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師主持。術(shù)前討論內(nèi)容，按情況不同，可包括診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、術(shù)后治療觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求、人員組織及必要的藥品器械和設(shè)備的準(zhǔn)備、傷病員家屬及單位工作等。經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容簡明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認(rèn)真檢查傷病員，詳細(xì)分析病情及輔診資料，提出對手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策。主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織、技術(shù)、物資等準(zhǔn)備工作，決定手術(shù)人選。如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報醫(yī)教部審查批準(zhǔn)。會議經(jīng)過由經(jīng)治醫(yī)師記錄并整理，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審簽后列入病案內(nèi)。十三、病歷書寫制度為規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫，根據(jù)2010年衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》、《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》制定本制度。1.病歷書寫基本要求1.1病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。1.2病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。1.3病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。1.4住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保管的要求。1.5病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國際疾病分類（ICD-10）的名稱為準(zhǔn)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（公斤）、g（克）、mg（毫克）、μg微克等。1.6病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。1.7病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用書寫時的筆墨雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。1.8病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：1.8.1實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作修改簽字（如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存）。1.8.2主治醫(yī)師應(yīng)及時審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄。1.8.3入院記錄、首次病程記錄、申請會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院（死亡）小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。1.8.4正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名，1.9病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時間，如2010年3月4日下午5時30分寫成2010-3-4-17：30。1.10對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。1.11診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對病史清楚、體征明確或已做過特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接書寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁相同。1.12住院醫(yī)師應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成入院記錄。1.13各種記錄結(jié)束時應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。1.14凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷的過去史中注明過敏藥物的名稱。1.15入院不足24小時出院的病人（包括死亡者）不能隨意取消住院號，但可不書寫入院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時入出院（死亡）記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房路途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。1.16危重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。1.17各種專項(xiàng)記錄（如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等）均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。1.18檢查報告分常規(guī)、生化（包括免疫、細(xì)菌學(xué)化驗(yàn)檢查）、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序粘貼整齊。1.19各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號、科別、床號、頁碼。1.20打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。1.21打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用A4紙、統(tǒng)一字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。1.22打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。1.23使用表格病歷的?？撇v參照《廣東省病歷書寫與管理規(guī)范》中的樣板進(jìn)行設(shè)計(jì)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核備案后使用。2.門（急）診病歷書寫要求2.1門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁【門（急）診手冊封面】、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。2.2門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。2.3門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。記錄要求簡明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡練、字跡清楚。主診醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報告，藥物過敏史必須填寫在病歷封面。2.4急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。2.5門診病人收住院時需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。2.6門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。2.6.1初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求封面：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過敏史）。內(nèi)容：首診日期：年、月、日，急診要注明時、分（年、月、日、時、分）。就診科別：主訴：主要癥狀（或體征）及持續(xù)的時間。病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。體檢：一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。輔助檢查結(jié)果。診斷：診斷或初步診斷。處理意見：應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。記錄假單給假時間，傳染病、疫情報告時間。簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫?；颊呔芙^檢查、治療、住院時，要求患者或家屬在門（急）診病歷上簽名。2.6.2復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。日期：年、月、日。急診注明時分。上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。體檢：重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。診斷：對上次已確診的患者，如無變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。2.7急診病歷書寫要求：2.7.1書寫細(xì)則按一般門診病歷要求。急診病人常規(guī)測量T、P、R、BP。2.7.2重點(diǎn)突出病情變化和處理時間、?？萍膊￡栃泽w征和陰性體征。2.7.3病歷書寫要注明就診的日期及時間，具體到分鐘（年、月、日、時、分）。2.7.4觀察室病歷書寫要求按急診病歷書寫要求書寫。每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時間及簽全名。急危病人病情變化、搶救記錄、上級醫(yī)師的指導(dǎo)意見。病重、急?；颊邞?yīng)記錄病情告知情況及患方簽名。3.住院病歷的書寫要求:3.1住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。3.2入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。3.3入院記錄的要求及內(nèi)容。3.3.1患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。3.3.2主訴：是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。3.3.3現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。其主要內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。3.4既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康情況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。3.5

其他病史3.5.1個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣，如有煙酒嗜好者應(yīng)注明程度，特殊嗜好如藥物或食生魚史，有無冶游史等；勞動職業(yè)必要時說明工作環(huán)境與工作條件（有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史等）。嬰幼兒記錄喂養(yǎng)史。3.5.2婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.5.3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，，死亡原有，應(yīng)注意描述家族中兩系三代有無與患者類似疾病，有無家族遺傳性、免疫性和精神性疾病。3.6體格檢查應(yīng)按系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓，肺部、心臟、血管），腹部（視、觸、叩、聽診），直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。3.7?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。3.8輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)分類按照時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。3.9診斷、初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如診斷、初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。主要診斷在前，次要診斷在后，對待查病例應(yīng)列出可能性最大的診斷。3.10簽名：入院記錄書寫者的簽名：主治（或以上）醫(yī)生/住院醫(yī)師。4.再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容及要求再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：4.1主訴：是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。4.2現(xiàn)病史：要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。4.3其他病史：可參見原病案。4.4其他記錄要求同入院記錄。5.24小時內(nèi)入出院（死亡）記錄書寫內(nèi)容及要求5.1患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院紀(jì)錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。5.2患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等.5.3由經(jīng)治的住院醫(yī)師在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。5.4主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）應(yīng)在患者出院（死亡）后48小時內(nèi)進(jìn)行審查并簽名。5.524小時內(nèi)入出院（死亡）患者可免寫首次病程記錄和出院小結(jié)。6.病程記錄的書寫內(nèi)容及要求.病程記錄是指繼入院記錄后對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施、及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等.病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)操作記錄、會診記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄等；其他記錄包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書等。6.1首次病程記錄：是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫首次病程記錄。住院醫(yī)師書寫的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。6.1.1病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。6.1.2擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。6.1.3診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。6.2日常病程記錄：是指醫(yī)師對患者住院期間診治過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由住院醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并每天應(yīng)有一次主治醫(yī)師簽名；對病重患者,至少兩天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。日常病程記錄要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更改醫(yī)囑的時間，輔助檢查結(jié)果的分析及處理措施。6.3上級醫(yī)師查房記錄：是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治（或以上）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，但至少每5天一次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)生查房記錄需有查房醫(yī)師審核簽名；6.4疑難病例討論記錄：是指由科主任或由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。6.5交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。6.6轉(zhuǎn)科記錄：是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄需有主治醫(yī)師或以上職稱醫(yī)師審核簽名。6.7階段小結(jié)：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。6.8搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6.9有創(chuàng)診療操作記錄：是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。6.10會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要說明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的、申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。6.11術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。6.12術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。6.13

麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。6.14麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。6.15手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊紀(jì)錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)由手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。6.16手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。6.17手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。6.18術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。6.19麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。6.20出院記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。6.21死亡記錄：是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6.22死亡病例討論記錄：是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。6.23病重（病危）患者護(hù)理記錄：是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。6.24手術(shù)同意書：是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。6.25麻醉同意書：是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。6.26輸血治療知情同意書：是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。6.27特殊檢查、特殊治療同意書：是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。6.28病危（重）通知書：是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。6.29醫(yī)囑和醫(yī)囑單醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑單書寫要求：①醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對齊；一行不夠另起一行時，前面應(yīng)空一格；若只余下劑量和時間，則在末尾排齊寫于第二行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需在第一行及最后一行寫明時間及簽名，余項(xiàng)用直線連接。②長期醫(yī)囑：有效時間24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。③臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)。臨時醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。④手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重整醫(yī)囑時，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，表示以前醫(yī)囑一律作廢；線下正中用藍(lán)黑墨水筆標(biāo)明“手術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“整理醫(yī)囑”，在日期欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時間。⑤長期醫(yī)囑單超過三張應(yīng)及時整理。重整醫(yī)囑應(yīng)抄錄有效的長期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期和時間，醫(yī)師簽名欄均由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽名。6.30輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。6.31體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求（附）根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，基本要求是1.病案首頁：準(zhǔn)確地填寫首頁各個項(xiàng)目，對個人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。2.入院記錄：2.1要求入院二十四小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成入院記錄，。2.2一般項(xiàng)目填寫齊全。2.3主訴體現(xiàn)癥狀、部位、時間；能導(dǎo)出第一診斷。2.4現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷相關(guān)資料。2.5既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。2.6體格檢查項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。2.7有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查：具有用于診斷、鑒別診斷的重點(diǎn)信息。3.病程記錄：3.1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院八小時內(nèi)完成,內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、初始診療計(jì)劃四部分。3.2日常病程記錄要求：3.3對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。3.4對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。3.5對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。3.6病程記錄內(nèi)容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。3.7要記錄更改重要醫(yī)囑的原因。3.8輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。3.9要記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。3.10要有出院前一天病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀、出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到、上級醫(yī)師是否同意出院等意見。3.11會診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成4.上級醫(yī)師首次查房記錄：主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征、診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等。5.上級醫(yī)師日常查房記錄要求：5.1病?；颊呙刻?、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。5.2對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。6.手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）6.1術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄6.2術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)6.3中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成6.4手術(shù)記錄應(yīng)