傳染科質(zhì)量管理辦法匯編

《傳染科質(zhì)量治理手冊(cè)匯編》組織治理體系2009年傳染科質(zhì)量治理小組人員名單組長(zhǎng)：李雪云副組長(zhǎng)：李敏成員：梁國(guó)香（主管護(hù)師）謝成榮（護(hù)師）2008年傳染科質(zhì)量治理小組人員名單組長(zhǎng)：李雪云副組長(zhǎng)：龔正秀成員：趙美（主管護(hù)師）傳染科傳染病治理小組人員名單組長(zhǎng)：李雪云副組長(zhǎng)：李敏成員：梁國(guó)香（主管護(hù)師）謝成榮（護(hù)師）臨床科主任職責(zé)1、在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防及行政治理工作。2、制定本科工作打算，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3、組織本科人員，對(duì)病員進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作，完成醫(yī)療任務(wù)，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。4、定時(shí)查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上的問(wèn)題。5、組織全科人員學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展新技術(shù)、新療法進(jìn)行科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、督促本科人員，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，嚴(yán)防并及時(shí)處理差錯(cuò)事故。7、確定醫(yī)師輪換、值班、會(huì)診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)有關(guān)本科對(duì)掛勾醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)工作、關(guān)心基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。8、參加門診、會(huì)診、出診，決定科內(nèi)病員的轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。9、組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、懲意見。妥善安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。組織并擔(dān)任臨床教學(xué)。臨床各級(jí)醫(yī)師職責(zé)臨床主任醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研、技術(shù)培養(yǎng)與理論提高工作。2、定期查房并親自參加指導(dǎo)急、重、疑難病例的搶救處理與專門疑難和死亡病例的討論會(huì)議。3、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作，有打算地開展差不多功訓(xùn)練。4、擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、學(xué)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。5、定期參加門診工作。6、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。7、督促下級(jí)醫(yī)師認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程。8、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。副主任醫(yī)師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。臨床主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下和主任醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本院一定范圍的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。2、按時(shí)查房，具體參加和指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行診斷、治療及專門診療操作。3、掌握病員的病情變化，病員發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其他重要問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，并向科主任匯報(bào)。4、參加值班、門診、會(huì)診、出診工作。5、主持病房的臨床病例討論及會(huì)診、檢查，修改下級(jí)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件。決定病員出院，審簽出（轉(zhuǎn)）院病歷。6、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，經(jīng)常檢查本病房的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。7、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)與運(yùn)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，開展新技術(shù)、新療法，進(jìn)行科研工作，做好資料積存，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。8、擔(dān)任臨床教學(xué)，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師工作。臨床住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，依照工作能力、年限，負(fù)責(zé)一定數(shù)量病員的醫(yī)療工作。新畢業(yè)的醫(yī)師實(shí)行三年二十四小時(shí)的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制。擔(dān)任住院、門診、急診的值班工作。2、對(duì)病員進(jìn)行檢查、診斷、治療、開寫醫(yī)囑并檢查其執(zhí)行情況，同時(shí)還要做一些必要的檢查和放射線檢查工作。3、書寫病歷。新入院病員的病歷，一般應(yīng)于病員入院后24小時(shí)內(nèi)完成。檢查和改正實(shí)習(xí)醫(yī)師的病歷記錄。負(fù)責(zé)病員住院期間的病程記錄。及時(shí)完成出院病員病案小結(jié)。4、向主治醫(yī)師及時(shí)報(bào)告診斷、治療上的困難以及病員病情的變化，提出需要轉(zhuǎn)科或出院的意見。5、住院醫(yī)師對(duì)所管病員應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班前，作好交班工作。對(duì)需要專門觀看的重癥病員，用口頭方式向值班醫(yī)師交班。6、參加科內(nèi)查房。對(duì)所治理病員每天至少上、下午各巡診一次?？浦魅?、主治醫(yī)師查房（巡診）時(shí)，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)陪同診視。7、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，親自操作或指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行各種重要的檢查和治療，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8、認(rèn)真學(xué)習(xí)、運(yùn)用國(guó)內(nèi)外的先進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)、新療法，參加科研工作，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。9、隨時(shí)了解病員的思想、生活情況，征求病員對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的意見。做好病員的思想工作。10、在門診或急診室工作時(shí)，應(yīng)按門診、急診室工作制度進(jìn)行工作。總住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好科內(nèi)各項(xiàng)業(yè)務(wù)和日常醫(yī)療行政治理工作。2、帶頭執(zhí)行并檢查督促各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生。3、負(fù)責(zé)組織和參加科內(nèi)疑難危重病人的會(huì)診、搶救和治療工作。帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師做好下午、晚間查房和巡視工作。主治醫(yī)師不在時(shí)代理主治醫(yī)師工作。4、協(xié)助科主任和主治醫(yī)師加強(qiáng)對(duì)住院、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)和日常治理工作。5、組織病員出院及死亡病例總結(jié)討論，做好病死率、治愈率、病床周轉(zhuǎn)率、病床利用率及醫(yī)療事故、差錯(cuò)登記、統(tǒng)計(jì)、報(bào)告工作。6、負(fù)責(zé)節(jié)假日排班及書寫各種手術(shù)通知單。臨床科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1、在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，依照護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理工作的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、工作打算，結(jié)合本科情況制訂本科護(hù)理打算，并組織實(shí)施。2、深入本科各病房參加晨會(huì)交接班，檢查危重病人護(hù)理，并作具體指導(dǎo)。對(duì)復(fù)雜的護(hù)理技術(shù)或新開展的護(hù)理業(yè)務(wù)，要親自參加實(shí)踐。3、教育全科護(hù)理人員加強(qiáng)工作責(zé)任心，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。4、隨同科主任查房，以便了解護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，并加強(qiáng)醫(yī)護(hù)聯(lián)系。5、組織本科護(hù)理人員學(xué)習(xí)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)，并注意護(hù)士素養(yǎng)的培養(yǎng)。6、組織擬訂本科護(hù)理科研打算，督促檢查打算的執(zhí)行情況，及時(shí)總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。7、了解本科病人的病情、思想及生活情況。督促檢查各病房護(hù)理工作，提出改進(jìn)措施和意見。8、負(fù)責(zé)組織安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士在本科各病房的臨床教學(xué)及實(shí)習(xí)工作。9、確定本科護(hù)士的輪換和臨時(shí)調(diào)配?？傊蛋嘁共榉孔o(hù)士長(zhǎng)職責(zé)1、總值班夜查房護(hù)士長(zhǎng)在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)督導(dǎo)夜班護(hù)理人員的護(hù)理工作，指導(dǎo)夜班實(shí)習(xí)護(hù)士臨床實(shí)踐。2、檢查病區(qū)環(huán)境安靜、整潔狀況。3、了解夜班護(hù)理人員執(zhí)行規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程情況。4、了解夜間護(hù)理工作情況，巡視病房，觀看急診、危重、搶救病人及手術(shù)后病人病情及治療、護(hù)理措施落實(shí)情況，協(xié)助和指導(dǎo)夜班護(hù)士工作，解決護(hù)理工作中的疑難問(wèn)題。5、夜間護(hù)理工作中存在的問(wèn)題應(yīng)立即對(duì)值班護(hù)士指出，以予糾正。6、保持與分管院長(zhǎng)或其它部門領(lǐng)導(dǎo)的緊密聯(lián)系，如遇意外事件發(fā)生，應(yīng)及時(shí)向分管領(lǐng)導(dǎo)或其它部門領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，共同處理。7、作好夜查房記錄，次日晨交護(hù)理部，專門情況進(jìn)行口頭匯報(bào)。臨床各級(jí)護(hù)師(士)職責(zé)主任護(hù)師職責(zé)1、在護(hù)理部主任（總護(hù)士長(zhǎng)）的領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)本科護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)、科研和教學(xué)工作。2、檢查指導(dǎo)本科急、重、疑難病人的護(hù)理打算、護(hù)理會(huì)診及搶救危重病人的護(hù)理。3、了解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展動(dòng)態(tài)，并依照本院具體條件努力引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)，提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)展護(hù)理學(xué)科。4、主持本科的護(hù)理大查房，指導(dǎo)主管護(hù)師查房，不斷提高護(hù)理業(yè)務(wù)水平。5、對(duì)本科護(hù)理差錯(cuò)、事故提出技術(shù)鑒定意見。6、組織在職主管護(hù)師、護(hù)師及進(jìn)修護(hù)師的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，擬定教學(xué)打算，編寫教材，負(fù)責(zé)講授。7、帶教護(hù)理系和護(hù)理進(jìn)修生及學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，擔(dān)任部分課程的講授，并指導(dǎo)主管護(hù)師完成此項(xiàng)工作。8、協(xié)助護(hù)理部做好主管護(hù)師、護(hù)師晉級(jí)的業(yè)務(wù)考核工作，承擔(dān)對(duì)高級(jí)護(hù)理人員的培養(yǎng)。9、制定本科護(hù)理科研、技術(shù)革新打算，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)施。參與審定、評(píng)價(jià)護(hù)理論文和科研、技術(shù)革新成果。10、負(fù)責(zé)組織本科護(hù)理學(xué)術(shù)講座和護(hù)理病案討論。11、對(duì)全院的護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)、業(yè)務(wù)技術(shù)治理和組織治理提出意見，協(xié)助護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理工作的領(lǐng)導(dǎo)。副主任護(hù)師參照主任護(hù)師的職責(zé)執(zhí)行。主管護(hù)師職責(zé)1、在科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和本科主任護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、負(fù)責(zé)督促檢查本科各病房護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)覺(jué)問(wèn)題及時(shí)解決，把好護(hù)理質(zhì)量關(guān)。3、解決本科護(hù)理業(yè)務(wù)上的疑難問(wèn)題，指導(dǎo)重危、疑難病人護(hù)理打算的制定及實(shí)施。4、負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科各病房的護(hù)理查房和護(hù)理會(huì)診，對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)給予具體指導(dǎo)。5、對(duì)本科各病房發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行分析、鑒定，并提出防范措施。6、組織本科護(hù)師、護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定培訓(xùn)打算，編寫教材，負(fù)責(zé)講課。7、組織護(hù)理系、護(hù)理專修科學(xué)生和護(hù)校學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，負(fù)責(zé)講課和評(píng)定成績(jī)。8、制訂本科護(hù)理科研和技術(shù)革新打算，并組織實(shí)施。指導(dǎo)全科護(hù)師、護(hù)士開展科研工作。9、協(xié)助本科科護(hù)士長(zhǎng)做好行政治理和隊(duì)伍建設(shè)工作。護(hù)師職責(zé)1、在病房護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和本科主管護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、參加病房的護(hù)理臨床實(shí)踐，指導(dǎo)護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，發(fā)覺(jué)問(wèn)題，及時(shí)解決。3、參與病房危重、疑難病人的護(hù)理工作，以及難度較大的護(hù)理技術(shù)操作。帶領(lǐng)護(hù)士完成新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的臨床實(shí)踐。4、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)擬訂病房護(hù)理工作打算，參與病房治理工作。5、參加本科主任護(hù)師、主管護(hù)師組織的護(hù)理查房、會(huì)診和病例討論。主持本病房的護(hù)理查房。6、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本病房護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，制訂學(xué)習(xí)打算，組織編寫教材并擔(dān)任講課。對(duì)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)考核。7、參加護(hù)校部分臨床教學(xué)，帶教實(shí)習(xí)護(hù)士。8、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)制訂本病房的科研、技術(shù)革新打算，提出科研課題，并組織實(shí)施。9、對(duì)病房出現(xiàn)的護(hù)理差錯(cuò)、事故進(jìn)行分析，提出防范措施。病房護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)地完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制度，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。3、做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作。經(jīng)常巡視病房，緊密觀看病情變化，發(fā)覺(jué)異常，及時(shí)報(bào)告。4、認(rèn)真做好危重病人的搶救工作。5、協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。6、參加護(hù)理教學(xué)和科研，指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士和護(hù)理員、衛(wèi)生員的工作。7、定期組織病員學(xué)習(xí)，宣傳衛(wèi)生知識(shí)和住院規(guī)則。經(jīng)常征求病人意見，改進(jìn)護(hù)理工作。在出院前做好衛(wèi)生保健宣傳工作。8、辦理入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù)及有關(guān)登記工作。9、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，作好病房治理、消毒隔離、物資藥品材料請(qǐng)領(lǐng)與保管工作。傳染科工作制度病區(qū)由護(hù)士長(zhǎng)、科主任負(fù)責(zé)治理，臨床負(fù)責(zé)醫(yī)師積極協(xié)助。定期召開工休座談會(huì)，聽取意見，改進(jìn)醫(yī)護(hù)工作及生活治理，進(jìn)行衛(wèi)生宣傳。保持病區(qū)安靜，幸免噪音。做到走路輕、講話輕、關(guān)門輕、操作輕。同一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。保持病區(qū)清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日清掃，每周大清掃一次。醫(yī)務(wù)人員要遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。做到認(rèn)真診治，精心護(hù)理，用藥合理，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人職員作時(shí)必須衣冠整潔，操作檢查時(shí)戴口罩，交班、查房時(shí)不得在病房?jī)?nèi)吸煙。新病員入院，要熱情、耐心宣傳，解釋住院期中的有關(guān)注意事項(xiàng)。病員被服、用具按基數(shù)交給病員保管，出院時(shí)清點(diǎn)收回。護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)治理病區(qū)財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分不指派專人治理。治理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦妥交接手續(xù)。病房大夫在上班時(shí)刻，原則上不接待門診病員，專門情況，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。新發(fā)覺(jué)傳染病員時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫傳染病卡，報(bào)預(yù)防保健科。出具醫(yī)學(xué)證明治理制度一、出生醫(yī)學(xué)證明治理制度1、依照《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》、《中華人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施方法》、《四川省〈中華人民共和國(guó)母嬰保健法〉實(shí)施方法》、冕寧縣《出生醫(yī)學(xué)證明》治理方法制定本治理制度。2、醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)《出生醫(yī)學(xué)證明》的領(lǐng)購(gòu)，由總務(wù)科負(fù)責(zé)保管和發(fā)放，由醫(yī)院辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)督治理。3、《出生醫(yī)學(xué)證明》由婦產(chǎn)科主任領(lǐng)取，并由科主任專人治理。4、《出生醫(yī)學(xué)證明》專用章由醫(yī)院辦公室專人治理。5、《出生醫(yī)學(xué)證明》必須加蓋“出生醫(yī)學(xué)證明專用章”方能生效。6、填寫《出生醫(yī)學(xué)證明》要求內(nèi)容準(zhǔn)確、字跡清晰、項(xiàng)目齊全、嚴(yán)禁涂改。7、嚴(yán)禁任何單位和個(gè)人偽造、倒賣、轉(zhuǎn)讓、出借、私自涂改或使用非法印制的《出生醫(yī)學(xué)證明》。8、對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的，依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。二、出具死亡證明規(guī)范1、來(lái)急診科就診后死亡的病例，由參與搶救的醫(yī)師按死亡證明單要求開具死亡證明，簽名蓋章，交死者親屬。2、若死亡緣故涉及法律方面的問(wèn)題，應(yīng)先向科主任或醫(yī)院保衛(wèi)部門報(bào)告，依照批復(fù)及有關(guān)規(guī)定再出具死亡證明。3、來(lái)急診科就診前差不多死亡（要緊指在家中或來(lái)醫(yī)院途中死亡者）的病人，死者親屬須先出示當(dāng)?shù)嘏沙鏊C明，醫(yī)師方能出具醫(yī)院死亡證明單，否則通知醫(yī)院保衛(wèi)部門處理。三、出具出院證明規(guī)范1、出院證明只能為在我院住院的病人出具，住院部醫(yī)師不準(zhǔn)開具未住院的其他人的出院證明。2、出院證明必須填寫完整，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。3、入、出院時(shí)刻及診斷必須與住院病歷相一致。4、出院證明采納復(fù)寫形式，一式兩份，一份交病人，一份載入病歷。5、出院證明需在入院處登記并加蓋業(yè)務(wù)章后方可生效。6、如需補(bǔ)辦出院證明，只能在住院病歷中復(fù)印并注明“補(bǔ)辦”字樣同時(shí)加蓋鮮章并登記。四、出具醫(yī)學(xué)診斷證明書規(guī)范1、出具診斷證明書必須依照患者病情，輔助檢查結(jié)果，實(shí)事求是的填寫疾病診斷證明書。2、診斷證明書必須由我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫或簽名。3、診斷證明書需在醫(yī)院辦公室登記并加蓋業(yè)務(wù)章后方可生效。傳染病疫情報(bào)告制度1、醫(yī)務(wù)人員在診療中發(fā)覺(jué)法定傳染病疫情或者其他傳染病暴發(fā)、流行及突發(fā)不明緣故的傳染病時(shí)，應(yīng)遵循《傳染病防治法》和《傳染病信息報(bào)告治理規(guī)范》規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。

2、傳染病報(bào)告病種（37種）

甲類傳染?。?種）：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病（25種）：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。

丙類傳染?。?0種）：流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地點(diǎn)性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病，除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病。

3、傳染病疫情報(bào)告時(shí)限：甲類傳染病2小時(shí)；乙、丙類傳染病24小時(shí)。

4、發(fā)覺(jué)甲類傳染?。ㄊ笠?、霍亂）和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時(shí)，或發(fā)覺(jué)其他傳染病和不明緣故疾病暴發(fā)時(shí)，必須立即電話報(bào)告醫(yī)院感染治理辦公室及醫(yī)教部，醫(yī)教部應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)衛(wèi)生部門報(bào)告，首診大夫于2小時(shí)內(nèi)上報(bào)《傳染病報(bào)告卡》。

5、出現(xiàn)乙類傳染病暴發(fā)疫情時(shí)，應(yīng)按甲類傳染病報(bào)告時(shí)限和方式報(bào)告疫情。

6、需報(bào)告病原攜帶者的病種包括霍亂、脊髓灰質(zhì)炎、艾滋病以及衛(wèi)生部規(guī)定的其他傳染病。

7、地點(diǎn)傳染病病員向灞橋區(qū)疾病操縱中心網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，部隊(duì)傳染病病員應(yīng)向本院預(yù)防保健科報(bào)告，由預(yù)防保健科向?qū)W校衛(wèi)生處報(bào)告。

8、發(fā)生食物中毒、大批不明緣故病員、當(dāng)?shù)匚从羞^(guò)或者國(guó)家已宣布消滅的傳染病時(shí)，醫(yī)院感染治理辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)教部，同時(shí)向院首長(zhǎng)報(bào)告，醫(yī)院應(yīng)在最短時(shí)刻內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生部門報(bào)告，同時(shí)填報(bào)《傳染病報(bào)告卡》。

9、嚴(yán)格登記制度。門診、急診各接診醫(yī)師、放射科、檢驗(yàn)科必須建立疫情登記本，做好接診病例登記，對(duì)接診及檢出的傳染病病員必須詳細(xì)登記，及時(shí)報(bào)告。

10、任何單位或個(gè)人不得隱瞞、謊報(bào)、緩報(bào)傳染病疫情。

11、未經(jīng)批準(zhǔn)，不得對(duì)外通報(bào)、公布和引用發(fā)表未經(jīng)公布的傳染病疫情。傳染病治理制度為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》積極預(yù)防、操縱傳染病的流行，保證人民軀體健康，結(jié)合本地區(qū)及我院實(shí)際，特修訂本院傳染病治理制度。一、建立由分管院領(lǐng)導(dǎo)和預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門診部、傳染科等科負(fù)責(zé)人和傳染病疫情治理專職人員組成的傳染病治理小組，負(fù)責(zé)本院的傳染病治理、疫情報(bào)告、疫點(diǎn)處理等工作。二、按照《傳染病防治法》規(guī)定，各科門診診斷室必須設(shè)有門診日志和傳染病登記薄，大夫必須認(rèn)真填寫，日志填寫數(shù)與掛號(hào)數(shù)的符合率應(yīng)＞85%。檢驗(yàn)科應(yīng)有傳染病檢驗(yàn)登記簿，并必須在傳染病檢驗(yàn)報(bào)告單上加蓋“報(bào)疫情”章。三、疫情報(bào)告：嚴(yán)格按照《傳染病防治法》規(guī)定的時(shí)限報(bào)告各類傳染病。對(duì)確診或疑似的法定傳染病，都必須及時(shí)完整地填寫傳染病報(bào)告卡，由疫情治理專職人員收集卡片審核匯總后，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)縣疾控中心。各科傳染病報(bào)告率必須達(dá)到100%，并必須每月自查漏報(bào)情況一次。具體報(bào)告方法詳見本院《傳染病報(bào)告制度》。四、傳染病人收治：已確診或疑似傳染病需要住院的病人，必須收入傳染科隔離治療。其它科室病人在住院過(guò)程中被確診或疑似為傳染病的，必須轉(zhuǎn)入傳染科。五、疫源地處理：在本院發(fā)覺(jué)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、艾滋病、脊髓灰質(zhì)炎、乙腦、瘧疾、流行性出血熱、傷寒和副傷寒時(shí)，要配合縣疾控中心做好疫源地處理和處理記錄。疫源地處理方法將嚴(yán)格按照《傳染病防治法》的規(guī)定進(jìn)行。六、傳染病人和疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物和排泄物，必須按照衛(wèi)生部《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物治理方法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。七、預(yù)防保健科負(fù)責(zé)對(duì)新調(diào)入、分配來(lái)院人員進(jìn)行傳染病治理的崗前培訓(xùn)。臨床科室和帶教大夫負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的傳染病治理制度的培訓(xùn)。八、獎(jiǎng)懲：對(duì)在傳染病報(bào)告和疫源地處理上做出成績(jī)的科室和個(gè)人，醫(yī)院給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)不報(bào)、漏報(bào)和不認(rèn)真執(zhí)行《傳染病防治法》和本治理制度的人員，將按照醫(yī)院規(guī)定對(duì)科室及個(gè)人進(jìn)行考核。傳染病報(bào)告制度為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》及《四川省法定傳染病醫(yī)院報(bào)告治理工作規(guī)范》，強(qiáng)化我院傳染病疫情報(bào)告工作，向上級(jí)衛(wèi)生部門和疾控部門提供及時(shí)可靠的疫情信息，結(jié)合我院實(shí)際制訂本院傳染病報(bào)告制度。一、依照《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第三十四條“執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)療保健人員、衛(wèi)生防疫人員為責(zé)任報(bào)告人”的規(guī)定，本院職工發(fā)覺(jué)傳染病或疑似傳染病病人時(shí)，都必須及時(shí)口頭或電話報(bào)告預(yù)防保健科。并必須依法如實(shí)填寫傳染病報(bào)告卡及傳染病登記薄。二、診治病人的大夫?yàn)榉ǘǖ膫魅静?bào)告人，對(duì)確認(rèn)或疑似的法定傳染病及克山病都必須及時(shí)準(zhǔn)確地分類填寫傳染病報(bào)告卡，并在傳染病登記薄上如實(shí)登記。填好的傳染病報(bào)告卡放入本科疫情袋內(nèi)，由預(yù)防保健科按時(shí)收取。本院“傳染病報(bào)告”實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”。三、傳染病登記及填報(bào)要求：1、門診由接診大夫、住院部由主診大夫登記并填寫傳染病報(bào)告卡。2、傳染病報(bào)告卡應(yīng)詳細(xì)填寫，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。3、最后確定診斷與初步診斷不符時(shí)要及時(shí)修正病名。4、傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病人應(yīng)登記在傳染病登記薄上。四、傳染病報(bào)告卡的填報(bào)范圍及報(bào)告時(shí)限：1、明確診斷為傳染病的病人、病原攜帶者及疑似病人。2、甲類傳染?。罕仨氃诙r(shí)內(nèi)填報(bào)。3、乙類傳染?。悍翁烤也〉牟∪?、傳染性非典型肺炎、脊髓灰質(zhì)炎、高致病性禽流感的病人、病原攜帶者有疑似病人，以及其它暴發(fā)的傳染病病情時(shí)，必須在二小時(shí)內(nèi)填報(bào)。脊髓灰質(zhì)炎、白喉、狂犬病、流行性乙型腦炎的病人、病原攜帶者及疑似病人，必須在二十四小時(shí)內(nèi)填報(bào)。乙類傳染病中的其它傳染病必須在二十四小時(shí)內(nèi)填報(bào)。3、丙類傳染病：必須在二十四小時(shí)內(nèi)填報(bào)。4、傳染病暴發(fā)、流行時(shí)或可疑暴發(fā)、流行時(shí)，首診大夫應(yīng)立即向分管領(lǐng)導(dǎo)及本院預(yù)防保健科報(bào)告疫情。5、15歲以下AFP病例必須填報(bào)傳染病卡并電話通知預(yù)防保健科。五、傳染病卡片填卡：1、要求字跡清晰，項(xiàng)目準(zhǔn)確完整，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。14歲（含14歲）以下兒童必須填寫家長(zhǎng)姓名，聯(lián)系方法。2、門診確認(rèn)或疑似傳染病由門診大夫填卡。3、住院的傳染病人：如門診差不多報(bào)卡的不再填卡，但對(duì)診斷有修正或在住院期間死亡的傳染病人必須再報(bào)卡，并在卡片上注明“修正”或“死亡”。如門診大夫未報(bào)卡收入院的，住院部收治大夫必須補(bǔ)填卡片，原門診大夫?qū)俾﹫?bào)。住院后才確診或疑似傳染性疾病的病人由住院部大夫填卡。4、傳染科以外的科室對(duì)確認(rèn)或疑似的傳染病人必須在轉(zhuǎn)傳染科的同時(shí)由轉(zhuǎn)出科室報(bào)卡，否則屬轉(zhuǎn)出科室漏報(bào)。六、疫情治理人員必須定時(shí)下科室收集傳染病卡，并檢查傳染病報(bào)告情況。發(fā)覺(jué)漏報(bào)必須及時(shí)補(bǔ)上，并登記在案。預(yù)防保健科每天將全院卡片匯總審核后，經(jīng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)疾控中心。七、傳染病治理領(lǐng)導(dǎo)小組每半年召開一次會(huì)議，聽取疫情治理專職人員對(duì)疫情報(bào)告工作的總結(jié)，研究疫情報(bào)告工作的有關(guān)問(wèn)題。在傳染病流行或發(fā)生突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時(shí)必須隨時(shí)召集會(huì)議。八、獎(jiǎng)懲：違反《傳染病防治法》，未按規(guī)定進(jìn)行登記及填寫傳染病報(bào)告卡的本院醫(yī)務(wù)人員將按《傳染病防治法》及本院有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。傳染病病人轉(zhuǎn)診制度我科轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科遵照四川省衛(wèi)生廳《轉(zhuǎn)院工作差不多規(guī)范》的要求進(jìn)行,具體規(guī)范如下：一、轉(zhuǎn)入傳染科制度：1、病員在其它科室住院治療，經(jīng)我科會(huì)診確診為傳染性疾病或?yàn)橐伤苽魅拘约膊。柁D(zhuǎn)傳染科治療。2、轉(zhuǎn)科前，同經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)刻轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科室應(yīng)派人護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室，與值班人員進(jìn)行交接。3、轉(zhuǎn)入科室必須及時(shí)書寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處。二：轉(zhuǎn)出傳染科制度：1、在傳染科住院的疑似傳染性病員，經(jīng)治療檢查排除傳染病，經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診后，需轉(zhuǎn)出傳染科治療。2、轉(zhuǎn)科前，同經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)?醫(yī)?，嬸寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)刻轉(zhuǎn)科。蹬出科室應(yīng)派人護(hù)送病人到轉(zhuǎn)入科室，與值班人員進(jìn)行交接。3、轉(zhuǎn)入科室必須及時(shí)書寫轉(zhuǎn)兡記錄，并通知住院處。三、傳染科轉(zhuǎn)鉢制度：1、對(duì)本院不能診治或診治困難的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后方可轉(zhuǎn)院，專門病例報(bào)業(yè)務(wù)副院或院長(zhǎng)批準(zhǔn)后才能轉(zhuǎn)院。2、參加埲本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等的病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療時(shí)，應(yīng)由科主任提出，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)填寫轉(zhuǎn)院表，病區(qū)或大科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科同意。必要時(shí)報(bào)主管副院長(zhǎng)審批，再報(bào)所屬醫(yī)保辦或保險(xiǎn)公司辦理有關(guān)手續(xù)。3、病員轉(zhuǎn)院、可能途中會(huì)加重病情或?qū)е滤劳?，?yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過(guò)后再行轉(zhuǎn)院。較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)出具簡(jiǎn)要求病情介紹。若病員及家屬?gòu)?qiáng)行要求轉(zhuǎn)院，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知轉(zhuǎn)院風(fēng)險(xiǎn)并簽字同意承擔(dān)后果。四：主管醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科患者及家屬講明轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科的緣故、途中可能發(fā)生的問(wèn)題，征得患方的理解和同意。疫情報(bào)告培訓(xùn)制度為貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》，積極預(yù)防，操縱傳染病的流行，加強(qiáng)法定傳染病報(bào)告治理，保證傳染病疫情報(bào)告順利進(jìn)行，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本疫情報(bào)告培訓(xùn)制度。一、建立由分管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科、傳染科、護(hù)理部、門診部、預(yù)防保健科等科負(fù)責(zé)人組成的疫情報(bào)告治理小組，負(fù)責(zé)本院疫情報(bào)告的培訓(xùn)工作。二、疫情培訓(xùn)嚴(yán)格按照《傳染病防治法》規(guī)定的時(shí)限報(bào)告各類傳染病的要求培訓(xùn)。三、預(yù)防保健科負(fù)責(zé)年初有打算，年終有總結(jié)；包括：打算、時(shí)刻、對(duì)象、培訓(xùn)內(nèi)容、效果考核。四、培訓(xùn)治理小組負(fù)責(zé)對(duì)新調(diào)入、分配來(lái)院人員進(jìn)行傳染病治理的崗前培訓(xùn)，并考核。臨床科室和帶教大夫負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)、進(jìn)修生的傳染病治理制度的培訓(xùn)。五、每年所有本院醫(yī)務(wù)人員至少培訓(xùn)一次，內(nèi)容包括傳染病報(bào)告治理相關(guān)規(guī)定和傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)等，并考核。消毒隔離制度（1）醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)要服裝整潔，不得穿工作服進(jìn)食堂和離院外出。（2）診療、換藥、處置前后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡手。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。（3）無(wú)菌器械、容器、敷料罐、持物鉗等定期滅菌，消毒液要定期更換，體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡，注射做到一人一針一管，換藥做到一人一份一用一消毒。已用過(guò)和未用過(guò)的物品應(yīng)有明顯標(biāo)記，并分開放置。定期檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，不得使用過(guò)期物品。（4）各種醫(yī)療用品，使用后均須消毒，藥杯、餐具、消毒后再用。便器應(yīng)每次用后清洗消毒。（5）換藥室、治療室、檢查室、產(chǎn)房、手術(shù)室等部門應(yīng)保持室內(nèi)整潔，每周大掃除一次，私人物品不得帶入，清潔用具應(yīng)專用。并每日用紫外線消毒，每周用化學(xué)藥物熏蒸消毒，每月作空氣培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并作記錄。（6）病房應(yīng)每天定時(shí)通風(fēng)換氣，保持室內(nèi)空氣新奇流通，地面每日用濕拖布擦洗，病房、辦公室、治療室、廁所的拖布應(yīng)分開使用。床、床旁、桌及椅子每日濕擦，抹布要專用，用后消毒。（7）換下來(lái)的臟被服不得隨地亂丟，應(yīng)放于污衣車（袋）上，不得在病房?jī)?nèi)清點(diǎn)。（8）出院、轉(zhuǎn)科、死亡病員的床單元，須做好終末消毒處理。（9）有嚴(yán)峻感染及危重病員和有烈性傳染病的病員，應(yīng)安置在單獨(dú)病室，病室應(yīng)先作消毒處理。（10）傳染病員和疑似傳染病者，應(yīng)按常規(guī)隔離，病員的排泄物和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得給他人使用。病房?jī)?nèi)污布類清點(diǎn)后采納雙套袋法運(yùn)出，洗漿房須先作消毒處理后再清洗。（11）傳染病員應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不得互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好消毒隔離工作。嚴(yán)格探視陪伴制度，并指導(dǎo)其遵守隔離要求。（12）傳染病員病種分室收治隔離，并有醒目的隔離標(biāo)志。工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，離開污染區(qū)時(shí)，須按常規(guī)脫去隔離衣。接觸不同病種時(shí)應(yīng)更換隔離衣，并洗手。（13）凡厭氧菌、綠膿桿菌等專門感染的病員，應(yīng)嚴(yán)格隔離，用過(guò)的器械、被服、病室均須嚴(yán)格消毒處理。用過(guò)的敷料要燒毀。首診負(fù)責(zé)制度1.首診科室是指病人就診的第一個(gè)接診科室，該診室的當(dāng)班接診醫(yī)師即為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒診病人，而應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷，并提出診斷和處理意見，并對(duì)病人進(jìn)行施救。2.首診醫(yī)師診察病人后，認(rèn)為確系他科疾病，仍應(yīng)按第一條要求進(jìn)行必要的緊急處理后，方可提請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或提出轉(zhuǎn)科申請(qǐng)，不得擅自更改分診科不。若病情復(fù)雜、涉及多種疾病，須報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人協(xié)助處理或組織會(huì)診。3.凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未確定接收科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)病人全面負(fù)責(zé)。4.經(jīng)會(huì)診確定為他科病人后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄和交接注意事項(xiàng)的記錄，向同意科室醫(yī)師于床旁交接病人。5.病人如確需住院，須待病情穩(wěn)定、同意轉(zhuǎn)送時(shí)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下、由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)安排并與有關(guān)科室聯(lián)系，落實(shí)好接收病室。6.若病人因?qū)ｉT情況需轉(zhuǎn)外院治療，首診醫(yī)師需先征得上級(jí)醫(yī)師或/和本科室負(fù)責(zé)醫(yī)師同意，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院行政值班室。三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師原則上在新患者入院2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主治醫(yī)師必須在新患者入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師必須在新患者入院72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。一、主任或副主任醫(yī)師查房1、主任或副主任醫(yī)師查房每周1—2次，重?；颊呖啥啻?。臨床診斷明確，診治方案確定的治療效果好的，以后維持二級(jí)查房。2、主治醫(yī)師提早2天提出重點(diǎn)病例和需要解決的問(wèn)題向科主任匯報(bào)，依照輕重緩急做好安排。3、住院醫(yī)師應(yīng)事先做好一切預(yù)備，盡量備齊各種資料。4、主任查房時(shí)，本病區(qū)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)均應(yīng)參加。住院醫(yī)師全面報(bào)告病史，當(dāng)前病情并提出需要解決的問(wèn)題，主治醫(yī)師補(bǔ)充，護(hù)士報(bào)告治療和護(hù)理情況，主任作必要的詢問(wèn)和檢查后進(jìn)行分析，提出意見由住院醫(yī)師詳細(xì)記載于病史中。5、教學(xué)查房和考核查房可與主任查房相結(jié)合進(jìn)行。6、出院轉(zhuǎn)院病例：一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前應(yīng)進(jìn)行二級(jí)查房（統(tǒng)計(jì)時(shí)作一級(jí)查房病例數(shù)）；危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前應(yīng)進(jìn)行三級(jí)查房。7、急診留觀病例當(dāng)班醫(yī)師必須在急診留觀患者入院后半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；主治醫(yī)師（或住院總）必須在急診留觀患者入院后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房；急診危重留觀病例，應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)查房。8、查房?jī)?nèi)容：重點(diǎn)解決疑難、重危病例及重點(diǎn)新入院患者診斷治療打算；決定重大手術(shù)及專門檢查治療、院內(nèi)外會(huì)診；抽查病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、治療措施、護(hù)理質(zhì)量；介紹有關(guān)醫(yī)學(xué)理論及新進(jìn)展，進(jìn)行教學(xué)考核；及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷。二、主治醫(yī)師查房1、主治醫(yī)師查房每日1次，于晨交班后（一般8時(shí)30分）按時(shí)帶領(lǐng)下級(jí)醫(yī)師查房，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開出醫(yī)囑，危重患者應(yīng)定時(shí)及時(shí)及多次查房。2、查房時(shí)住院醫(yī)師、進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師詳細(xì)記載主治醫(yī)師查房意見于病史中。3、查房?jī)?nèi)容：對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房解決診斷治療問(wèn)題，尤其對(duì)新入院、危重患者和疑難病例進(jìn)行重點(diǎn)檢查和討論決定手術(shù)方式和手術(shù)者；聽取醫(yī)護(hù)反映和患者陳述；檢查病歷質(zhì)量、診斷、醫(yī)囑、治療措施并予修正，決定科內(nèi)會(huì)診、出院、轉(zhuǎn)科（院）等問(wèn)題。三、住院醫(yī)師查房1、住院醫(yī)師每天晨間查房和下午查房各一次，夜班醫(yī)師接班后查房一次，重?；颊唠S時(shí)巡診。2、住院醫(yī)師查房時(shí)要詳細(xì)了解患者病情，聽取護(hù)士匯報(bào)，全面檢查，分析資料，開好醫(yī)囑，督促執(zhí)行，做好記錄。3、及時(shí)了解患者及家屬心理狀態(tài)，并予以指導(dǎo)。分級(jí)護(hù)理制度依照病情、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)不，并做出標(biāo)識(shí)，分組護(hù)理工作必須按要求實(shí)施到位。1、特級(jí)護(hù)理指病情危重需要隨時(shí)搶救的病人或者各種復(fù)雜、新開展的大手術(shù)后需要重點(diǎn)觀看的病人。護(hù)理要求：派專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀看病情變化，制定護(hù)理措施，做好基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；備齊急救器材、藥品，隨時(shí)預(yù)備急救；及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、完整書寫危重病人護(hù)理記錄。2、一級(jí)護(hù)理重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時(shí)發(fā)生變化的病人。護(hù)理要求：緊密觀看病情變化；制定護(hù)理措施，做好身心護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；備齊急救器材、藥品，隨時(shí)預(yù)備急救；依照病情做好護(hù)理記錄。3、二級(jí)護(hù)理病情較重，生活部分自理的病人。護(hù)理要求：注意觀看病情變化；采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高其自護(hù)能力，促進(jìn)身心康復(fù)；做好一般護(hù)理記錄。4、三級(jí)護(hù)理各疾病的康復(fù)期、生活能自理的病人等。護(hù)理要求：注意觀看病情，在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行自我護(hù)理，并做好一般護(hù)理記錄。疑難病例討論制度1、凡遇入院兩周仍診斷不明確和治療無(wú)效的及實(shí)驗(yàn)室有重大突破的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。2、討論會(huì)由科主任或正（副）主任醫(yī)師主持，經(jīng)治住院醫(yī)師和主治醫(yī)師充分預(yù)備，有關(guān)人員參加。詳細(xì)記錄一式二份，一份歸入病歷，一份留于科室（疑難病例討論記錄本）。3、疑難病例討論包括：癥狀、休征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒不診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。死亡病例討論制度1、凡遇死亡病例均應(yīng)在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論。2、討論會(huì)由科主任主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加，討論摘要?dú)w入病史。3、討論要緊內(nèi)容記錄從發(fā)病到死亡期間疾病發(fā)生、演變進(jìn)程及診治情況的評(píng)估，死因分析及吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（該記錄可另行單獨(dú)保存在科室）等。危重病人搶救制度一、搶救范圍：凡疾病處于危重時(shí)期，有生命危險(xiǎn)者即屬搶救范圍。二、搶救分類：1、一般搶救，病區(qū)內(nèi)搶救，由病區(qū)值班醫(yī)師組織，必要時(shí)請(qǐng)所在病區(qū)科主任或二線值班醫(yī)師參加。2、科級(jí)搶救，由科主任組織，全科成立搶救組。3、院級(jí)搶救，由患者所在科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同時(shí)向主管業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)報(bào)告，組織有關(guān)科室共同搶救。三、搶救預(yù)備：1、各病區(qū)（包括麻醉科、手術(shù)室、產(chǎn)房、藥房、供應(yīng)室、設(shè)備科等）需常備搶救器械、藥品、物品、敷料等，專人保管，固定位置放置，并有明顯標(biāo)記、定期檢查及時(shí)補(bǔ)充，隨時(shí)處于備用狀。藥品要注意檢查有效期，無(wú)菌物品須注明滅菌日期，不得出現(xiàn)過(guò)期藥品及物品。2、各科室對(duì)常見搶救病種要訂出搶救常規(guī)，包括搶救程序、技術(shù)措施、所需設(shè)備和組織安排。為保證搶救工作及時(shí)準(zhǔn)確有效，平常要加強(qiáng)搶救培訓(xùn)。四、搶救要求：1、參加搶救的人員要按崗定位，遵照各種疾病和搶救常規(guī)程序爭(zhēng)分奪秒，及時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行搶救工作。依照病情變化，隨時(shí)組織討論制定相應(yīng)的有效措施，科級(jí)以上搶救要成立搶救組，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科。2、作好搶救記錄：搶救過(guò)程中患者的病情變化、搶救時(shí)刻、搶救措施有通過(guò)、效果、主持搶救工作醫(yī)師的意見、參加搶救人員姓名技術(shù)職稱、向患者家屬（單位）所交待的情況及患方的意見均應(yīng)及時(shí)記入病歷。3、搶救時(shí)如患者家屬或單位人員不在醫(yī)院，主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）應(yīng)填寫“危重病人通知書”（詳細(xì)注明通知時(shí)刻）記錄至分。安排人員負(fù)責(zé)立即通知家屬或單位，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班備案，并在病歷上將上述情況作詳細(xì)記錄。4、搶救的患者為知名人士，重大事故所致傷員、外賓、涉外單位人員、本院職工時(shí)，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科（或總值班），醫(yī)務(wù)科人員（必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)）要親臨現(xiàn)象。五、每次搶救完畢，要進(jìn)行搶救工作小結(jié)，并按規(guī)定項(xiàng)目（日期、病歷號(hào)、患者姓名、診斷、搶救類不、結(jié)果等）填寫搶救登記卡，每月統(tǒng)計(jì)一次，填入月報(bào)表上報(bào)醫(yī)務(wù)科。會(huì)診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。2、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單并在病程記錄中書寫會(huì)診記錄。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)積極協(xié)助會(huì)診，并寫會(huì)診記錄，如需?？茣?huì)診的輕病員，可到?？茩z查。一般在當(dāng)日內(nèi)完成，科間會(huì)診應(yīng)由各科主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師擔(dān)任。3、急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須隨請(qǐng)隨到。4、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會(huì)診時(shí)刻，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6、院外會(huì)診：本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)刻。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到醫(yī)院會(huì)診。也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。7、科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的預(yù)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，明確提出會(huì)診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。手術(shù)分級(jí)治理制度1、依照我院各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和手術(shù)的復(fù)雜性，為保障治療效果、提高醫(yī)療質(zhì)量，將手術(shù)分為四級(jí)：一般手術(shù)及小手術(shù)（一級(jí)），中等手術(shù)（二級(jí)），大手術(shù)（三級(jí)），復(fù)雜、疑難手術(shù)和新開展手術(shù)（四級(jí)）。2、我院二級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)，由有專科經(jīng)驗(yàn)的高年資的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師擔(dān)任主刀；三級(jí)手術(shù)由科主任或副主任醫(yī)師批準(zhǔn)，由有?？平?jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任主刀；四級(jí)手術(shù)全科討論后，由科主任提出申請(qǐng)由主任醫(yī)師或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，?？浦髦吾t(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任主刀。3、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師手術(shù)必須有本院上級(jí)醫(yī)師臺(tái)上帶領(lǐng)指導(dǎo)，不得單獨(dú)擔(dān)任主刀醫(yī)師；低年資住院醫(yī)師一般不得擔(dān)任中等及以上手術(shù)的主刀醫(yī)師。特不優(yōu)秀、有?？婆囵B(yǎng)進(jìn)修經(jīng)歷的高年資住院醫(yī)師、主治醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報(bào)批，院學(xué)術(shù)委員會(huì)考核同意后授權(quán)，可擔(dān)任上一級(jí)手術(shù)主刀醫(yī)師。4、凡需手術(shù)治療的傷病員，應(yīng)作好術(shù)前各項(xiàng)預(yù)備，盡可能明確診斷，嚴(yán)格手術(shù)指征，并需征得病員、家屬或單位簽字同意。需要審批的手術(shù)，術(shù)前履行審批手續(xù)。手術(shù)方案和操作必須符合醫(yī)療原則。手術(shù)前主刀醫(yī)師必須檢查病人和手術(shù)前討論、會(huì)診等預(yù)備情況（搶救除外）。5、手術(shù)中發(fā)覺(jué)與手術(shù)前可能情況不符合，需要擴(kuò)大或改正手術(shù)范圍、方式或手術(shù)中病情發(fā)生變化可能危及生命者，應(yīng)告知病員家屬和征得同意并簽字，需要請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或院領(lǐng)導(dǎo)者及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告。6、手術(shù)時(shí)，主刀醫(yī)師、助手、麻醉、護(hù)理應(yīng)緊密配合，如突然發(fā)生意外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)正確搶救。必要時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師、科主任、院領(lǐng)導(dǎo)或及時(shí)請(qǐng)其它相關(guān)科室及人員協(xié)助處理。7、主刀醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中對(duì)病人負(fù)完全責(zé)任。助手應(yīng)按照主刀的要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)覺(jué)不利于病人的情況時(shí)助手有責(zé)任提醒主刀注意，可相互商討，但必須配合主刀，緊密合作。當(dāng)手術(shù)是在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年資醫(yī)師擔(dān)任主刀時(shí)，仍由上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人負(fù)完全責(zé)任，現(xiàn)在主刀醫(yī)師必須服從上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。8、手術(shù)前手術(shù)中，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。切口縫合前由器械與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械、敷料；主刀醫(yī)師認(rèn)真檢查有關(guān)器官和術(shù)野創(chuàng)面，確定結(jié)扎牢靠、縫合周密、無(wú)活動(dòng)性出血、無(wú)病灶遺漏、無(wú)異物存留，方可縫合切口。9、手術(shù)畢待病情穩(wěn)定后，方可送病人回病房并向值班人員交代注意事項(xiàng)，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開出手術(shù)病人術(shù)后醫(yī)囑，寫好手術(shù)記錄后方可離開病房。10、本規(guī)定自2002年9月1日起附：冕寧縣人民醫(yī)院各科手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)規(guī)定一、外科：一般手術(shù)及小手術(shù)：?jiǎn)渭儨\表膿腫切開引流術(shù)，淺表軟組織良性腫瘤切除術(shù)，靜脈切開引術(shù)、腋臭切除術(shù)，內(nèi)痔注射或切除術(shù)，包皮環(huán)切術(shù)，睪丸、附睪切除術(shù)，一般清創(chuàng)術(shù)（無(wú)重要神經(jīng)、血管、肌腱損傷），一般植皮術(shù)，簡(jiǎn)單截骨術(shù)，骨牽引，四肢骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位固定術(shù)，腸漏切除或掛線術(shù)，胸腔閉式引流術(shù)。中等手術(shù)：大隱靜脈結(jié)扎和抽剝術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)，闌尾切除術(shù)，腸梗阻手術(shù)，胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，腸切除、腸吻合術(shù)，胃、空腸吻合術(shù)，腸造瘺術(shù)，甲狀腺囊腫切除術(shù)，重要部位淋巴結(jié)活檢術(shù)和乳房包塊活檢術(shù)，乳房全切術(shù)，骼窩膿腫引流術(shù)，肝膿腫引流術(shù)，病因差不多明確的剖腹探查術(shù)，睪丸鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)，恥骨上膀胱造瘺術(shù)，陰莖部分切除術(shù)，尿道會(huì)師術(shù)，隱睪固定術(shù)，膀胱、輸尿管、腎盂切開取石術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，前列腺切除術(shù)，輸精管吻合術(shù)，膀胱鏡檢查術(shù)，復(fù)雜清創(chuàng)術(shù)（有重要神經(jīng)、血管、肌腱損傷），截肢術(shù)，骨折內(nèi)固定術(shù)，植骨術(shù)，顱骨腫瘤手術(shù)，開放性腦外傷清創(chuàng)術(shù)，顱骨凹陷性骨折復(fù)位術(shù)，顱內(nèi)血腫清除術(shù)，淺表腦膿腫引流術(shù)，胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)，胸壁腫瘤切除術(shù)，胸廓成形術(shù)，外傷性脾破裂脾臟切除術(shù)，胃大部切除術(shù)，膽囊切除術(shù)，膽總管探查術(shù)，膈下膿腫引流術(shù)，加壓鋼板、自動(dòng)加壓器骨折內(nèi)固定術(shù)，帶鎖髓內(nèi)針骨折內(nèi)固定術(shù)。大手術(shù)：膽腸吻合術(shù)，腹部外傷和病因診斷不明的剖腹探查術(shù)，結(jié)腸直腸腫瘤手術(shù)，乳癌根治術(shù)，甲狀腺次全切術(shù)，肝左外葉切除術(shù)，尿道下裂修補(bǔ)術(shù)，腎切除術(shù)，腎上腺部分或全切除術(shù)，復(fù)雜手外傷手術(shù)，人工股骨頭置換術(shù)，半月板摘除術(shù)，腰胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)，椎間盤突出摘除術(shù)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，半盆骨切除術(shù)，巨大骨腫瘤切除術(shù)，重癥顱腦挫傷手術(shù)，大腦半球腫瘤切除術(shù)，小腦半球腫瘤切除術(shù)，脊髓手術(shù)，腦積水手術(shù)，腦室內(nèi)占位性病變手術(shù)，肺葉切除術(shù)，食管癌切除術(shù)，縱隔腫瘤切除術(shù)，動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。復(fù)雜、疑難手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)，半肝切除術(shù)，門脈高壓分流術(shù)，膽總管腫瘤切除術(shù)或囊腫內(nèi)引流術(shù)，甲狀腺癌根治術(shù)，胃全切術(shù)，結(jié)腸全切術(shù)，腎部分切除術(shù)，膀胱全切術(shù)，斷肢再植手術(shù)，拇指再造手術(shù)，枕骨大孔腫瘤手術(shù)，腦動(dòng)脈瘤手術(shù)，高位房缺、室缺修補(bǔ)術(shù)，簡(jiǎn)單法樂(lè)氏四聯(lián)征手術(shù)。二、婦產(chǎn)科一般手術(shù)及小手術(shù)：電吸、上環(huán)、取環(huán)術(shù)，正常產(chǎn)接產(chǎn)，胎頭吸引術(shù)，腹式女扎術(shù)。中等手術(shù)：剖腹產(chǎn)術(shù)，子宮次全切術(shù)，宮外孕手術(shù)，卵巢輸卵管腫瘤切除術(shù)，內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)。大手術(shù)：子宮全切術(shù)，產(chǎn)鉗術(shù)，外陰廣泛性切除術(shù)，附件惡性腫瘤根治性切除術(shù)。復(fù)雜、疑難手術(shù)：陰式子宮全切術(shù)，陰道成形術(shù)，宮頸癌根治手術(shù)。三、五官、口腔科：一般手術(shù)及小手術(shù)：各種外眼手術(shù)，咽部小腫瘤切除術(shù)，鼻息肉摘除術(shù)，耳息肉摘除術(shù)，耳后骨膜下膿腫切開術(shù)、鼓膜切開術(shù)，頜面部小血管腫瘤切除術(shù)，頜面部囊腫切除術(shù)，頜面部、咽部膿腫切開引流術(shù)，拔牙術(shù)，氣管切開術(shù)，鑲牙、拔牙術(shù)。中等手術(shù)：球內(nèi)手術(shù)，上頜竇囊腫、鼻前庭囊腫切除術(shù)，扁桃體摘除術(shù)，單純唇裂修補(bǔ)術(shù)，頜下腺切除術(shù)，上、下頜骨骨折固定術(shù)，復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)（包括人工晶體植入）。大手術(shù)：鼓膜修補(bǔ)術(shù)，喉切開術(shù)，鼓室手術(shù)，額竇開放術(shù)，雙側(cè)唇裂修補(bǔ)術(shù)，復(fù)雜的先天性腭裂修補(bǔ)術(shù)，腮腺混合瘤切除術(shù)。復(fù)雜、疑難手術(shù)：抗青光眼手術(shù)，半喉切除，全喉切除術(shù)，喉成形術(shù)，保留面部神經(jīng)腮腺腫瘤切除術(shù)，下頜骨切除即時(shí)植骨術(shù)。注：不在以上范圍內(nèi)的手術(shù)，由相關(guān)科室匯同醫(yī)務(wù)科確定分級(jí)。術(shù)前討論制度1、擇期病例均應(yīng)行術(shù)前討論。2、重大手術(shù)討論會(huì)由科主任或正（副）主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理組及有關(guān)人員參加；一般手術(shù)（大、中、小）由科主任或正（副）主任醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師及有關(guān)人員參加。詳細(xì)記錄一式二份，一份歸入病歷，一份留于科室（即術(shù)前討論記錄本）。3、術(shù)前討論內(nèi)容要緊包括診斷、診斷依據(jù)、手術(shù)指征、施行手術(shù)名稱（手術(shù)方式）、術(shù)中困難、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防范措施、施行手術(shù)人員、麻醉方式等。查對(duì)制度一、臨床科室1、醫(yī)囑查對(duì)制度（1）開醫(yī)囑、處方應(yīng)查對(duì)病員姓名、性不、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。（2）常規(guī)醫(yī)囑開具后，處方者應(yīng)檢查一遍后再交由護(hù)士主班執(zhí)行。（3）重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須由重整（轉(zhuǎn)抄）醫(yī)囑者核對(duì)后并簽名方能交由主班護(hù)士執(zhí)行。（4）臨時(shí)醫(yī)囑記錄執(zhí)行時(shí)刻并簽名，有疑問(wèn)的醫(yī)囑必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。（5）搶救病員時(shí)，口頭醫(yī)囑執(zhí)行者須重誦一遍，無(wú)誤后方可執(zhí)行，保留用過(guò)的空安瓿，經(jīng)二人核對(duì)方可棄去。（6）住院病區(qū)護(hù)士每天1次小查對(duì)（針對(duì)當(dāng)天的臨時(shí)醫(yī)囑及變更醫(yī)囑），每周兩次大查對(duì)（針對(duì)所有病人的所有醫(yī)囑）。查對(duì)內(nèi)容：醫(yī)囑單、服藥牌、治療單、微機(jī)內(nèi)記載的醫(yī)囑，檢查醫(yī)囑完成情況。2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度。（1）服藥、注射、輸液時(shí)必須嚴(yán)格進(jìn)行“三查七對(duì)”?！叭椤保翰僮髑安?、操作中查、操作后查。三查內(nèi)容：a、查藥物有效期、有無(wú)沉淀、變質(zhì)、破損；b、查藥物配伍禁忌；c、查一次性用品有效期、密封程度、是否有產(chǎn)氣桿菌污染。“七對(duì)”：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)刻、用法。（2）應(yīng)用致敏藥物前詢問(wèn)過(guò)敏史。注射青霉素前，查敏試結(jié)果。使用麻醉藥時(shí)，反復(fù)核對(duì)，保留安瓿，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，注意配伍禁忌。（3）發(fā)藥或注射時(shí)，如病員提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，方可執(zhí)行。（4）每天清點(diǎn)各種備用針劑一次。3、輸血查對(duì)制度（1）查對(duì)內(nèi)容：①查庫(kù)血采血日期、有效期、血液顏色、凝塊或溶血，并查儲(chǔ)血器有無(wú)裂痕、封閉程度。②查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者姓名、血型及交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血庫(kù)編號(hào)、有效期、采血日期。③查病員床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型及交叉配血結(jié)果。（2）交叉配血標(biāo)本一次一人一管，取血一次一人一份。（3）臨床科室到輸血科取血時(shí)及在預(yù)備實(shí)施輸血前均要核對(duì)，輸血查對(duì)應(yīng)由二人核對(duì)并簽名。4、手術(shù)病人查對(duì)制度（1）手術(shù)預(yù)備時(shí)，查對(duì)床號(hào)、姓名、性不、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位、麻醉方法及麻醉用藥。（2）接病員時(shí)，查對(duì)床號(hào)、姓名、性不、年齡、診斷、備血、手術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果，術(shù)中帶藥等。（3）凡是進(jìn)入體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。5、母嬰核對(duì)制度分娩后核對(duì)：（1）嬰兒娩出后，在病歷上印上嬰兒腳印，核對(duì)性不與母親姓名；（2）讓母親確認(rèn)自己嬰兒性不。母親、嬰兒入室核對(duì)：（1）認(rèn)真核對(duì)嬰兒性不、手圈識(shí)不卡、包被識(shí)不卡與母親的床號(hào)、姓名、住院號(hào)及病室；（2）戴上嬰兒手圈識(shí)不卡、包被識(shí)不卡；（3）再讓母親確認(rèn)嬰兒性不。母親、嬰兒出院前核對(duì)：（1）核對(duì)手圈識(shí)不卡姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性不是否與母親的姓名、床號(hào)、住院號(hào)相符；（2）檢查全身情況，若發(fā)生問(wèn)題及時(shí)與大夫聯(lián)系。二、醫(yī)技科室1、藥房（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。2、血庫(kù)（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科不、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血庫(kù)編號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。（3）到中心血站取血時(shí)應(yīng)對(duì)庫(kù)血采血日期、有效期、血液有無(wú)凝塊或溶血等進(jìn)行檢查，并查儲(chǔ)血器有無(wú)裂痕、封閉程序。3、檢驗(yàn)科（1）采集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。?）收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科不、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目及化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后查對(duì)檢驗(yàn)?zāi)康?、結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科不。4、病理科（1）收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)單位、姓名、性不、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本種類及數(shù)量、固定液。（2）制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科室、患者姓名。5、放射科（1）檢查時(shí)查對(duì)科不、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)查對(duì)科不、病房、姓名、部位、條件、時(shí)刻、劑量。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科不、患者姓名。6、理療科及針灸室（1）進(jìn)行各種治療時(shí)，查對(duì)科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)刻、皮膚。（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。（4）針灸治療，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。7、供應(yīng)室（1）預(yù)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)查對(duì)名稱、消毒日期。（3）收器械包時(shí)查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。8、專門檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、內(nèi)鏡、放射、CT等）（1）檢查時(shí)查對(duì)科不、床號(hào)、姓名、性不、檢查目的。（2）診斷時(shí)查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科不、患者姓名。8、嚴(yán)格按醫(yī)囑時(shí)刻給藥。病歷書寫制度1、病歷記錄應(yīng)用藍(lán)、黑墨水鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確、字跡清晰、整潔，不得涂改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名，上級(jí)醫(yī)師為下級(jí)醫(yī)師修改病歷，要用紅色墨水筆。2、病歷一律用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書寫，無(wú)正式譯名的病名能夠使用原文。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、首次病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒不診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過(guò)程和效果。凡施行專門處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)刻。慢性或病情穩(wěn)定者每周記2—3次，危重病員隨時(shí)記或每天不得少于一次，病重病人1—2天記錄一次。搶救病員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)記錄完畢。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，科主任、主治醫(yī)師應(yīng)有打算地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。4、病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療打算，并記入病程記錄內(nèi)。5、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。6、手術(shù)病員的術(shù)前預(yù)備、術(shù)前討論、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地入病程記錄內(nèi)和手術(shù)記錄單。7、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)，寫入病程記錄內(nèi)。時(shí)期小結(jié)由往院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。8、凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，住院醫(yī)師必須書寫詳細(xì)的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄、主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最科主任審查簽字。9、出院記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。出院總結(jié)內(nèi)容（包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程，效果，出院時(shí)情況，出院后處理方案和隨診打算）由住院醫(yī)師書寫，由主治醫(yī)師審查簽字。10、死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，除病歷摘要，治療通過(guò)外，應(yīng)重點(diǎn)記錄病情轉(zhuǎn)危緣故及過(guò)程、搶救通過(guò)、死亡緣故，由經(jīng)管醫(yī)師或經(jīng)治搶救醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論應(yīng)另立專頁(yè)做詳細(xì)記錄。11、各種檢查回報(bào)單位應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明盡收眼底應(yīng)附于病歷上。12、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和試用期、見習(xí)期、適業(yè)期醫(yī)師書寫的病歷由住院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改后放在病歷中。住院醫(yī)師需另寫入院記錄和首次記錄。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)審查修改注明修改日期并簽字。13、再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。14、書寫時(shí)力求詳盡、表述準(zhǔn)確、文字工整、標(biāo)點(diǎn)正確。住院病歷要求在入院后24小時(shí)內(nèi)完成，爭(zhēng)論病歷應(yīng)及時(shí)完成。病歷質(zhì)量的治理規(guī)定目的：進(jìn)一步規(guī)范我院的病案治理工作，提高病歷質(zhì)量。參考、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：1、《病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》，2、《ICD—10》，3、《二級(jí)乙等綜合性醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》。病歷質(zhì)量及時(shí)限要求：本文僅對(duì)病歷總體質(zhì)量和有關(guān)時(shí)限作要求及規(guī)定，文中未涉及的病歷質(zhì)量要求，請(qǐng)各科務(wù)必嚴(yán)格遵照《病歷書寫差不多規(guī)范》及《ICD—10》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1、科室及個(gè)人的病歷甲級(jí)率≥90%，科室及個(gè)人的處方合格率≥98%。2、入院記錄必須由住院醫(yī)師（或主治醫(yī)師）於患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。3、因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷或搶救記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4、病程記錄：對(duì)病?；颊咝枰勒詹∏樽兓S時(shí)記錄，每天至少1次；對(duì)病重患者，至少2天記錄1次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄1次。特不規(guī)定：新入病人入院3天內(nèi)必須每日至少記錄1次病程記錄。5、上級(jí)醫(yī)師查房記錄須於患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。6、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄須按《規(guī)范》要求于24小時(shí)內(nèi)完成。7、長(zhǎng)期住院治療的病人，每月須做時(shí)期小結(jié)1次。8、出院記錄、死亡記錄須在病人出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，死亡病歷討論在患者死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論和記錄。9、科室上交病歷時(shí)刻：每月25日前不得超過(guò)患者出院后3天，每月26日后不得超過(guò)患者出院后1天。10、病案室收到科室病歷后。須按《ICD—10》進(jìn)行分類、匯總，在1月內(nèi)上架歸檔。治理及考核：病歷質(zhì)量治理實(shí)行院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制，醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)和病案治理委員會(huì)定期對(duì)科室的病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核，科室負(fù)責(zé)人要有打算地審查本科的每份病歷，負(fù)責(zé)科室病歷質(zhì)量的總結(jié)、分析，并定期上報(bào)，科主任負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)成員的病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，各級(jí)人員的職責(zé)和具體考核如下：1、病案治理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量治理委員會(huì)如未每季度定期對(duì)科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、檢查，扣委員會(huì)主任5分/次，其他相關(guān)人員2分/次。2、科主任未對(duì)科內(nèi)的病歷質(zhì)量進(jìn)行每月定期檢查、總結(jié)、分析和上報(bào)，每次扣2次。3、科室病歷質(zhì)量甲級(jí)率達(dá)不到90%，其乙級(jí)病歷按超出1份扣2分考核。發(fā)覺(jué)一份丙級(jí)病歷，扣科室20分，并立即整改。直接責(zé)任人取消年度考核評(píng)優(yōu)資格，一季度無(wú)獎(jiǎng)。4、個(gè)人病歷質(zhì)量院部以年為單位進(jìn)行考核，凡乙級(jí)病歷超過(guò)10%者，按超出1份扣1分考核，并與年度考核掛鉤（詳見年度考核細(xì)則）。5、未按時(shí)書寫入院記錄和其它各種記錄者，視情節(jié)輕重扣直接責(zé)任人1—10分，由此造成醫(yī)療事故、糾紛而發(fā)生賠償者遵照《賠償制度》考核。6、門診處方合格率如達(dá)不到98%，科室按每差1%扣2分，個(gè)人扣1分考核。7、門診病歷、入院記錄各項(xiàng)各項(xiàng)目一律要認(rèn)真填寫，如有空缺，按缺一項(xiàng)扣0.5分考核，如住院病歷發(fā)生丙級(jí)病歷與門診有產(chǎn)者，直接責(zé)任人參照第3條減半考核，并取消年度考核評(píng)優(yōu)資格。8、科室未按時(shí)上交病歷。按每份病歷扣0.5分考核。9、病案室必須遵照《ICD—10》的要求進(jìn)行病歷檔案的治理，按時(shí)進(jìn)行分類、匯總和歸檔上架等工作。同時(shí)其工作人員要認(rèn)真履行職責(zé)，拒收不合格病歷，如發(fā)覺(jué)問(wèn)題要及時(shí)上報(bào)，如未作到，扣科室2—5分。本規(guī)定自2003年11月1日起執(zhí)行。病歷書寫差不多規(guī)范1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)中醫(yī)藥發(fā)[2002]36號(hào)關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫差不多規(guī)范（試行）》的通知要求。2、由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織全體醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員學(xué)習(xí)、貫徹、執(zhí)行該規(guī)范。3、由醫(yī)務(wù)科制訂病歷書寫和病程記錄的規(guī)范、要求及格式。4、新的《病歷書寫差不多規(guī)范》與現(xiàn)行的《病歷書寫規(guī)范》大同小異，只作了適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充、完善和調(diào)整。因此需在執(zhí)行現(xiàn)有規(guī)范的基礎(chǔ)上在要求、內(nèi)容和格式方面進(jìn)一步完善。5、病程記錄內(nèi)容、格式及規(guī)范詳見附件部分，此部分內(nèi)容是執(zhí)行新的《病歷書寫差不多規(guī)范》的重點(diǎn)要求，是提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量的必定要求，也是適應(yīng)舉證責(zé)任倒置的重要舉措，務(wù)必切實(shí)執(zhí)行。6、出院病歷排列順序按規(guī)范執(zhí)行，詳見出院病歷排列順序表。7、本方法從2008年7月1日起住院病人診療過(guò)程環(huán)節(jié)質(zhì)量操縱方法第一章總則第一條為住院病人提供及時(shí)、正確、合理的住院醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)病人早日康復(fù)，依照國(guó)家《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、衛(wèi)生部《醫(yī)院治理評(píng)價(jià)指南》、《病歷書寫差不多規(guī)范》以及四川省《病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)制訂本方法以及操縱本院住院病人診療過(guò)程的環(huán)節(jié)質(zhì)量。第二條本方法適用于本院臨床科室醫(yī)療過(guò)程的環(huán)節(jié)質(zhì)量操縱。第三條臨床科室和醫(yī)務(wù)人員在本方法中的職責(zé)是：1、臨床科室的醫(yī)療護(hù)理人員，負(fù)責(zé)向住院病人提供具體的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。2、醫(yī)療護(hù)理人員必須履行本院規(guī)定的崗位職責(zé)，堅(jiān)守崗位，認(rèn)真工作。3、醫(yī)護(hù)人員提供醫(yī)療服務(wù)必須遵守本院的工作制度、工作職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范。4、醫(yī)護(hù)人員服務(wù)過(guò)程中必須確保醫(yī)療安全。5、臨床科室的醫(yī)療護(hù)理人員必須改造有關(guān)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的規(guī)定。第二章住院病人的接診和檢診第四條接診1、病人入院后，值班護(hù)士必須立即接診病人，依照病情安排床位，備好所需物品。2、入院病人是急、危、重癥時(shí)，接診護(hù)士應(yīng)立即通知當(dāng)班大夫。一般病人應(yīng)當(dāng)在5分鐘內(nèi)通知當(dāng)班大夫。3、本院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。即使是誤收，也不得以任何理由拒收或推諉病人，不得無(wú)記錄、不搶救將病人直接轉(zhuǎn)入他科。第五條檢診1、大夫接到通知后，應(yīng)當(dāng)立即對(duì)病人進(jìn)行檢診。準(zhǔn)確采集病史，進(jìn)行系統(tǒng)的全面體檢，下達(dá)醫(yī)囑，開好必要的檢查和處方，送當(dāng)班護(hù)士執(zhí)行。2、住院病人必須完善與疾病的相關(guān)的檢查。3、對(duì)急危重病人，收治大夫應(yīng)當(dāng)盡快完成入院記錄和首次病程記錄；對(duì)一般病人，收治大夫應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4、凡是夜間入院病人，由值班大夫按急診要求完成全部工作，并于8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，次日向分管大夫詳細(xì)交班，專門病情與處置要做詳細(xì)書面交班。5、凡屬他科收治病人而誤收，必須由首收科室完成入院記錄、首次病程記錄及轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)記錄。遇重危病人誤收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。6、遇危重病人入院，必須及時(shí)報(bào)告上級(jí)大夫或請(qǐng)求急診會(huì)診。首診大夫應(yīng)陪同上級(jí)大夫或會(huì)診大夫再次檢診。第三章病歷書寫第六條本院各臨床科室一律執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫差不多規(guī)范》以及四川省《病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的要求書寫病歷。醫(yī)療文書書寫時(shí)刻采納24小時(shí)連續(xù)計(jì)時(shí)法。新入院病人在8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄。第七條進(jìn)修、實(shí)習(xí)生能夠書寫的病歷項(xiàng)目為：入院病歷、再入院病歷、病程記錄、時(shí)期小結(jié)。進(jìn)修、實(shí)習(xí)生書寫的病歷內(nèi)容必須經(jīng)本院上級(jí)大夫（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）修改、簽名。第八條必須由本院經(jīng)治大夫書寫的病歷項(xiàng)目：入院記錄、再入院記錄、首次病程記錄、術(shù)后首次病程記錄、交接班記錄、會(huì)診或院外會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、接收記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表（住院病歷總表）。本院經(jīng)治大夫是執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師時(shí)，必須由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師修改修改、簽名。第九條必須由主治醫(yī)師審簽的項(xiàng)目：會(huì)診及外會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、請(qǐng)會(huì)診單、會(huì)診意見、術(shù)前討論記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、出院記錄、病案總表。第十條必須由科主任審簽的病歷項(xiàng)目：手術(shù)核準(zhǔn)書、死亡討論記錄、病案總表、手術(shù)通知書（急診手術(shù)可由二線主治醫(yī)師簽名）。第十一條危重病人每天不得少于一次病程記錄，病情驟變者應(yīng)隨時(shí)記錄，時(shí)刻具體到分鐘。一般病人2-3天記一次病程記錄，慢性病人每周記1至2次病程記錄，每月寫一次時(shí)期小結(jié)。第十二條死亡病歷當(dāng)日完成所有記錄，最遲必須于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論由科主任組織全科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，最遲在死亡后一周內(nèi)完成并作好死亡討論記錄。第十三條出院病人應(yīng)當(dāng)于出院24小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)療文件的書寫。出院證明必須詳細(xì)記錄要緊診斷、要緊輔助檢查結(jié)果、出院帶藥、出院后注意事項(xiàng)及隨診事宜。第十四條本章未提到的病歷書寫要求按《病歷書寫差不多規(guī)范》以及四川省《病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。第四章查房第十五條晨間查房1、住院醫(yī)師每日晨間及下午至少各查房一次，主治醫(yī)師每日查房一次，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師每周許多于二次。2、以上醫(yī)師查房重點(diǎn)是對(duì)新入院病人、危重病人及診斷不明確、治療效果不明顯的病人進(jìn)行查房，提出診治意見，查房要按醫(yī)院規(guī)定正規(guī)進(jìn)行。新入院病人應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房意見；星期六、星期天應(yīng)有總住院醫(yī)師的查房；急診危重病人應(yīng)當(dāng)在8小時(shí)內(nèi)有上級(jí)大夫查房意見。3、節(jié)假日病房大夫必須全部出席晨間查房，個(gè)不情況確實(shí)不能查房的，應(yīng)當(dāng)向值班大夫交班，由值班大夫負(fù)責(zé)查房。值班醫(yī)師必須在每日午后對(duì)病人進(jìn)行重點(diǎn)巡視。觀看重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術(shù)后病人的病情變化。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。第十六條夜間查房夜班大夫必須會(huì)同值班護(hù)士一起對(duì)重危病人進(jìn)行重點(diǎn)查房，對(duì)一般病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行夜間巡視。遇有病情發(fā)生變化，應(yīng)迅速采取緊急措施。重大疑難病人要請(qǐng)示報(bào)告二線醫(yī)師或科主任，必要時(shí)請(qǐng)求會(huì)診。同時(shí)對(duì)夜間進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班工作。第十七條重、危、重病的查房對(duì)急危重病人，依照病情需要，每日進(jìn)行數(shù)次查房，隨時(shí)發(fā)覺(jué)病情變化并給予有效處理，并作好記錄。第五章會(huì)診第十八條科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出會(huì)診要求，在病程記錄上書寫“請(qǐng)會(huì)診記錄”，做出病情小結(jié)，填寫“會(huì)診通知單”，提出會(huì)診目的，經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師以上）簽字同意后送出。會(huì)診大夫應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)在經(jīng)治醫(yī)師陪同下完成會(huì)診，并在“請(qǐng)會(huì)診記錄”后書寫“會(huì)診記錄”。第十九條急診會(huì)診病人病情發(fā)生急劇變化，需要他科急會(huì)診的，可由主管大夫邀請(qǐng)會(huì)診，會(huì)診單上應(yīng)當(dāng)注明“急”字。特不緊急者可用電話邀請(qǐng)。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在接到邀請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到位，如本人不能前往，應(yīng)電話詢問(wèn)或商派相應(yīng)醫(yī)師。緊急會(huì)診時(shí)申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)配合。急診會(huì)診僅限于重危搶救或需緊急處置時(shí)提出，不得隨意擴(kuò)大急診會(huì)診范圍。會(huì)診和急診會(huì)診應(yīng)邀醫(yī)師要及時(shí)認(rèn)真書寫會(huì)診意見，提出診治措施。第二十條大科或全院會(huì)診1、疑難病例或者重危病人，凡需要全院幾個(gè)科室共同討論會(huì)診的病例，可由科主任提出大科或全院會(huì)診申請(qǐng)，大科主任或醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)刻及人員。非緊急情況，申請(qǐng)科室應(yīng)提早一天將會(huì)診前一段的病情摘要發(fā)給參加會(huì)診人員。2、大科會(huì)診由大科主任主持，全院會(huì)診由分管醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)主持。主管醫(yī)師報(bào)告病史，主管醫(yī)師做好討論記錄，并認(rèn)真執(zhí)行確定的診療方案。3、應(yīng)邀醫(yī)師在執(zhí)行會(huì)診時(shí)，若遇專門情況，應(yīng)先提出緊急處置意見，必要時(shí)向本科上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。遇危重病人，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)隨訪會(huì)診意見實(shí)施結(jié)果。第二十一條院外會(huì)診1、本院在邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診時(shí)，一律遵守《醫(yī)師外出會(huì)診治理方法》的規(guī)定。2、遇本院不能解決的問(wèn)題，或者病人及其家屬要求院外會(huì)診的，由科主任提出報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意后，與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診。并填寫“院外專家會(huì)診申請(qǐng)單”，預(yù)交會(huì)診費(fèi)用。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科參加。第六章病例討論第二十二條病例討論有下列情況的，應(yīng)當(dāng)組織病例討論。1、病危病人在病危報(bào)出后，應(yīng)當(dāng)盡快組織病危病例討論。2、擇期手術(shù)病人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前討論，重大手術(shù)病人必須在手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前討論。3、三天未確認(rèn)的疑難病例，應(yīng)當(dāng)組織科內(nèi)討論；15天未確診者，應(yīng)當(dāng)組織全院討論。4、死亡病例必須在一周內(nèi)進(jìn)行死亡討論。第二十三條病例討論由科室主任主持，主管醫(yī)師報(bào)告病史并做好討論記錄。第七章治療第二十四條主管大夫應(yīng)當(dāng)制定合理的治療方案，治療方案依照病情需要應(yīng)當(dāng)包括服藥、注射、手術(shù)、穿刺、理療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等，治療方案的實(shí)施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。第二十五條大夫開具醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)注意掌握護(hù)理級(jí)不、病危、陪護(hù)的指征，各類藥物、以及專門診療檢查手段的適應(yīng)癥、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權(quán)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后生效，嚴(yán)禁代簽醫(yī)師姓名。大夫醫(yī)囑一般于晨間查房后開出，除個(gè)不專門病例外，全科的醫(yī)囑應(yīng)于上班后兩小時(shí)內(nèi)結(jié)束，保證護(hù)士有足夠的時(shí)刻作好較復(fù)雜的處置工作。新入院病人應(yīng)當(dāng)在檢診完畢后半小時(shí)內(nèi)開出醫(yī)囑，使入院病人盡快得到治療。第二十六條一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑，除搶救和手術(shù)外，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救需要下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者在執(zhí)行前須復(fù)誦一遍，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并由經(jīng)治醫(yī)師補(bǔ)記醫(yī)囑。第二十七條應(yīng)用抗生素，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守中華醫(yī)學(xué)會(huì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和本院《抗菌藥物臨床應(yīng)用治理規(guī)范》。使用激素和劇毒藥物，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀看療效和副作用，發(fā)覺(jué)問(wèn)題應(yīng)當(dāng)立即處理。專門用藥應(yīng)當(dāng)填寫“專門用藥同意書”并經(jīng)病人同意簽字后方可使用。第二十八條大夫應(yīng)當(dāng)從嚴(yán)掌握輸液指征，尤其要操縱盲目靜滴抗生素和無(wú)指征輸血。需要操縱輸液速度的，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)囑中注明。輸液量大時(shí)，應(yīng)當(dāng)均衡輸液。藥物混合使用時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況，尤其要重視藥物使用時(shí)對(duì)心、肝、腎功能的阻礙。第二十九條大夫?qū)Σ∪酥委熯^(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染操縱制度，減少和預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。第三十條醫(yī)保病人的檢查治療，必須遵守醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定，事先履行相關(guān)的手續(xù)。第八章危重病人搶救第三十一條收治危重病人和病人病情突然變化時(shí)，經(jīng)治大夫或值班醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即處置，同時(shí)立即向上級(jí)大夫請(qǐng)示匯報(bào)。第三十二條病人發(fā)生未預(yù)料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大嘔血、昏迷、窒息及術(shù)后病人發(fā)生未預(yù)料的生命體征大范圍波動(dòng)時(shí)，科主任及經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即赴科室進(jìn)行搶救，如發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議應(yīng)向醫(yī)務(wù)科、院總值班或值班院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。第三十三條搶救危重病人時(shí)，與之有關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他有關(guān)人員，應(yīng)當(dāng)以最快的速度到達(dá)工作崗位，配合搶救。第三十四條搶救危重病人未成功，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，主管大夫和科室應(yīng)向病人家屬作好解釋工作，并立即報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)科。同時(shí)，應(yīng)注意保存好病歷資料和物品。對(duì)其中發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為的，由醫(yī)務(wù)科在12小時(shí)內(nèi)上報(bào)縣衛(wèi)生局。具體做法按照本院《醫(yī)療事故預(yù)防及處理預(yù)案》進(jìn)行。第九章值班與交班第三十五條值班醫(yī)師要做好病房治理工作，晚11時(shí)協(xié)助護(hù)士清理探視人員，準(zhǔn)時(shí)關(guān)燈，保持病區(qū)安靜，睡覺(jué)時(shí)刻不得早于晚12時(shí)，遇重大問(wèn)題應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告院總值班。第三十六條值班人員要認(rèn)真書寫交班報(bào)告，于晨會(huì)時(shí)報(bào)告病人流淌情況和新入院、危重及手術(shù)前后專門病人的病情變化。第三十七條危重病人和手術(shù)病人，經(jīng)治大夫除全面交班外還必須在床旁向值班醫(yī)師交班，并作好危重病人床旁交接班記錄。第三十八條值班人員要堅(jiān)守崗位，離開病區(qū)要向護(hù)士講明去向，嚴(yán)禁脫崗、串崗及酒后上崗。夜間值班最遲應(yīng)于上班前1小時(shí)起床巡視病房，認(rèn)真書寫交接班報(bào)告，整理值班室和大夫辦公室。第三十九條節(jié)假日值班與交班：住院醫(yī)師要堅(jiān)持節(jié)假日交班及查房制度。節(jié)假日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)全科的臨時(shí)醫(yī)囑、急癥手術(shù)、急診會(huì)診、重癥病人的觀看治療和病程記錄，對(duì)新入院病人進(jìn)行初步檢診，下達(dá)醫(yī)囑、書寫首次病程記錄。第十章輔助檢查第四十條住院大夫應(yīng)當(dāng)熟悉各項(xiàng)輔助檢查指征及適應(yīng)癥、禁忌癥，依照專科特點(diǎn)完善各項(xiàng)檢查，禁止不必要的重復(fù)檢查和濫用昂貴檢查。第四十一條住院大夫應(yīng)當(dāng)熟悉專門送檢（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查、病理標(biāo)本檢查）標(biāo)本的取材方法、注意事項(xiàng)及送檢時(shí)刻，并向護(hù)士交待清晰。第四十二條認(rèn)真填寫檢查（檢驗(yàn)）申請(qǐng)單，要求描述言簡(jiǎn)意賅、部位準(zhǔn)確、有關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目齊全。各項(xiàng)檢查（檢驗(yàn)）單開出后，應(yīng)及時(shí)察看檢查結(jié)果，認(rèn)真粘貼在病歷上。非專門情況下，檢驗(yàn)報(bào)告單未回，不得讓病人出院，并應(yīng)向有關(guān)科室查詢。第四十三條危重病人生命體征未穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助檢查的，經(jīng)治大夫應(yīng)當(dāng)隨同前往輔助科室，并嚴(yán)密觀看病人病情進(jìn)展情況，發(fā)覺(jué)危象，應(yīng)當(dāng)立即組織搶救。第十一章手術(shù)第四十四條術(shù)前1、對(duì)手術(shù)病人應(yīng)及時(shí)診斷，不管大、小手術(shù)，手術(shù)者在術(shù)前必須親自檢查病人。2、手術(shù)大夫應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥和把握手術(shù)時(shí)機(jī)，排除手術(shù)禁忌癥后，方可決定施行手術(shù)。3、必須進(jìn)行認(rèn)確實(shí)術(shù)前討論，認(rèn)真確定手術(shù)方案，可能術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，做好充分的應(yīng)急預(yù)備。4、做好術(shù)前一切醫(yī)療護(hù)理工作，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查。尤其重視全麻前禁食禁水或胃管減壓的意義。5、手術(shù)大夫應(yīng)當(dāng)在術(shù)前做好與病人或者家屬的溝通工作，詳細(xì)告知手術(shù)方案、術(shù)中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并逐項(xiàng)填入“手術(shù)同意書”，并按規(guī)定請(qǐng)家屬在手術(shù)同意書上簽字。6、本院實(shí)行手術(shù)分級(jí)治理，必須按照本院《手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)治理規(guī)定》及《分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》在術(shù)前討論時(shí)確定主刀醫(yī)師。第四十五條術(shù)中1、手術(shù)者對(duì)手術(shù)范圍內(nèi)的局部解剖必須十分熟悉，不熟悉者不能做手術(shù)，未當(dāng)過(guò)某種手術(shù)助手，不得擔(dān)任術(shù)者；下級(jí)大夫首次擔(dān)任某種手術(shù)者，必須有上級(jí)大夫在場(chǎng)。2、術(shù)中要求解剖層次清晰，止血完善，對(duì)分辨不清的組織不能隨便切割。3、手術(shù)者必須當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。4、手術(shù)人員必須隨時(shí)保持周圍的藥品整齊有序，保持室內(nèi)安靜，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題。第四十六條術(shù)后1、嚴(yán)密觀看麻醉復(fù)蘇情況，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入肺內(nèi)，防止病人在復(fù)蘇過(guò)程中發(fā)生受壓和墜床等情況。緊密觀看生命體征，嚴(yán)防術(shù)后大出血或休克的發(fā)生。2、術(shù)后禁食禁水時(shí)刻要嚴(yán)格把關(guān)，向親屬認(rèn)真交待，以免發(fā)生急性胃潴留及返流。正確掌握輸血、輸液量及速度，防止發(fā)生心、肺、腎功能衰竭。3、防止感染，愛護(hù)切口。敷料及引流物都應(yīng)得到良好的固定。各種導(dǎo)管保持通暢；防止脫落，準(zhǔn)確記錄引流物數(shù)量及性狀變化。術(shù)后腹部脹氣及尿潴留應(yīng)進(jìn)行妥善處理。4、產(chǎn)婦在生產(chǎn)后，要嚴(yán)密觀看出血情況，如發(fā)覺(jué)有產(chǎn)后大出血及產(chǎn)后大出血預(yù)兆要緊急進(jìn)行處置，并將病情告知病人及家屬。5、術(shù)后記錄必須由主刀醫(yī)師在術(shù)后立即完成，遇專門情況，最遲不超過(guò)術(shù)后2小時(shí)內(nèi)完成。第十二章麻醉第四十七條麻醉醫(yī)師在麻醉前一天必須親自巡視病人，全面了解病情，閱讀病歷和各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，并進(jìn)行必要檢查。必須掌握病人的心肺功能情況及對(duì)麻醉的耐受性，確定麻醉方式，開好術(shù)前醫(yī)囑。對(duì)復(fù)雜及重大手術(shù)應(yīng)組織麻醉前討論。第四十八條向病人及家屬交待麻醉的必要性、可靠性、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)或意外。要實(shí)事求是，不能夸大不良反應(yīng)及意外因素，讓病人及家屬過(guò)分擔(dān)心，也不能過(guò)于自信，不介紹可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，否則，一旦發(fā)生意外，司麻者會(huì)處于不利的局面，家屬也無(wú)法理解和承受現(xiàn)實(shí)。當(dāng)病人及家屬對(duì)麻醉有所了解后，由家屬在“麻醉同意書”上簽字。第四十九條麻醉前應(yīng)妥善預(yù)備，檢查麻醉用具并嚴(yán)格查對(duì)藥品，預(yù)備好搶救及心肺復(fù)蘇的藥品、器械。第五十條麻醉者必須按麻醉操作規(guī)程實(shí)施麻醉，依照手術(shù)要求和病人情況調(diào)整麻醉深度或阻滯平面，采取各種措施維護(hù)病人生理功能。第五十一條麻醉過(guò)程中應(yīng)及時(shí)填寫麻醉記錄，一般每5—10分鐘測(cè)記一次，除記載用藥品名、濃度、劑量、應(yīng)用途徑、手術(shù)操作的要緊步驟、生命體征、輸血血型、輸液、成份、濃度、起止時(shí)刻和其它監(jiān)測(cè)