疑難(危重)病例討論記錄規(guī)范及模板

疑難(危重)病例討論記錄規(guī)范及模板疑難(危重)病例討論記錄規(guī)范及模板疑難(危重)病例討論記錄規(guī)范及模板xxx公司疑難(危重)病例討論記錄規(guī)范及模板文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度附件一：疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。疑難（危重）病例討論記錄模板參加人員（姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù)）：討論時(shí)間：年月日時(shí)討論地點(diǎn)：主持人（姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、職務(wù)）：討論內(nèi)容：1、XXX主管醫(yī)師發(fā)言記錄：患者因“反復(fù)腹脹2月余，再作加重2天”入院，癥見：腹脹、乏力、納少、皮膚瘙癢，無發(fā)熱、無惡心嘔吐、無柏油樣便、無身目黃染、寐尚欠佳，大便調(diào)，小便少。查體：T36℃，P87次/分，R19次/分，BP115/70mmHg神清，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，形體適中，自動(dòng)體位，查體合作，言語(yǔ)清晰，對(duì)答切題，呼吸平順，無異常氣味，未聞及咳嗽、喘促、呻吟之聲。瞳孔等大等圓，直徑約，對(duì)光反射靈敏，鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界叩診不大，HR87次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹膨隆，未見胃腸型蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無顯露，腹肌軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾觸診不滿意，肝腎區(qū)無叩痛，墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理征未引出。輔查：肝臟MRI平掃+增強(qiáng)：肝占位性病變，考慮肝細(xì)胞癌（彌漫、結(jié)節(jié)型），門脈主干及左右支癌栓形成，肝硬化、脾大、腹水、門脈高壓?；颊哂?3/04訴腹脹難忍、動(dòng)則氣喘，為緩解患者腹脹癥狀于23/04下午行腹腔穿刺放腹水術(shù)，術(shù)前血常規(guī)示：HGB122g/L,共引流出紅色血性腹腔積液1000ml。23/04日小便100ml，25/0407：00至15：00尿量0ml，予急查血常規(guī)，電解質(zhì)+腎功以了解病情，血常規(guī)回報(bào)示：*109/L,*1012/LCL89mmol/L,L,L,crea270mmol/L,經(jīng)請(qǐng)求XX總住院醫(yī)師后，予補(bǔ)充診斷：肝腎綜合癥，肝癌破裂并出血?，F(xiàn)患者腹脹明顯，時(shí)覺腹痛，動(dòng)則氣喘，查體：生命體征平穩(wěn)，神清，精神差，昨日患者24h尿量1200ml。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無顯露，腹肌緊張，全腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音正常。雙下肢無凹陷性水腫。2、參加者對(duì)診斷的分析意見和下一步處理的意見：XXX住院醫(yī)師：患者入院診斷明確，為肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)并門脈癌栓形成，肝臟CT平掃+增強(qiáng)示：肝占位性病變，考慮肝細(xì)胞癌（彌漫、結(jié)節(jié)型），門脈主干及左右支癌栓形成?；颊吒姑浢黠@，動(dòng)則氣喘。腹水為血性腹水。查體：心肺查體未見明顯異常。腹部膨隆，腹肌緊張，全腹壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，肝脾觸診不滿意?；颊卟∏槲Ｖ?，預(yù)后極差，死亡是不可避免的，已多次與家屬溝通病情，患者家屬表示理解，并要求放棄積極治療。XXX主治醫(yī)師：患者診斷明確，并發(fā)癥多，治療原則正確，予保肝護(hù)肝，活血化瘀，改善肝臟血液循環(huán)，活血化瘀止痛及對(duì)癥支持治療?；颊叱霈F(xiàn)“肝腎綜合征”，血性腹水考慮為“肝癌破裂并出血”，預(yù)后極差，病情危重。隨時(shí)可出現(xiàn)呼吸心跳停止。且家屬放棄積極治療。XXX主治醫(yī)師：患者病史、癥狀、體征、輔查診斷明確，存在多臟器衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，病情發(fā)展快，患者為腫瘤晚期，并有轉(zhuǎn)移，門脈癌栓形成，肝癌破裂出血，患者出現(xiàn)肝腎綜合征，死亡不可避免。3、XXX主持人的總結(jié)意見：本病中醫(yī)方面，四診合參，本病當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇，緣于患者外感疫毒之邪，久病，耗傷肝脾，肝失疏泄，氣滯血瘀，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)生，氣、血、水聚于腹中，形成本病。證屬脾虛水停夾痰瘀，病位在肝、脾，病性為本虛標(biāo)實(shí)。西醫(yī)方面，診斷為：1、肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)并門脈癌栓形成2、難治性腹水3、肝腎綜合征4、肝癌破裂并出血。治療上主要為對(duì)癥支持治療，但根本的病因無法治療，主要治療為延長(zhǎng)生命，患者病情進(jìn)一步發(fā)展，病情危重。在溝通方面，與家屬溝通，需及時(shí)