高血壓腎病(腎內(nèi)科)

高血壓腎病

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流行病學(xué)

美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)的資料表明，高血壓是導(dǎo)致ESRD的第2位原因。

歐洲資料也顯示，增加的終末期腎臟病(ESRD)的患者中，約20%患者的基礎(chǔ)病變?yōu)楦哐獕?，歐洲過去20年的記錄表明因高血壓所致ERDS的發(fā)病率由7%上升至13%。

在我國，良性小動脈性腎硬化癥在終末腎衰竭腹膜透析及血液透析患者的病因中，分別占第2位(14.8%)及第3位(8.9%)，在腹膜透析中僅次于腎炎，在血液透析中僅次于腎炎及糖尿病腎病。

2流行病學(xué)高血壓的發(fā)生，收縮壓水平與腎功能下降的速率以及終末期腎衰的發(fā)展密切相關(guān)3流行病學(xué)在接受降壓治療的高血壓病患者中，4%～16%的患者尿蛋白排泄異常。當(dāng)舒張壓在90-120mmHg(12-16kPa)或以上時，ESRD發(fā)生的相對風(fēng)險為對照組的2.8～12.4倍。與BP<140/90mmHg的患者相比，BP>160/95mmHg的患者GFR每年下降2.67ml/min,腎功能減退的危險度升高5.21倍。

4流行病學(xué)我國高血壓病人數(shù)超過1億人以上。高血壓的治療率為24.7％，控制率僅6.1％。高血壓可引起心、腦、腎等多臟器的并發(fā)癥，可導(dǎo)致很高的致殘率和致死率，其中42％有腎臟并發(fā)癥，10％的高血壓患者死于腎功能衰竭。5病理

高血壓引起的腎血管改變主要是指葉間動脈以上的腎動脈分枝血管的病變。高血壓病的腎臟損害表現(xiàn)在腎血管硬化。傳統(tǒng)上高血壓所致的腎血管硬化分為“良性腎血管硬化”和“惡性腎血管硬化”。但是，絕大多數(shù)臨床所見的高血壓腎血管病變是以良性腎血管硬化為主。6良性腎動脈硬化

基本病理改變位于動脈血管，表現(xiàn)為小球固縮及腎間質(zhì)纖維化。

血管腔狹窄，光鏡檢查時可見動脈壁玻璃樣變，嗜伊紅物質(zhì)增多，PAS陽性物質(zhì)沉積。腎小球出現(xiàn)缺血樣改變，即小球體積縮小，血管袢增厚皺褶，

腎小囊壁增厚，相當(dāng)部分的腎小球出現(xiàn)全球性硬化；血栓素B2（TXB2）和6-酮-前列腺素F1a(6-Keto-PGF1a)間質(zhì)出現(xiàn)廣泛纖維化，伴炎性細(xì)胞浸潤，與慢性間質(zhì)性腎炎的間質(zhì)改變相似。

7良性腎動脈硬化8惡性腎血管硬化

一是弓狀動脈至入球小動脈血管壁的纖維素樣壞死；另一種是弓狀動脈至小葉間動脈肌內(nèi)膜高度增厚，細(xì)胞外基質(zhì)明顯增加，細(xì)胞與基質(zhì)多糖和假彈力纖維構(gòu)成同心圓形結(jié)構(gòu)，呈洋蔥皮樣改變，導(dǎo)致管腔狹窄及閉塞。9惡性腎血管硬化10惡性腎血管硬化11發(fā)病機制1.血流動力學(xué)因素

高血壓性腎硬化癥的發(fā)生率與高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)的時間呈正相關(guān)。

近來的觀點認(rèn)為，腎小球內(nèi)高灌注、高壓力及高濾過(”三高”)的存在是促進(jìn)腎實質(zhì)損害，尤其是腎小球硬化的主要發(fā)病機制。12發(fā)病機制腎動脈與腹主動脈自接相通。強大的高壓血流對腎內(nèi)小動脈產(chǎn)生較大影響。在高壓應(yīng)力影響下，血管極度擴張，內(nèi)皮細(xì)胞間出現(xiàn)暫時間隙，血液成分進(jìn)入內(nèi)皮下，逐漸發(fā)生小動脈節(jié)段性玻璃樣變和壞死。入球小動脈和葉間小動脈節(jié)段性玻璃樣變使血管自我調(diào)節(jié)能力下降。腎小球毛細(xì)血管直接受系統(tǒng)性高血壓的影響，使某些腎單位出現(xiàn)高血壓、高灌注的狀態(tài)。13發(fā)病機制腎內(nèi)動脈對長期高血壓狀態(tài)產(chǎn)生功能和結(jié)構(gòu)的反應(yīng)，平滑肌細(xì)胞增生，當(dāng)管壁肥厚、管腔狹窄一定程度將造成某些腎單位的缺血性病變，導(dǎo)致局灶性腎小球硬化。14發(fā)病機制缺血激活腎臟局部腎素-血管緊張索系統(tǒng)(RAS系統(tǒng))。血管緊張索II(AngII)引起出球小動脈收縮,使腎內(nèi)激活的RAS相鄰腎單位出現(xiàn)高灌注。通過分子調(diào)控機制，影響腎臟細(xì)胞的生長和功能，如腎小球系膜細(xì)胞增殖，系膜細(xì)胞膠原增加，纖維連接蛋自、層粘連蛋白等合成，使細(xì)胞外基質(zhì)增加，最終發(fā)展為腎硬化。15發(fā)病機制2.非血流動力學(xué)因素性別與種族:ACE基因多態(tài)性鉀－鈉轉(zhuǎn)運異常代謝異常

氧化應(yīng)激16發(fā)病機制血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞受到機械損傷后，細(xì)胞外基質(zhì)分泌增加并產(chǎn)生大量抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解的酶，如纖溶酶原激話物抑制劑（PAI），導(dǎo)致腎小動脈玻璃樣變甚至硬化。胰島素抵抗和高胰島素血癥在高血壓腎病發(fā)病中起重要作用。17發(fā)病機制巨噬細(xì)胞釋放的血管活性物質(zhì)可能使腎小球毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)蛋白尿。淋巴細(xì)胞可能介導(dǎo)了腎損害中的免疫機制。18診斷1.高血壓病腎病的診斷高血壓病出現(xiàn)蛋白尿前一般已有4-5年或以上持續(xù)血壓升高(>140/90mmHg);有持續(xù)性蛋白尿(一般為輕、中度)或尿微量白蛋白排泄增加等;排除了各種原因的原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎疾病。19診斷2.腎臟損害的早期診斷指標(biāo)微量白蛋白尿和蛋白尿

血?2-微球蛋白

20診斷3.高血壓病患者腎臟功能的監(jiān)測

腎小球的濾過功能：以內(nèi)生肌醉清除率(Ccr)、肌酐倒數(shù)(1/Scr)和血清肌酐濃度(Scr)反映腎小球功能改變。腎小管的重吸收和分泌功能：尿比重和尿滲透壓溶菌酶和尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(NAG酶)也常用來判斷腎小管重吸收功能及其損傷程度。21鑒別診斷主要與腎性高血壓鑒別22鑒別診斷高血壓腎病腎性高血壓治愈很難控制原發(fā)病后有可能治愈病因原發(fā)性高血壓腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎移植后病史高血壓數(shù)年后出現(xiàn)腎損害先有腎損害，后有高血壓尿常規(guī)少量蛋白尿，極少血尿大量蛋白尿和/或血尿尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性慢性腎盂腎炎時陽性靜脈腎盂造影早期正常慢性腎盂腎炎時異常腎臟病理血管、小管間質(zhì)病變?yōu)橹髂I小球病變?yōu)橹?3鑒別診斷到晚期，很難將腎性高血壓與高血壓腎病區(qū)分開24治療1.高血壓腎臟損害的預(yù)防：在有效控制血壓水平的同時，預(yù)防和逆轉(zhuǎn)靶器官的不良重塑，這是降低并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的關(guān)鍵。

2.血壓應(yīng)該控制在理想水平：慢性腎臟病患者的血壓控制在130/80mmHg以下。2003歐洲高血壓指南指出，當(dāng)尿蛋白>1g/d時，血壓應(yīng)降至<125/75mmHg。25治療但不是血壓越低越好。血壓過低，會增加死亡率。26治療3.降壓藥物的選用

利尿劑

ACEIARBCCBβ-受體拮抗劑

α1-受體拮抗劑27治療ACEI降低系統(tǒng)血壓主要擴張出球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓減少蛋白尿延緩腎衰竭進(jìn)程28治療ACEI既往認(rèn)為血肌酐大于350μmol/L應(yīng)用ACEI不安全29治療2006年1月廣州南方醫(yī)院候凡凡教授在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》文章：

EfficacyandSafetyofBenazeprilforAdvancedChronicRenalInsufficiency

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可延緩腎功能惡化

NEnglJMed.2006Jan12;354(2):131-40

30治療改變了人們認(rèn)為ACEI不能用于晚期腎臟病的傳統(tǒng)概念。31治療苯那普利（洛汀新）對血清肌酐水平在265-442μmol/L的第4期非糖尿病晚期慢性腎臟病患者具有明顯腎臟保護(hù)作用。該研究采用較大劑量苯那普利口服，使上述晚期腎功能不全患者發(fā)展至終末期腎衰竭和進(jìn)入腎臟替代治療的危險性減少43％。未增加高鉀血癥等不良反應(yīng)的發(fā)生率。32治療ARB降壓作用基本同ACEI無干咳，高鉀血癥等副作用應(yīng)用基本不受血肌酐的限制33治療ARBARB通過改善腎臟血液動力學(xué)而發(fā)揮腎保護(hù)作用，這一作用與系統(tǒng)血壓反應(yīng)無關(guān)34治療ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用能更有效地減緩腎功能衰退，減少尿蛋白。35治療CCB既往認(rèn)為鈣離子通道拮抗劑具有增加腎小球灌注的作用，增加腎小球內(nèi)壓，對減少蛋白尿、保護(hù)腎功能不利。之后認(rèn)為CCB通過降低全身系統(tǒng)血壓的作用可抵消其對腎小球內(nèi)壓升高的影響，最終達(dá)到腎保護(hù)功能。36治療CCB新近應(yīng)用于臨床的CCB-貝尼地平（可力洛）系T型、N型、L型三亞型鈣通道二氫吡啶類CCB。通過拮抗T型通道，擴張腎小球出入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓，起到極好的腎保護(hù)作用。其腎保護(hù)功能獨立于降壓作用之外。37治療CCB應(yīng)用不受血肌酐水平的限制