本科班心電圖課件

心電圖

electrocardiogram新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一臨床學院心內科1臨床心電學的基本知識

elementaryknowledgeofECG心電圖檢查2一、心電發(fā)生的原理與心電向量概念3心肌細胞除極(depolarization)5心肌細胞復極(repolarization)6除極方向與心電波形的關系

除極方向除極速度快，描出波形高、窄、尖復極速度慢，描出波形低、寬、圓鈍靜息狀態(tài)或完全除極狀態(tài)無電位變化，記錄呈直線7※心臟復極與單個細胞不同：

除極順序：心內膜

心外膜

復極順序：心外膜

心內膜8向量與綜合向量瞬時向量心電向量與心電綜合向量瞬時心電綜合向量心電向量環(huán)：時間變化、方向、大小2、心電向量(resultantvector)及向量環(huán)1012額面（肢體導聯(lián)）電極安置14水平面（胸導聯(lián)）電極安置15162、心電圖的波形組成和命名17心臟除、復極與心電圖關系示意圖18心臟傳導系統(tǒng)及除極順序203、向量環(huán)的形成

21QRS環(huán)總時間：0.08s激動順序①室間隔除極：0.01s②左右室心尖部除極：0.02s③左心室除極：0.04s④基底部除極：0.06s水平面向量環(huán)234、心電圖波形形成2426275、心電圖的導聯(lián)體系

leadsystem28額面六軸系統(tǒng)(hexaxialsystem)：

30心率時間和振幅電軸鐘向轉位6、心電圖的測量31心電圖紙的組成

縱坐標代表電壓(振幅)：毎小格代表0.1mV(1mm)

毎大格代表0.5mV(5mm)橫坐標代表時間：每小格代表0.04s(40ms)

每大格代表0.20s(200ms)

走紙速度為25mm/s1mV定標32(三)、心率的計算

1、測量P-P或R-R間隔的時間(一次心臟激動周期的時間)單位為秒，再以此去除60，即為毎分鐘的心率。例如，R-R間隔為0.68秒，則：

60

心率=

=88次/分

0.68（1）心率測量33心率估測一個RR間期的大格數(shù)心率1300215031004755606507.540…………34測量各波的時間應自該波起始部的內緣量至終了部分的內緣。各波段時間的測量

各波段振幅的測量

測量正向波的振幅，應從基線的上緣垂直量至波頂；測量負向波的振幅，就從基線的下緣垂直量至波底。（2）時間和振幅測量3536（3）心電軸(axis)平均心電軸：心室除極全過程總時間內的平均電勢方向和強度。方向：右后上向左前下測定：額面意義37目測法3839查表法

按I、III導聯(lián)正負波幅值代數(shù)和的二個數(shù)值，從一專用的心電軸表中直接查得相應的額面心電軸。40正常心電軸與其偏移4142（4）鐘向轉位43心電圖的波形理解1、心肌處于完全除極或靜息狀態(tài)無電位變化，瞬時向量電位幅度為0，描出直線2、電極位置對著心電向量方向描出向上波；反之，描出向下波形3、分析肢導聯(lián)波形不忘額面向量方向，分析胸導聯(lián)時聯(lián)想橫面向量。44復習思考題1、影響心電圖圖形因素？2、常規(guī)十二導聯(lián)及其連接方法？3、心電圖的三波兩段？4、心電軸的測量方法？5、正常心電軸范圍？左偏？右偏？6、鐘向轉位？7、心率估算？45同學們，下節(jié)課再見！46第二節(jié)、各心電圖波形特點和正常值P波:代表心房除極時的電位變化，形態(tài):呈圓鈍形，有時有輕度切跡方向：I、II、AVF、V4-V6↑,avR↓。時間：0.06-0.11秒，小于0.12秒振幅：胸導聯(lián)<0.20mV，肢導聯(lián)<0.25mV

47P-R間期

從P波起點到QRS波起點，代表心房開始除極到心室開始除極的時間。心率在正常范圍內P-R間期為0.12-0.20秒。P-R的長短與心率的快慢和年齡相關小兒心率快時，P-R相應縮短。老年人或心率慢的時候，P-R相應延長，但不能超過0.22秒。

48

QRS：代表心室除極的電位變化。時間：0.06-0.10秒,最長不超過0.11秒。波形和振幅：在各導聯(lián)表現(xiàn)形態(tài)不同QRS波群：時間、波形與振幅

49QRS波群

胸導聯(lián)V1、V2呈rS，一般在0.2-0.3mV,R不超過1.0mV,V5、V6呈qRqRsRsR，R不超過2.5mVV3V4呈RS，R、S基本相等

50

正常人胸導聯(lián)R波自V1-V5逐漸增高，V2-V6S波逐漸變小V1V2R/S小于1V3V4R/S=1V5V6R/S>1QRS波群51QRS波形態(tài)

肢體導聯(lián)

Ⅰ、Ⅱ導聯(lián)：主波向上I導聯(lián)R<1.5mvⅢ導聯(lián)：多變52QRS波形態(tài)肢體導連aVR主波向下呈QS、rS、QrR波<0.5mVaVL、AVF呈qR、Rs、R型RaVL<1.2mVRaVF<2.0mv。53R峰時間：(稱室壁激動時間）

從QRS起點到R波頂端垂直線的間距代表右室或左室心內膜到心外膜除極所需要的時間。正常人右室（V1V2）不超過0.04秒，左室（V5V6）不超過0.05秒。

54室壁激動時間的測量方法55

Q(q)波：除III、aVR導聯(lián)外，正常的Q振幅應小于同導聯(lián)R的1/4，時間應小于0.04秒。V1～V2導聯(lián)中不應有q波，但可呈QS波。

J點：QRS波群終末與ST起始的交點。大多在等電位線上，可隨ST段的偏移而偏移。56ST段：代表心室緩慢復極過程。正常應在等電位線上。在任一導聯(lián)，ST壓低不應超過0.05mv，ST抬高V1不超過0.3mv，V3不超過0.5mv，V4～V6及肢體導聯(lián)不超過0.1mv。57

T波

方向、振幅T波：代表心室快速復極的電位變化。方向：大多與QRS主波方向一致。但若V1的T波向上，則V2～V6上T波不應向下。振幅：不怕高尖，但其低限值一般不應小于同導聯(lián)R的1/10。58Q-T間期：從QRS波群的起點至T波的終點，代表心室除極和復極所需的時間。正常值為0.32～0.44秒。QTc《0.44sU波：一般不常見。低血鉀時常見。胸導聯(lián)常見，方向與T波方向一致。596061第三節(jié)心房、心室肥大

atrialandventricularenlargement

62一、心房肥大

(atrialenlarge)

63

1.心房擴大2.房間傳導束牽拉、損傷

心電圖改變與下列因素有關：64（一）右心房肥大

rightatrialenlarge65（額面）P波高尖，≥0.25mv，主要表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)，又稱肺型P波（橫面）V1導聯(lián)P波直立時≥0.15mv,雙向時代數(shù)和≥0.20mv心電圖表現(xiàn)66676869

（二）左心房肥大leftatrialenlarge

70711.P波增寬，超過0.12秒，多呈雙峰型，第二峰常較第一峰大，峰間距大于0.04秒；以Ⅰ、Ⅱ、aVL導聯(lián)明顯?！岸獍晷蚉波”2.V1導聯(lián)中P波常呈雙向波，終末負向部分明顯增寬，振幅超過－0.04mv.s，P波終末電勢(Ptf-V1)增大。心電圖表現(xiàn)727374左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風濕性心臟病及某些先天性心臟病。75767778心室肥大

ventricularenlarge

79心電圖改變與下列因素有關：1.心肌纖維增粗，截面積增大，除極產生電壓增高2.心室壁增厚，心腔擴大，心肌細胞的變性使傳導功能低下，使心肌激動時間延長，表現(xiàn)QRS時間延長。3.心室壁的增厚，心肌相對供血不足，引起心肌復極順序異常，表現(xiàn)S-T和T的異常。80（一）左心室肥大

leftventricularenlarge

818283

心電圖表現(xiàn)：

1.QRS電壓增高在胸導V5、V6的R波大于2.5mV或V5的R波+V1的S波（男）大于4.0mV（女）的大于3.5mV.

Ⅰ導聯(lián)R大于1.5mV，

aVL的R大于1.2mV.

aVF的R大于2.0mV，或RⅠ+SⅢ大于2.5mV。

842.QRS時間的延長達0.10-0.11秒，一般不超過0.12秒。3.心電軸左偏4.ST-T改變在以R為主的導聯(lián)S-T下移，T波低平或倒置，以S為主的導聯(lián)S-T上移T波直立。只有電壓增高為左心室肥大，同時伴有ST-T改變?yōu)樽笮氖曳蚀蟀閯趽p。85必須有一項或幾項QRS電壓增高，伴其他一條可診斷左心室肥大，如無電壓增高其他3條具備不能診斷。符合條件越多，診斷越可靠，如僅有V5的R波增高，稱左心室高電壓，應結合臨床，如為高血壓病人，提示有左心室肥大的可能。

提示

868788（二）右心室肥大

rightventricularenlarge

8990

1.QRS電壓增高V1的R波增高，R/S≥1，V5的S波加深，R/S≤1嚴重的肥厚在V1可出現(xiàn)qR波。

V1的R+V5的S大于1.05mV，重度大于1.2mVaVR的R大于0.5mV，R/Q或R/S≥1。

心電圖表現(xiàn)

912.心電軸右偏在+90度以上,重者達+110度。3.繼發(fā)ST--T改變V1、V2ST壓低，T波倒置。92

有些右心室（如肺心?。┍憩F(xiàn)為V1--V6的S波加深內呈極度的順鐘向轉位，診斷右心室肥厚，以心電軸右偏為主，結合V1的QRS形態(tài)，ECG診斷右肥不敏感，但準確度較高。

提示

9394（三）雙心室肥大

biventricularenlarge

95ECG可有以下三種表現(xiàn)：

1.ECG大致正常2.單側心室肥大3.雙側心室肥大：V1、V5均高大R96但結合電軸偏移情況及波形改變仔細分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大。9798練習99100101102103本節(jié)課重點

1、掌握正常心電圖波形特點和正常值

2、掌握左、右心房肥大、左、右心室肥大的心電圖診斷標準

104ThankYou105

心律失常

cardiacarrhythmia106第一節(jié)概述107心臟起搏傳導系統(tǒng)108心律失常的分類109形成機制折返觸發(fā)活動自律性增高110第二節(jié)竇性心律失常111一、竇性心動過速1、心電圖：符合竇性心律特征，P在I、II、avF直立，avR倒置，PR間期0.12-0.20秒，頻率超過100次/分。112竇性心動過速113二、竇性心動過緩1、心電圖：竇性心律頻率低于60次/分。114三、竇性心律不齊1.竇性心律2.PP間期差異>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作為診斷標準。115四、竇性停搏1.竇性心律中出現(xiàn)較長的間歇，其間無P波；2.長間歇不是基本心律PP間期的整數(shù)倍。116※竇房阻滯(一)二度Ⅰ型(文氏型)竇房阻滯PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)長的PP間期117(二)二度Ⅱ型(莫氏型)竇房阻滯1.規(guī)律的PP間距突然出現(xiàn)一長的PP間期2.長的PP間期為短PP間期的整數(shù)倍。

118五、病態(tài)竇房結綜合征1、病因：眾多病變均可損害竇房結，導致竇房結起搏與傳導功能障礙。2、臨床表現(xiàn)：心腦等供血不足癥狀。119病態(tài)竇房結綜合征①持續(xù)竇性心動過緩<50次/分；②竇性停搏與竇房傳導阻滯；③心動過緩-心動過速綜合征；④竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯并存（雙結病變）；⑤房室交界區(qū)逸搏心律。120病態(tài)竇房結綜合征121病態(tài)竇房結綜合征5、治療：無癥狀，注意定期隨診，可應用提高心率藥物，人工心臟起搏。122第三節(jié)房性心律失常123一、房性期前收縮1.期前發(fā)生P’波，其形態(tài)于竇性P波不同2.P’-R間期>0.12s3.不完全性代償間歇（房早?？赡?zhèn)髦粮]房結影響其節(jié)奏）124QRS波三種形態(tài)在舒張早期發(fā)生的房早，到達房室結時，處于絕對不應期，不能下傳，無QRS波。過早發(fā)生的房早，到達房室結時，落在其相對不應期，可出現(xiàn)干擾性P-R間期延長。但QRS波形態(tài)同竇性QRS波。若房早到達心室時，心室的傳導組織正處于相對不應期，則發(fā)生差異傳導。125126二、房性心動過速

房性早搏連續(xù)出現(xiàn)在三次以上

P波形態(tài)與竇性P波不同127

心房內游走心律

128三、心房撲動心房規(guī)律撲動波，室律規(guī)則或不規(guī)則，QRS形態(tài)多正常。129四、心房纖顫1.P波消失，而代之以大小不一，形態(tài)不同f波；2.f波的頻率350～600次/分；3.RR絕對不齊。130第四節(jié)房室交界區(qū)性心律失常131一、房室交界區(qū)性期前收縮

(prematureatrioventricularjunctionalbeats)

逆P位于QRS波前（PR<0.12秒）、后（RP<0.20秒）。132二、房室交界區(qū)性逸搏與逸搏心律

機制：竇率<潛在起搏點、傳導障礙長于正常PP間期的間歇后出現(xiàn)一個正常QRS波群，P波缺失，或逆P位于QRS波之前或之后。房室交界區(qū)性心律133134三、非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速機制：自律性增高、觸發(fā)活動開始與終止心率逐漸變化（非陣發(fā)），70~150次/分或更快，QRS正常，節(jié)律規(guī)則。135四、房室結折返性心動過速136心電圖表現(xiàn)1、患者平時心電圖正常2、心動過速發(fā)作時（1）QRS波群形態(tài)正常，或存在差異傳導，頻率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則。（2）逆行P’波埋在QRS之前、之中或之后，R-P’〈P’-R，R-P’〈70ms（3）起始突然，通常由一個房早觸發(fā)137138五、預激綜合征（房室折返性）139140典型預激綜合征心電圖表現(xiàn)特征

1.P-R間期縮短<0.12秒；2.QRS波群的起始部粗鈍，形成所謂的δ波也稱預激波；3.QRS相對增寬常＞0.10秒；4.伴有繼發(fā)性的ST-T改變，QRS增寬越多，這種改變越明顯。141預激綜合征142第五節(jié)室性心律失常143一、室性期前收縮1、提前出現(xiàn)一寬大畸形QRS波，時限>0.12秒；2、其前無P波或相關P波；3、代償間歇完全；4、繼發(fā)ST—T的改變。144期前收縮的常用術語1、聯(lián)律間期2、代償間歇3、插入性早搏4、單源性早搏5、多源性、頻發(fā)性

145室性期前收縮146147148149二、室性心動過速心電圖表現(xiàn)：1、QRS寬大畸形，大于0.12s2、房室分離3、室性融合波150151室性心動過速（1）非陣發(fā)性室速（2）雙向性性室速（3）尖端扭轉性室速（4）特發(fā)性室速.…..（152153三、心室撲動與心室顫動室撲：150~300次/分，正弦波；室顫：波形、振幅、頻率不規(guī)則，無法識別QRS。154心室撲動與心室顫動155第六節(jié)心臟傳導阻滯156

傳導阻滯

竇房傳導阻滯房內傳導阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯

157一、房室傳導阻滯1、心電圖：①一度房室阻滯：PR>0.20秒158159②二度I型：PR間期進行性延長，直至一個P波不能下傳，脫漏后PR恢復，再逐漸延長，周而復始；二度II型：PR間期不變，心房沖動突然阻滯。160161房室傳導阻滯162房室傳導阻滯163房室傳導阻滯164房室傳導阻滯③三度：心房沖動均不能下傳心室。165166二、完全性右束支阻滯

167完全性右束支傳導阻滯

心電圖表現(xiàn)QRS波時間增寬＞0.12s；V1或V2的QRS波呈RSR’，Ⅰ、V5、V6的s波寬鈍，時間＞0.04s；aVR呈QR型，R波寬鈍；V1的R峰時間＞0.05s；V1、V2的ST段壓低，T波倒置，V5、V6的直立。168室內傳導阻滯169三、完全性左束支阻滯170心電圖表現(xiàn)1.QRS波時間延長＞0.12s；2.V1、V2呈rS波或呈寬而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6的R波寬鈍，常伴有心電軸的左偏；3.V5、V6的q波消失；4.V5、V6的R峰時間＞0.06s；5.ST-T與主波方向相反。171室內傳導阻滯172室內傳導阻滯173左前分支傳導阻滯

左前分支細長,支配區(qū)域為左室下壁及高側壁,單支冠狀動脈供血，易發(fā)生阻滯.QRS時間不寬.174左后分支傳導阻滯左后分支較粗短，支配區(qū)域為左室下壁及后壁,由雙支冠狀動脈供血，不易發(fā)生阻滯.175室內傳導阻滯（1）左前分支阻滯：I、avL呈qR，II、III、avF呈rS，電軸左偏。（2）左后分支阻滯：電軸右偏，I為rS，II、III、avF為qR，RIII>II。（3）雙分支阻滯、三分支阻滯：同時存在兩、三個分支阻滯。176177室內傳導阻滯178謝謝！179二、ECG的心律診斷竇房結--經傳導束--心房和心室心電圖上：P、QRS、T時限和相互間的間期在一定的范圍內當心臟激動的起源和/或傳導異常時即出現(xiàn)心律失常，心電圖上會出現(xiàn)相應的改變。1801、室上性心律：

⑴竇性心律

P波規(guī)律出現(xiàn)，后面跟有QRS波群，P-P間隔相等。通常P波的振幅在II導聯(lián)和V1導聯(lián)最高，I、II、avF導聯(lián)P波直立