醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌課件

醫(yī)院獲得(huòdé)性肺炎與超級細菌吳允孚南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院第一頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌自1996年ATS（美國胸科協(xié)會）有關(guān)院內(nèi)獲得性肺炎指南公布以來，已有了許多新的進展，2005年由ATS和美國感染性疾病協(xié)會IDSA聯(lián)合委員會起草，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)針對HAP【包括HCAP（衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎）和VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）】的指南。主要針對成人細菌性肺炎的流行病學(xué)和發(fā)病機制，強調(diào)(qiángdiào)了控制引起感染的危險因素重要性。第二頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP－定義(dìngyì)Hospital-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h發(fā)生(fāshēng)的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)

氣管插管后48–96小時發(fā)生的肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)下列任何病人發(fā)生的肺炎過去的90天內(nèi)住院于急性病院>2d居住于養(yǎng)老院

過去的30天內(nèi)接受靜脈抗菌藥物、化療或傷口護理進行門診血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed

2005;171:388第三頁，共七十六頁。3醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP－流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)常見的醫(yī)院獲得性感染

5-10例/1000入院6-20倍增加－機械通氣者占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌藥物(yàowù)占>50%高罹患率和病死率

歸因病死率達33-50%常常多重感染G-桿菌主要

對抗菌藥物的耐藥使治療困難ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36第四頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌發(fā)病(fābìng)機理1.HAP病原體的來源包括，衛(wèi)生保健設(shè)備，環(huán)境（空氣，水，設(shè)備，和污染物），經(jīng)常在病人、醫(yī)院人員或病人和其他病人之間傳播(II)2.宿主和治療相關(guān)的細菌定殖，例如病人基礎(chǔ)疾病的嚴重性，外傷，接觸抗生素，其他藥物，和接受有創(chuàng)呼吸設(shè)備的檢查，是HAP和VAP重要的發(fā)病機理(II)3.吸入口咽部病原體，或氣囊周圍含有細菌分泌物，都是下呼吸道的細菌主要進入(jìnrù)的途徑(II)第五頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌發(fā)病(fābìng)機理4.病原菌吸入或直接進入下氣道，受感染的靜脈內(nèi)導(dǎo)管引發(fā)的血源性感染，胃腸道菌群的遷移是不常見的致病機制(II)5.氣管導(dǎo)管受感染的生物膜，繼發(fā)遠端氣道栓塞，可能(kěnéng)是VAP重要的發(fā)病機理(III)6.口和鼻竇可能是院內(nèi)病原菌的來源，細菌在口咽部有定殖，但其作用還有爭議，(II)第六頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP－臨床(línchuánɡ)診斷新出現(xiàn)的肺臟浸潤影

+

新出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞增加或黃痰,氣管(qìguǎn)吸引物的非定量培養(yǎng)出病原體

缺點–特異性差A(yù)TS,AmJRespirCritCareMed

2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570第七頁，共七十六頁。7醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌病原學(xué)診斷(zhěnduàn)標準1、符合臨床診斷標準；2、經(jīng)篩選的痰液連續(xù)兩次分離出相同病原體；3、痰液定量培養(yǎng)分離到的病原菌濃度>106cFu/ml；4、血或胸水中分離到病原體；5、痰或下呼吸道采集(cǎijí)標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體；第八頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院感染管理專業(yè)(zhuānyè)委員會制訂、由衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》中下呼吸道感染的診斷標準第九頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP診斷(zhěnduàn)標準臨床(línchuánɡ)診斷入院48小時后發(fā)生的肺部浸潤，并符合下述兩條之一即可診斷(zhěnduàn)。1、 患者出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠、肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：

a、發(fā)熱。

b、白細胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細胞比例增高。

c、X線顯示肺部有關(guān)性浸潤性病變。2、 慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、 哮喘、支氣管擴張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸 片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。第十頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌病原學(xué)診斷(zhěnduàn)臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述六條(liùtiáo)之一即可診斷。1、 經(jīng)篩選的痰液，連續(xù)兩次分離到相同病原體。2、 痰細菌定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/ml。3、

血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。HAP診斷(zhěnduàn)標準第十一頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌4、 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數(shù) ≥106cfu/ml；經(jīng)BAL分離到病原菌數(shù)≥104cfu/ml；或經(jīng)防污染 標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分 泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病 原菌數(shù)必須≥103cfu/ml。5、 痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它 特殊病原體。6、 免疫(miǎnyì)血清學(xué)、組織病理學(xué)的病原學(xué)診斷證據(jù)。第十二頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌Johanson等提出HAP診斷(zhěnduàn)標準確診(quèzhěn)新的(進展性)或持續(xù)性肺浸潤+膿性氣管分泌物+下列條款之一：1、 X線(優(yōu)選CT)證明有肺膿腫和針吸膿液培養(yǎng)有微生物生長；2、 剖胸肺活檢(或死后立即取材)組織學(xué)顯示(xiǎnshì)肺炎并有病原證據(jù)。擬診新的(進展性)或持續(xù)性肺浸潤+膿性氣管分泌物+下列條款之一：1、 應(yīng)用防污染技術(shù)采集到的分泌物標本培養(yǎng)陽性；2、 血培養(yǎng)陽性，且與48h采集的下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果一致；3、 胸液培養(yǎng)陽性，且與下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果一致；4、 剖胸活檢或死后肺組織立即取材活檢顯示肺炎的病理學(xué)證據(jù)。第十三頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP診斷(zhěnduàn)要點臨床診斷：臨床診斷各項指標均無特異性依臨床標準診斷HAP的符合率約2/3左右先前無肺部基礎(chǔ)疾患：臨床診斷指標有價值有基礎(chǔ)疾患： 如心衰、接受機械通氣者臨床診斷指標 特異性低，需排除(páichú)水腫、肺不張、肺栓 塞、ARDS等。第十四頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP診斷(zhěnduàn)要點肺組織學(xué)診斷標準：(金標準)肺泡及細支氣管遠端有中性粒細胞浸潤革蘭染色可見(kějiàn)纖維素滲出物和細胞碎片中性粒細胞吞噬細菌現(xiàn)象肺組織壞死第十五頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP診斷(zhěnduàn)要點肺組織學(xué)病原學(xué)檢查方法(fāngfǎ)：經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)經(jīng)皮肺活檢開胸肺活檢尸檢第十六頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP診斷(zhěnduàn)要點肺組織學(xué)病原學(xué)檢查方法存在問題：肺組織標本難以獲取即使獲取，難以在肺炎發(fā)病時同時獲得，不能肯定 肺病理結(jié)果即代表臨床發(fā)病時情況先期(xiānqī)抗生素等治療對結(jié)果影響第十七頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP診斷(zhěnduàn)要點肺組織學(xué)診斷(zhěnduàn)是金標準，但執(zhí)行困難。HAP病原學(xué)診斷：強調(diào)病原學(xué)診斷有條件時應(yīng)作病原體分型鑒定第十八頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP微生物學(xué)(wēishēnɡwùxué)(侵襲性手段)診斷定量培養(yǎng)域值:支氣管鏡保護性毛刷標本(>103CFU/ml)支氣管肺泡灌洗液(>104CFU/ml)氣管內(nèi)吸引物(>106CFU/ml)抗菌藥物(yàowù)使用更恰當和準確改善生存率BaughmanRP.Chest.2000;117:203SFagonJY,etal.AnnInternMed2000;132:621CookD,etal.Chest.2000;117:195S第十九頁，共七十六頁。19醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP:早發(fā)性(fāxìnɡ)/遲發(fā)性(fāxìnɡ)的區(qū)別HAP患者的起病(qǐbìnɡ)時間與肺炎的常見病原體和耐藥性有很大關(guān)系：早發(fā)性的HAP定義為患者入院后48小時--4天內(nèi)發(fā)生的肺炎通常預(yù)后較好，感染多由非耐藥菌所引起遲發(fā)性的HAP定義為患者入院后5天或5天以上發(fā)生的肺炎

則多由耐多藥的病原體引起，通常具有較高的病死率和致殘率US-HAPGuidelines2005第二十頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAPEarlyphraseHAPMiddlePhraseHAPLatePhraseS.pneumoniaeH.influenzaeMSSAorMRSAEnterbacteriaK.pneumoniae,E.coliP.aeruginosaAcinetobacterX.maltophiliaHAPdays135101520第二十一頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌醫(yī)院內(nèi)細菌性肺炎(fèiyán)常見病原體病原體 發(fā)生率早發(fā)性

肺炎鏈球菌 5%~15% 流感嗜血桿菌 <5% 厭氧菌 0%~35%晚發(fā)性 需氧G－菌 綠膿桿菌、大腸桿菌 腸桿菌屬細菌、不動桿菌 40%~60% 肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙質(zhì)菌 金黃色葡萄球菌 20%~40% 軍團菌 0%~10%第二十二頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP、VAP及HCAP治療(zhìliáo)的主要原則1

避免不治療和不適當?shù)闹委?，是否得到早期、及時、合理、足量的治療與其死亡率有密切相關(guān)。2

了解不同醫(yī)院、不同科室(kēshì)和不同時期的微生物分布的變化，同時利用這些資料指導(dǎo)當?shù)氐暮侠砜股刂委煛?

應(yīng)根據(jù)下呼吸道標本培養(yǎng)結(jié)果進行正確的診斷和有針對性的治療，并縮短療程以避免過度使用抗生素。

4運用針對可改變的危險因素的防治策略。第二十三頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌懷疑(huáiyí)HAP、VAP或HCAP晚發(fā)(>5days)HAP或

MDR病原體的危險(wēixiǎn)因素否是窄譜抗菌藥物(yàowù)廣譜抗菌藥物－針對MDR病原體HAP初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療的流程圖ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第二十四頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌懷疑(huáiyí)HAP,VAP或HCAP取得LRT標本培養(yǎng)(péiyǎng)(定量或者半定量)&顯微鏡檢查48-72小時(xiǎoshí)臨床改善降階梯治療，如果可能.治療7-8天和再評估尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位2&3天:培養(yǎng)結(jié)果&臨床反應(yīng)評估:(體溫,WBC,胸部X線片,氧和，膿痰,血液動力學(xué)改變以及器官功能）是無除非臨床懷疑程度低或者LRT標本顯微鏡檢查陰性，應(yīng)開始經(jīng)驗性抗感染治療:ATS分組和當?shù)匚⑸飳W(xué)資料培養(yǎng)-考慮停藥調(diào)整抗感染方案,尋找其它病原體,并發(fā)癥,其它診斷或者感染部位培養(yǎng)+培養(yǎng)+培養(yǎng)-第二十五頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)耐多藥病原體的危險(wēixiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用過抗菌藥物住院時間為5天或更長在社區(qū)或其他醫(yī)療機構(gòu)治療時，對抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險因素因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時間在兩天及兩天以上家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素）30天內(nèi)有過持續(xù)(chíxù)透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第二十六頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP－無MDR危險(wēixiǎn)因素者初始經(jīng)驗治療可能病原體肺炎鏈球菌流感(liúɡǎn)嗜血桿菌MSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感)

腸桿菌屬

大腸桿菌

克雷伯菌屬

變形桿菌屬

粘質(zhì)沙雷氏菌推薦(tuījiàn)抗菌藥物頭孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第二十七頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌可能(kěnéng)病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎桿菌不動桿菌屬MRSA嗜肺軍團菌治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他定)或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)或哌拉西林(xīlín)-他唑巴坦

＋環(huán)丙沙星或

左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

萬古霉素新喹諾酮（莫西沙星

、吉米沙星）或新大環(huán)內(nèi)酯ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP－有MDR危險因素者初始(chūshǐ)經(jīng)驗治療第二十八頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP、VAP及HCAP

出現(xiàn)耐多藥病原體的危險(wēixiǎn)因素既往90天內(nèi)曾經(jīng)使用(shǐyòng)過抗菌藥物住院時間為5天或更長在社區(qū)或其他醫(yī)療機構(gòu)治療時，對抗生素耐藥出現(xiàn)的頻率高存在HCAP相關(guān)危險因素因感染在90天內(nèi)加重而緊急送住院，時間在兩天及兩天以上家庭內(nèi)輸液治療（含抗生素）30天內(nèi)有過持續(xù)透析家庭外傷治療家庭成員有耐多藥病原體感染免疫抑制性疾病和/或免疫抑制劑治療ATS.AmJRespirCareMed2005;171:388第二十九頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌難點在于(zàiyú)MDR細菌的確定與治療第三十頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌2010年,研究者發(fā)現(xiàn)攜有一個特殊基因的數(shù)種細菌具有超級抗藥性，可使細菌獲得超級抗藥性的基因名為NDM－1。10月6日報道，英國醫(yī)院遭超級細菌入侵10月21日巴西(bāxī)大規(guī)模爆發(fā)KPC超級病菌導(dǎo)致多名感染者喪生。10月27日中國現(xiàn)3宗“超級細菌”病例超級(chāojí)細菌第三十一頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌什么是超級(chāojí)細菌？超級細菌

是產(chǎn)NDM-1的耐藥細菌，即攜帶有NDM-1基因，能夠編碼Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶，對絕大多數(shù)抗生素（替加環(huán)素、多粘菌素除外）不再(bùzài)敏感的細菌。臨床上多為使用碳青霉烯類抗生素治療無效的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌造成的感染。第三十二頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌超級(chāojí)細菌!!!顯微鏡下的“超級細菌(xìjūn)”NDM-1

超級細菌圖片

第三十三頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第三十四頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第三十五頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌超級病菌(bìngjūn)怎樣煉成？

1920年主要鏈球菌。

1960年出現(xiàn)耐甲氧西林的金黃色葡萄球(MRSA)，MRSA取代鏈球菌成為醫(yī)院感染的主要菌種。耐青霉素的肺炎鏈球菌同時(tóngshí)出現(xiàn)。

1990年耐萬古霉素的腸球菌、耐鏈霉素的“食肉鏈球菌”被發(fā)現(xiàn)。

2000年出現(xiàn)綠膿桿菌，對氨芐西林、阿莫西林、西力欣等8種抗生素的耐藥性達100%；肺炎克雷伯氏菌，對西力欣、復(fù)達欣等16種高檔抗生素的耐藥性高達52%-100%。第三十六頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌什么(shénme)是泛意超級細菌？

泛指臨床上出現(xiàn)的多重耐藥菌，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬古霉素腸球菌(qiújūn)（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結(jié)核桿菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。是對絕大多數(shù)抗生素均不敏感，這被稱為“泛耐藥性”。第三十七頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌超級細菌的產(chǎn)生(chǎnshēng)與濫用抗生素造成的附加損害密切相關(guān)抗生素的附加損害第三十八頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌關(guān)于(guānyú)附加損害附加損害定義抗菌藥物與附加損害的相關(guān)性頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類我國院內(nèi)感染病原菌的耐藥現(xiàn)狀抗生素干預(yù)策略，有助于改善醫(yī)院(yīyuàn)內(nèi)微生物的生態(tài)平衡第三十九頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第四十頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第四十一頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第四十二頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第四十三頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第四十四頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌中國(zhōnɡɡuó)細菌耐藥性監(jiān)測-CHINET監(jiān)測

（2010年）參加單位(dānwèi)上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟醫(yī)院廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶(zhònɡqìnɡ)醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院第四十五頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離(fēnlí)菌在

門診和住院患者中的分布住院(zhùyuàn)患者（85.8％）（41060/47850）門診患者（14.2％）（6790/47850）第四十六頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌2010年CHINET監(jiān)測網(wǎng)臨床分離菌在

各類標本(biāoběn)中的分布呼吸道標本(biāoběn)（46.9％）尿液標本(biāoběn)（19.9％）血液標本（11.9％）傷口膿液（5.2％）無菌體液（4.0％）生殖道分泌物（1.7％）糞便標本（1.2％）其他（8.2％）腦脊液（1.0％）第四十七頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌CHINET耐藥監(jiān)測(jiāncè)革蘭陰性菌菌種分布

細菌株數(shù)％

細菌株數(shù)％大腸埃希菌922526.91摩根菌屬1950.57克雷伯菌屬552916.13產(chǎn)堿桿菌1070.31不動桿菌屬552316.11少動鞘氨醇單胞菌940.27銅綠假單胞菌508014.82金桿菌屬920.27腸桿菌屬19615.72羅爾斯頓菌屬740.22嗜麥芽窄食單胞菌16614.85氣單胞菌屬760.22變形桿菌屬9072.65多源菌屬530.15流感嗜血桿菌7342.14普羅威登菌屬460.13沙雷菌屬4371.27志賀菌屬1490.43其他假單胞菌4201.23叢毛單胞菌140.04其他嗜血桿菌3951.15奈瑟菌屬110.03沙門菌屬3551.04博特菌屬130.04檸檬酸桿菌屬3501.02黃桿菌屬160.05伯克霍爾德菌屬3200.93其他2180.64莫拉菌屬2270.66合計34282100.0第四十八頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌CHINET耐藥監(jiān)測(jiāncè)革蘭陽性菌菌種分布

細菌株數(shù)％

金葡菌445232.81

腸球菌屬404629.82

凝固酶陰性葡萄球菌307822.69

（血液腦脊液等無菌體液）

肺炎鏈球菌9446.96

-溶血性鏈球菌8085.96

草綠色鏈球菌（血液及無菌體液）1861.37

其他540.40

合計13568100.0第四十九頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌MSSA(2177株)與MRSA(2302株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA約80%和70%的菌株對TMP/SMZ、磷霉素仍敏感(mǐngǎn)MSSA對內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株第五十頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌MSCNS(817株)和MRCNS(2302株)的耐藥率（%）MRCNS的耐藥率＞MSCNSMRCNS中有88%、77%和73%的菌株對利福平、氨芐西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感(mǐngǎn)無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株第五十一頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌2010年糞腸球菌(qiújūn)(1829株)和屎腸球菌(1817株)的耐藥率（%）屎腸球菌(qiújūn)的耐藥率＞糞腸球菌(qiújūn)，但氯霉素反之糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥第五十二頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)5523株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）除頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環(huán)素外，其余(qíyú)抗菌藥的耐藥率均＞50%亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60%第五十三頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）第五十四頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌CHINET各醫(yī)院(yīyuàn)銅綠假單胞菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率醫(yī)院株數(shù)亞胺培南美羅培南耐藥敏感耐藥敏感上海兒童醫(yī)院1145.393.93.595.6廣州醫(yī)大一附院26920.477.817.381.5重慶醫(yī)大一附院25328.965.624.169.6上海兒科醫(yī)院14214.183.18.588.0衛(wèi)生部北京醫(yī)院35053.444.948.048.9上海華山醫(yī)院69440.954.830.162.5北京協(xié)和醫(yī)院63720.078.415.382.2甘肅省人民醫(yī)院1187.692.40.897.5上海瑞金醫(yī)院42226.566.427.469.3湖北同濟醫(yī)院51218.579.414.083.1浙醫(yī)一附院60737.860.132.266.0新疆醫(yī)大一附院33022.961.320.378.4安徽醫(yī)大一附院33420.773.923.173.9昆明醫(yī)大一附院29877.318.873.924.2第五十五頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌Walther-Rasmussen,J.Can.J.Microbiol.2004;50:137enzymeIC50uM克拉維酸他唑巴坦舒巴坦CTX-M-10.080.0160.55CTX-M-20.20.0212.1CTX-M-30.0120.002-CTX-M-80.0360.014.0CTX-M-90.10.010.7CTX-M-140.0330.0083.4不同(bùtónɡ)酶抑制劑對CTX-M的抑制活性第五十六頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌哌拉/他唑巴坦替換頭孢菌素(tóubāojūnsù)可減少MRSA的產(chǎn)生一項臨床干預(yù)研究顯著減少頭孢菌素(tóubāojūnsù)、克林霉素和和萬古霉素的用量，增加哌拉/他唑巴坦和氨芐西林/舒巴坦的用量結(jié)果：MRSA的檢出率顯著降低（21.9±8.1至17.2±7.2例/1,000患者;P=0.03)結(jié)論：減少頭孢菌素的用量，增加β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(哌拉/他唑巴坦)可減少MRSA的產(chǎn)生LandmanD,etal..ClinInfectDis.1999May;28(5):1062-6.第五十七頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌減少(jiǎnshǎo)VRE的抗菌藥干預(yù)研究HarbarthS,etal.AntimicrobialAgentsandChemother,2002,46:1619-1628年作者干預(yù)VRE率1995Lam限制口服萬古霉素減少1995Morris限制萬古，不限制頭孢無顯著變化1996Quale限制萬古、克林和廣譜頭孢降低定植和感染1999Bradley限制頭孢他啶，增加PIP/TZB用量顯著降低1999Smith限制頭孢他啶，增加PIP/TZB用量VRE發(fā)生率降低2000May限制頭孢他啶，增加PIP/TZB用量清除所有VRE的感染2000Nourse限制頭孢和糖肽類完全清除VRE的感染和傳播第五十八頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌

抗生素干預(yù)(替代(tìdài)三代頭孢)用藥的選擇哌拉西林/三唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對厭氧菌活性+++--+++對ESBL活性++--+++對綠膿桿菌活性+++++++臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預(yù)使用文獻報道+++++抗生素干預(yù)使用后結(jié)果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD發(fā)生率，同時恢復(fù)三代敏感性，藥物本身耐藥率以降低**降低ESBL發(fā)生率，恢復(fù)三代敏感性,但引起VRE顯著上升***降低ESBL發(fā)生率，耐亞胺培南綠膿桿菌爆發(fā)，耐亞胺培南藥鮑曼不動桿菌爆發(fā)*Smith,etal.1999(Chest

)Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37KerryM.Empey,etal,Pharmacotherapy22(1):81-87,2002第五十九頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌哌拉西林-三唑巴坦不易(bùyì)誘導(dǎo)耐藥為期6個月的替換期內(nèi)，增加特治星的用量，減少三代頭孢菌素的用量，替換后產(chǎn)ESBLs大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)發(fā)生率明顯下降趙宗珉等，哌拉西林-三唑巴坦替換第三代頭孢菌素對腸道產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌定植(dìngzhí)的影響中華內(nèi)科雜志2007年9月第46卷第9期第六十頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌難辨梭菌腹瀉(fùxiè)發(fā)生率低

英國(yīnɡɡuó)一家綜合醫(yī)院老年科，根據(jù)不同時期處方政策調(diào)整抗生素種類和用量以及CDAD發(fā)生率變化的調(diào)查結(jié)果：2001年根據(jù)醫(yī)院抗生素管理政策，減少頭孢噻肟用量，增加特治星用量，CDAD發(fā)生率明顯降低；2002年，因特治星斷供，頭孢噻肟用量增加，CDAD發(fā)生率明顯增加。MarkH.Wilcoxetal.Long-termsurveillanceofcefotaximeandpiperacillin–tazobactamprescribingandincidenceofClostridiumdifficilediarrhoea.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)54,168-172第六十一頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌TAKEHOMEHAP是醫(yī)院內(nèi)最常見的感染；HAP很多是耐藥菌引起的；HAP的初始治療往往是經(jīng)驗用藥，需要覆蓋常見致病菌；抗生素的選用除強調(diào)有效、安全和價格外，要重視附加損害；特治星由于抗菌譜廣，安全和低附加損害，可以(kěyǐ)作為一線經(jīng)驗用藥。第六十二頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌謝謝(xièxie)?。?！第六十三頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第六十四頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌第六十五頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌HAP、VAP和HCAP起始經(jīng)驗治療(zhìliáo)的

成人靜脈用藥劑量抗生素劑量(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類

頭孢吡肟

頭孢他定碳青霉烯類

亞胺培南

美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類

哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類

慶大霉素

妥布霉素

阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類

左旋氧氟沙星

環(huán)丙沙星萬古霉素利奈唑胺

1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天7mg/kg每天20mg/kg每天750mg每天400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12h第六十六頁，共七十六頁。醫(yī)院獲得性肺炎與超級細菌

經(jīng)驗性抗感染治療(zhìliáo)的修正當血培養(yǎng)或呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果出來的以后，經(jīng)驗性治療可能需要修改。在治療沒有反應(yīng)的患者中，如果發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)耐藥或者找到以前沒有想到的病原體時，抗感染治療必須修正。第六十七