胃十二指腸疾病教案課件

胃十二指腸疾病.胃十二指腸疾病.1胃十二指腸疾病1.掌握外科治療胃、十二指腸潰瘍的原理和適應(yīng)證2.掌握胃十二指腸潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和手術(shù)適應(yīng)證3.掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則4.熟悉胃外科常用術(shù)式和術(shù)后并發(fā)癥5.了解胃十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)教學(xué)大綱要求第1頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病1.掌握外科治療胃、十二指腸潰瘍的原理和適應(yīng)證2胃十二指腸疾病第一節(jié)解剖生理概要第2頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病第一節(jié)解剖生理概要第2頁(yè)/共75頁(yè)3胃十二指腸疾病胃的大體位置第3頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病胃的大體位置第3頁(yè)/共75頁(yè)4胃十二指腸疾病胃的分區(qū)

第4頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病胃的分區(qū)第4頁(yè)/共75頁(yè)5胃十二指腸疾病胃周?chē)?/p>

第5頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病胃周?chē)艿?頁(yè)/共75頁(yè)6

胃周淋巴結(jié)

胃十二指腸疾病第6頁(yè)/共75頁(yè)胃周淋巴結(jié)胃十二指腸疾病第6頁(yè)/共75頁(yè)7胃的神經(jīng)腹腔神經(jīng)叢————交感神經(jīng)：抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)迷走神經(jīng)————副交感神經(jīng)：促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)胃十二指腸疾病第7頁(yè)/共75頁(yè)胃的神經(jīng)腹腔神經(jīng)叢————交感神經(jīng)：胃十二指腸疾病第78胃的生理胃的運(yùn)動(dòng)蠕動(dòng)：攪拌、研磨食物電起搏點(diǎn)：胃底大彎側(cè)基層胃液分泌（1500~2500ml/d）頭相基礎(chǔ)分泌餐后分泌胃相腸相胃十二指腸疾病第8頁(yè)/共75頁(yè)胃的生理胃的運(yùn)動(dòng)胃十二指腸疾病第8頁(yè)/共75頁(yè)9十二指腸的解剖球部降部水平部升部胃十二指腸疾病第9頁(yè)/共75頁(yè)十二指腸的解剖球部胃十二指腸疾病第9頁(yè)/共75頁(yè)10第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸疾病第10頁(yè)/共75頁(yè)第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸疾病第10頁(yè)/11潰瘍病內(nèi)科治療

抗酸劑胃粘膜保護(hù)劑抗幽門(mén)螺桿菌

大部分治愈出現(xiàn)并發(fā)癥

——

外科治療

胃十二指腸疾病第11頁(yè)/共75頁(yè)抗酸劑大部分治愈胃十二指腸疾病第11頁(yè)/共75頁(yè)12

胃、十二指腸潰瘍:胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損。胃十二指腸疾病第12頁(yè)/共75頁(yè)胃、十二指腸潰瘍:胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢13病因和發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染

HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過(guò)氧化氫酶對(duì)胃粘膜的損傷

HP菌株生成毒素相關(guān)蛋白，引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)HP生成細(xì)胞空泡毒素使細(xì)胞發(fā)生變性反應(yīng)胃十二指腸疾病第13頁(yè)/共75頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylo14胃潰瘍檢出率70%，十二指腸檢出率90%幽門(mén)螺桿菌胃十二指腸疾病第14頁(yè)/共75頁(yè)胃潰瘍檢出率70%，十二指腸檢出率90%幽門(mén)螺桿菌胃十二指腸15胃酸分泌過(guò)多

胃液酸度過(guò)高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜自身消化原因：

1、迷走神經(jīng)的興奮性過(guò)度增高；

2、壁細(xì)胞數(shù)增多

3、壁細(xì)胞對(duì)胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激敏感性增高病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第15頁(yè)/共75頁(yè)胃酸分泌過(guò)多病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第15頁(yè)/共75頁(yè)16非甾體類(lèi)抗炎藥與胃粘膜屏障損害屏障：1.粘液－碳酸氫鹽屏障

2.胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接

3.豐富的胃粘膜血流損害因素：非甾體類(lèi)抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、酒精病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第16頁(yè)/共75頁(yè)非甾體類(lèi)抗炎藥與胃粘膜屏障損害病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第17其他致病因素

遺傳（O型血者十二指腸潰瘍發(fā)病率高）吸煙心理壓力咖啡因病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第17頁(yè)/共75頁(yè)其他致病因素病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第17頁(yè)/共75頁(yè)18周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛慢性病程上消化道X線造影檢查或纖維胃鏡檢查

潰瘍病診斷胃十二指腸疾病第18頁(yè)/共75頁(yè)周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛潰瘍病診斷胃十二指腸疾病第18頁(yè)/共19潰瘍病診斷上消化道X線造影纖維胃鏡檢查圖像胃十二指腸疾病第19頁(yè)/共75頁(yè)潰瘍病診斷上消化道X線造影纖維胃鏡檢查圖像胃十二指腸疾病第120十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中青年男性，周期性發(fā)作，秋冬、冬春季好發(fā)上腹部或劍突下的疼痛；

節(jié)律性:進(jìn)食后3－4小時(shí)發(fā)作饑餓痛和夜間痛，進(jìn)餐后緩解疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛胃十二指腸疾病第20頁(yè)/共75頁(yè)十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中青年男性，周期性發(fā)作，21治療無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主，

外科手術(shù)適應(yīng)證

嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效：制酸+抗HP+粘膜保護(hù)藥無(wú)效潰瘍病程漫長(zhǎng)，癥狀嚴(yán)重胃十二指腸疾病第21頁(yè)/共75頁(yè)治療無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主，胃十二22治療手術(shù)術(shù)式：胃大部切除術(shù)選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門(mén)成形術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)胃十二指腸疾病第22頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)術(shù)式：胃十二指腸疾病第22頁(yè)/共75頁(yè)23胃潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)（與十二指腸潰瘍對(duì)比）平均發(fā)病年齡高，40-60歲基礎(chǔ)胃酸明顯低于十二指腸潰瘍好發(fā)于A型血人群，而十二指腸潰瘍好發(fā)于O型血者部分胃潰瘍可發(fā)展為胃癌胃十二指腸疾病第23頁(yè)/共75頁(yè)胃潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)（與十二指腸潰瘍對(duì)比）平均發(fā)病年齡高24臨床表現(xiàn)腹痛節(jié)律性不明顯，餐后0.5～1小時(shí)開(kāi)始疼痛，進(jìn)食后加重體檢時(shí)壓痛點(diǎn)位于上腹偏左側(cè)抗酸治療緩解后易復(fù)發(fā)容易引起大出血、急性穿孔5％胃潰瘍可惡變胃十二指腸疾病第24頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛節(jié)律性不明顯，餐后0.5～1小時(shí)開(kāi)始疼痛，進(jìn)食后25治療手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合或復(fù)發(fā)發(fā)生潰瘍出血、幽門(mén)梗阻及潰瘍穿孔直徑2.5厘米以上巨大潰瘍或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合性潰瘍潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者胃十二指腸疾病第25頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)適應(yīng)癥：胃十二指腸疾病第25頁(yè)/共75頁(yè)26治療手術(shù)術(shù)式：首選：胃大部切除術(shù)，BillrothI式胃腸吻合曠置式胃大部切除術(shù)潰瘍惡變的行胃癌根治術(shù)胃十二指腸疾病第26頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)術(shù)式：胃十二指腸疾病第26頁(yè)/共75頁(yè)27急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)于球部前壁，胃潰瘍穿孔多見(jiàn)于胃竇部、幽門(mén)管的小彎側(cè)慢性穿透性潰瘍：后壁潰瘍穿入胰腺，為胰腺組織所包裹穿孔化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎

胃十二指腸疾病第27頁(yè)/共75頁(yè)急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥胃十二指28臨床表現(xiàn)既往：有潰瘍病史；癥狀：急起上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹患者面色蒼白、出冷汗、脈快、血壓下降體征：腹肌緊張“木板樣”強(qiáng)直；全腹有壓痛、反跳痛；叩診可有移動(dòng)性濁音；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失。胃十二指腸疾病第28頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)既往：有潰瘍病史；胃十二指腸疾病第28頁(yè)/共75頁(yè)29診斷既往有潰瘍病史。突然發(fā)生的持續(xù)上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛。體檢有腹膜刺激征，腹肌緊張呈板狀腹。X線下有膈下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)甘改c疾病第29頁(yè)/共75頁(yè)診斷既往有潰瘍病史。胃十二指腸疾病第29頁(yè)/共75頁(yè)30診斷膈下游離氣體胃十二指腸疾病第30頁(yè)/共75頁(yè)診斷膈下游離氣體胃十二指腸疾病第30頁(yè)/共75頁(yè)31鑒別診斷急性胰腺炎：X線無(wú)膈下游離氣體、血清淀粉酶升高急性膽囊炎：右上腹壓痛反跳痛，Murphy’s征陽(yáng)性；B超提示膽囊炎和（或）膽囊結(jié)石急性闌尾炎：一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔重，沒(méi)有氣腹，主要體征限于病灶區(qū)胃癌穿孔：鑒別困難，病情緩解后胃鏡檢查胃十二指腸疾病第31頁(yè)/共75頁(yè)鑒別診斷急性胰腺炎：X線無(wú)膈下游離氣體、血清淀粉酶升高32治療非手術(shù)治療：適應(yīng)證：臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨局限?？崭勾┛住o(wú)出血、幽門(mén)梗阻、可以癌變。不屬于頑固性潰瘍。全身狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)。胃十二指腸疾病第32頁(yè)/共75頁(yè)治療非手術(shù)治療：胃十二指腸疾病第32頁(yè)/共75頁(yè)33治療非手術(shù)治療措施：禁食水，持續(xù)胃腸減壓輸液維持水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持全身應(yīng)用抗生素控制感染經(jīng)靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑經(jīng)6－8小時(shí)后病情加重則立即改為行手術(shù)治療胃十二指腸疾病第33頁(yè)/共75頁(yè)治療非手術(shù)治療措施：胃十二指腸疾病第33頁(yè)/共75頁(yè)34治療手術(shù)治療：1、單純穿孔縫合術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較少。缺點(diǎn)：約2／3病人因潰瘍未愈行二次手術(shù)。2、徹底的潰瘍手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：一次解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題缺點(diǎn)：但操作復(fù)雜，危險(xiǎn)性大。胃十二指腸疾病第34頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)治療：胃十二指腸疾病第34頁(yè)/共75頁(yè)35胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕，大多為動(dòng)脈出血通常位于球部后壁、胃小彎胃十二指腸內(nèi)容物接觸及胃腸的不斷蠕動(dòng)，已暫時(shí)停止的出血，仍可再次出血

胃十二指腸疾病第35頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕，大多為36臨床表現(xiàn)主要癥狀：大嘔血或柏油樣大便；有些病人只有黑便，無(wú)嘔血。出血量>400ml時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、脈快、血壓正?；蛏愿摺３鲅?gt;800ml時(shí)出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)：煩躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足濕涼、脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促等。病人的實(shí)際出血量常比臨床估計(jì)的要多。腹部無(wú)體征，輕度腹脹、上腹輕壓痛。。胃十二指腸疾病第36頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)主要癥狀：大嘔血或柏油樣大便；有些病人只有黑便，37診斷潰瘍病史；10-15%無(wú)潰瘍病史。發(fā)生嘔血與黑便。急診纖維胃鏡檢查，24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽(yáng)性率達(dá)70-80％腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影胃十二指腸疾病第37頁(yè)/共75頁(yè)診斷潰瘍病史；10-15%無(wú)潰瘍病史。胃十二指腸疾病第38鑒別診斷應(yīng)激性潰瘍出血胃癌出血食管靜脈曲張出血膽道出血胃十二指腸疾病第38頁(yè)/共75頁(yè)鑒別診斷應(yīng)激性潰瘍出血胃十二指腸疾病第38頁(yè)/共75頁(yè)39治療補(bǔ)充血容留置鼻胃管急診纖維胃鏡明確診斷和局部止血止血、制酸等藥物應(yīng)用急癥手術(shù)止血胃十二指腸疾病第39頁(yè)/共75頁(yè)治療補(bǔ)充血容胃十二指腸疾病第39頁(yè)/共75頁(yè)40治療手術(shù)指證：出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克60歲以上，伴有動(dòng)脈硬化的病人。近期曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似的大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻正在進(jìn)行藥物治療的病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大非手術(shù)治療難以止血；胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高，應(yīng)積極手術(shù)。胃鏡示動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍基底動(dòng)脈顯露胃十二指腸疾病第40頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)指證：胃十二指腸疾病第40頁(yè)/共75頁(yè)41治療手術(shù)方法：1、包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除2、高位潰瘍可先行局部切除，再行胃大部切除術(shù)3、對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，行潰瘍曠置，應(yīng)切開(kāi)十二指腸前壁，縫扎出血?jiǎng)用}，或閉合十二指腸殘端后，行動(dòng)脈結(jié)扎。4、迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)。5、不能耐受手術(shù)者，可行潰瘍基底部貫穿縫扎止血胃十二指腸疾病第41頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)方法：胃十二指腸疾病第41頁(yè)/共75頁(yè)42胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因與病理幽門(mén)梗阻分三類(lèi)：痙攣性炎癥水腫性瘢痕性前兩種是暫時(shí)的，瘢痕性是永久的，需手術(shù)

胃十二指腸疾病第42頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因與病理幽門(mén)梗阻分三類(lèi)：胃十43臨床表現(xiàn)腹痛的特點(diǎn)：廣泛上腹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)噯氣、惡心、反胃和嘔吐現(xiàn)象，多發(fā)生在夜間或下午。梗阻的特點(diǎn)：嘔吐物含各餐甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)1000～2000毫升，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺(jué)胃部舒適。胃十二指腸疾病第43頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛的特點(diǎn)：胃十二指腸疾病第43頁(yè)/共75頁(yè)44診斷和鑒別診斷診斷：長(zhǎng)期潰瘍病史，嘔吐特征。

X線鋇餐檢查、胃鏡。鑒別診斷：活動(dòng)性潰瘍所致幽門(mén)痙攣和水腫胃癌所致幽門(mén)梗阻十二指腸球部以下的梗阻性病變胃十二指腸疾病第44頁(yè)/共75頁(yè)診斷和鑒別診斷診斷：長(zhǎng)期潰瘍病史，嘔吐特征。45治療瘢痕性梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證術(shù)前準(zhǔn)備：一般為4－5天。包括：禁食、術(shù)前留置胃管、生理鹽水洗胃、糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)全身情況差者，胃腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸疾病第45頁(yè)/共75頁(yè)治療瘢痕性梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證胃十二指腸疾病第4546胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式及注意事項(xiàng)胃大部切除術(shù)胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的理論基礎(chǔ)1、切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌；2、切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；3、切除了潰瘍的好發(fā)部位；4、切除了潰瘍本身。胃十二指腸疾病第46頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式及注意事項(xiàng)胃大部切除術(shù)胃大部切除治療胃47胃大部切除和胃腸道重建的基本要求

1、胃的切除范圍

胃的遠(yuǎn)端2/3-3/4，十二指腸潰瘍應(yīng)不少于60%，

胃潰瘍50%左右

2、潰瘍病灶的處理

應(yīng)盡量切除，十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰

瘍曠置術(shù)

3、吻合口的位置與大小

結(jié)腸前，結(jié)腸后均可。胃腸吻合口大小以3-4厘

米為宜

胃大部切除術(shù)胃十二指腸疾病第47頁(yè)/共75頁(yè)胃大部切除和胃腸道重建的基本要求

1、胃的切除范圍

胃48

胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式BillrothI式BillrothⅡ式胃十二指腸疾病第48頁(yè)/共75頁(yè)胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式BillrothI49

胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)胃十二指腸疾病第49頁(yè)/共75頁(yè)胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式胃空腸Roux-en50胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃十二指腸疾病第50頁(yè)/共75頁(yè)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2、選擇性迷走神經(jīng)切51胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻胃十二指腸疾病第51頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃十二指腸疾52胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性反流性胃炎傾倒綜合癥潰瘍復(fù)發(fā)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉殘胃癌胃十二指腸疾病第52頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性反流性胃炎胃十二指53第三節(jié)胃癌胃十二指腸疾病第53頁(yè)/共75頁(yè)第三節(jié)胃癌胃十二指腸疾病第53頁(yè)/共75頁(yè)54病因地域環(huán)境及飲食生活因素

我國(guó)西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率高真菌毒素、亞硝酸鹽、多環(huán)芳烴化合物幽門(mén)螺桿菌感染1）促進(jìn)上皮細(xì)胞過(guò)度增殖

2）誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞調(diào)亡

3）HP的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有致癌作用

胃十二指腸疾病第54頁(yè)/共75頁(yè)病因胃十二指腸疾病第54頁(yè)/共75頁(yè)55病因癌前病變

1）癌前疾病：慢性萎縮性胃炎，胃息肉，殘胃

2）癌前病變：胃粘膜上皮不典型增生遺傳和基因c-met,k-ras，P53、APC、DCC胃十二指腸疾病第55頁(yè)/共75頁(yè)病因胃十二指腸疾病第55頁(yè)/共75頁(yè)56病理大體分型

1）早期胃癌凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，無(wú)論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為早期胃癌。癌灶直徑在1cm以下稱(chēng)小胃癌，

胃十二指腸疾病第56頁(yè)/共75頁(yè)病理胃十二指腸疾病第56頁(yè)/共75頁(yè)57病理大體分型

2）進(jìn)展期胃癌

凡病變深度超過(guò)粘膜下層的胃癌

胃十二指腸疾病第57頁(yè)/共75頁(yè)病理胃十二指腸疾病第57頁(yè)/共75頁(yè)58世界衛(wèi)生組織（WTO）分型

胃癌

乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌組織學(xué)分型腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌類(lèi)癌未分化癌普通型特殊型胃十二指腸疾病第58頁(yè)/共75頁(yè)世界衛(wèi)生組織（WTO）分型59芬蘭Lauren分類(lèi)法

胃癌

組織學(xué)分型腸型胃癌彌漫型其他型胃十二指腸疾病第59頁(yè)/共75頁(yè)芬蘭Lauren分類(lèi)法60胃癌轉(zhuǎn)移途徑

胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)血行轉(zhuǎn)移經(jīng)門(mén)靜脈易轉(zhuǎn)至肝、肺、胰腺、骨腹膜種植轉(zhuǎn)移Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移途徑，根據(jù)不同位置分站胃十二指腸疾病第60頁(yè)/共75頁(yè)胃癌轉(zhuǎn)移途徑胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移61臨床病理分期（TNM分期）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）T（tumor）代表腫瘤浸潤(rùn)深度T1：腫瘤局限在粘膜和粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層或漿膜下層T3：腫瘤侵透漿膜T4：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或侵及食管、十二指腸胃十二指腸疾病第61頁(yè)/共75頁(yè)臨床病理分期（TNM分期）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公62臨床病理分期（TNM分期）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）N（node）代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0：無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1~6枚轉(zhuǎn)移N2：7~15枚轉(zhuǎn)移N3

：15枚以上轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病第62頁(yè)/共75頁(yè)臨床病理分期（TNM分期）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公63臨床病理分期（TNM分期）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）M（metastasis）代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無(wú)轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病第63頁(yè)/共75頁(yè)臨床病理分期（TNM分期）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公64臨床表現(xiàn)早期無(wú)明顯癥狀常伴有上消化道癥狀：上腹不適、進(jìn)食后飽脹惡心、嘔吐，乏力、消瘦疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌常見(jiàn)癥狀賁門(mén)癌——胸骨后疼痛與吞咽困難胃竇癌——幽門(mén)梗阻有些表現(xiàn)為嘔血、黑便晚期：腹水、黃疸、腹部包塊胃十二指腸疾病第64頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)早期無(wú)明顯癥狀胃十二指腸疾病第64頁(yè)/共75頁(yè)65診斷X線鋇餐檢查纖維胃鏡加活組織檢查腹部超聲螺旋CT三維仿真成像PET胃十二指腸疾病第65頁(yè)/共75頁(yè)診斷X線鋇餐檢查胃十二指腸疾病第65頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)治療1、根治性與姑息性手術(shù)1）胃癌根治性切除的手術(shù)原則整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周?chē)牧馨徒Y(jié)，重建消化道。2）姑息性手術(shù)姑息性胃切除術(shù)，胃腸吻合術(shù)，空腸造口術(shù)胃十二指腸疾病第66頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)治療1、根治性與姑息性手術(shù)胃十二指腸疾病第6手術(shù)治療2、胃周淋巴結(jié)清除范圍

1）以D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，以N表示胃周淋巴結(jié)站別。2）第一站（N1）淋巴結(jié)未完全清除者為D0；

第一站淋巴結(jié)（N1）已全部清除為D1第二站淋巴結(jié)（N2）已全部清除為D2第三站淋巴結(jié)（N3）已全部清除為D3胃十二指腸疾病第67頁(yè)/共75頁(yè)手術(shù)治療2、胃周淋巴結(jié)清除范圍胃十二指腸疾病第67頁(yè)/共75手術(shù)治療3、根治度的劃分A級(jí)手術(shù)：（1）D>N及清除的淋巴結(jié)站別，需超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別；（2）胃切除標(biāo)本的切緣1厘米內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞侵潤(rùn)。B級(jí)手術(shù)：切緣1厘米內(nèi)有癌細(xì)胞侵潤(rùn)，或淋巴結(jié)清掃范圍等同于有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，即D＝NC級(jí)手術(shù)：僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移病灶，尚有腫瘤殘留者胃十二指腸疾病第68頁(yè)/共75頁(yè)手術(shù)治療3、根治度的劃分胃十二指腸疾病第68頁(yè)/共75頁(yè)手術(shù)治療4、胃切除的手術(shù)方式1）胃部分切除術(shù)屬姑息切除2）胃近端大部切除，胃遠(yuǎn)端大部切除或全胃切除要求同時(shí)整塊切除大小網(wǎng)膜，橫結(jié)腸系膜前葉，胰腺被膜3）胃癌擴(kuò)大根治術(shù)包括胰體尾及脾在內(nèi)的根治性胃切除4）聯(lián)合臟器切除5）胃鏡或腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)胃十二指腸疾病第69頁(yè)/共75頁(yè)手術(shù)治療4、胃切除的手術(shù)方式胃十二指腸疾病第69頁(yè)/共75頁(yè)胃癌的化療1、適應(yīng)證1）進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后2）早期胃癌中癌灶>5cm2，分化差，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多發(fā)癌灶，年齡<40歲3）非根治術(shù)后病人4）不能手術(shù)或復(fù)發(fā)的病人2、化療方案常用FAM方案，MF方案，ELP方案胃十二指腸疾病第70頁(yè)/共75頁(yè)胃癌的化療1、適應(yīng)證胃十二指腸疾病第70頁(yè)/共75頁(yè)胃癌的其他治療放療熱療免疫治療中醫(yī)中藥治療等胃十二指腸疾病第71頁(yè)/共75頁(yè)胃癌的其他治療放療胃十二指腸疾病第71頁(yè)/共75頁(yè)5年生存率Ⅰ期82%-95%Ⅱ期55%Ⅲ期15%-30%Ⅳ期2%預(yù)后胃十二指腸疾病第72頁(yè)/共75頁(yè)

參考文獻(xiàn)《黃家駟外科學(xué)》第六版（上、中、下）吳階平，裘法祖等，人民衛(wèi)生出版社；《外科學(xué)》（高等醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材）陳孝平，人民衛(wèi)生出版社。第73頁(yè)/共75頁(yè)參考文獻(xiàn)《黃家駟外科學(xué)》第六版（上、中、下）吳階平，裘法祖等74結(jié)束END第74頁(yè)/共75頁(yè)結(jié)束END第74頁(yè)/共75頁(yè)75胃十二指腸疾病.胃十二指腸疾病.76胃十二指腸疾病1.掌握外科治療胃、十二指腸潰瘍的原理和適應(yīng)證2.掌握胃十二指腸潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和手術(shù)適應(yīng)證3.掌握胃癌的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則4.熟悉胃外科常用術(shù)式和術(shù)后并發(fā)癥5.了解胃十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)理和臨床表現(xiàn)教學(xué)大綱要求第1頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病1.掌握外科治療胃、十二指腸潰瘍的原理和適應(yīng)證77胃十二指腸疾病第一節(jié)解剖生理概要第2頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病第一節(jié)解剖生理概要第2頁(yè)/共75頁(yè)78胃十二指腸疾病胃的大體位置第3頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病胃的大體位置第3頁(yè)/共75頁(yè)79胃十二指腸疾病胃的分區(qū)

第4頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病胃的分區(qū)第4頁(yè)/共75頁(yè)80胃十二指腸疾病胃周?chē)?/p>

第5頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸疾病胃周?chē)艿?頁(yè)/共75頁(yè)81

胃周淋巴結(jié)

胃十二指腸疾病第6頁(yè)/共75頁(yè)胃周淋巴結(jié)胃十二指腸疾病第6頁(yè)/共75頁(yè)82胃的神經(jīng)腹腔神經(jīng)叢————交感神經(jīng)：抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)迷走神經(jīng)————副交感神經(jīng)：促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)胃十二指腸疾病第7頁(yè)/共75頁(yè)胃的神經(jīng)腹腔神經(jīng)叢————交感神經(jīng)：胃十二指腸疾病第783胃的生理胃的運(yùn)動(dòng)蠕動(dòng)：攪拌、研磨食物電起搏點(diǎn)：胃底大彎側(cè)基層胃液分泌（1500~2500ml/d）頭相基礎(chǔ)分泌餐后分泌胃相腸相胃十二指腸疾病第8頁(yè)/共75頁(yè)胃的生理胃的運(yùn)動(dòng)胃十二指腸疾病第8頁(yè)/共75頁(yè)84十二指腸的解剖球部降部水平部升部胃十二指腸疾病第9頁(yè)/共75頁(yè)十二指腸的解剖球部胃十二指腸疾病第9頁(yè)/共75頁(yè)85第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸疾病第10頁(yè)/共75頁(yè)第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃十二指腸疾病第10頁(yè)/86潰瘍病內(nèi)科治療

抗酸劑胃粘膜保護(hù)劑抗幽門(mén)螺桿菌

大部分治愈出現(xiàn)并發(fā)癥

——

外科治療

胃十二指腸疾病第11頁(yè)/共75頁(yè)抗酸劑大部分治愈胃十二指腸疾病第11頁(yè)/共75頁(yè)87

胃、十二指腸潰瘍:胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損。胃十二指腸疾病第12頁(yè)/共75頁(yè)胃、十二指腸潰瘍:胃、十二指腸粘膜的局限性圓形或橢88病因和發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylori,HP）感染

HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及過(guò)氧化氫酶對(duì)胃粘膜的損傷

HP菌株生成毒素相關(guān)蛋白，引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)HP生成細(xì)胞空泡毒素使細(xì)胞發(fā)生變性反應(yīng)胃十二指腸疾病第13頁(yè)/共75頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌（helicobacterpylo89胃潰瘍檢出率70%，十二指腸檢出率90%幽門(mén)螺桿菌胃十二指腸疾病第14頁(yè)/共75頁(yè)胃潰瘍檢出率70%，十二指腸檢出率90%幽門(mén)螺桿菌胃十二指腸90胃酸分泌過(guò)多

胃液酸度過(guò)高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜自身消化原因：

1、迷走神經(jīng)的興奮性過(guò)度增高；

2、壁細(xì)胞數(shù)增多

3、壁細(xì)胞對(duì)胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激敏感性增高病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第15頁(yè)/共75頁(yè)胃酸分泌過(guò)多病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第15頁(yè)/共75頁(yè)91非甾體類(lèi)抗炎藥與胃粘膜屏障損害屏障：1.粘液－碳酸氫鹽屏障

2.胃粘膜上皮細(xì)胞的緊密連接

3.豐富的胃粘膜血流損害因素：非甾體類(lèi)抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、膽汁酸鹽、酒精病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第16頁(yè)/共75頁(yè)非甾體類(lèi)抗炎藥與胃粘膜屏障損害病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第92其他致病因素

遺傳（O型血者十二指腸潰瘍發(fā)病率高）吸煙心理壓力咖啡因病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第17頁(yè)/共75頁(yè)其他致病因素病因和發(fā)病機(jī)制胃十二指腸疾病第17頁(yè)/共75頁(yè)93周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛慢性病程上消化道X線造影檢查或纖維胃鏡檢查

潰瘍病診斷胃十二指腸疾病第18頁(yè)/共75頁(yè)周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛潰瘍病診斷胃十二指腸疾病第18頁(yè)/共94潰瘍病診斷上消化道X線造影纖維胃鏡檢查圖像胃十二指腸疾病第19頁(yè)/共75頁(yè)潰瘍病診斷上消化道X線造影纖維胃鏡檢查圖像胃十二指腸疾病第195十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中青年男性，周期性發(fā)作，秋冬、冬春季好發(fā)上腹部或劍突下的疼痛；

節(jié)律性:進(jìn)食后3－4小時(shí)發(fā)作饑餓痛和夜間痛，進(jìn)餐后緩解疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛胃十二指腸疾病第20頁(yè)/共75頁(yè)十二指腸潰瘍的外科治療臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中青年男性，周期性發(fā)作，96治療無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主，

外科手術(shù)適應(yīng)證

嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效：制酸+抗HP+粘膜保護(hù)藥無(wú)效潰瘍病程漫長(zhǎng)，癥狀嚴(yán)重胃十二指腸疾病第21頁(yè)/共75頁(yè)治療無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主，胃十二97治療手術(shù)術(shù)式：胃大部切除術(shù)選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加幽門(mén)成形術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)胃十二指腸疾病第22頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)術(shù)式：胃十二指腸疾病第22頁(yè)/共75頁(yè)98胃潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)（與十二指腸潰瘍對(duì)比）平均發(fā)病年齡高，40-60歲基礎(chǔ)胃酸明顯低于十二指腸潰瘍好發(fā)于A型血人群，而十二指腸潰瘍好發(fā)于O型血者部分胃潰瘍可發(fā)展為胃癌胃十二指腸疾病第23頁(yè)/共75頁(yè)胃潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)（與十二指腸潰瘍對(duì)比）平均發(fā)病年齡高99臨床表現(xiàn)腹痛節(jié)律性不明顯，餐后0.5～1小時(shí)開(kāi)始疼痛，進(jìn)食后加重體檢時(shí)壓痛點(diǎn)位于上腹偏左側(cè)抗酸治療緩解后易復(fù)發(fā)容易引起大出血、急性穿孔5％胃潰瘍可惡變胃十二指腸疾病第24頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛節(jié)律性不明顯，餐后0.5～1小時(shí)開(kāi)始疼痛，進(jìn)食后100治療手術(shù)適應(yīng)癥：嚴(yán)格內(nèi)科治療8～12周，潰瘍不愈合或復(fù)發(fā)發(fā)生潰瘍出血、幽門(mén)梗阻及潰瘍穿孔直徑2.5厘米以上巨大潰瘍或高位潰瘍胃十二指腸復(fù)合性潰瘍潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者胃十二指腸疾病第25頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)適應(yīng)癥：胃十二指腸疾病第25頁(yè)/共75頁(yè)101治療手術(shù)術(shù)式：首選：胃大部切除術(shù)，BillrothI式胃腸吻合曠置式胃大部切除術(shù)潰瘍惡變的行胃癌根治術(shù)胃十二指腸疾病第26頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)術(shù)式：胃十二指腸疾病第26頁(yè)/共75頁(yè)102急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥十二指腸潰瘍穿孔多見(jiàn)于球部前壁，胃潰瘍穿孔多見(jiàn)于胃竇部、幽門(mén)管的小彎側(cè)慢性穿透性潰瘍：后壁潰瘍穿入胰腺，為胰腺組織所包裹穿孔化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎

胃十二指腸疾病第27頁(yè)/共75頁(yè)急性胃十二指腸潰瘍穿孔病因與病理潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥胃十二指103臨床表現(xiàn)既往：有潰瘍病史；癥狀：急起上腹部刀割樣疼痛，迅速波及全腹患者面色蒼白、出冷汗、脈快、血壓下降體征：腹肌緊張“木板樣”強(qiáng)直；全腹有壓痛、反跳痛；叩診可有移動(dòng)性濁音；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音減弱或消失。胃十二指腸疾病第28頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)既往：有潰瘍病史；胃十二指腸疾病第28頁(yè)/共75頁(yè)104診斷既往有潰瘍病史。突然發(fā)生的持續(xù)上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛。體檢有腹膜刺激征，腹肌緊張呈板狀腹。X線下有膈下游離氣體。診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)甘改c疾病第29頁(yè)/共75頁(yè)診斷既往有潰瘍病史。胃十二指腸疾病第29頁(yè)/共75頁(yè)105診斷膈下游離氣體胃十二指腸疾病第30頁(yè)/共75頁(yè)診斷膈下游離氣體胃十二指腸疾病第30頁(yè)/共75頁(yè)106鑒別診斷急性胰腺炎：X線無(wú)膈下游離氣體、血清淀粉酶升高急性膽囊炎：右上腹壓痛反跳痛，Murphy’s征陽(yáng)性；B超提示膽囊炎和（或）膽囊結(jié)石急性闌尾炎：一般癥狀沒(méi)有潰瘍穿孔重，沒(méi)有氣腹，主要體征限于病灶區(qū)胃癌穿孔：鑒別困難，病情緩解后胃鏡檢查胃十二指腸疾病第31頁(yè)/共75頁(yè)鑒別診斷急性胰腺炎：X線無(wú)膈下游離氣體、血清淀粉酶升高107治療非手術(shù)治療：適應(yīng)證：臨床表現(xiàn)輕，腹膜炎體征趨局限。空腹穿孔。無(wú)出血、幽門(mén)梗阻、可以癌變。不屬于頑固性潰瘍。全身狀態(tài)差，不能耐受手術(shù)。胃十二指腸疾病第32頁(yè)/共75頁(yè)治療非手術(shù)治療：胃十二指腸疾病第32頁(yè)/共75頁(yè)108治療非手術(shù)治療措施：禁食水，持續(xù)胃腸減壓輸液維持水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持全身應(yīng)用抗生素控制感染經(jīng)靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵阻滯劑經(jīng)6－8小時(shí)后病情加重則立即改為行手術(shù)治療胃十二指腸疾病第33頁(yè)/共75頁(yè)治療非手術(shù)治療措施：胃十二指腸疾病第33頁(yè)/共75頁(yè)109治療手術(shù)治療：1、單純穿孔縫合術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)便易行，手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較少。缺點(diǎn)：約2／3病人因潰瘍未愈行二次手術(shù)。2、徹底的潰瘍手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：一次解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題缺點(diǎn)：但操作復(fù)雜，危險(xiǎn)性大。胃十二指腸疾病第34頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)治療：胃十二指腸疾病第34頁(yè)/共75頁(yè)110胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕，大多為動(dòng)脈出血通常位于球部后壁、胃小彎胃十二指腸內(nèi)容物接觸及胃腸的不斷蠕動(dòng)，已暫時(shí)停止的出血，仍可再次出血

胃十二指腸疾病第35頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍大出血病因與病理潰瘍基底的血管壁被侵蝕，大多為111臨床表現(xiàn)主要癥狀：大嘔血或柏油樣大便；有些病人只有黑便，無(wú)嘔血。出血量>400ml時(shí)出現(xiàn)面色蒼白、脈快、血壓正?；蛏愿摺３鲅?gt;800ml時(shí)出現(xiàn)失血性休克的表現(xiàn)：煩躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足濕涼、脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促等。病人的實(shí)際出血量常比臨床估計(jì)的要多。腹部無(wú)體征，輕度腹脹、上腹輕壓痛。。胃十二指腸疾病第36頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)主要癥狀：大嘔血或柏油樣大便；有些病人只有黑便，112診斷潰瘍病史；10-15%無(wú)潰瘍病史。發(fā)生嘔血與黑便。急診纖維胃鏡檢查，24小時(shí)內(nèi)胃鏡檢查陽(yáng)性率達(dá)70-80％腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影胃十二指腸疾病第37頁(yè)/共75頁(yè)診斷潰瘍病史；10-15%無(wú)潰瘍病史。胃十二指腸疾病第113鑒別診斷應(yīng)激性潰瘍出血胃癌出血食管靜脈曲張出血膽道出血胃十二指腸疾病第38頁(yè)/共75頁(yè)鑒別診斷應(yīng)激性潰瘍出血胃十二指腸疾病第38頁(yè)/共75頁(yè)114治療補(bǔ)充血容留置鼻胃管急診纖維胃鏡明確診斷和局部止血止血、制酸等藥物應(yīng)用急癥手術(shù)止血胃十二指腸疾病第39頁(yè)/共75頁(yè)治療補(bǔ)充血容胃十二指腸疾病第39頁(yè)/共75頁(yè)115治療手術(shù)指證：出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克60歲以上，伴有動(dòng)脈硬化的病人。近期曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似的大出血或合并穿孔或幽門(mén)梗阻正在進(jìn)行藥物治療的病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大非手術(shù)治療難以止血；胃潰瘍較十二指腸潰瘍?cè)俪鲅獧C(jī)會(huì)高，應(yīng)積極手術(shù)。胃鏡示動(dòng)脈搏動(dòng)性出血或潰瘍基底動(dòng)脈顯露胃十二指腸疾病第40頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)指證：胃十二指腸疾病第40頁(yè)/共75頁(yè)116治療手術(shù)方法：1、包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除2、高位潰瘍可先行局部切除，再行胃大部切除術(shù)3、對(duì)十二指腸后壁穿透性潰瘍出血，行潰瘍曠置，應(yīng)切開(kāi)十二指腸前壁，縫扎出血?jiǎng)用}，或閉合十二指腸殘端后，行動(dòng)脈結(jié)扎。4、迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門(mén)成形術(shù)。5、不能耐受手術(shù)者，可行潰瘍基底部貫穿縫扎止血胃十二指腸疾病第41頁(yè)/共75頁(yè)治療手術(shù)方法：胃十二指腸疾病第41頁(yè)/共75頁(yè)117胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因與病理幽門(mén)梗阻分三類(lèi)：痙攣性炎癥水腫性瘢痕性前兩種是暫時(shí)的，瘢痕性是永久的，需手術(shù)

胃十二指腸疾病第42頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻病因與病理幽門(mén)梗阻分三類(lèi)：胃十118臨床表現(xiàn)腹痛的特點(diǎn)：廣泛上腹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)噯氣、惡心、反胃和嘔吐現(xiàn)象，多發(fā)生在夜間或下午。梗阻的特點(diǎn)：嘔吐物含各餐甚至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)1000～2000毫升，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺(jué)胃部舒適。胃十二指腸疾病第43頁(yè)/共75頁(yè)臨床表現(xiàn)腹痛的特點(diǎn)：胃十二指腸疾病第43頁(yè)/共75頁(yè)119診斷和鑒別診斷診斷：長(zhǎng)期潰瘍病史，嘔吐特征。

X線鋇餐檢查、胃鏡。鑒別診斷：活動(dòng)性潰瘍所致幽門(mén)痙攣和水腫胃癌所致幽門(mén)梗阻十二指腸球部以下的梗阻性病變胃十二指腸疾病第44頁(yè)/共75頁(yè)診斷和鑒別診斷診斷：長(zhǎng)期潰瘍病史，嘔吐特征。120治療瘢痕性梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證術(shù)前準(zhǔn)備：一般為4－5天。包括：禁食、術(shù)前留置胃管、生理鹽水洗胃、糾正貧血、改善營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)加胃竇部切除術(shù)全身情況差者，胃腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸疾病第45頁(yè)/共75頁(yè)治療瘢痕性梗阻是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證胃十二指腸疾病第45121胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式及注意事項(xiàng)胃大部切除術(shù)胃大部切除治療胃十二指腸潰瘍的理論基礎(chǔ)1、切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃酸分泌；2、切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；3、切除了潰瘍的好發(fā)部位；4、切除了潰瘍本身。胃十二指腸疾病第46頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍手術(shù)方式及注意事項(xiàng)胃大部切除術(shù)胃大部切除治療胃122胃大部切除和胃腸道重建的基本要求

1、胃的切除范圍

胃的遠(yuǎn)端2/3-3/4，十二指腸潰瘍應(yīng)不少于60%，

胃潰瘍50%左右

2、潰瘍病灶的處理

應(yīng)盡量切除，十二指腸潰瘍切除困難時(shí)可行潰

瘍曠置術(shù)

3、吻合口的位置與大小

結(jié)腸前，結(jié)腸后均可。胃腸吻合口大小以3-4厘

米為宜

胃大部切除術(shù)胃十二指腸疾病第47頁(yè)/共75頁(yè)胃大部切除和胃腸道重建的基本要求

1、胃的切除范圍

胃123

胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式BillrothI式BillrothⅡ式胃十二指腸疾病第48頁(yè)/共75頁(yè)胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式BillrothI124

胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式胃空腸Roux-en-Y式吻合術(shù)胃十二指腸疾病第49頁(yè)/共75頁(yè)胃大部切除術(shù)胃大部切除術(shù)術(shù)式胃空腸Roux-en125胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

3、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

胃十二指腸疾病第50頁(yè)/共75頁(yè)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)1、迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

2、選擇性迷走神經(jīng)切126胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃排空障礙胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺十二指腸殘端破裂術(shù)后梗阻胃十二指腸疾病第51頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后胃出血胃十二指腸疾127胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性反流性胃炎傾倒綜合癥潰瘍復(fù)發(fā)營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉殘胃癌胃十二指腸疾病第52頁(yè)/共75頁(yè)胃十二指腸潰瘍術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥堿性反流性胃炎胃十二指128第三節(jié)胃癌胃十二指腸疾病第53頁(yè)/共75頁(yè)第三節(jié)胃癌胃十二指腸疾病第53頁(yè)/共75頁(yè)129病因地域環(huán)境及飲食生活因素

我國(guó)西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率高真菌毒素、亞硝酸鹽、多環(huán)芳烴化合物幽門(mén)螺桿菌感染1）促進(jìn)上皮細(xì)胞過(guò)度增殖

2）誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞調(diào)亡

3）HP的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有致癌作用

胃十二指腸疾病第54頁(yè)/共75頁(yè)病因胃十二指腸疾病第54頁(yè)/共75頁(yè)130病因癌前病變

1）癌前疾?。郝晕s性胃炎，胃息肉，殘胃

2）癌前病變：胃粘膜上皮不典型增生遺傳和基因c-met,k-ras，P53、APC、DCC胃十二指腸疾病第55頁(yè)/共75頁(yè)病因胃十二指腸疾病第55頁(yè)/共75頁(yè)131病理大體分型

1）早期胃癌凡病變僅侵及粘膜或粘膜下層者，無(wú)論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為早期胃癌。癌灶直徑在1cm以下稱(chēng)小胃癌，

胃十二指腸疾病第56頁(yè)/共75頁(yè)病理胃十二指腸疾病第56頁(yè)/共75頁(yè)132病理大體分型

2）進(jìn)展期胃癌

凡病變深度超過(guò)粘膜下層的胃癌

胃十二指腸疾病第57頁(yè)/共75頁(yè)病理胃十二指腸疾病第57頁(yè)/共75頁(yè)133世界衛(wèi)生組織（WTO）分型

胃癌

乳頭狀腺癌管狀腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒細(xì)胞癌組織學(xué)分型腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌類(lèi)癌未分化癌普通型特殊型胃十二指腸疾病第58頁(yè)/共75頁(yè)世界衛(wèi)生組織（WTO）分型134芬蘭Lauren分類(lèi)法

胃癌

組織學(xué)分型腸型胃癌彌漫型其他型胃十二指腸疾病第59頁(yè)/共75頁(yè)芬蘭Lauren分類(lèi)法135胃癌轉(zhuǎn)移途徑

胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)血行轉(zhuǎn)移經(jīng)門(mén)靜脈易轉(zhuǎn)至肝、肺、胰腺、骨腹膜種植轉(zhuǎn)移Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴轉(zhuǎn)移主要轉(zhuǎn)移途徑，根據(jù)不同位置分站胃十二指腸疾病第60頁(yè)/共75頁(yè)胃癌轉(zhuǎn)移途徑胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移136臨床病理分期（TNM分期）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）T（tumor）代表腫瘤浸潤(rùn)深度T1：腫瘤局限在粘膜和粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層或漿膜下層T3：腫瘤侵透漿膜T4：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或侵及食管、十二指腸胃十二指腸疾病第61頁(yè)/共75頁(yè)臨床病理分期（TNM分期）國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UIC