包頭醫(yī)學(xué)院臨床麻醉學(xué)教案17胸科手術(shù)的麻醉

授課教案（理論）課程名稱臨床麻醉學(xué)授課時(shí)間2014年11月6日授課對(duì)象2011級(jí)麻醉本科授課類型理論教師姓名職稱授課專業(yè)臨床麻醉教學(xué)時(shí)數(shù)2學(xué)時(shí)授課題目（章、節(jié)）：第十七章胸科手術(shù)的麻醉剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理教材及參考資料：教材：郭曲練姚尚龍主編《臨床麻醉學(xué)》人民衛(wèi)生出版社（3版）參考資料：莊心良主編《現(xiàn)代麻醉學(xué)》人民衛(wèi)生出版社（3版）葉任高陸再英主編《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社（6版）《生理學(xué)》人民衛(wèi)生出版社教學(xué)目的：一、了解剖胸、側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。二、掌握胸科手術(shù)病人麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備。三、掌握胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)。四、熟悉常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理。重點(diǎn)：一、剖胸、側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的影響。二、胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)。三、常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理。難點(diǎn)：一、麻醉后剖胸、側(cè)臥位對(duì)呼吸和循環(huán)的變化。二、常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理要求。教學(xué)方法：講授法啟發(fā)式。具體病例的分析。多媒體繪制形象而具體的圖片。教學(xué)工具：多媒體課件制作圖表、圖片，電腦、投影儀板書(shū)設(shè)計(jì)（提綱）：第十七章胸科手術(shù)的麻醉剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響一、剖胸后引起的病理生理改變：1·剖胸側(cè)胸腔負(fù)壓消失、肺萎陷；2·缺氧性肺血管收縮；3·V/Q比例失調(diào)；4·反常呼吸；5·擺動(dòng)氣的產(chǎn)生；6·縱隔擺動(dòng)和移位；7·低心排；8·體熱散失大；二、開(kāi)胸手術(shù)和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響1肺萎陷2反常呼吸和擺動(dòng)氣3縱隔擺動(dòng)4剖胸帶來(lái)的危害：5、減輕危害的對(duì)策——全麻插管控制呼吸三、側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響1、自主呼吸：上肺（術(shù)側(cè)肺）V/Q↑，無(wú)效腔增大下肺（健側(cè)肺）V/Q↓，肺內(nèi)分流增加二者均導(dǎo)致缺氧及二氧化碳蓄積2、剖開(kāi)胸腔后：上肺（術(shù)側(cè)肺）V/Q↓，肺內(nèi)分流下肺（健側(cè)肺）V/Q↓，肺內(nèi)分流二者均導(dǎo)致缺氧及二氧化碳蓄積對(duì)策使V/Q盡量接近正常:上肺在術(shù)中應(yīng)保持中度膨脹狀態(tài);每隔一段時(shí)間膨脹肺一次;上肺可應(yīng)用高頻通氣;下肺可用呼氣末正壓PEEP通氣;第二節(jié)麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備術(shù)后肺部并發(fā)癥是第一位并發(fā)癥，死亡率很高術(shù)后心血管并發(fā)癥占第二位術(shù)前病人多有慢性肺部疾病，術(shù)前肺功能異常者術(shù)后肺部并發(fā)癥高，危及病人生命。一、麻醉前評(píng)估（一）一般情況吸煙、肥胖、高齡（二）病史及體征呼吸困難、哮喘、咳嗽、咳痰咳血、胸痛、吞咽困難、氣管移位、肺心病表現(xiàn)、胸部聽(tīng)診（三）肺功能及血?dú)夥治龇喂δ軝z查1通氣功能阻塞性FEV1，F(xiàn)EV1/FVC下降；限制性TLC，VC下降；混合性二者均下降2換氣功能血?dú)夥治?通氣儲(chǔ)備功能MVVMVV%/VC%4小氣道功能FEF25-75%二、麻醉前準(zhǔn)備1．中止吸煙4周2．控制呼吸道與肺部炎癥盡量減少痰量3．保持氣道通暢，防止支氣管痙攣4．鍛煉呼吸功能5．低濃度吸氧6．治療心血管疾病第三節(jié)胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求（一）消除和減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸（二）避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散（三）保持PaO2和PaCO2于基本正常（四）減輕循環(huán)障礙（五）保持體溫二、單肺通氣1、定義：2、目的：3、單側(cè)肺通氣生理變化：肺內(nèi)分流吸入麻醉藥抑制缺氧性血管收縮單肺通氣PaO267.5~70mmHg為底限。4、單肺通期的呼吸管理5、PaO2下降的處理措施：第四節(jié)常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理一、肺部手術(shù)麻醉方法：雙腔支氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉、機(jī)械通氣；1、肺葉切除：病因：腫瘤、膿腫、肺打泡、結(jié)核問(wèn)題：粘連、濕肺麻醉：隔離雙肺、術(shù)中吸引、胸腔閉式引流、肺大泡破裂2、肺切除：病因：腫瘤、嚴(yán)重感染問(wèn)題：呼吸、循環(huán)影響大，出血多，誤吸；麻醉：氣管導(dǎo)管、肺動(dòng)脈測(cè)壓管切斷，胸腔灌注適量等滲鹽水，健肺水腫；3、支氣管胸膜漏：病因：腫瘤、膿腔破裂、外傷；問(wèn)題：感染和積液、病人情況差、掌握氣道壓力二、食管手術(shù)1、病因：腫瘤、疝、狹窄、瘺、異物2、問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)狀況差、食道食物殘留、氣道受壓、術(shù)前化療并發(fā)癥3、麻醉：誘導(dǎo)壓迫環(huán)狀軟骨、食道呼吸道瘺自主呼吸插管、不用氧化亞氮、胸膜破壞、淋巴回流影響三、縱隔手術(shù)1、病因：腫瘤2、特點(diǎn)：氣道受壓、上腔靜脈受壓、體位改變、壓迫氣道、肌無(wú)力四、氣管重建術(shù)1、病因：腫瘤、外傷2、特點(diǎn)：呼吸困難、氣道梗阻、清醒插管或切開(kāi)、準(zhǔn)備無(wú)菌氣管導(dǎo)管、備用麻醉機(jī)教學(xué)過(guò)程（教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、時(shí)間分配等）：剖胸和側(cè)臥位對(duì)呼吸循環(huán)的影響教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法時(shí)間分配講授法30min一、開(kāi)胸引起的病理生理改變：1剖胸側(cè)胸腔負(fù)壓消失、肺萎陷；2缺氧性肺血管收縮；3V/Q比例失調(diào)；4反常呼吸；5擺動(dòng)氣的產(chǎn)生；6縱膈擺動(dòng)和移位；7低心排；8體熱散失大；二、開(kāi)胸和側(cè)臥對(duì)呼吸循環(huán)的影響1肺萎陷2反常呼吸和擺動(dòng)氣3縱隔擺動(dòng)4剖胸帶來(lái)的危害：5減輕危害的對(duì)策—插管控制呼吸三、側(cè)臥位對(duì)呼吸生理的影響自主呼吸：上肺（術(shù)側(cè)肺）V/Q↑、無(wú)效腔增大下肺（健側(cè)肺）V/Q↓、肺內(nèi)分流增加導(dǎo)致缺氧及二氧化碳蓄積剖開(kāi)胸腔后：上肺（術(shù)側(cè)肺）V/Q↓、肺內(nèi)分流下肺（健側(cè)肺）V/Q↓、肺內(nèi)分流導(dǎo)致缺氧及二氧化碳蓄積對(duì)策使V/Q盡量接近正常:上肺在術(shù)中應(yīng)保持中度膨脹狀態(tài);每隔一段時(shí)間膨肺一次;上肺用高頻通氣;下肺用呼末正壓（PEEP）通氣;麻醉前評(píng)估及準(zhǔn)備教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法時(shí)間分配講授法15min術(shù)后肺部并發(fā)癥術(shù)后心血管并發(fā)癥術(shù)前病人多有慢性肺部疾病，術(shù)前肺功能異常者一、麻醉前評(píng)估一般情況吸煙、肥胖、高齡病史及體征呼吸困難、哮喘、咳嗽、咳痰咳血、胸痛、吞咽困難、氣管移位、肺心病表現(xiàn)、胸部聽(tīng)診肺功能及血?dú)夥治龇喂δ軝z查1通氣功能阻塞性FEV1，F(xiàn)EV1/FVC下降；限制性TLC，VC下降；混合性二者均下降2換氣功能血?dú)夥治?通氣儲(chǔ)備功能MVVMVV%/VC%4小氣道功能FEF25-75%二、麻醉前準(zhǔn)備1中止吸煙4周2控制呼吸道炎癥盡量減少痰量3保持氣道通暢，防止支氣管痙攣4鍛煉呼吸功能5低濃度吸氧6治療心血管疾病胸科手術(shù)麻醉的特點(diǎn)與處理教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法時(shí)間分配講授法20min一、胸科手術(shù)麻醉的基本要求消除和減輕縱隔擺動(dòng)與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)擴(kuò)散保持PaO2和PaCO2于基本正常減輕循環(huán)障礙保持體溫二、單肺通氣1、定義：2、目的：3、單側(cè)肺通氣生理變化：肺內(nèi)分流吸入麻醉藥抑制缺氧性血管收縮單肺通氣PaO267.5~70mmHg為底限。4、單肺通期的呼吸管理5、PaO2下降的處理措施：常見(jiàn)胸科手術(shù)的麻醉處理教學(xué)內(nèi)容教學(xué)方法時(shí)間分配講授法25min一、肺部手術(shù)麻醉方法：雙腔支氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉、機(jī)械通氣；1、肺葉切除：病因：腫瘤、膿腫、肺打泡、結(jié)核問(wèn)題：粘連、濕肺麻醉：隔離雙肺、術(shù)中吸引、胸腔閉式引流、肺大泡破裂2、肺切除：病因：腫瘤、嚴(yán)重感染問(wèn)題：呼吸、循環(huán)影響大，出血多，誤吸；麻醉：氣管導(dǎo)管、肺動(dòng)脈測(cè)壓管切斷，胸腔灌注適量等滲鹽水，健肺水腫；3、支氣管胸膜漏：病因：腫瘤、膿腔破裂、外傷；問(wèn)題：感染和積液、病人情況差、掌握氣道壓力二、食管手術(shù)1、病因：腫瘤、疝、狹窄、瘺、異物2、問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)狀況差、食道食物殘留、氣道受壓、術(shù)前化療并發(fā)癥3、麻醉：誘導(dǎo)壓迫環(huán)狀軟骨、食道呼吸道瘺自主呼吸插管、不用氧化亞氮、胸膜破壞、淋巴回流影響三、縱隔手術(shù)1、病因：腫瘤2、特點(diǎn)：氣道受壓、上腔靜脈受壓、體位改變壓迫氣道、肌無(wú)力四、氣管重建術(shù)1、病因：腫瘤、外傷2、特點(diǎn)：呼吸困難、氣道梗阻、清醒插管或切開(kāi)、準(zhǔn)備無(wú)菌氣管導(dǎo)管、備用麻醉機(jī)小結(jié)：通過(guò)本章的學(xué)習(xí)講解使學(xué)生對(duì)麻