實(shí)驗(yàn)室計(jì)量認(rèn)證申請書范本

示范文本 實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定請書申實(shí)驗(yàn)室名稱：（蓋章）XXX工程中心實(shí)驗(yàn)室 主管部門名稱：（蓋章）日 二0一一年八月 三申 請日期：國家認(rèn)證認(rèn)可監(jiān)督管理委員會編制 知填表須．用墨筆填寫或計(jì)算機(jī)打印，字跡要清楚。1，頁正頁編為第 附寫頁數(shù)不夠時(shí)可用 A4紙頁，但須連同2．填共 頁。．“主管部門”是指實(shí)驗(yàn)室的行業(yè)、行政主管部門（若無行業(yè)行政主管部 3門的此項(xiàng)不填）。4．本《申請書》所選“□”內(nèi)劃“√” 5．本《申請書》須經(jīng)實(shí)驗(yàn)室法定代表人或被授權(quán)人簽名有效。6．本《申請書》適用與首次、復(fù)查和擴(kuò)項(xiàng)評審的申請。 1.實(shí)驗(yàn)室概況 1.1 實(shí)驗(yàn)室名稱： XXX工程中心實(shí)驗(yàn)室206XXXX梨花街地 址：號郵編:553400傳真： E-mail ：機(jī)：55XXX 手 電話：任李負(fù)責(zé)人：XX 職務(wù)：主139XXX：手機(jī)：56XXX 電：：王XX 職務(wù)技術(shù)負(fù)責(zé)人 話絡(luò)聯(lián)人2 所屬法人單位名稱（若實(shí)驗(yàn)室是法人單位的此項(xiàng)不填） ：1.

139XXX地址：：E-mail 傳真： 郵編：負(fù)責(zé)人： 職務(wù)： 電話：3主管部門名稱（若無主管部門的此項(xiàng)不填）：地址：郵編： 傳真：負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：

E-mail:電話：4實(shí)驗(yàn)室設(shè)施特點(diǎn)：固定 臨時(shí)□ 可移動□ 多場所□5法人類別5.1獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室社團(tuán)法人□ 事業(yè)法人□ 企業(yè)法人 其他□5.2實(shí)驗(yàn)室所屬法人（非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）社團(tuán)法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他□申請類型及證書狀況1計(jì)量認(rèn)證首次 擴(kuò)項(xiàng)□ 復(fù)查□ 其他□2計(jì)量認(rèn)證＋授權(quán)首次□ 擴(kuò)項(xiàng)□ 復(fù)查□ 其他□3計(jì)量認(rèn)證＋驗(yàn)收首次□ 擴(kuò)項(xiàng)□ 復(fù)查□ 其他□4獲取證書情況：計(jì)量認(rèn)證證書編號：授權(quán)證書編號：驗(yàn)收證書編號：

證書有效截止日：證書有效截止日：證書有效截止日：申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別：化學(xué)分析試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室資源：1實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)：12名高級專業(yè)技術(shù)職稱2名，占17％；中級專業(yè)技術(shù)職稱7名，占58％；初級專業(yè)技術(shù)職稱3名，占25％,其他0名，占0%。2實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況:固定資產(chǎn)原值：60萬元；儀器設(shè)備總數(shù)：35臺（套）產(chǎn)權(quán)狀況：自有100%4.3實(shí)驗(yàn)室總面積680m2

租用□

%

合資□

%檢測室面積：540m2 溫恒面積：積：m2

140m2

戶外檢驗(yàn)場地面4多場所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：附表：附表1：申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表授權(quán)簽字人申請表附表 2.2. ：組織機(jī)構(gòu)框圖附表 3：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表附表4：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表附表 5隨《申請書》提交的附件： 6.□份）.1典型檢測報(bào)告（1 6 □1手6.2質(zhì)量冊（□ 份）1□程6.3序文件（ □ 套）46.其它證明文件： □ □獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：.64.1法人□次（文明件首、復(fù)地位證 查）2.非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室：46.文屬所法明位律法位人單地證件．法人授權(quán)文件實(shí)驗(yàn)室設(shè)立批文最高管理者的任命文件4.3固定場所證明文件(適用時(shí))6.4.4檢測/校準(zhǔn)設(shè)備獨(dú)立調(diào)配的證明文件 （適用時(shí)）6.4.5專業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動關(guān)系證明 （適用時(shí)）4.6管理體系內(nèi)審、管理評審記錄4.7從事特殊檢測/校準(zhǔn)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）7.希望評審時(shí)間： 年 月 日實(shí)驗(yàn)室聲明：1本實(shí)驗(yàn)室遵守《中華人民共和國計(jì)量法》、《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國認(rèn)證認(rèn)可條例》、《實(shí)驗(yàn)室和檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法》等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。2經(jīng)對照《實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則》及相關(guān)規(guī)定，本實(shí)驗(yàn)室滿足實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定評審準(zhǔn)則就及相關(guān)規(guī)定要求。3本實(shí)驗(yàn)室保證所提交的申請內(nèi)容均為真實(shí)信息。4本實(shí)驗(yàn)室按規(guī)定交納資質(zhì)認(rèn)定所需費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室法定代表人簽名： 日期：實(shí)驗(yàn)室被授權(quán)人簽名： 日期：（非法人實(shí)驗(yàn)室填此項(xiàng)）：1附表．申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表檢測項(xiàng)目/參數(shù)檢測產(chǎn)品 檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及限制范序類編號（含年號或說名序水泥標(biāo)準(zhǔn)稠度用水泥標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量、凝結(jié)時(shí)間、安定水1檢驗(yàn)方GB/T1346-2001水泥標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量、凝結(jié)時(shí)間、安定2凝結(jié)時(shí)檢驗(yàn)方GB/T1346-2001水泥標(biāo)準(zhǔn)稠度用水量、凝結(jié)時(shí)間、安定安定3GB/T1346-2001檢驗(yàn)方GB/T1345-2005水泥細(xì)度檢驗(yàn)方4水泥細(xì)水泥膠砂流動度測定方GB/T2419-20055水泥膠砂流動水泥膠砂強(qiáng)水泥膠砂強(qiáng)度檢驗(yàn)方GB/T17671-19996GB8074-2008水泥比表面積測定方7水泥比表面8顆粒級9淤泥含量10泥塊含11表觀密SL352-2006水工混凝土砂石骨料試驗(yàn)規(guī)石粉含12DL/T5151水工混凝土砂石骨料試驗(yàn)規(guī)堅(jiān)固13200114吸水建筑用GB/T14684-200115含水普通混凝土用砂、石質(zhì)量及檢驗(yàn)方法標(biāo)JGJ52-200616密度和空隙DBJ22-016-95山砂混凝土技術(shù)規(guī)硫化物與硫酸鹽1718輕物質(zhì)含19云母含20有機(jī)質(zhì)含21顆粒級含水22SL352-2006水工混凝土砂石骨料試驗(yàn)規(guī)23含泥GB/T14685-2001建筑用卵石碎泥塊含24DL/T5151水工混凝土砂石骨料試驗(yàn)規(guī)碎石或卵200125表觀密普通混凝土用砂、石質(zhì)量及檢驗(yàn)方法標(biāo)26堅(jiān)固JGJ52-200627吸水28密度和空隙率針片狀顆粒含量超遜徑含量注：“檢測產(chǎn)品/類別”按領(lǐng)域類別、產(chǎn)品類別、產(chǎn)品，或領(lǐng)域類別、參數(shù)類別、參數(shù)分類排序。如申請項(xiàng)目既有產(chǎn)品又有參數(shù)須分別填表；②具備檢測產(chǎn)品全部參數(shù)能力的， 不必注明所檢參數(shù)；只具備檢測產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，在“說明”中注明能檢或不能檢的參數(shù)名稱；③申請資質(zhì)認(rèn)定的檢測能力，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)一般為國家、行業(yè)、地方標(biāo)準(zhǔn)，其他標(biāo)準(zhǔn)或方法應(yīng)在“說明”中予以注明；④“限制范圍或說明”指對采用的標(biāo)準(zhǔn)、方法、量程、客戶等的限制。⑤多場所的實(shí)驗(yàn)室，應(yīng)按地點(diǎn)分別填寫本表。附表2.1：授權(quán)簽字人申請一欄表序號 姓 體正．

名職務(wù)名

簽

職稱/備申請授權(quán)簽字領(lǐng)域王XXXX李

技術(shù)負(fù)責(zé)人

/實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定范圍內(nèi)檢測報(bào)告實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定范圍內(nèi)檢

/測報(bào)告高工質(zhì)量負(fù)責(zé)人工程師機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：附表2.2：授權(quán)簽字人申請表工程中心實(shí)驗(yàn)室XXX實(shí)驗(yàn)室名稱：年X月 別： 女 出生年月： 1963 王XX 性本科 職 稱： 高工 文化程度： 技術(shù)負(fù)責(zé)人術(shù)科X 傳真： 55XXXX電子郵件：：實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定范圍內(nèi)的檢測報(bào)告校、何專業(yè)、受過何種培訓(xùn)： 1983年X月畢業(yè)于XXX學(xué)院，地文及工程 水月取得高級工程師職稱。1995年X1983實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：年X月至今在XX工程中心實(shí)驗(yàn)室從事土工試驗(yàn)工作；責(zé)負(fù)、技術(shù)師工程申請人簽字：權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表2.2：授權(quán)簽字人申請表實(shí)驗(yàn)室名稱：XXX工程中心實(shí)驗(yàn)室X月 1975 別： 男 出生年月：年 性本科 工程師 文化程度： 職 稱：傳真： 55XXXX 電子郵件：驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定范圍內(nèi)的檢測報(bào)告業(yè)、受過何種培訓(xùn)：2000年X月畢業(yè)于XX大學(xué)，材金非屬無機(jī)月取得工程師職稱 X工程中心實(shí)驗(yàn)室從事材料試驗(yàn)工作， 2003年工作的經(jīng)歷：2000年X月至今在XXX申請人簽字：變更應(yīng)予以說明）：注：申請人每人填寫一張。附表3：圖框構(gòu)機(jī)織組．XXX工商行政管理局XXX質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局XXX工程中心實(shí)驗(yàn)室主任（最高管理者）：張XX開戶行：X行人民路分理處帳號：XXX質(zhì)量負(fù)責(zé)人李XX技術(shù)負(fù)責(zé)人王XX財(cái)務(wù)科科長：張XX財(cái)務(wù)科科長：張XX辦公室科長：張XX檢測室科長：張XX注：①獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系；②非獨(dú)立法人的畫出本實(shí)驗(yàn)室在母體法人中所處位置，表明實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)、外部關(guān)系；③直接（屬行政）關(guān)系用實(shí)線連接，間接（屬業(yè)務(wù)指導(dǎo)）關(guān)系用虛線連接；④有獨(dú)立帳號的，請?jiān)诖隧摰目瞻滋幖由w有本實(shí)驗(yàn)室名稱和開戶銀行帳號的印章。從事本序文化程所學(xué)專現(xiàn)在部門本崗位姓名性別年齡職稱技術(shù)領(lǐng)備注號度業(yè)崗位年限域年限．主任/最高管正式1張男37本工程建1027理者1020人員2XX女49科師高材技術(shù)負(fù)責(zé)正式王本科工地質(zhì)人/內(nèi)審員人員XX建筑材6質(zhì)量負(fù)責(zé)人/6正式工程師3李XX男31本科料內(nèi)審員人員水工4637正式技術(shù)顧問大專4彭XX男74高工人員地質(zhì)3430正式巖土試驗(yàn)5陳XX男56大專工程師人員水工3024正式巖土試驗(yàn)XX男51中專工程師6王人員環(huán)境工7正式混凝土試驗(yàn)8XX女31本科工程師7周人員程環(huán)境工6正式混凝土試驗(yàn)8女31本科工程師8李XX人員程土木工正式5巖工試驗(yàn)31本科工程師59 何XX男人員程水工9 混凝土、巖9正式本科助工10王XX女35 土試驗(yàn) 人員會計(jì)電86正式混凝土試驗(yàn)技術(shù)員 3311 黃XX女大專算化人員建筑工收樣、保管正式 11技術(shù)員

12

雷XX男

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大專人員

程技術(shù)樣品附表4：實(shí)驗(yàn)室人員一覽表第1頁，共1頁附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址：XXXX梨花街206號頁第1頁，共2/注名稱、/技術(shù)指標(biāo)備溯標(biāo)準(zhǔn)條款序檢檢測項(xiàng)儀器設(shè)備有效截測號目參數(shù)檢測細(xì)則編止日期源準(zhǔn)確度測量范圍．品產(chǎn)名號型號等級不確/方式序/稱/規(guī)定格類度號別泥水泥準(zhǔn)水標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)1度度凝結(jié)±0.5mm檢稠稠測0-702012.4用定儀mm定水GB凝結(jié)間量/T時(shí)1346-20012凝定測儀±0.5mm檢結(jié)0-702012.4時(shí)mm定間安HQC-型檢定1FZ-313沸煮20-1℃±30min2012.4性箱00定FSY-1504水GB型檢水泥/T水泥2012.413細(xì)45-泥細(xì)壓度篩定一度20負(fù)05析儀泥GBNLD-型檢水/T3膠砂膠24水泥砂19-5流20度流100-±1mm2012.4動05動180m定度定儀m測AEC-201水泥GB/T17671-檢砂泥型水強(qiáng)膠2012.4級0-50KN61定1999強(qiáng)度度試驗(yàn)機(jī)氣勃氏透泥水積表GB8074-面比檢表比2012.42%7 定2008 儀DBT-面積127ZBS×92ASL352-2006砂顆粒型 震擊式DL/T5151-檢碎2012.41 檢定定標(biāo)級配 準(zhǔn)震篩2001石二機(jī)GB/T14684-或卵2001泥含檢 試驗(yàn)篩2012.42 檢定μ1.25mm、80m 石JGJ52-2006定量（DBJ22-01細(xì)6-95屑及淤泥含3量）試驗(yàn)篩μm1.25mm、檢定檢2012泥李氏瓶630、500mL250mL檢定.44塊或容量定2012含瓶檢.4量表定觀密度5石試驗(yàn)篩μm80檢定檢2012粉.4含定量附表5：儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置一覽表實(shí)驗(yàn)室地址：XXXX梨花街206號頁第2頁，共2序檢/檢/標(biāo)準(zhǔn)條儀器設(shè)技術(shù)指標(biāo)準(zhǔn)確度溯源有備號測測款檢測備名/等效二產(chǎn)項(xiàng)細(xì)則編稱、截品目類參別數(shù)砂\石或卵石序號型號級測量范圍規(guī)/方式/名DHG-912不確定度格電止注稱3日號期堅(jiān)固性碎6SL352-20熱鼓燥℃±1℃恒溫檢定06箱0~300干風(fēng)天子檢定2DL/T5151T-10000~1000g0.001g0-2001電1GB/T146824-.42012.4吸2001平電恒溫0~300℃檢定水JGJ52-20DHG-912±1℃2率063熱0DBJ22-0116-2.4795鼓燥箱干風(fēng)0.001g檢定T-10000~1000g天子2電．012.4含密積緊、平電恒溫0~300℃檢定水密度隙空DHG-912±1℃風(fēng)干2率83熱鼓燥0箱12.4T-1000子天0~1000g檢定電0.001g2012.4堆平－型5kg1g檢定度ACSD2082012.49電子秤1L檢定密容量筒1mL2和012.4率T-1000化物硫電子天檢定與硫酸2012.410平T-10000~1000 0.001gg鹽含量質(zhì)輕物11121314含量電子天0~10000.001g檢定1516含云平g0.001g2012.4檢母量T-10000~1000定2012.4機(jī)有子天電g質(zhì)含平量T-10000~10000.001g檢定電子天g2012.4平針片狀針片檢定狀顆規(guī)準(zhǔn)儀4~140m2012.4檢粒含超遜徑m定2012.4量徑篩一套超遜含量壓碎值壓碎指檢定標(biāo)測定2012.4儀申請書填寫說明：（一）申請書封面：1“、機(jī)構(gòu)名稱”：指實(shí)驗(yàn)室法律地位證明文件指定的實(shí)驗(yàn)室的名稱，填寫后加；章公構(gòu)機(jī)蓋．、“主管部門”：指行政主管部門、行業(yè)主管部門（1）必須經(jīng)與省級質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局同級的行業(yè)主管部門或其母體上級主管部門核準(zhǔn)蓋章；（2）無主管部門的獨(dú)立法人此處不填寫。（二）“實(shí)驗(yàn)室概況”：、“實(shí)驗(yàn)室名稱”：與封面相同的名稱。、“地址”：須與事業(yè)單位法人證書/社團(tuán)單位法人證書/企業(yè)單位營業(yè)執(zhí)照住所一致。實(shí)際檢測場所地址與住所不一致的，以及多場所實(shí)驗(yàn)室應(yīng)在此欄寫明（每個(gè)）檢測場所具體地址。、“所屬法人單位名稱”：針對非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室而言，是指其母體或掛靠單位的名稱。、“主管部門名稱”：（1）對于非獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室，此處填寫其母體或掛靠單位的直接主管部門；（2）對于獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室，此處填寫該實(shí)驗(yàn)室的直接行政主管部門。無行業(yè)主管部門的實(shí)驗(yàn)室此處不填寫。（三）“申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別”：應(yīng)填寫申請認(rèn)證項(xiàng)目的不同專業(yè)領(lǐng)域名稱，如家電類、食品類、玩具類、生物類、化工類??（四）“實(shí)驗(yàn)室資源”：、“實(shí)驗(yàn)室總?cè)藬?shù)”：是指檢測人員數(shù)量，不包括后勤行政人員。、“實(shí)驗(yàn)室資產(chǎn)情況”中的“產(chǎn)權(quán)狀況”：三種情況可以復(fù)選。（五）“隨《申請書》提交的附件”：應(yīng)根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的具體情況在相應(yīng)欄劃勾。（六）附表1：申請資質(zhì)認(rèn)定檢測能力表、當(dāng)按檢測項(xiàng)目/產(chǎn)品的形式填寫時(shí)，填寫格式和內(nèi)容如下：（1）“檢測產(chǎn)品/類別”前的“序號”，要用漢字?jǐn)?shù)字（一、二、三??）表示申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)領(lǐng)域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類??）的序號。專業(yè)領(lǐng)域類別要與《申請書》第3條的類別相符合。（2）在“項(xiàng)目／參數(shù)名稱”中的序號以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。（3）名稱填寫項(xiàng)目名稱如：水泥、食品等。（4）具體所檢產(chǎn)品的序號以阿拉伯?dāng)?shù)字小數(shù)填寫；名稱如：硅酸鹽水泥等，并對應(yīng)檢測依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號（含年號）。（5）“限制范圍或說明”填寫：、不能檢的參數(shù)名稱；、分包參數(shù)；、檢驗(yàn)量程的限制；、檢驗(yàn)方法的限制，如：限用分光光度計(jì)法；；”方托委定特限“：如，明說的制限用應(yīng)目項(xiàng)測檢請申對、 e、租賃/租借設(shè)備。（6）例舉：見附件2。、按檢測項(xiàng)目/參數(shù)形式填寫。填寫格式和內(nèi)容如下：（1）“檢測產(chǎn)品/類別”前的“序號”，要用漢字?jǐn)?shù)字（一、二、三??）表示申請資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)領(lǐng)域類別（如家建材、電類、食品類、玩具類、生物類、化工類??）的序號。專業(yè)領(lǐng)域類別要與《申請書》第3條的類別相符合。（2）在“項(xiàng)目／參數(shù)名稱”中的序號以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。（3）項(xiàng)目名稱，如：水泥、鋼筋并對應(yīng)“標(biāo)準(zhǔn)的名稱、代號及年號” 。（4）參數(shù)以阿拉伯?dāng)?shù)字小數(shù)填寫并對應(yīng)“檢測標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱、代號及年號”。（5）“限制范圍或說明”的填寫：、不能檢的參數(shù)名稱；、分包參數(shù)；、檢驗(yàn)量程的限制；、檢驗(yàn)方法的限制，如：限用分光光度計(jì)法；、對申請檢測項(xiàng)目應(yīng)用限制的說明，如：“限特定委托方”；、租賃/租借設(shè)備。（6）例舉： 見附件2。3、接受分包單位必須為通過實(shí)驗(yàn)室資質(zhì)認(rèn)定和 /或國家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的檢測機(jī)構(gòu)，并以合同形式確定。且分包的參數(shù)，不計(jì)算入本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)?zāi)芰?。、?yīng)注意的問題：（1）所檢測產(chǎn)品的參數(shù)能全項(xiàng)檢測的，只填寫產(chǎn)品名稱，不填寫參數(shù)名稱；（2）所檢測產(chǎn)品的全部參數(shù)均能檢測，但有的參數(shù)在設(shè)備量程