糖尿病及其藥物治療-胰島素類

9糖尿病及其藥物治療—胰島素類糖尿病是以慢性高血糖為特征的一組異質(zhì)性代謝性疾病，由胰島素分泌缺陷和(或)胰島素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝障礙為特征。臨床表現(xiàn)典型時(shí)，患者往往已出現(xiàn)空腹高血糖癥；而臨床表現(xiàn)不顯著時(shí)，則于葡萄糖耐量受損后被確診；故依據(jù)空腹血糖濃度或隨機(jī)血糖濃度和/或葡萄糖耐量試驗(yàn)可進(jìn)行診斷。大部分糖尿患者可按照病因、發(fā)病機(jī)制分為1型和2型糖尿病。1型糖尿病的主要病因是由于自身免疫對(duì)胰島β細(xì)胞破壞后造成胰島素分泌的絕對(duì)缺乏，故1型糖尿病患者需要胰島素治療來(lái)維持生命。2型糖尿病的發(fā)生是由于胰島素分泌減少或是外周胰島素抵抗，可表現(xiàn)為以胰島素抵抗為主伴胰島素相對(duì)缺乏，或胰島素分泌缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗。糖尿病是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，是冠心病的等危癥，控制1型和2型糖尿病患者的血糖至最佳水平可以減少糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病治療的目的在于減輕癥狀并將長(zhǎng)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降到最低，故糖尿病必須嚴(yán)格控制，可用糖基化血紅蛋白(HbA1c)作為23個(gè)月內(nèi)血糖控制的指標(biāo)?；颊呖赏ㄟ^(guò)控制飲食、減輕體重、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥和/或應(yīng)用胰島素控制血糖，治療過(guò)程中要注意避免發(fā)生低血糖，特別是患糖尿病并接受胰島素治療的司機(jī)應(yīng)警惕嚴(yán)重低血糖的發(fā)生并應(yīng)采取防治措施，如在車內(nèi)準(zhǔn)備糖或食物，并應(yīng)確保能找到可替換的司機(jī)。糖尿病血糖控制不好時(shí)會(huì)出現(xiàn)急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒和高滲性高血糖狀態(tài);慢性并發(fā)癥包括大血管和微血管病變，大血管病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病、糖尿病足等；微血管病變?nèi)缣悄虿∧I病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等。胰島素根據(jù)其來(lái)源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。胰島素類似物是利用重組DNA技術(shù)，通過(guò)對(duì)人胰島素的氨基酸序列進(jìn)行修飾生成的、可模擬正常胰島素分泌和作用的一類物質(zhì)，它們具有與普通胰島素不同的結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)和藥動(dòng)學(xué)特征，目前已經(jīng)用于臨床的有門冬胰島素和賴脯胰島素兩種超短效胰島素類似物，甘精胰島素和地特胰島素兩種長(zhǎng)效胰島素類似物。它們?cè)跍p少低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性方面要優(yōu)于動(dòng)物胰島素和人胰島素。胰島素根據(jù)其作用時(shí)間特點(diǎn)可分為超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素(包括長(zhǎng)效胰島素類似物)和預(yù)混胰島素。超短效胰島素類似物:有門冬胰島素和賴脯胰島素，它們具有達(dá)到峰值更快，餐后血糖水平更低以及低血糖發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)。短效胰島素制劑:有胰島素，其中人胰島素較動(dòng)物胰島素起效快、作用時(shí)間長(zhǎng)。中效胰島素制劑:有低精蛋白鋅胰島素，其起效較短效者為慢，但產(chǎn)生低血糖的危險(xiǎn)較短效制劑小，同時(shí)血液中始終保持一定濃度的胰島素，對(duì)胰島素基礎(chǔ)分泌量低的患者控制血糖波動(dòng)比較有利。長(zhǎng)效胰島素制劑:有精蛋白鋅胰島素，起效較中效者更慢，但持久，使用中可減少注射次數(shù)，但由于是混懸液劑型，可能造成吸收和藥效的不穩(wěn)定。超長(zhǎng)效胰島素制劑類似物:有甘精胰島素，具有長(zhǎng)效、平穩(wěn)的特點(diǎn)，更適合用于基礎(chǔ)胰島素替代治療。預(yù)混胰島素制劑:是指含有長(zhǎng)效和短效胰島素制劑的混合物，可同時(shí)具有短效和長(zhǎng)效胰島素制劑的作用，特點(diǎn)是使用方便，可減少注射時(shí)混合可能造成的劑量不準(zhǔn)確及避免相對(duì)較復(fù)雜的操作；缺點(diǎn)是由于是預(yù)混，只有有限的混合方案，對(duì)于一些比較特殊的混合要求難以達(dá)到。根據(jù)給藥裝置可分為普通的胰島素注射液和胰島素筆芯。胰島素筆芯的優(yōu)點(diǎn)是可進(jìn)行更加精確的劑量調(diào)整，攜帶方便，同時(shí)減輕注射時(shí)的疼痛感，但相對(duì)費(fèi)用較高，尤其是特充式胰島素。貯藏條件的差異：未開瓶使用的胰島素應(yīng)在2～10℃下冷藏保存。已開瓶使用的胰島素注射液可在室溫(最高25℃)保存最長(zhǎng)4～6周，使用中的胰島素筆芯不要放在冰箱里，室溫最長(zhǎng)保存4周。冷凍后的胰島素不可使用。1、胰島素【適應(yīng)證】主要用于1型、2型糖尿?。孩僦囟认轄I(yíng)養(yǎng)不良者；②輕、中度經(jīng)飲食和口服降血糖藥治療無(wú)效者；③合并嚴(yán)重代謝紊亂(如酮癥酸中毒、高滲性昏迷或乳酸酸中毒)、重度感染、消耗性疾病(如肺結(jié)核、肝硬化)和進(jìn)行性視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)等病變以及急性心肌梗死、腦血管意外者；④合并妊娠、分娩及大手術(shù)者。也可用于糾正細(xì)胞內(nèi)缺鉀?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)短效胰島素皮下吸收峰型較超短效胰島素寬，和人正常生理分泌模式有一定差異；短效胰島素的缺點(diǎn)是餐前30分鐘用藥不易把握，進(jìn)餐時(shí)間提前容易導(dǎo)致血糖控制不佳，進(jìn)餐時(shí)間延后容易發(fā)生低血糖，血糖波動(dòng)較大。(2)注射部位可有皮膚發(fā)紅、皮下結(jié)節(jié)和皮下脂肪萎縮等局部反應(yīng)，故須經(jīng)常更換注射部位。(3)只有可溶性人胰島素可以靜脈給藥。為了防止血糖突然下降，來(lái)不及呼救而失去知覺，應(yīng)給每一患者隨身記有病情及用胰島素情況的卡片，以便不失時(shí)機(jī)及時(shí)搶救處理。(4)低血糖、肝硬化、溶血性黃疸、胰腺炎、腎炎等患者忌用。(5)未開瓶使用胰島素應(yīng)在2～10℃條件下冷藏保存。已開始使用的胰島素注射液可在室溫(最高25℃)保存最長(zhǎng)4～6周，冷凍后的胰島素不可使用?！窘勺C】對(duì)本品過(guò)敏者、低血糖癥者?！静涣挤磻?yīng)】發(fā)生低血糖時(shí)可靜脈注射50%葡萄糖注射液，必要時(shí)再靜脈滴注5%葡萄糖液。少數(shù)患者對(duì)人胰島素制劑發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，偶見過(guò)敏性休克。【用法和用量】使用方法及劑量應(yīng)個(gè)體化。動(dòng)物胰島素皮下注射：0.5～1小時(shí)起效，2～4小時(shí)達(dá)峰，作用維持6～8小時(shí)；人胰島素皮下注射，0.5小時(shí)內(nèi)起效，1～3h達(dá)峰，作用持續(xù)時(shí)間大約8小時(shí)。人胰島素較動(dòng)物胰島素起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)。不同部位皮下注射的吸收差別很大。靜脈注射后10～30分鐘起效，10～30分鐘達(dá)高峰，持續(xù)0.5～1小時(shí)，在血液循環(huán)中半衰期為5～10分鐘。糖尿病及內(nèi)分泌專家建議：1型糖尿病患者通常應(yīng)采用一日多次的胰島素注射方案或持續(xù)皮下胰島素輸注方案；選擇用基礎(chǔ)胰島素控制夜間和吸收后空腹?fàn)顟B(tài)下的血糖，而進(jìn)餐前則予以餐前胰島素注射來(lái)模擬細(xì)胞的快速胰島素分泌模式，全天胰島素總量(TDI)=體重(kg)×0.5U，其中基礎(chǔ)胰島素總量為40%，餐時(shí)胰島素總量為60%，早餐前的胰島素劑量往往要大于中餐及晚餐前的胰島素劑量。2型糖尿病患者可使用口服降糖藥聯(lián)合胰島素治療方案或與單獨(dú)使用，類似1型糖尿病患者使用的胰島素治療方案進(jìn)行治療，但應(yīng)根據(jù)病情和病程進(jìn)行調(diào)整。【制劑與規(guī)格】胰島素注射劑：10ml：400U。胰島素注射筆芯：3ml：300U。常規(guī)重組人胰島素注射液：10ml：400U。30/70混合重組人胰島素注射液：(1)10ml：1000U；(2)3ml：300U。50/50混合重組人胰島素注射液：(1)3ml：300U。2、低精蛋白鋅胰島素【適應(yīng)證】屬中效胰島素，一般與短效胰島素配合使用，提供胰島素的日基礎(chǔ)用量?！咀⒁馐马?xiàng)】【禁忌證】【不良反應(yīng)】見普通胰島素【用法和用量】中效胰島素最常用于皮下胰島素強(qiáng)化治療方案中睡前給予，以控制空腹血糖。一日1次早餐前給藥，或者一日2次給藥。皮下注射平均1.5小時(shí)起效，4～12小時(shí)達(dá)峰，作用維持18～24小時(shí)。【制劑與規(guī)格】低精蛋白鋅胰島素注射劑：10ml：400U。低精蛋白鋅胰島素注射液筆芯：3ml：300U。低精蛋白鋅重組人胰島素注射液筆芯：10ml：1000U。精蛋白鋅注射液(30％)：(1)：3ml：300U；(2)：10ml：400U。3、精蛋白鋅胰島素【適應(yīng)證】屬長(zhǎng)效胰島素，一般也和短效胰島素配合使用?！咀⒁馐马?xiàng)】(1)長(zhǎng)效胰島素的特點(diǎn)是可減少注射次數(shù)，但由于長(zhǎng)效制劑多是混懸液劑型，可能造成吸收和藥效的不穩(wěn)定。(2)注射部位可有皮膚發(fā)紅、皮下結(jié)節(jié)和皮下脂肪萎縮等局部反應(yīng)，故須經(jīng)常更換注射部位。(3)只有可溶性人胰島素可以靜脈給藥。為了防止血糖突然下降，來(lái)不及呼救而失去知覺，應(yīng)給每一患者隨身記有病情及用胰島素情況的卡片，以便不失時(shí)機(jī)及時(shí)搶救處理。(4)未開瓶使用胰島素應(yīng)在2～10℃條件下冷藏保存。已開始使用的胰島素注射液可在室溫(最高25℃)保存最長(zhǎng)4～6周，冷凍后的胰島素不可使用。【禁忌證】低血糖、肝硬化、溶血性黃疸、胰腺炎、腎炎等患者?！静涣挤磻?yīng)】見胰島素【用法和用量】皮下注射后3～4小時(shí)起效，12～20小時(shí)達(dá)峰，作用維持24～36小時(shí)。一日早餐前半小時(shí)皮下注射1次，劑量根據(jù)病情而定，一日用量一般為10～20U.【制劑與規(guī)格】精蛋白鋅胰島素注射劑：10ml：400U。精蛋白重組人胰島素混合注射劑(50/50)：3ml：300U。精蛋白重組人胰島素注射劑：3ml：300U。4、門冬胰島素【適應(yīng)證】見胰島素?！窘勺C】低血糖、肝硬化、溶血性黃疸、胰腺炎、腎炎等患者。【不良反應(yīng)】見胰島素。【注意事項(xiàng)】(1)如在注射后不進(jìn)食或者進(jìn)食時(shí)間延后將導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，而且發(fā)生時(shí)間比普通胰島素早。(2)注射部位可有皮膚發(fā)紅、皮下結(jié)節(jié)和皮下脂肪萎縮等局部反應(yīng)，故須經(jīng)常更換注射部位。(3)只有可溶性人胰島素可以靜脈給藥。為了防止血糖突然下降，來(lái)不及呼救而失去知覺，應(yīng)給每一患者隨身記有病情及用胰島素情況的卡片，以便不失時(shí)機(jī)及時(shí)搶救處理。(5)未開瓶使用胰島素應(yīng)在2～10℃條件下冷藏保存。已開始使用的胰島素注射液可在室溫(最高25℃)保存最長(zhǎng)4～6周，冷凍后的胰島素不可使用?！居梅ê陀昧俊科は伦⑸洌河谌颓捌は伦⑸?次，并根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，可與中效胰島素合用控制晚間或晨起高血糖。皮下注射10～20分鐘起效，最大作用時(shí)間為注射后1～3小時(shí)，降糖作用持續(xù)3～5小時(shí)。一般須緊鄰餐前注射，用藥10分鐘內(nèi)須進(jìn)食含碳水化合物的食物?！局苿┡c規(guī)格】門冬胰島素注射液：3ml：300U5、賴脯胰島素【用法和用