腸內(nèi)營養(yǎng)實施與監(jiān)測

腸內(nèi)營養(yǎng)實施與監(jiān)測內(nèi)容提綱腸內(nèi)營養(yǎng)實施簡介腸內(nèi)營養(yǎng)實施方法腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)定義與優(yōu)點定義腸內(nèi)營養(yǎng)(EnteralNutrition,EN)，經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。優(yōu)點符合生理過程,營養(yǎng)由腸道吸收入肝，于肝內(nèi)合成營養(yǎng)成分肝臟解毒，有利內(nèi)臟蛋白合成和代謝調(diào)節(jié)增加腸道粘膜抵抗力，預(yù)防腸粘膜萎縮，保護腸屏障功能食物直接刺激,促進腸蠕動促進胃腸道激素釋放吸收,有利于粘膜營養(yǎng)吸收減少腸道細(xì)菌易位，降低膿毒癥、MODS發(fā)生腸內(nèi)

：正常的生理性途徑腸外

：人為的治療性途徑費用相對較低無嚴(yán)重的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥經(jīng)口攝食不足、不能或禁忌 胃腸道疾病短腸、瘺、炎性腸病、胰病其它結(jié)腸手術(shù)、心血管病、肝腎衰竭禁忌癥腸梗阻、腸功能障礙或衰竭嚴(yán)重腹脹，嚴(yán)重腹瀉，經(jīng)一般處理無改善嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)（麻痹性腸梗阻、消化道出血、頑固性嘔吐、腹膜炎等)高流量腸瘺嚴(yán)重吸收不良終末期病人腸內(nèi)營養(yǎng)實施的原則原則Ifthegutworks,useit.當(dāng)胃腸道功能允許時,應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道腸內(nèi)營養(yǎng)實施的難點需要更多時間達(dá)到目標(biāo)與消化道功能狀況有關(guān)腸道運動功能的限制腸道消化功能的限制腸道吸收功能的限制內(nèi)容提綱腸內(nèi)營養(yǎng)實施簡介腸內(nèi)營養(yǎng)實施方法腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥監(jiān)測1.營養(yǎng)支持的途徑營養(yǎng)支持食物強化導(dǎo)管喂養(yǎng)TF口服營養(yǎng)補充ONS腸外營養(yǎng)PN腸內(nèi)營養(yǎng)EN1.營養(yǎng)支持的途徑-EN/PN選擇經(jīng)口攝入目標(biāo)量的60%~80％兩餐間使用，400-600kcal／天ENONS昏迷、吞咽障礙經(jīng)口攝入不能或不足經(jīng)口攝入<60％目標(biāo)量ENTFEN禁忌和不耐受EN達(dá)不到目標(biāo)量的60%PN老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015年12月第34卷第12期1.營養(yǎng)支持的途徑-EN/PN調(diào)整EN達(dá)到目標(biāo)量80%，停PN停PN減TF：經(jīng)口攝入達(dá)目標(biāo)量50％停TF：經(jīng)口攝入達(dá)目標(biāo)量80％減/停TF減ONS：由少量多次，過渡到餐間口服停ONS：0NS減至200kcal/d后，BMI≥20kg/m2或體重增加1~2kg/月減/停ONS老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015年12月第34卷第12期1.營養(yǎng)支持的途徑優(yōu)化老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015年12月第34卷第12期營養(yǎng)治療ENOral（ONS）EN+PNENTFPN條件允許，老年患者腸內(nèi)最佳營養(yǎng)途徑ONSTheBest2.腸內(nèi)營養(yǎng)治療可使老年患者獲益MilneAC,

PotterJ,

AvenellA.Proteinandenergysupplementationinelderlypeopleatriskfrommalnutrition.CochraneDatabaseSystRev.

2005Apr18;(2)Ref:MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.腸內(nèi)營養(yǎng)顯著改善老年患者的營養(yǎng)狀況與常規(guī)護理相比，含蛋白和熱量的腸內(nèi)營養(yǎng)顯著增加老年患者體重，平均增加2.2%與常規(guī)護理相比，出院后老年患者繼續(xù)口服腸內(nèi)營養(yǎng)可顯著改善患者營養(yǎng)狀況2.腸內(nèi)營養(yǎng)減少老年患者并發(fā)癥相對于普通膳食，給予ONS的患者并發(fā)癥顯著下降（p=0.029）3.腸內(nèi)營養(yǎng)縮短老年患者住院時間2.腸內(nèi)營養(yǎng)實施——管飼熱能計算(1)MilneAC,

PotterJ,

AvenellA.Proteinandenergysupplementationinelderlypeopleatriskfrommalnutrition.CochraneDatabaseSystRev.

2005Apr18;(2)Ref:MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.每日所需熱能計算一般情況危重病初期：20～25kcal/kg.d合成代謝恢復(fù)期(康復(fù)期）：25～30kcal/kg.d特殊疾病如肝病的能量需求量增加，可以適當(dāng)調(diào)整老年人可酌情20～25Kcal/kg/day如未達(dá)該目標(biāo)，應(yīng)補充PN2.腸內(nèi)營養(yǎng)實施——管飼熱能計算(2)MilneAC,

PotterJ,

AvenellA.Proteinandenergysupplementationinelderlypeopleatriskfrommalnutrition.CochraneDatabaseSystRev.

2005Apr18;(2)Ref:MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.提供能量成分碳水化合物(50-60%)4kcal/克（單糖<10%）蛋白質(zhì)(10-15%)4kcal/克（優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)）脂肪(30-35%)9kcal/克（WHO推薦：脂肪20-35%En，PUFA：6-11%，SFA<10%）藥理營養(yǎng)素液體30ml/kg/24h2.腸內(nèi)營養(yǎng)實施——管飼蛋白計算(3)MilneAC,

PotterJ,

AvenellA.Proteinandenergysupplementationinelderlypeopleatriskfrommalnutrition.CochraneDatabaseSystRev.

2005Apr18;(2)Ref:MilneAC,PotterJ,AvenellA.CochraneDatabaseSystRev2002;CD003288.

各大老年指南或共識

補充蛋白質(zhì)1.25～2.0g/kg/d(可通過檢驗BUN/Cr來監(jiān)測氮平衡)必須50%以上是優(yōu)質(zhì)蛋白氮平衡公式氮平衡(g/d)＝÷6.25--24h蛋白質(zhì)攝入量(g)24h尿內(nèi)尿素氮量(g）4g（代表肺、皮膚、尿、大便中損失的非尿素氮）2.腸內(nèi)營養(yǎng)實施-ONS對已存在或可能發(fā)生營養(yǎng)不良或具營養(yǎng)風(fēng)險的老年患者，在飲食基礎(chǔ)上補充ONS，可以增加熱氮量攝入有助減少肌肉流失，緩慢持續(xù)獲得體重，改善營養(yǎng)狀況提高生活質(zhì)量《中國老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持專家共識》2.腸內(nèi)營養(yǎng)實施-ONSONS的補充方法視經(jīng)口攝食量和營養(yǎng)不良嚴(yán)重程度而定經(jīng)口攝食很少，嚴(yán)重營養(yǎng)不良全量補充：50-100ml/1h經(jīng)口攝食量不足目標(biāo)量的60%，中度營養(yǎng)不良半量補充：50-100ml，三餐間隔每1-2h一次經(jīng)口攝食量尚可，輕度營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風(fēng)險少量補充：200-600kcal/d，如200kcal，每日1-3次2.腸內(nèi)營養(yǎng)實施-ONSONS能顯著降低住院老年危重病患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險一項多中心研究，納入672例65歲以上住院老年危重病患者，在飲食基礎(chǔ)上，每天2次給予患者口服補充營養(yǎng)劑，每次200kcal，持續(xù)15天。結(jié)果顯示：

口服營養(yǎng)干預(yù)組病人能量和蛋白質(zhì)攝入量高于未干預(yù)的對照組

發(fā)生壓瘡的相對風(fēng)險顯著低于對照組3.

EN管飼途徑選擇無創(chuàng)經(jīng)口或鼻胃管途徑經(jīng)鼻十二指腸管經(jīng)鼻空腸管有創(chuàng)胃/空腸造口微創(chuàng)PEG、PEJ（經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃（空腸）造瘺手術(shù)

3.

EN管飼途徑選擇經(jīng)口攝食不能滿足每日營養(yǎng)所需且有腸道功能者首選管飼

鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否

胃造口術(shù)否

空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間>4周?3.

EN管飼途徑選擇

老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015年12月第34卷第12期鼻胃管(NGT)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）空腸喂養(yǎng)最常用的腸內(nèi)營養(yǎng)管飼途徑不耐受口服，或嚴(yán)重嗆咳,或完全EN置管＞4周，或需長期置管營養(yǎng)吞咽障礙的長期營養(yǎng)，PEG優(yōu)于NGT嚴(yán)重胃-食道返流、胃潴留或胃癱者3.

EN管飼途徑選擇老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015年12月第34卷第12期鼻胃管(NGT)優(yōu)點：簡單易行，操作方便缺點：反流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染發(fā)生率高3.

EN管飼途徑選擇老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015年12月第34卷第12期經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口管(PEG)＆經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造口管(PEJ)腦卒中伴吞咽困難患者，4周后在有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦）癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口。（B級推薦）其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，4周后推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級推薦）任何原因引起的昏迷患者，4周后昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。（D級推薦）3.

EN管飼途徑選擇老年醫(yī)學(xué)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見，中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會，中華老年醫(yī)學(xué)雜志2015年12月第34卷第12期老年管飼患者的體位管飼時頭部抬高30-45度，可減少吸入性肺炎的發(fā)生（C）EN結(jié)束后30分鐘內(nèi)，仍需保持頭部抬高30-45度體位3.

EN管飼途徑選擇老年管飼患者輸注泵的使用血糖波動大者，推薦使用輸注泵（A）危重患者、重大手術(shù)后患者在剛開始接受EN時，推薦用EN輸注泵（C）老年臥床患者推薦使用輸注泵（D）對營養(yǎng)液輸注速度敏感者推薦使用輸注泵（D）其他推薦用輸注泵的情況：營養(yǎng)液黏度較高、十二指腸或空腸喂養(yǎng)需要控制輸注速度時、輸注大劑量高滲營養(yǎng)液時、家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（D）內(nèi)容提綱腸內(nèi)營養(yǎng)實施簡介腸內(nèi)營養(yǎng)實施方法腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥腹瀉惡心、嘔吐胃潴留便秘腹脹誤吸胃腸道并發(fā)癥高血糖水過多或脫水代謝性并發(fā)癥堵管、導(dǎo)管移位鼻咽部粘膜糜爛導(dǎo)管斷裂機械性并發(fā)癥吸入性肺炎鼻竇炎造瘺口周圍滲漏引起感染感染并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防監(jiān)測插管后導(dǎo)管位置監(jiān)測病人體位的監(jiān)測

輸入速率/濃度的監(jiān)護

監(jiān)測體重/體液水/電解質(zhì)/氮平衡輸注管/容器護理清潔更換胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉是指每日糞便量大于500ml，或每日排便次數(shù)大于3次，糞質(zhì)稀薄，水分增加。重?；颊邔嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)時，患者表現(xiàn)出腹瀉癥狀：排便頻率增加，糞質(zhì)稀薄，水分增加。發(fā)熱、腹痛、腹脹、脫水等。肛周皮膚受糞便刺激，易出現(xiàn)紅腫、糜爛，致皮膚完整性受損。腹瀉原因與營養(yǎng)治療具體操作相關(guān)與患者有關(guān)與醫(yī)生有關(guān)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與操作相關(guān)的腹瀉三度原因處理措施速度勻速泵入，開始時20ml/h,2小時后40ml/h，8-12小時后60-80ml/h，并密切觀察患者狀況濃度濃度由低到高，有等滲糖鹽水500ml開始，逐漸過渡到營養(yǎng)液500-1000ml/的，直至患者目標(biāo)量溫度加熱器維持37℃胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與操作相關(guān)的腹瀉污染原因處理措施鼻飼管污染無菌操作；定時沖管；定時更換管路；口腔護理鼻飼泵管污染無菌操作，每24小時更換管道鼻飼制劑污染密閉式輸注，冰箱保存，24小時更換胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與患者相關(guān)的腹瀉

原因處理措施低蛋白血癥，腸粘膜水腫，腸液重吸收降低導(dǎo)致腹瀉及時糾正低蛋白血癥乳糖不耐受使用不含乳糖的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑其它：短腸綜合征急性重癥胰腺炎使用短肽類（百普力等），補充胰酶，消化液回輸?shù)任改c道并發(fā)癥-腹瀉與處方相關(guān)的腹瀉

原因處理措施抗生素的使用導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)合理使用抗生素，選用含益生元成分的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）營養(yǎng)制劑滲透壓過高選用生理性滲透壓的營養(yǎng)制劑（能全力）H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑的使用停止用藥益生元可有效調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，減少腹瀉并發(fā)癥臨床營養(yǎng)護理指南2011年推薦使用含有益生元纖維素的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑治療腹瀉可為腸道上皮細(xì)胞提供能量，維護腸道正常功能。選擇性增殖腸道內(nèi)有益菌的生長、抑制有害菌繁殖，雙相調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，維護腸道屏障。益生元低聚果糖菊粉益生元在腸道內(nèi)發(fā)酵產(chǎn)生SCFA（短鏈脂肪酸）胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐惡心、嘔吐常因溶液注入速度過快或者量過大引起對策注意溶液輸注的濃度、速度、容量和溫度應(yīng)遵循從低到高、由少到多、由慢到快、先增高濃度后提高容量的原則胃腸道并發(fā)癥-腹脹腹脹基于個體感受，差異較大常因溶液注入速度過快或者量過大引起也常見于菌群失衡的患者（菌群代謝異常，過多產(chǎn)氣）處理積極預(yù)防菌群失衡（實施早期EN）減慢輸注速度，減少輸注劑量胃潴留的預(yù)防和處理重癥患者在鼻飼時應(yīng)采取半臥位，最好抬高30-45°鼻飼第一個48h，應(yīng)4h檢測胃殘留量（GRV）GRV<200ml時無需采取任何措施GRV為200-500ml且無其他不耐受癥狀時，可適當(dāng)減慢速度繼續(xù)動態(tài)觀察，不必停止腸內(nèi)營養(yǎng)GRV>500ml時，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，嘗試幽門后喂養(yǎng)在EN開始及得到全量前，應(yīng)檢查有無腹脹，聽診胃腸蠕動1次/4-6h便秘的預(yù)防和處理增加食物纖維，尤其可溶性纖維攝入，以增加排便次數(shù)，排便量，從而達(dá)到改善便秘的效果攝入充足的水分早期腸內(nèi)營養(yǎng)藥物代謝并發(fā)癥高糖血癥常見于高熱量膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間對策4h～6h查尿糖和酮體1次，營養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，則改為12h檢查1次或停止檢查如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島素治療選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑能全力與僅含緩釋淀粉的整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的配方比較與僅含緩釋淀粉的整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞代相比，能全力的胰島素的用量更低一些王小文等。含緩釋淀粉的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)劑勻速滴入管飼對合并2型糖尿病的危重癥患者血糖