壓瘡護(hù)理課件2

壓瘡護(hù)理

李某，男，65歲，工人，初中文化，因患腦梗塞右側(cè)肢體偏癱入院。入院時(shí)病人神志清醒，體質(zhì)瘦弱，大小便失禁，受壓部皮膚暗紅色，并有紅、腫、熱、痛。解除該部壓力30分鐘后，皮膚顏色仍不能恢復(fù)正常。典型案例任務(wù)分解：一、護(hù)理診斷是什么？

二、它是如何發(fā)生的？三、哪些部位好發(fā)？哪些人群易得？四、在護(hù)理工作中如何預(yù)防？五、怎樣鑒別褥瘡的分期？六、各期的處理原則及方法有哪些？一、護(hù)理診斷皮膚完整性受損（impairedskinintegrity）

指個(gè)體的表皮和真皮組織已有損害。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（impairedskinintegrity）

指個(gè)體的皮膚處于受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)，但尚未引起損害。

壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握壓瘡的概念和原因及預(yù)防措施。2、熟悉壓瘡各期的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施。3、了解壓瘡易發(fā)生的部位。二、壓瘡的概念

是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛壞死。又稱壓力性潰瘍.壓瘡不是一種疾病，而是繼發(fā)于某些疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。褥瘡:1590年開始使用“褥瘡”(DecubitusUlcer)一詞延續(xù)至今，近年來褥瘡一

詞逐漸被廢棄，因?yàn)镈ecubitus來源于拉丁文，意為“躺下”，而褥瘡不僅發(fā)生于臥床病人，也發(fā)生于坐位病人。壓瘡:現(xiàn)多采用壓瘡(PressureSore)一詞，從病因和病理上可以反映出是由于受壓而引起的病理學(xué)改變。壓力性潰瘍(PressureUlcer)

三、引起壓瘡的原因1、力學(xué)因素垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力

我們坐著或躺者的時(shí)候，局部要承受60－80mmHg壓力，但是我們的微血管內(nèi)壓才20mmHg左右。所以，如果幾個(gè)小時(shí)不改變姿勢(shì)，局部的微血管就會(huì)被骨頭壓迫堵住血流，而使局部組織缺血缺氧壞死。垂直壓力：是指垂直作用于物體表面的力摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對(duì)運(yùn)動(dòng)的力。剪切力：剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進(jìn)行性平滑動(dòng)的力量，剪切力作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。

引起壓瘡最主要的原因：

壓力三、引起壓瘡的原因1、力學(xué)因素

2、局部潮濕或排泄物的刺激3、全身營養(yǎng)不良或水腫4、石膏夾板繃帶使用不當(dāng)四、好發(fā)部位和人群（一）好發(fā)人群

老年瘦弱肥胖

10-25%

癱瘓昏迷貧血24-48%水腫發(fā)熱疼痛失禁受限鎮(zhèn)靜老年人易發(fā)生壓瘡的原因：皮膚較脆弱極易受傷已處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)對(duì)壓力與疼痛的感覺較不敏感常有不同的水腫情況，促進(jìn)了皮膚的破損四、好發(fā)部位和人群（二）好發(fā)部位

壓瘡多發(fā)生在長期受壓的缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的處

骨隆突最好發(fā)于骶尾部

與臥位有密切的關(guān)系，好發(fā)部位隨臥位的不同亦有所不同。1、仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、側(cè)臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)3、俯臥位肩峰足趾膝部面頰和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）

4、坐位

國內(nèi)廣東省醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定，從三級(jí)醫(yī)院——一級(jí)醫(yī)院，昏迷、截癱病人年壓瘡發(fā)生數(shù)為0。如此說明壓瘡可以預(yù)防。

國外護(hù)理認(rèn)為壓瘡大多數(shù)可以預(yù)防，但并非全部國內(nèi)觀點(diǎn)危險(xiǎn)因素的評(píng)估美國壓瘡發(fā)生率住院3--6%護(hù)理之家3--24%急診9.2%一般醫(yī)院2.5--11.6%

國外護(hù)理則認(rèn)為，積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步。要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析。常用的有Braden壓瘡評(píng)分法，分值越少，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高，已在世界上各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。

國外觀點(diǎn)Braden量表評(píng)分內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴(yán)重喪失輕度喪失未受損害潮濕皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動(dòng)身體活動(dòng)程度臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行活動(dòng)能力（移動(dòng)）改變或控制體位的能力完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營養(yǎng)通常攝食狀況非常差可能不足適當(dāng)良好摩擦和剪切力有有潛在危險(xiǎn)無問題總分：6-23分總分↓危險(xiǎn)性↑輕度危險(xiǎn)：15-18分中度危險(xiǎn)：13-14分高度危險(xiǎn)：10-12分極度危險(xiǎn)：9分以下Norton量表身體情況精神狀態(tài)活動(dòng)運(yùn)動(dòng)二便失禁很好4清醒4步行4不受限4無4尚可3淡漠3輔助步行3輕度受限3偶爾3差2模糊2局限于椅2嚴(yán)重受限2尿2很差1昏迷1臥床不起1完全不能1糞尿1總分：5-20分15-18分：5％14分以下：32％12分下（高危組）：48％（2周）壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目/分值4321精神狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動(dòng)情況運(yùn)動(dòng)自如輕度受限重度受限運(yùn)動(dòng)障礙活動(dòng)情況活動(dòng)自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注減慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6～37.2℃37.2～37.7℃37.7-38.3℃>38.3℃使用藥物未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇營養(yǎng)評(píng)估表體重年齡白蛋白/HB飲食口腔牙攝食能力正常<40歲正常值范圍35-60g/L非素食紅潤健康獨(dú)立進(jìn)食4略減輕40-60白蛋白<35g/LHb<10-12g/L偶爾素食干燥齲齒碎食3嚴(yán)重減輕60-80白蛋白<30g/LHb6-10g/L

素食苔厚部分或全部假牙需喂食2惡病質(zhì)80歲

白蛋白<20g/LHb<6g/L嚴(yán)重素食潰瘍無牙無假牙需管喂125-28分：不易患?jí)函?9-25分：較易患?jí)函彙?8分：極易患?jí)函?/p>

五、壓瘡的預(yù)防6.促進(jìn)血液循環(huán)7.增加患者及家屬有關(guān)健康的知識(shí)1、力學(xué)因素2、局部潮濕或排泄物的刺激3、全身營養(yǎng)不良或水腫4.石膏夾板繃帶1.避免局部組織長期受壓2.避免摩擦力、剪切力3.避免局部刺激4.增進(jìn)患者營養(yǎng)5.正確使用，密切觀察原因措施血液循環(huán)不良?jí)函彽念A(yù)防措施1.避免局部長期受壓：解除壓迫（1）定期變換臥位一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度“七勤”：勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理勤交班勤觀察

翻身記錄卡

姓名：王曉床號(hào)：5日期/時(shí)間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者13/48AM左側(cè)臥位皮膚完整性良好趙蘭13/410AM平臥位局部皮膚無發(fā)紅，情況良好趙蘭13/412AM右側(cè)臥位良好趙蘭13/41PM平臥位良好趙蘭13/43PM左側(cè)臥位良好趙蘭壓瘡的預(yù)防措施1.避免局部長期受壓：解除壓迫（2）保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙（特殊床墊）（1）定期變換臥位??！不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊2.避免摩擦力、剪切力防止下滑避免拖、拉、推保持床單位清潔，平整、無皺褶，干燥、無碎屑。

正確使用便盆3.避免局部刺激保持床鋪清潔、干燥。有大小便失禁、嘔吐、出汗者，應(yīng)及時(shí)擦洗干凈；衣服、被單隨濕隨換。傷口若有分泌物，要及時(shí)更換敷

料，不可讓患者直接臥于橡膠單上。不可直接臥橡膠單上。4.增進(jìn)患者營養(yǎng)長期臥床或病重者，應(yīng)注意全身營養(yǎng)，在病情允許的情況下給予高蛋白、高熱量、高維生素的膳食，保證正氮平衡。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高營養(yǎng)物質(zhì)等，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。另外，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如硫酸鋅，可促進(jìn)潰瘍愈合。5.正確使用夾板、石膏、牽引，襯墊應(yīng)平整、松軟適度，并仔細(xì)觀察皮膚情況6.促進(jìn)血液循環(huán)溫水擦浴臀部烤燈法增加患者活動(dòng)按摩護(hù)理50%酒精按摩受壓部位。（1）局部按摩：（2）全背按摩：

（3）電動(dòng)按摩：7.增加患者及家屬有關(guān)健康知識(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育患者或家屬學(xué)會(huì)…檢查、預(yù)防方法六、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)1.淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）2.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）3.潰瘍期（Ⅲ度壓瘡）局部治療為主，全身治療為輔

局部皮膚受壓或受濕刺激后，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、麻，有的無腫熱反應(yīng)。此期皮膚完整性未被破壞，為可逆性改變，及時(shí)去除病因可阻止壓瘡的發(fā)展。損傷限于表皮1.淤血紅潤期（Ⅰ度壓瘡）淤血紅潤期處理措施：1.此期應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防措施，護(hù)士應(yīng)該盡力治療壓瘡，使之不再繼續(xù)發(fā)展。2.增加翻身的次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激。3.改善局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)營養(yǎng)的攝取和增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。4.紅外線燈照射。5.不主張按摩。除去危險(xiǎn)因素，避免繼續(xù)發(fā)展2.炎性浸潤期（Ⅱ度壓瘡）

局部皮膚表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚水腫而變薄，表面可出現(xiàn)水皰損傷延伸到皮下脂肪層炎性浸潤期處理措施：保護(hù)皮膚，避免感染

繼續(xù)加強(qiáng)以上措施

小水皰：防破裂促使自行吸收

大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎

紅、紫外線照射

3、潰瘍期淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后淺層組織壞死感染后有膿液覆蓋潰瘍形成淺度潰瘍期的處理措施：清潔瘡面，促進(jìn)愈合

仍需解除壓迫

照射瘡面→外科無菌換藥

用新鮮雞蛋膜、纖維蛋白膜等貼壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及縱深發(fā)展，侵入肌肉層，可深達(dá)骨骼

嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致敗血癥、膿毒敗血癥。壞死潰瘍期的處理措施：患處架空，促進(jìn)壓瘡愈合。清洗創(chuàng)面，引流，促進(jìn)愈合。生理鹽水沖洗，甲硝唑濕敷清潔創(chuàng)面后，用活血化淤，再用無菌敷料包扎。潰瘍面較深，引流不暢者，應(yīng)用3%的過氧化氫沖洗，以抑制厭氧菌。皮瓣移植。去腐生肌的中藥，

隔絕空氣后持續(xù)吹氧法去除壞死組織、促進(jìn)肉芽組織生長CompanyLogo

分期臨床表現(xiàn)瘀血紅潤期炎性浸潤期淺度潰瘍期壞死潰瘍期紅、腫、熱、痛、麻紫紅色、水泡水泡破裂，感染后表面覆蓋膿液潰瘍形成，疼痛加劇。壞死組織逐漸變黑色，感染向可達(dá)骨骼，嚴(yán)重者危及生命。壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)（總結(jié)）

壓瘡的治療和護(hù)理

(CureandNursing)

Ⅰ度壓瘡：去除病因，控制進(jìn)展Ⅱ度壓瘡：保護(hù)創(chuàng)面，預(yù)防感染Ⅲ度壓瘡：清潔創(chuàng)面，去腐生新，促進(jìn)愈合積極治療原發(fā)病補(bǔ)充營養(yǎng)全身抗感染治療心理護(hù)理健康教育全身治療為輔

局部治療為主

小結(jié)

1、壓瘡的概念？2、壓瘡的好發(fā)部位？2、導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的原因？3、壓瘡的分期、臨床表現(xiàn)及處理措施？4、壓瘡的預(yù)防措施？習(xí)題

李奶奶，72歲，因腦中風(fēng)右側(cè)肢體癱瘓，長期臥床，為預(yù)防褥瘡發(fā)生，最好的護(hù)理方法是A.每2小時(shí)為他翻身按摩一次B.每天請(qǐng)家屬看皮膚是否有破損C.給用氣圈D.主其保持左側(cè)臥位E.鼓勵(lì)做肢體功能鍛煉

（A）

分析病例，選擇下列習(xí)題的正確答案：

周先生，62歲，因心力衰竭在家臥床已三周，近日尾骶部疼痛，家庭病床的護(hù)士仔細(xì)觀察后認(rèn)為是炎性浸潤期壓瘡。1、支持其判斷的典型表現(xiàn)是：A、患者主訴尾骶部疼痛、麻木感B、局部皮膚發(fā)紅、水腫C、尾骶部皮膚呈紫色，有皮下硬結(jié)，并出現(xiàn)水皰D、創(chuàng)面濕潤，有少量膿性分泌物E、傷口周圍有壞死組織（C）2、針對(duì)患者的壓瘡表現(xiàn)，護(hù)士擬定護(hù)理計(jì)劃，其中哪項(xiàng)措施不妥：A、定時(shí)協(xié)助翻身B、在無菌技術(shù)操作下，抽出水皰內(nèi)的液體C、將水皰表皮輕輕剪去D、瘡面涂消毒液，用無菌紗