不孕合并子宮肌瘤患者肌瘤剝除術(shù)后妊娠及其影響因素的研究

不孕合并子宮肌瘤患者肌瘤剝除術(shù)后妊娠及其影響因素的研究〔〕:

摘要：子宮肌瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，子宮肌瘤導(dǎo)致的不孕患者約占所有不孕癥患者的5%~10%，可以引起反復(fù)流產(chǎn)，也可以作為獨(dú)立因素存在〔1%~2.4%【1】〕而導(dǎo)致不孕。隨著社會(huì)婚育觀念的變化及生育年齡的推延，不孕并子宮肌瘤患者比例也逐年增加，子宮肌瘤已經(jīng)成為影響妊娠的一個(gè)重要因素，在婦產(chǎn)科學(xué)上是一個(gè)頗受關(guān)注的重要問題。目前，在不孕合并子宮肌瘤的患者中，是否行手術(shù)治療仍存在較多爭(zhēng)議。文章總結(jié)了國(guó)內(nèi)外關(guān)于不孕合并子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠情況作一綜述。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤；不孕；術(shù)后妊娠；手術(shù)治療；影響

本文引用格式：黃麗萍.不孕合并子宮肌瘤患者肌瘤剝除術(shù)后妊娠及其影響因素的研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(80):114,117.

0引言

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有2.3億民眾受困于子宮肌瘤問題，子宮肌瘤對(duì)子宮正常的生理構(gòu)造有破壞性，可引起流產(chǎn)、不孕等嚴(yán)重后果。有研究【2】說明，不孕女性中5%-10%與子宮肌瘤有關(guān)，其中2%-3%子宮肌瘤是唯一原因。子宮肌瘤患者發(fā)生不孕占20%-30%，不孕合并子宮肌瘤患者摘除肌瘤后，50%-70%可以妊娠。因此，隨著二胎政策的開放及高齡孕婦的增加，不孕合并子宮肌瘤患者層出不窮，對(duì)于有生育需求子宮肌瘤患者，保存生育功能的子宮肌瘤剔除術(shù)是最正確的治療方案。

1子宮肌瘤與不孕的關(guān)系

子宮肌瘤在不孕中的作用仍然未知。目前大量研究集中在肌瘤剔除術(shù)前后妊娠率和活產(chǎn)率的變化，而對(duì)肌瘤引起不孕的機(jī)制的研究尚不多見。漿膜下、肌壁間肌瘤與流產(chǎn)無明顯關(guān)聯(lián)。有研究提出了幾種肌瘤導(dǎo)致不孕的假設(shè)：①位于宮角或?qū)m頸位置的肌瘤可能會(huì)限制胚胎或精液的運(yùn)輸；②黏膜下肌瘤會(huì)引起宮腔容積減小、內(nèi)膜萎縮或內(nèi)膜炎癥從而干擾著床，或者會(huì)影響種植部位的血液供給，或使血管活性物質(zhì)的分泌增加從而易繼發(fā)流產(chǎn)，或者增強(qiáng)子宮收縮性從而使胚胎易被排出體外；③肌壁間肌瘤可能會(huì)改變子宮血管灌注、子宮肌層的收縮性、子宮內(nèi)膜功能、配子遷移或子宮肌層/子宮內(nèi)膜的基因表達(dá)、在黃體中期可增強(qiáng)子宮蠕動(dòng)【3】。子宮肌瘤雖然不是導(dǎo)致婦女不孕的主要原因，然而卻是引起流產(chǎn)和不孕的重要因素?，F(xiàn)階段有關(guān)子宮肌瘤導(dǎo)致流產(chǎn)和不孕的原因還并不明確，可能是因?yàn)樽訉m肌瘤導(dǎo)致子宮腔出現(xiàn)變形，進(jìn)而對(duì)受精卵著床、精子通過造成影響；子宮肌瘤對(duì)子宮血管造成壓迫，使子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎癥、萎縮，進(jìn)而對(duì)受精卵種植造成影響，或者在著床后出現(xiàn)流產(chǎn)。

2不同手術(shù)方式對(duì)術(shù)后妊娠的影響

2022年加拿大?不明原因性不孕患者合并子宮肌瘤的治療?指南及2022年美國(guó)?無病癥性子宮肌瘤患者行肌瘤剔除對(duì)生育力改善和/或流產(chǎn)率降低影響的指南?中均僅建議對(duì)黏膜下肌瘤或引起宮腔形態(tài)改變的肌壁間肌瘤行手術(shù)治療。而中國(guó)2022年?子宮肌瘤的診治中國(guó)專家共識(shí)?認(rèn)為，子宮肌瘤合并不孕就是手術(shù)治療的指征。

2.1開腹子宮肌瘤剔除術(shù)

臨床采用手術(shù)治療子宮肌瘤患者時(shí)，最原始的術(shù)式為傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中具有良好的手術(shù)視野，操作簡(jiǎn)單，可以徹底的剔除肌瘤，尤其是可以完好的剔除體積及質(zhì)量較大的肌瘤。因傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)具備如上優(yōu)點(diǎn)，使術(shù)中完全剔除肌瘤成為可能，而且直視下的切口縫合操作明顯降低難度，提升縫合的結(jié)實(shí)程度。不過，傳統(tǒng)開腹手術(shù)會(huì)損傷腹壁，增加術(shù)中的出血量，明顯增強(qiáng)患者術(shù)中的不適感，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)步傷口感染、盆腔粘連發(fā)生幾率，使患者術(shù)后妊娠率受到一定的影響【4】。

2.2腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

目前，隨著腹腔鏡手術(shù)程度的提升，臨床治療子宮肌瘤患者時(shí)，主流手術(shù)方式已經(jīng)成為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)：減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛程度、降低周圍組織臟器損傷程度、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間【5】。同時(shí)，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)還明顯的降低了術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率，使再次手術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)性減小。另外，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還包含切口小、傷口美觀等。盡管腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有眾多的優(yōu)點(diǎn)，但其并不能像傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣用手觸摸檢查患者的子宮情況，導(dǎo)致術(shù)后較易遺漏過小體積的肌瘤，易造成疾病復(fù)發(fā)。因此，腹腔鏡手術(shù)開展前，B超檢查要全面開展，對(duì)子宮肌瘤情況做出明確診斷。但有臨床醫(yī)生認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)因子宮肌層組織對(duì)合較差，術(shù)后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較開腹手術(shù)高。腹腔鏡還可以同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他不孕因素，如盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等，可術(shù)中同時(shí)處理，改善妊娠結(jié)局。

2.3宮腔鏡手術(shù)

TCRM是黏膜下子宮肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，與經(jīng)腹剔除肌瘤相比，其優(yōu)點(diǎn)是子宮創(chuàng)傷小，保持了漿膜層的完好，防止了盆腔粘連的發(fā)生，有利于妊娠。有研究【6】認(rèn)為距漿膜層

Soriano等[8]認(rèn)為不孕女性行肌瘤剔除術(shù)后可以進(jìn)步妊娠率，妊娠率與肌瘤大小、數(shù)目、位置無關(guān)，而Borja等[9]認(rèn)為肌瘤直徑>6cm、數(shù)目ge;6個(gè)是術(shù)后妊娠率低的危險(xiǎn)因素，其數(shù)據(jù)同時(shí)顯示黏膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為58.5%，肌壁間肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為33.3%，漿膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為60.0%，肌壁間合并漿膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為36.4%。田玉翠[9]等研究根據(jù)肌壁間肌瘤是否影響宮腔形態(tài)進(jìn)一步分組，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后妊娠率均升高，但無差異。其研究結(jié)果顯示年齡是影響術(shù)后妊娠率的危險(xiǎn)因素，年齡每增加1歲，術(shù)后妊娠率降低1.16倍。Soriano、Borja等同樣支持這一結(jié)論。因年齡與術(shù)后妊娠率呈負(fù)相關(guān)，本研究認(rèn)為對(duì)于合并肌瘤的不孕女性應(yīng)積極行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)時(shí)間越早患者術(shù)后的妊娠時(shí)機(jī)越多。同時(shí)也有研究[10]說明，肌瘤數(shù)量>5個(gè)時(shí)，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷較大，會(huì)導(dǎo)致妊娠率明顯下降。1個(gè)肌瘤的患者術(shù)后妊娠率為81.82%；2~5個(gè)肌瘤的患者術(shù)后妊娠率為75%；>5個(gè)肌瘤的患者術(shù)后妊娠率僅為15.38%。對(duì)于剔除肌瘤個(gè)數(shù)越多其妊娠率逐漸下降，即肌瘤的個(gè)數(shù)對(duì)于手術(shù)剔除術(shù)后的妊娠有影響。盆腔粘連對(duì)于子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的影響也有相關(guān)的研究報(bào)道，如導(dǎo)致盆腔構(gòu)造改變，盆腔粘連程度對(duì)其生育的影響，粘連程度越重，妊娠可能性越小。同時(shí)有研究[11]說明，術(shù)前無不孕史的

患者在術(shù)后成功妊娠的概率是術(shù)前有不孕史的患者的3倍左右，因此在對(duì)患者施行子宮肌瘤剝除術(shù)和評(píng)估、預(yù)測(cè)患者術(shù)后生育功能時(shí)應(yīng)充分考慮到患者的年齡和術(shù)前是否有不孕史等因素。

綜上所述，不孕合并子宮肌瘤患者子宮肌瘤剝除術(shù)后可以進(jìn)步妊娠率。其主要治療方法仍然為傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，兩種手術(shù)方式術(shù)后均可以進(jìn)步妊娠率，但腹腔鏡較開腹手術(shù)具有手術(shù)切口小、住院時(shí)間短、術(shù)中出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，與此同時(shí)還能有效降低盆腔粘連發(fā)生率；因此，腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤值得應(yīng)用及推廣，然而腹腔鏡肌瘤摘除術(shù)對(duì)那些有少量中等大小肌瘤而無其他不孕因素的病人是一個(gè)很好的方法，如合并其他不孕因素者是否給予肌瘤摘除術(shù)尚待研究。但無論是何種手術(shù)方式，術(shù)后對(duì)妊娠仍存在一定的影響，年齡、術(shù)前不孕史、肌瘤的數(shù)目及術(shù)后盆腔粘連均可影響術(shù)后妊娠情況。對(duì)于不孕合并子宮肌瘤患者，建議及早積極手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

【1】RacowBW,TaylorHS.Sbmucosalterineleiomyomashaveaglobaleffectonmoleculardeterminantsofendome-trialreceptivity[J].FertilSteril,2022,93(6):2027-2034.

【2】徐琿,杜秀娟.子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)不孕女性妊娠的影響及影響術(shù)后妊娠的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)性科學(xué),2022,(09):48-51.

【3】蔡興苑,盧丹,代蔭梅,等.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后影響患者妊娠結(jié)局的多因素分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2022,(09):769-772.

【4】張?zhí)焖{(lán),胡婉玲,莫迪.不孕癥合并子宮肌瘤行子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠情況觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2022,(17):179-180.

【5】張麗麗,李明,崔麗娟.子宮肌瘤采取不同手術(shù)方式的臨床療效及對(duì)術(shù)后妊娠的影響[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2022,(10):1441-1443.

【6】石志娟.不同子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠結(jié)局的影響[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版),2022,(29):78-79.

【7】SorianoD,DessolleL,PonceletC,etal.Pregnancyrateandobstetricouteafterlaparoscopicmyomectomyforinfertility[J].TheJournaloftheAmericanAssociationofGynecologicLaparoscopists,2022,8(Supple3):S66.

[8]BorjadeMozotaD,KadhelP,JankyE.Fertility,pregnancyoutesanddeliveriesfollowingmyomectomy:ExperienceofaFrenchCaribbe-anUniversityHospital[J].ArchGynecolObstet,2022,289(3):681-686.

[9]田玉翠,代蔭梅.子宮肌瘤與妊娠關(guān)系的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2022,(16):2924-2927.

[10]李孟慧,冷金花,史精華,等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)及妊娠結(jié)局的比擬[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2022,46(9):669-673.

[11]王亞靖,安玉芳,焦聰敏,等.不孕并子宮肌瘤患者行兩種肌瘤剔除術(shù)后妊娠情況的比照分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌雜志(電子版),2022,(02):30-31.

[12]虞可文,陸碧露,汪期明.子宮肌瘤術(shù)后對(duì)妊娠影響的多因素分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2022,(07):857-858.

[13]鄧勇.未生育婦女127例不同術(shù)式子宮肌瘤剔除術(shù)及對(duì)術(shù)后妊娠影響因素分析[J].臨床合理用藥雜志,2022,(23):144-145.

[14]劉自杰.經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠的影響分析[J].醫(yī)學(xué)理論與理論,2022,(01):88-89.

[15]王惠,陸月梅,周麗佳,等