口腔醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)定

口腔醫(yī)院病歷書寫與管理規(guī)定為進一步規(guī)范我院運行病歷、歸檔病案和電子病歷管理，維護正常的診療秩序，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，特制定本管理規(guī)定。第一章

總則規(guī)定第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。第二條

按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。完成電子簽名的電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。第三條

病案管理科負責歸檔病案及與病案質(zhì)量相關(guān)的質(zhì)控工作。信息中心為電子病歷的管理提供技術(shù)支持。各分支機構(gòu)應當指定專/兼職人員負責本機構(gòu)的病歷管理。第四條各相關(guān)管理部門、人員以及全體醫(yī)務人員應當嚴格保護患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學、研究目的泄露患者的病歷資料。第二章

病歷的建立第五條凡在我院醫(yī)療科室就診的患者必須建立病歷檔案。門診病人初次就診原則上應當建立門診病歷手冊。因病情及治療所需或因科研、教學所需者應當建立門診病歷。急診病人初診應當建立急診病歷，復診時改建門診病歷手冊或門診病歷。住院病人必須建立住院病歷。逐步建立和完善門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。電子病歷在建立過程中，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關(guān)聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。第六條醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。（一）門診病歷書寫1．嚴格執(zhí)行《口腔?？漆t(yī)院門（急）病歷書寫及檢查標準》（見附件1）。2．如出現(xiàn)院內(nèi)會診應及時記錄會診科室、會診醫(yī)師、會診意見，必要時請會診醫(yī)師簽字。

3．病歷記錄應當由接診醫(yī)生在患者就醫(yī)時及時完成；如實習生、進修生、研究生接診，指導醫(yī)師應在患者就診時完成指導檢查簽字。

4．添加病歷副頁應及時填寫患者姓名及病案號，病歷副頁及各種檢查報告單、診斷書存根應及時裝訂粘貼。（二）住院病案書寫1．住院病歷書寫應按照衛(wèi)生部2010年3月施行的《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行。2．住院病歷記錄應認真、客觀地記錄病人病情觀察和治療過程，力求通順、完整、簡練、準確。打印后的紙質(zhì)住院病歷醫(yī)師應用鋼筆簽全名并保證簽名清晰可辨別。3．病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。每頁均要有病人姓名和病歷號。4．病歷書寫時限和人員應嚴格按照《規(guī)范》的要求實施，入院記錄必須由住院醫(yī)師書寫，并在24小時之內(nèi)完成；首次病程記錄應在8小時之內(nèi)完成。5．病歷中的各種表單應統(tǒng)一規(guī)范標題及醫(yī)療內(nèi)容的書寫規(guī)格（如時間、計量單位等）。6．出院診斷證明書的出具與書寫（1）出院診斷證明書應由本院醫(yī)師開具，并簽字蓋章。診斷證明書應一式三份，一份醫(yī)療機構(gòu)留存，一份用于醫(yī)保或公療費用結(jié)算，一份交病人使用。（2）診斷證明書應將所有欄目填全，建議休息時限應采用中文大寫。（3）診斷證明書內(nèi)容可包括：患者就醫(yī)時間、簡要治療經(jīng)過、疾病診斷、醫(yī)療建議（復查、休假等）。（4）各級醫(yī)師均不得開具非本人專業(yè)診斷證明書。第七條住院病歷應當按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。病案應當按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄。第三章

病歷的保管第八條患者以《xx市醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一病歷》掛號就診的，其門（急）診病歷由患者本人或者其法定監(jiān)護人自行保管?；颊咴诰驮\時因診療需要所建立的紙質(zhì)門（急）診大病歷，應告知患者由我院病案管理科統(tǒng)一歸檔保管，患者本人或者其代理人可以進行復印。門診電子病歷由我院統(tǒng)一管理，患者在診療結(jié)束后可以取走打印件。第九條門(急)診病歷由患者保管的，相關(guān)科室應當將檢查檢驗結(jié)果及時交由患者保管。第十條由我院保管的門(急)診大病歷，接診科室應當在收到檢查檢驗結(jié)果后24小時內(nèi)，將其歸入或者錄入門(急)診大病歷。接診科室應在每次診療活動結(jié)束后首個工作日內(nèi)將門(急)診大病歷歸檔病案管理科。第十一條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動或者工作需要，須將住院病歷帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定的專門人員負責攜帶和保管。病區(qū)應當在收到住院患者檢查檢驗結(jié)果和相關(guān)資料后24小時內(nèi)歸入或者錄入住院病歷?；颊叱鲈汉?，住院病歷的紙質(zhì)版、掃描版均由病案管理科統(tǒng)一保存、管理。第十二條影像學資料統(tǒng)一由放射科按照有關(guān)規(guī)定保存與管理，其保存期限同病歷保存年限。模型資料由患者就診科室采集后按照有關(guān)規(guī)定保存與管理，其保存期視患者病情而定。第十三條醫(yī)療爭議處置期間患者病案資料（含門診大病歷/住院病歷、影像學、病理及檢驗資料等）按以下規(guī)定進行調(diào)取、保管。（一）醫(yī)療爭議發(fā)生后，負責爭議處置的部門（醫(yī)務處、臨床醫(yī)技科室及相關(guān)部門）應當將爭議患者信息及時通報病案管理科。病案管理科接到通知后應將涉及爭議的病案資料納入專項管理，防止患者以就診為名，私自調(diào)閱致相關(guān)病案資料遺失。（二）病案管理科應指定專人負責醫(yī)療爭議患者病案資料的送、取和保管，建立保管專區(qū)用于存放爭議病案資料，隨時登記糾紛病案的動態(tài)運行情況，并于每個工作日結(jié)束之前查點爭議病案的回收入庫情況。一旦發(fā)現(xiàn)爭議病案資料遺失或者可能遺失時，應立即向醫(yī)務處報告并做好記錄。當事醫(yī)務人員、科室及相關(guān)部門不得私自留存患者的相關(guān)病案資料。（三）爭議患者來院就診需要調(diào)用相關(guān)病案資料的，由病案管理科專職保管人員將病案資料直接送至接診醫(yī)師手中，并向其說明存在爭議的情況。接診醫(yī)師應在診療結(jié)束后保管好爭議患者的病案資料，并直接轉(zhuǎn)交給本科室或病案管理科專職保管人員，不得交由患方保存。（四）如患方提出要求復制病案資料的，由病案管理科專職保管人員負責調(diào)取和印制，按規(guī)定收取相應的費用，并及時記錄爭議患者要求復印病案的時間、內(nèi)容、頁數(shù)等相關(guān)信息，上報醫(yī)務處。（五）如醫(yī)療爭議處置完畢，醫(yī)務處及相關(guān)科室應及時通知病案管理科，將原屬醫(yī)療爭議專區(qū)管理的病案資料回歸相應的病案資料庫，實行常態(tài)管理。第十四條嚴禁任何部門、科室和人員隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。凡因上述原因造成不良后果者由當事人依法承擔有關(guān)法律責任。第四章病歷的借閱與復制第十五條除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、病案統(tǒng)計管理人員、病歷質(zhì)量管理人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者病歷?；颊呔驮\時如需使用門診大病歷或住院病歷，應當統(tǒng)一由專職工作人員將所需病歷送達其就診科室。（一）門診病人掛號后，門診大病歷由病案管理科外聘人員送達其就診科室。（二）門診病人需轉(zhuǎn)科治療時應由所在科室指定專人將病歷送達其轉(zhuǎn)診科室。（三）門診診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)，外聘人員應當在科室指定專人的配合下負責將門診大病歷收回病案管理科歸檔。（四）住院病人在門診就診時應由所在病區(qū)指定專人將其住院病歷送達就診科室并及時收回。第十六條其他醫(yī)療機構(gòu)因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，應當向我院醫(yī)務處、病案管理科提出申請，經(jīng)審核同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱。查閱的病歷資料不得帶離我院。本院醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的，須按照相關(guān)管理規(guī)定借閱，并在3個工作日內(nèi)歸還。查閱或借閱人員不得向任何人泄露病歷資料中患者的任何個人隱私，否則由此造成的不良后果者由當事人依法承擔有關(guān)法律責任。第十七條下列人員可以向我院病案管理科提出復制或者查閱病歷資料申請：（一）患者本人或者其委托代理人/法定監(jiān)護人；（二）死亡患者法定繼承人或者其法定繼承人的委托代理人。第十八條相關(guān)人員申請復制病歷時，應當根據(jù)要求提供下列證明材料：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

（三）申請人為死亡患者法定繼承人的，應當提供死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者法定繼承人代理人的，應當提供死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。第十九條病案管理科可以為申請人復制我院保存的門（急）診大病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料。第二十條公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險審核或仲裁、商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，經(jīng)醫(yī)務處、病案管理科審核同意后，病案管理科可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷:（一）該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；（二）經(jīng)辦人本人有效身份證明；（三）經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機關(guān)、司法機關(guān)、保險或者負責醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。保險機構(gòu)因商業(yè)保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第二十一條按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。第二十二條病案管理科受理復制病歷資料申請后，通知相關(guān)科室/病區(qū)在規(guī)定時間內(nèi)將需要復制的病歷資料送至指定地點，并在申請人在場的情況下復制；復制的病歷資料經(jīng)申請人和病案管理科人員雙方確認無誤后，加蓋我院病歷復制專用章。第二十三條病案管理科復制病歷后，可以按照規(guī)定收取工本費。第五章

病歷檢查第二十四條

病歷檢查是指按照規(guī)范化、標準化病歷書寫標準檢查各級醫(yī)師在日常醫(yī)療活動中所完成的病歷記錄，并根據(jù)檢查結(jié)果判定病歷書寫質(zhì)量等級，從而評估臨床醫(yī)療質(zhì)量和水平。（一）門（急）診病歷檢查采用《口腔?？漆t(yī)院門（急）病歷書寫及檢查標準》（見附件1）；住院病歷檢查采用《xx口腔醫(yī)院住院病案（終末）書寫質(zhì)量檢查標準》（詳見附件3）。（二）醫(yī)院建立病歷質(zhì)量分級檢查制度1．一級病歷質(zhì)量檢查：各醫(yī)療科室應當指定專人（科秘書、診室組長、教學組長、病區(qū)負責人或其他高年醫(yī)師）每月完成必須的一定數(shù)量病歷檢查。受檢病歷應當該涵蓋本科生、研究生、進修生及本院各級醫(yī)師。檢查結(jié)果每月5日前報醫(yī)務處。2．二級病歷檢查：各科主任（質(zhì)量監(jiān)理人）或所在科室的院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會委員應定期檢查本專業(yè)30份病歷，受檢病歷應以本院各級醫(yī)師為主。檢查結(jié)果及時報醫(yī)務處。3．三級病歷檢查：醫(yī)務處定期組織院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和病案管理委員會實施病歷全面檢查。檢查對象涵蓋本院各級醫(yī)師、研究生及進修生。檢查內(nèi)容包括門、急診病歷，在院手術(shù)病歷，24小時入院病歷，重點為出院病歷。檢查結(jié)果通報全院。4．各級病歷檢查結(jié)果由醫(yī)務處按月、季度完成資料匯總及分析，提交院改革辦實施獎懲，并與科室績效考核結(jié)合。第六章

病歷的封存與啟封第二十五條患方提出封存病歷要求時，應當在醫(yī)務處工作人員、患者或者其代理人/法定監(jiān)護人在場的情況下，對病歷共同進行確認，簽封病歷復制件。第二十六條醫(yī)務處負責封存病歷復制件的保管。第二十七條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用，但任何科室、部門和人員不得對已封存部分的內(nèi)容、形式進行任何方式的修改。按照《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷尚未完成但患方提出封存要求時，可以對已