肩峰撞擊合并肩袖損傷1例

肩峰撞擊合并肩袖損傷1例〔〕:

摘要：目的為了提升人們對肩峰撞擊導(dǎo)致肩袖損傷的認(rèn)知程度，增加對該損傷性疾患的重視高度，進步患者的診治意識，到達(dá)早理解，早治療，無耽誤，速康復(fù)的目的。方法報道1例肩峰撞擊合并肩袖損的診斷思路及治療措施，并綜合國內(nèi)文獻(xiàn)加以闡述。結(jié)果隨訪病人4個月，患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度如常，日常生活自理，且關(guān)節(jié)處組織無疼痛及腫脹。結(jié)論肩峰撞擊導(dǎo)致的肩袖損傷容易與其他類型的肩袖損傷及肩周炎混為一談，臨床中采取查體及影像學(xué)相結(jié)合的檢查手段可鑒別，前者治療方式以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療為佳，具有風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、預(yù)后良好的優(yōu)勢。

關(guān)鍵詞：肩峰撞擊；肩袖損傷；診斷及治療；快速康復(fù)；病例報道

本文引用格式：張二瑞，黃遂柱.肩峰撞擊合并肩袖損傷1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(57):255-256.

0引言

肩峰撞擊合并肩袖損傷容易與其他類型的肩袖損傷及肩周炎混淆。臨床上對于該病需要詳細(xì)的醫(yī)學(xué)診斷和精細(xì)的科學(xué)治療，一旦遇到此病應(yīng)進展查體及影像學(xué)檢查。目前，有效的治療方式為關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)，其具有風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快的特點，可以成為首選的治療方案。本研究對本院收治的1例肩峰撞擊合并肩袖損傷患者資料進展了回憶性分析。

1病例報道

患者高某，女，65歲，以右肩關(guān)節(jié)疼痛、腫脹伴活動受限1年余，加重1周為主訴入院。既往保守治療，病情無好轉(zhuǎn)。?？撇轶w：右肩關(guān)節(jié)無畸形肩峰，結(jié)節(jié)間溝、肩鎖關(guān)節(jié)壓痛〔-〕。關(guān)節(jié)活動度：前屈上舉〔主動150°，被動170°〕，外展上舉〔主動150°，被動180°〕，體側(cè)外旋20°，外展90°位外旋70°，外展90°位內(nèi)旋60°，背手〔右側(cè)L4，左側(cè)T5〕；0°位外展抗阻〔+〕，前屈抗阻〔+〕，體側(cè)外旋抗阻〔+〕，體側(cè)內(nèi)旋抗阻〔-〕，屈肘抗阻〔-〕，Jobe試驗〔+〕，Lift-off試驗〔-〕，壓腹試驗〔-〕，Speedtest〔-〕，Hug-up試驗〔+〕，擠壓研磨試驗〔-〕。一般檢查：體溫：36.2℃；脈搏：76次/分；血壓：131/89mmHg；疼痛評分：3分。X線示:右側(cè)肱骨上端外側(cè)緣骨皮質(zhì)欠光整。彩超示：右側(cè)肩峰下三角肌下滑囊擴張并積液；右側(cè)岡上肌肌腱局部撕裂。MRI示:右肩關(guān)節(jié)：〔1〕肱骨頭內(nèi)異常信號影，考慮缺血性改變；〔2〕岡上肌肌腱損傷；〔3〕肱二頭肌長頭腱腱鞘，肩峰下滑囊、關(guān)節(jié)腔內(nèi)及肩胛下肌肌腱旁少量積液。初步診斷：〔1〕肩袖損傷〔右肩〕；〔2〕肩峰撞擊〔右肩〕。術(shù)中所見：肱二頭肌長頭腱明顯炎性反響，盂上止點處輕度退變，盂肱中韌帶增厚，關(guān)節(jié)盂唇輕度退變；岡上肌肌腱全層止點處撕裂肌腱Ⅰ度短縮，呈魚口形。

2討論

2.1肩關(guān)節(jié)解剖

從解剖學(xué)分析，維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動力性機制中發(fā)揮主要作用的解剖學(xué)構(gòu)造，在于肩袖、肱二頭肌長頭以及肩胛帶肌。由于關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍韌帶相對較薄弱,盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性取決于肩袖的承受才能，肩袖包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌,其中小圓肌的肌腱組成套袖狀構(gòu)造,附著于肱骨上端的大小結(jié)節(jié),其腱性局部在止點處交織成腱帽樣構(gòu)造,將肱骨頭緊緊地包于關(guān)節(jié)盂內(nèi)，從而保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展,發(fā)揮旋轉(zhuǎn)作用【1】。肩袖上方是喙肩穹,其間有肩峰下滑囊相隔,肩峰下有寬1.0-1.5cm前窄后寬的間隙，肩袖和肱二頭肌長頭腱從中穿過,袖底部為肱骨頭,頂部為喙肩穹，由喙突、肩峰、喙肩韌帶三局部構(gòu)成。正是由于這種解剖學(xué)的特殊性,在肩關(guān)節(jié)外展上舉活動時,夾在喙肩穹與肱骨頭的肩袖容易遭受磨損和撞擊【2】。

2.2受傷機制

造成肩袖損傷的原因不勝其數(shù),不外乎外部損傷或肩峰下撞擊致肩關(guān)節(jié)活動幅度受限和肩關(guān)節(jié)上方及前臂的放射性疼痛【3】。從發(fā)病機理來言，撞擊引起的肩袖損傷由于長期上舉活動導(dǎo)致肩部撞擊、磨損進一步開展所致，與循環(huán)障礙或創(chuàng)傷無關(guān)。而損傷處肌腱的病理改變與局部血液微循環(huán)卻密不可分。從組織構(gòu)造而言，肩關(guān)節(jié)撞擊癥的發(fā)病程度與肩峰形態(tài)親密相關(guān)，在扁平型、曲線型、鉤型三種類型中，以鉤型肩峰對肱二頭肌長頭腱在肱骨頭上的附著點損傷程度最重。且岡上肌相對脆弱,極易受到外力的影響,隨著人年齡的增加，會導(dǎo)致肩袖加速退化，假設(shè)不及時處理，會導(dǎo)致無菌性延長,甚至出現(xiàn)肌腱撕裂【4】。當(dāng)今社會發(fā)病率呈逐年上升趨勢【5】。

2.3疾病開展

假設(shè)不及時治療或者施治不當(dāng)，病癥會逐漸加重，活動度越來越差。同時女性患者還會伴有向后梳頭、穿戴內(nèi)衣等患肢向后背伸動作困難度進展性加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。Eakin等報道LHBT病變經(jīng)過保守治療無效后應(yīng)及時輔以手術(shù)治療。

2.4手術(shù)方法

麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，患肩上臂外展60°,前屈20°-30°,上肢牽引力6kg【6】。常規(guī)消毒，鋪無菌單，連接關(guān)節(jié)鏡器械。手法松解肩關(guān)節(jié)，前屈上舉達(dá)170°，外旋50°。取右肩關(guān)節(jié)前、后、前外側(cè)及外側(cè)入路〔8mm〕，置入關(guān)節(jié)鏡器械探查肩關(guān)節(jié)退變，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生，關(guān)節(jié)囊增厚，見肱二頭肌長頭腱明顯炎性反響，盂上止點處輕度退變，盂肱中韌帶增厚，關(guān)節(jié)盂唇輕度退變。岡上肌肌腱全層止點處撕裂肌腱Ⅰ度短縮，呈魚口形。等離子刀頭松解關(guān)節(jié)囊，切開盂肱中韌帶，一次性刨刀清理關(guān)節(jié)滑膜組織。進入肩峰，探查肩峰呈3型鉤狀肩峰，肩峰前外緣骨贅增生鈣化，肩袖上外表毛糙，撕裂肩袖向上翹起。一次性刨刀頭切除增生滑膜，磨頭打磨肩峰，給予劍鋒成形，呈1型肩峰，等離子刀電凝止血；岡上肌腱斷裂端新穎化，大結(jié)節(jié)止點處打磨新穎化，1枚4.5mm的帶線錨釘植入，縫合固定岡上肌肌腱，應(yīng)用2枚4.5mm、5.5mm外排錨釘壓線雙排固定，鏡下探查縫合固定肌腱穩(wěn)定，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射5ml玻璃酸鈉注射液，肩峰下間隙注射20ml氨甲環(huán)酸注射液。關(guān)閉切口，無菌輔料包扎，外展位固定肩關(guān)節(jié)【7】。見圖1、圖2、圖3。

2.5術(shù)后康復(fù)及護理

術(shù)后使用肩關(guān)節(jié)外展支具保護固定，保持在20°外展，外旋中立位，患肩放松，不下墜。術(shù)后第1周：適度的主動緩慢握拳練習(xí)；以不引起疼痛為度的三角肌等長肌力練習(xí)。術(shù)后第2周：開始進展被動練習(xí)，前屈大于90°，在肩胛骨平面上內(nèi)、外旋最大到35°為宜。術(shù)后第3周：前屈大于125°，在肩胛骨平面上內(nèi)、外旋最大到45°為宜。術(shù)后第4-5周：逐步完全恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的被動活動范圍。術(shù)后6周：開始肩關(guān)節(jié)的主動活動練習(xí)，酌情去掉支具。術(shù)后8周:主動肩關(guān)節(jié)活動范圍，前屈160°，外展80°，內(nèi)旋45°。并根據(jù)病情加強肌力練習(xí)。術(shù)后12周：肩關(guān)節(jié)主動活動度接近正常。同時配合心理護理，術(shù)后疼痛腫脹護理，定期換藥[8]?？诜麃砦舨?、邁之靈減輕水腫、疼痛。加快恢復(fù)進程。持續(xù)佩戴支具4周左右。6周以后夜間摘除支具，日間活動佩戴。每次練習(xí)后立即冰敷，20min左右。術(shù)后6-8周不能過度后伸關(guān)節(jié)、用患肢支撐體重或突然活動肩關(guān)節(jié)。術(shù)后3個月內(nèi)在活動及練習(xí)時防止聳肩，制止提重物。

2.6預(yù)后

出院后主管醫(yī)師定期隨診掌握患者康復(fù)進程，根據(jù)情況指導(dǎo)調(diào)整康復(fù)方案。上述就診患者術(shù)后1個半月復(fù)查MRI示：〔1〕岡上肌肌腱撕裂術(shù)后；〔2〕肱骨頭內(nèi)見骨髓道，肩峰成形術(shù)后；〔3〕肱骨頭周圍軟組織水腫。X線示：右岡上肌撕裂術(shù)后復(fù)查所見。查體：岡上肌肌肉輕度萎縮，按壓仍有疼痛，前屈上舉〔主動160°，被動170°〕，外展上舉〔主動170°，被動180°〕，體側(cè)外旋30°。囑患者加強肌肉鍛煉。第3個月門診復(fù)查活動度根本接近正常，肌力可。第4個月隨訪日?；顒硬皇苡绊懀p度的用肩活動可以進展，未伴隨疼痛等不適。

3結(jié)論

綜上所述，本病需要詳細(xì)的醫(yī)學(xué)診斷與精細(xì)的科學(xué)治療，臨床遇到此類患者可通過查體及影像學(xué)與其他肩關(guān)節(jié)疾病加以鑒別，目前治療方式的采取，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)為最正確選擇，不僅風(fēng)險低、創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快，同時術(shù)后配合快速康復(fù)，預(yù)后較好，可作為臨床上肩袖損傷的首選治療方案。

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