子宮肌瘤教學查房

臺州市中心醫(yī)院（臺州學院附屬醫(yī)院）教學查房記錄表題目子宮肌瘤科室婦科時間教師病歷號參加人員簽名學員匯報病史患者女性，51歲，因“發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3年余”人院，患者平素月經(jīng)規(guī)律，7/30天，量中等，色鮮紅，無痛經(jīng)，無白帶異常，末次月經(jīng)2019年3月9號。患者3年前在當?shù)蒯t(yī)院體檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小約4X4cm（患者自訴，報告遺失），無月經(jīng)周期改變，無月經(jīng)量增大，無經(jīng)期延長，無腹痛腹脹，無腹瀉便秘，無惡心嘔吐，無發(fā)熱畏寒，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無呼吸困難，無肛門墜脹感，無尿頻尿急尿痛等不適，醫(yī)生考慮肌瘤較小，無手術指征，建議隨訪觀察。3年期間患者不定時復查子宮-附件8超，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤逐漸增大，無明顯癥狀，近期查（2020/02/09臺州市路橋區(qū)第三人民醫(yī)院）子宮-附件8超示：“子宮多發(fā)肌瘤，最大8.2X7.0cm"，癥狀同前，無明顯不適，醫(yī)生建議住院手術治療，患者為求進一步診治，遂來我院就診，門診擬“子總結資料宮多發(fā)肌瘤”收住入院。病來睡眠可，精神欠佳，飲食欠佳，睡眠可，二便無姝。既往史：既往體健，無手術、外傷史，無輸血、獻血史，無“乙肝”、“結核”等傳染病史，無“高血壓”、“糖尿病”等慢性系統(tǒng)性疾病史，無食物、藥物過敏史，預防接種隨社會。個大史：農(nóng)民，本地大，學歷XX,近期無外地旅游、居住史，無疫水、疫源接觸史，無抽煙史，無嗜酒史。婚育史：適齡結婚，配偶體健，G2P1,足月順產(chǎn)1子，體健，家庭關系和睦。家族史：父母林健，X兄弟姐妹，家族中無類似病史，無高血壓、糖尿病等疾病史，無二系三代內重大遺傳病病史。查體：體溫37.6℃,神志清，精神可，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心率齊，心音中等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無反跳痛，子宮底部位恥骨聯(lián)合上3?1m形狀不規(guī)則，邊界清，質地較硬，無按壓痛，其余部位無包塊，肝、脾、腎及膀胱未觸及，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。子宮外陰無畸形，已婚經(jīng)產(chǎn)式，陰毛呈倒三角型，陰道暢，黏膜光滑，無腫塊、贅生物，陰道內少量白色分泌物，宮頸輕度糜爛樣改變，宮頸無接觸性出血，無抬舉痛，無搖擺痛，無腫塊及贅生物，子宮前位，大小如孕3月，表面不平整，無壓痛，雙惻附件區(qū)未見明顯異常，雙惻腹股溝淋巴結未見總結資料

腫大及異常。輔助檢查：（2020/02/09臺州市路橋區(qū)第三人民醫(yī)院）子宮-附件8超示：“子宮多發(fā)肌瘤，最大8.2X7.0cm”。（2020/02/11本院）宮頸TCT、而丫未見明顯異常。初步診斷：子宮多發(fā)肌瘤。治療：1.婦科常規(guī)二級護理，完善相關輔助檢查。2.患者人院后低熱，詢問病史后無明顯誘因及不適，暫繼續(xù)觀察。3.患者子宮肌瘤較大，計劃妊娠，擬腹腔鏡下手術切除肌瘤治療。總結資料定義：識障礙。病因：目前確切病因仍不清楚，可能涉及到正常肌層的細胞突變、性激素及局部生長因子間的較為復雜的相互作用。大量臨床觀察和實驗結果表明子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，先考慮雌激素是促使肌瘤生長的主要因素。臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者無癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。1.子宮出血：最主要癥狀，周期性出血為多，可表現(xiàn)為月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或周期縮短。亦可表現(xiàn)為不具有月經(jīng)周期性的不規(guī)則陰道流血。子宮出血以黏膜下肌瘤及肌壁間肌瘤較多見，而漿膜下肌瘤很少引起子宮出血。分析及討論2.腹部包塊及壓迫癥狀：子宮增大超過3個月妊娠子宮大小內容或為位于宮底部的較大漿膜下肌瘤時，常能在腹部捫到包塊，清晨膀胱充盈時更為明顯。包塊呈實性，可活動，無壓痛。肌瘤長到一定大小時可引起周圍器官壓迫癥狀，子宮前壁肌瘤--尿頻、尿急；巨大宮頸肌瘤--排尿不暢甚至尿潴留；子宮后壁肌瘤--大便不暢、排便后不適感；巨大闊韌帶肌瘤--壓迫輸尿管、腎盂積水。.疼痛：一般情況不疼痛，但不少患者可訴有下腹墜脹感、腰背酸痛。當漿膜下肌瘤發(fā)生蒂扭轉或子宮肌瘤發(fā)生紅色變性時可產(chǎn)生急性腹痛，肌瘤合并子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥者亦不少見，則可有痛經(jīng)。.白帶增多：子宮或宮頸的黏膜下肌瘤發(fā)生潰瘍、感染、壞總結資料死時，則產(chǎn)生血性或膿性白帶。.不孕與流產(chǎn)：巨大子宮肌瘤--宮腔變形，妨礙孕囊著床及胚胎生長發(fā)育；肌瘤壓迫輸卵管--管腔不通暢；黏膜下肌瘤--阻礙孕囊著床或影響精子進入宮腔。6.貧血。分類：1、肌壁間肌瘤：以子宮肌瘤初發(fā)時較多見，肌瘤位于子宮肌壁內，四周均為肌層所包圍。是女性最常見的一種子宮肌瘤，約占所有子宮肌瘤發(fā)病率的60~70%。2、黏膜下肌瘤：黏膜下肌瘤約占10%左右，是肌壁間肌瘤向宮腔內生長，突出于子宮腔內，與黏膜層直接接觸形成的。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內。3、漿膜下肌瘤：漿膜下肌瘤是較常見的一種類型，約占20%。肌壁間肌瘤向漿膜發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸。如突人闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內肌瘤。4、子宮頸肌瘤：是較少見的子宮肌瘤類型，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌于盆腔內，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。分型：0型帶蒂的粘膜下肌瘤；1型粘膜下肌瘤，肌壁內部分＜50%；2型粘膜下肌瘤，肌壁內部分三50%；3型與子宮內膜接觸的肌壁間肌瘤；總結資料4型完全性肌壁間肌瘤；5型漿膜下肌瘤，肌壁內部分三50%；6型漿膜下肌瘤，肌壁內部分＜50%；7型帶蒂的漿膜下肌瘤；鑒別診斷：子宮腺肌癥：多有進行性痛經(jīng)史，存在經(jīng)量過多和經(jīng)期延長，子宮常存在較硬結節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，超聲檢查可鑒別。妊娠子宮：有停經(jīng)史和早孕反應，子宮隨停經(jīng)時間逐漸增大，通過尿或血依6或者超聲可鑒別。子宮肉瘤：一種惡性腫瘤，一般好發(fā)于絕經(jīng)期婦女，生長迅速，患者常有腹痛、腹部腫塊、陰道不規(guī)則流血，通過超聲或核磁共振可鑒別。盆腔炎性包塊：患者通常有盆腔炎性表現(xiàn)，腹部體格檢查時可發(fā)現(xiàn)包塊，伴壓痛、反跳痛，8超可鑒別。卵巢腫瘤：多位于卵巢或輸卵管，患者無月經(jīng)改變，腫塊多位于子宮一惻，可借助超聲或腹腔鏡鑒別。治療：1.隨診觀察：無明顯癥狀，且無惡變征象，定期隨診。.藥物治療：促性腺激素釋放激素激動劑伯田42）（丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林）：手術前預處理，一般用3~6個月，以免引起低雌激素引起的嚴重更年期癥狀；也可同時補充小劑量雌激素對抗這種副作用。米非司酮：孕激素拮抗劑，可使肌瘤體積縮小，但停藥后肌總結資料瘤多再長大。達那唑：用于術前用藥或治療不宜手術的子宮肌瘤。停藥后子宮肌瘤可長大。服用達那唑可造成肝功能損害，此外還可有雄激素引起的副作用（體重增加、痤瘡、聲音低鈍等）。他莫昔芬（三苯氧胺）：抑制肌瘤生長。雄激素類藥物（甲睪酮、丙酸睪素）：抑制肌瘤生長。應注意使用劑量，以免弓|起男性化。在子宮肌瘤患者出血期，若出血量多，還可用子宮收縮劑（縮宮素、麥角）及止血藥物輔助止血。.手術治療指征：1.因子宮肌瘤導致月經(jīng)多、異常出血、貧血，經(jīng)藥物治療無效者；2.因肌瘤造成不孕、反復流產(chǎn)；3.肌瘤直徑三心!^,但有生育需求；4.肌瘤過大，壓迫膀胱、直腸，弓|發(fā)系列癥狀嚴重影響正常生活；5.嚴重腹痛、性交痛或長期慢性腹痛、子宮肌瘤蒂扭轉引起的急性腹痛；6.絕經(jīng)后肌瘤繼續(xù)生長著，疑有惡變。妊娠合并子宮肌瘤：絕大多數(shù)孕婦無需特殊處理，但應定期監(jiān)測肌瘤大小、與胎盤的關系及母兒狀況。若出現(xiàn)以下情況需要進行手術治療：1.肌瘤生長迅速，懷疑惡變；2.肌瘤紅色變性壞死，保守治療無效；3.發(fā)生肌瘤蒂扭轉、繼發(fā)感染,保守治療無效；4.肌瘤增大壓迫鄰近器官，出現(xiàn)嚴重癥狀?？偨Y資料方式：肌瘤切除術：多用于40歲以下年輕婦女，希望保留生育功能者。適用于肌瘤較大；月經(jīng)過多；有壓迫癥狀；因肌瘤造成不孕者；黏膜下肌瘤；肌瘤生長較快但無惡變者。子宮切除術：癥狀明顯者，肌瘤有惡性變可能者，無生育要求，宜行子宮切除術。子宮切除術可選用全子宮切除或次全子宮切除，年齡較大，以全子宮切除為宜。術前須除外宮頸惡性疾病的可能性。.其他治療：子宮動脈栓塞術：通過放射介入的方法，直接將動脈導管插至子宮動脈，注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，以達到肌瘤萎縮甚至消失。主要適用于子宮異常出血導致貧血等有癥狀的子宮肌瘤。聚焦超聲治療：通過將超聲波聚集，局部在腫瘤內部將溫度提升到65℃以上導致腫瘤發(fā)生凝固性壞死而起到治療的作用，治療可以使得肌瘤發(fā)生萎縮，緩解癥狀。適用于有癥狀的子宮肌瘤。術后隨訪：1、子宮肌瘤挖出術患者：術后的1個月復查一次，然后是每3個月進行復查一次，這樣連續(xù)3次之后，可以每半年復查一次（帶蒂型3月，2~6型6~12月），復查的內容主要包括8超、婦科檢查、主要查看子宮肌瘤是否復發(fā)、子宮的大小、子宮壁傷口是