腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)的實(shí)踐和探討.課件

溫故而知新可以為師矣LCR發(fā)展的大致步驟探索階段（91-94）：手術(shù)安全性、可行性，手術(shù)的技術(shù)要求，手術(shù)器械的設(shè)計(jì)比較階段（94-97）：腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的比較，腹腔鏡手術(shù)與腹腔鏡輔助、手助腹腔鏡手術(shù)的比較，側(cè)重于近期效果積極開展階段（98-02）：對(duì)適應(yīng)證、并發(fā)癥、手術(shù)方式和原則、遠(yuǎn)期療效等進(jìn)行全面的評(píng)估總結(jié)提高階段（02-）：對(duì)出現(xiàn)的問題進(jìn)行思考、研究，提出了一系列的改進(jìn)措施，保證腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中得到健康的發(fā)展

關(guān)鍵詞2__直腸系膜

直腸系膜包繞直腸周圍脂肪結(jié)締組織

直腸系膜腹腔鏡直腸癌手術(shù)禁忌癥心肺功能不全肥胖腫瘤巨大腹部及盆腔手術(shù)史急性梗阻患者疝適應(yīng)證

腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相似。包括結(jié)腸直腸良惡性腫瘤、炎性疾病、多發(fā)性息肉等。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展,以及麻醉和全身支持水平的提高,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證已有很大的擴(kuò)展。手術(shù)的基本原則手術(shù)操作的無瘤技術(shù)：探查的離心原則，切斷向心的血管和淋巴管，避免牽拉、擠壓腫瘤足夠的切緣：腫瘤近、遠(yuǎn)端腸管切除應(yīng)有足夠的長度：直腸癌要求近切緣距瘤體15cm以上，遠(yuǎn)切緣距瘤體2.5cm以上TME術(shù)前評(píng)估CT：自問世起就被認(rèn)為是直腸癌術(shù)前明確侵及深度的非常有效的方法。遺憾的是，這尚未經(jīng)證實(shí)。然而有一點(diǎn)是肯定的，在認(rèn)定轉(zhuǎn)移性病變，特別是肝內(nèi)以及腹膜轉(zhuǎn)移方面有巨大的價(jià)值。TME術(shù)前評(píng)估直腸腔內(nèi)超聲檢查（TRUS)：TRUS已發(fā)展成為直腸癌患者術(shù)前評(píng)估的非常有用的工具。許多研究提示腔內(nèi)超聲檢查直腸壁受累情況的敏感性和特異性大于90%。TME術(shù)前評(píng)估直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)：Arnaud及其同事對(duì)已知患直腸癌的病人進(jìn)行術(shù)前評(píng)估以尋找淋巴擴(kuò)散的證據(jù)。發(fā)現(xiàn)這一技術(shù)的敏感性為85%,特異性為68%,總的準(zhǔn)確率為76%，正預(yù)測值為71%，負(fù)預(yù)測值為71%。作者總結(jié)說直腸內(nèi)鏡淋巴閃爍攝影術(shù)是目前評(píng)估直腸癌淋巴結(jié)擴(kuò)散的唯一可用的方法。TME術(shù)前評(píng)估術(shù)中超聲：對(duì)于惡性腫瘤患者，評(píng)價(jià)其肝臟顯然是很重要的。此外，使用多普勒信號(hào)有助于在多脂肪的網(wǎng)膜中定位血管并在腹膜腔內(nèi)搜尋淋巴結(jié)。Cleveland建議腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的患者應(yīng)常規(guī)應(yīng)用術(shù)中超聲來評(píng)價(jià)病人。

TMEGrade

Grade1-----goodresection(complete)Grade2-----nearlycompleteGrade3-----incomplete

手術(shù)方法介紹腹腔鏡輔助的結(jié)直腸切除術(shù)手輔助的腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)腹腔鏡下結(jié)直腸切除術(shù)建立氣腹應(yīng)考慮的因素仔細(xì)檢查患者有無手術(shù)史，腹腔粘連以及腸梗阻的可能向腹腔內(nèi)充氣充氣參數(shù)設(shè)為最大腹內(nèi)壓15mmHg,在8-12mmHg的壓力下進(jìn)行手術(shù)。套管置入建議使用一次性套管，控制插入深度，放置好第一個(gè)套管，放入腹腔鏡檢查有無損傷，根據(jù)套管尺寸，皮膚切口盡量小避免腹壁血管的損傷。建立氣腹應(yīng)考慮的因素漏氣突然看不到手術(shù)野常見原因是漏氣，檢查患者腹壁及充氣器上腹腔內(nèi)壓力顯示數(shù)值加以確定排氣手術(shù)完畢，應(yīng)完全排出氣體，在腹腔鏡可視下拔出套管，避免套管部位不易察覺的出血，及大網(wǎng)膜和腸袢等從切口部位滑出誘發(fā)疝的可能腹腔鏡直腸癌手術(shù)并發(fā)癥皮下氣腫高碳酸血癥戳孔癌種植轉(zhuǎn)移疝靜脈血栓形成手術(shù)并發(fā)癥結(jié)直腸手術(shù)的共有并發(fā)癥術(shù)中出血術(shù)中輸尿管、自主神經(jīng)損傷術(shù)后腸瘺發(fā)生機(jī)理直接種植轉(zhuǎn)移：被腫瘤污染了的器械攜帶腫瘤標(biāo)本通過小的切口取出時(shí)污染發(fā)生機(jī)理氣腹對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移的影響氣腹的煙囪效應(yīng)CO2氣腹對(duì)宿主免疫功能、腹腔和切口局部環(huán)境的影響CO2氣腹對(duì)腫瘤細(xì)胞活性的影響（？）預(yù)防措施

改進(jìn)手術(shù)方式：免氣腹技術(shù)，改換氣體適當(dāng)選擇病人：進(jìn)展期腫瘤，當(dāng)腫瘤已侵出漿膜層時(shí)，不適宜做腹腔鏡手術(shù)術(shù)者的操作技術(shù)、術(shù)者間的配合：術(shù)中抗癌藥物、化學(xué)藥物、消毒劑的合理應(yīng)用結(jié)果2組性別（x2=0.32），年齡（F=1.54）和病理分期（x12=3.14，x22=0.78）差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具有可比性。2組術(shù)式及術(shù)中出血情況腹腔鏡組31例患者中有27例完成了低位或超低位吻合術(shù)，2例患者因肥胖，漏斗型骨盆未能進(jìn)行吻合，行Hartmann術(shù)。其中1例為中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。2例行Miles術(shù)。對(duì)照組30例患者中有18例完成了低位或超低位吻合術(shù)，12例患者未能進(jìn)行吻合，其中9例行Miles術(shù)，3例行Hartmann術(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)（x2=9.70，P<0.01）差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡組保肛率明顯高于對(duì)照組。腹腔鏡組術(shù)中出血情況（t=3.28,p<0.005）差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血明顯少于對(duì)照組。表22組術(shù)式及術(shù)中出血情況的比較

3.28*9.70*t或x2186.7±58.718/12對(duì)照組50.3±11.329/2腹腔鏡組吻合/未吻合術(shù)中出血量（ml)術(shù)式*P<0.05術(shù)后并發(fā)癥情況腹腔鏡組29例吻合病人無吻合口漏發(fā)生，對(duì)照組有3例因吻合口漏而行轉(zhuǎn)流手術(shù)。腹腔鏡組泌尿系感染及肺感染各有1例，對(duì)照組無肺感染而有2例泌尿系感染，腹腔鏡組無出血，腸梗阻及傷口感染病例。而對(duì)照組有4例骶前靜脈叢及吻合口出血、3例腸梗阻，其中1例因保守治療無效而再開腹手術(shù)，2例因傷口感染而需換藥治療。腹腔鏡組有1例皮下氣腫并發(fā)癥，這是其特有的并發(fā)癥。表32組并發(fā)癥情況01皮下氣腫20傷口感染30腸梗阻40出血01肺感染21泌尿系感染30吻合口瘺對(duì)照組腹腔鏡并發(fā)癥2組患者術(shù)后恢復(fù)情況

腹腔鏡組患者術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及需止痛劑時(shí)間與對(duì)照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)食時(shí)間明顯早于對(duì)照組（P<0.05），而術(shù)后疼痛明顯輕于對(duì)照組（P<0.05）。2組在住院時(shí)間上差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。表２2組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較

0.07312.8±1.979.9±1.73住院時(shí)間0.0084.5±1.852.5±1.03止痛劑時(shí)間0.0053.65±1.152.42±1.05進(jìn)食時(shí)間p對(duì)照組腹腔鏡表5腫瘤下切緣與切除淋巴結(jié)數(shù)目的比較0.09***9.54**t1.03*1.54*F12.11±1.861.17±1.03對(duì)照組11.08±1.833.25±1.28腹腔鏡組淋巴結(jié)（枚）切緣（cm)*p>0.10**p<0.01p>0.05***切緣與切除淋巴結(jié)數(shù)目腹腔鏡組腫瘤下切緣長度與對(duì)照組相比差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，切緣長度大于對(duì)照組(p<0.01);切除淋巴結(jié)數(shù)目差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在切除淋巴結(jié)數(shù)量上兩組無差別(p>0.05)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)衛(wèi)生成本：直接成本，間接成本，成本/效果，增殖分析從單個(gè)治療費(fèi)用整體分析：LCR的費(fèi)用比常規(guī)手術(shù)高，尤其在開始階段衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)從單個(gè)治療費(fèi)用細(xì)分：藥品費(fèi)用比例低，住院費(fèi)用比例低，手術(shù)、操作、檢查等費(fèi)用比例高綜合分析的結(jié)果：LCR的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果好，符合當(dāng)前我國醫(yī)療體制改革的大方向，醫(yī)院、患者都能從中受益人員配備在LCR手術(shù)中的意義腹腔鏡TME的手術(shù)涉及二方面的知識(shí)和技能熟練的腹腔鏡手術(shù)操作的特殊技能結(jié)直腸外科手術(shù)的專業(yè)知識(shí)普遍存在的問題肝膽專業(yè)、掌握了腹腔鏡技術(shù)的醫(yī)生做LCR手術(shù)胃腸專業(yè)、腹腔鏡技術(shù)不全面的醫(yī)生做LCR手術(shù)合理的配備應(yīng)是二者的有機(jī)結(jié)合胃腸?？漆t(yī)生：掌控手術(shù)的基本原則，包括適應(yīng)證、禁忌證、手術(shù)入路、局部解剖分離、吻合技術(shù)、無瘤技術(shù)等腹腔鏡專科醫(yī)生：鏡下精細(xì)操作，保證手術(shù)計(jì)劃的準(zhǔn)確落實(shí)，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生小結(jié)(一)腹腔鏡TME手術(shù)目前在全世界范圍內(nèi)獲得了較廣泛開展，最近一項(xiàng)包括３５個(gè)研究中心（３９３５例）的薈萃分析結(jié)果顯示，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目比開腹多０.3~2.14枚，平均遠(yuǎn)切緣距離為4.6cm，符合腫瘤根治原則。提示腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)不管是在