最新版重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指引：2020更新

最新版《重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指南:2020更新》2020年11月3日，神經(jīng)病學(xué)雜志Neurology在線發(fā)表了《重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指南：2020更新》［1］，這是繼2016年發(fā)表首個(gè)重癥肌無(wú)力管理國(guó)際共識(shí)指南后第一次更新。讓我們一起搶先看一下2020版共識(shí)指南的重點(diǎn)內(nèi)容。此次共識(shí)指南依舊由美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)(theMyastheniaGravisFoundationofAmerica,MGFA)任命的工作組專家來制定，與2016年指南制定時(shí)不同，此次工作組增加了一名來自南美的新成員。新共識(shí)指南更新的推薦主題根據(jù)2013年以來發(fā)表的重癥肌無(wú)力(myastheniagravis,MG)治療研究篩選出來。工作組專家對(duì)各個(gè)主題進(jìn)行了3輪匿名電子郵件投票，每項(xiàng)推薦內(nèi)容均進(jìn)行打分，滿分9分。其中，1-3分：不適當(dāng)；4-6分：不確定；7-9分：適當(dāng)。因此這版指南中我們可以看到每項(xiàng)推薦內(nèi)容后面均附有專家打分的中位數(shù)和范圍。本次指南更新的6個(gè)主題如下：胸腺切除眼肌型重癥肌無(wú)力利妥昔單抗甲氨蝶呤伊庫(kù)麗單抗免疫檢查點(diǎn)抑制劑（由于證據(jù)質(zhì)量低，體育鍛煉這一主題被排除了）我們將以問答的形式介紹各個(gè)主題的新增推薦意見，以便大家理解這些推薦意見背后的臨床問題有更多認(rèn)識(shí)和思考。Q1記躺腺瘤乙酰膽堿受體（AChR-Ab）陽(yáng)性的全身型MG患者有必要切除胸腺嗎？應(yīng)該該選擇哪種胸腺切除方式？AChR-Ab陰性或者其他抗體陽(yáng)性的MGW呢？指南對(duì)“胸腺切除”的推薦1a.年齡18-50歲的非胸腺瘤AChR-Ab陽(yáng)性的全身型MG患者，應(yīng)當(dāng)在疾病早期考慮進(jìn)行胸腺切除來改善臨床結(jié)局，進(jìn)而使免疫治療需求和疾病惡化導(dǎo)致的住院需求最小化。（中位評(píng)分：9,范圍：2-9）1b.AChR-Ab陽(yáng)性的全身型MG患者如果最開始的足量免疫抑制治療無(wú)反應(yīng)或者發(fā)生難以耐受的治療副反應(yīng)，強(qiáng)烈考慮胸腺切除術(shù)。（中位評(píng)分：9,范圍：5-9）.MG患者進(jìn)行胸腺切除是擇期的，并且應(yīng)當(dāng)在患者穩(wěn)定、安全的時(shí)候進(jìn)行，因?yàn)樾g(shù)后的疼痛和機(jī)械因素可能限制呼吸功能。 （中位評(píng)分：9，范圍：9）下列推薦與2016年指南相同.內(nèi)鏡和機(jī)器人進(jìn)行行胸腺切除術(shù)的實(shí)施逐漸增多，在有經(jīng)驗(yàn)的中心有良好的安全性追蹤隨訪記錄。RCT研究數(shù)據(jù)目前不可獲得?；诓煌芯恐g的比較，侵襲性減少的胸腺切除方式可能與侵襲性的方式產(chǎn)生的效果類似。（中位評(píng)分：9,范圍：4-9）.如果AChR-Ab陰性的全身型MG患者對(duì)免疫抑制（immunosuppressive,IS）治療無(wú)充分反應(yīng)，或者為了避免/最小化IS治療不可耐受的副反應(yīng)，可以考慮進(jìn)行胸腺切除。目前的證據(jù)尚不支持MuSK抗體、LRP4抗體或聚集蛋白（agrin）抗體陽(yáng)性作為MG患者進(jìn)行胸腺切除的指征。（中位評(píng)分:9,患者進(jìn)行胸腺切除的指征。（中位評(píng)分:9,范圍：6-9）Q2:眼肌型MG患者推薦用藥的次序是什么？皮質(zhì)類固醇的劑量議使用多少？是否也應(yīng)考慮的胸腺切除？指南對(duì)“眼肌型MG”的推薦.眼肌型MG患者如果眼肌麻痹或眼瞼下垂對(duì)膽堿酯酶抑制劑無(wú)反應(yīng)，癥狀影響功能或者對(duì)患者來說十分不便，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行IS治療。（中位評(píng)分：9,范圍：7-9）.皮質(zhì)類固醇應(yīng)當(dāng)作為眼肌型MG患者初始的IS制劑。當(dāng)單獨(dú)使用皮質(zhì)類固醇無(wú)效、有禁忌或者不能耐受時(shí)，可能需要考慮非類固醇IS制劑。（中位評(píng)分：9,范圍：6-9）.來自一項(xiàng)小型RCT研究的數(shù)據(jù)顯示眼肌型MG患者使用低劑量皮質(zhì)類固醇可能是有效的，并且或許可以避免大劑量皮質(zhì)類固醇相關(guān)的副反應(yīng)。（中位評(píng)分：9,范圍：4-9）.AChR-Ab抗體陽(yáng)性的眼肌型MG患者，如果對(duì)乙酰膽堿酯酶抑制劑反應(yīng)不充分，并且也不愿意接受IS治療或者有禁忌，或者對(duì)IS制劑抵抗時(shí)，可以考慮進(jìn)行胸腺切除。（中位評(píng)分：8,范圍：5-9）Q3:何時(shí)可以考慮使用利妥昔單抗？指南對(duì)“利妥昔單抗”的推薦推薦1與2016年指南相同。.MuSK-Ab陽(yáng)性的MG患者如果對(duì)最初的免疫治療反應(yīng)不佳，應(yīng)當(dāng)將利妥昔單抗作為早期治療選擇。（中位評(píng)分：9,范圍：4-9）.對(duì)于難治性AChR-Ab陽(yáng)性的MG患者，利妥昔單抗的療效還不十分確切。若果患者對(duì)其他IS治療無(wú)反應(yīng)或不能耐受，可以將利妥昔單抗作為選項(xiàng)。（中位評(píng)分：8,范圍：4-9）Q4:何時(shí)可以考慮使用甲氨螺呤？指南對(duì)“甲氨螺呤”的推薦1.盡管缺乏來自RCT的證據(jù)，不耐受或者沒有更好的RCT證據(jù)支持對(duì)非類固醇制劑反應(yīng)的全身型MG患者，口服甲氨蝶呤可考慮作為非類固醇制劑（中位評(píng)分：9,范圍：5-9）Q5:伊庫(kù)麗單抗用于哪類患者？是否應(yīng)當(dāng)考慮腦膜炎的預(yù)防？.伊庫(kù)麗單抗可以考慮用來治療嚴(yán)重的、難治性的 AChR-Ab陽(yáng)性的全身型MG患者。（中位評(píng)分：9,范圍：2-9）.伊庫(kù)麗單抗治療MG的作用可能隨著時(shí)間延長(zhǎng)而變化。只有更深入的研究證據(jù)出現(xiàn)時(shí)才能比較與其他治療的花費(fèi)和療效問題；如果其他的免疫治療不能成功的達(dá)到治療目標(biāo)，可以考慮使用伊庫(kù)麗單抗。（中位評(píng)分：9,范圍：5-9）.在患者使用伊庫(kù)麗單抗治療之前，免疫實(shí)踐咨詢委員會(huì)的推薦或者其他關(guān)于腦膜炎球菌性腦膜炎的地方指南應(yīng)當(dāng)被遵循。（中位評(píng)分：9，范圍：8-9）.未來的研究應(yīng)當(dāng)包括評(píng)估達(dá)到和維持治療目標(biāo)所需要的的伊庫(kù)麗單抗的療程，伊庫(kù)麗單抗在其他MG人群中（伴有胸腺瘤、血清陰性的MG患者）以及其他疾病階段的MG患者中（MG危象，惡化，非難治性的AChR-Ab陽(yáng)性的MG患者的早期治療）的療效。（中位評(píng)分：8，范圍：4-9）Q6:進(jìn)行免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ImmuneCheckpointInhibitors,ICIs）治療的患者M(jìn)G的發(fā)生率大概是多少？如何與進(jìn)行ICIs治療的患者進(jìn)行溝通？進(jìn)行ICIs治療的患者如果發(fā)生了乂6如處置？當(dāng)前，ICIs治療是腫瘤領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，例如大家已經(jīng)耳熟能詳?shù)腜D-1抑制劑。已經(jīng)有研究注意到，接受ICIs治療的患者，有發(fā)生MG的可能性。指南新增對(duì)接受ICIs治療患者發(fā)生MG相關(guān)問題的解釋和推薦，可謂此次指南的亮點(diǎn)。指南綜合既往研究的數(shù)據(jù)，指出 PD-1抑制劑治療的患者中，預(yù)計(jì)MG的發(fā)病率為0.12%-0.2%[1]。指南對(duì)“ICIs”的推薦.應(yīng)當(dāng)與擬接受ICIs治療的患者討論MG和其他免疫介導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（中位評(píng)分：9,范圍：5-9）.目前為止，沒有證據(jù)支持或反對(duì)非MG患者在開始ICIs治療前進(jìn)行AChR-Ab檢測(cè)。（中位評(píng)分：8,范圍：7-9）3.ICIs相關(guān)的MG通常是嚴(yán)重的，有較高的呼吸危象的發(fā)生率。（中位評(píng)分：8,范圍：5-9）.至少對(duì)于控制良好（最少癥狀狀況或者更好）的患者，先前存在MG不是ICIs的絕對(duì)禁忌癥；然而，這些患者：a.也許應(yīng)當(dāng)避免聯(lián)合治療（抗-CTLA-4聯(lián)合抗-PD1/PD-L1單克隆抗體），因?yàn)榭赡苡休^高的嚴(yán)重免疫相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。b.必須進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)于呼吸功能和延髓功能來說更是這樣。c.盡管對(duì)ICIs的治療反應(yīng)對(duì)于接受免疫抑制治療的患者來說似乎很少令人滿意，但MG治療應(yīng)當(dāng)繼