引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治課件

同濟(jì)(tónɡjì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室

引起術(shù)后低氧血癥的常見(chánɡjiàn)原因及防治

廖志品第一頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治術(shù)后低氧血癥常引起或誘發(fā)心肌缺血，心律失常，神經(jīng)功能障礙等并發(fā)癥，直接影響手術(shù)的存活及預(yù)后(yùhòu),術(shù)后低氧血癥并不少見，甚至可以持續(xù)到術(shù)后4-5天。如何界定術(shù)低氧血癥尚無統(tǒng)一指標(biāo)，一般認(rèn)為，一個(gè)大氣壓下動脈血氧分壓低于60mmHg或氧飽和度低于90%為低氧血癥．。第二頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治1．引起(yǐnqǐ)術(shù)后低氧血癥的常見原因1．1手術(shù)因素研究表明，手術(shù)部位是導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的重要因素，以胸腹(xiōnɡfù)聯(lián)合手術(shù)和上腹部手術(shù)最為顯著，術(shù)后低氧血癥發(fā)生率達(dá)38%~52%，一般認(rèn)為，此類手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥的主要原因是由于傷口劇痛，此外，手術(shù)創(chuàng)傷、胸腹(xiōnɡfù)壁順應(yīng)性下降、膈肌功能障礙、腹內(nèi)壓增高都是術(shù)后呼吸功能恢復(fù)的不利因素。第三頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治除限制性通氣障礙外，手術(shù)引起的功能余氣量（FRC）的減少以及通氣/血流（V/Q失衡）是術(shù)后低氧血癥的重要原因。與下腹部或淺表手術(shù)相比，胸及上腹部手術(shù)更易引起FRC的降低，此類手術(shù)FRC減少的機(jī)制包括切口(qiēkǒu)疼痛和膈反射障礙，及胸腔手術(shù)引起的胸膜水腫滲出，膈神經(jīng)低溫和縱隔增厚。第四頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治頜面部手術(shù)，由于可能導(dǎo)致呼吸道血凝塊及分泌物阻塞以及由引此并發(fā)肺炎和肺不張，故而這類手術(shù)也常并發(fā)術(shù)后低氧血癥。顱腦手術(shù),由于創(chuàng)傷部位水腫，常伴有顱內(nèi)高壓(gāoyā)，進(jìn)而影響呼吸中樞對呼吸功能的調(diào)節(jié)；此外，這類手術(shù)常有患者術(shù)后昏迷、臥床、呼吸道分泌物不易排出和肺部感染，使其成為術(shù)后低氧血癥的高危因素。第五頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治手術(shù)后的低氧血癥除與通氣不足氧供應(yīng)減少有關(guān)(yǒuguān)外，還與耗氧增加有關(guān)(yǒuguān)。手術(shù)后傷口部位的炎性反應(yīng)、寒顫、發(fā)熱等都導(dǎo)致氧耗量的增加，從這一角度講，無論何種手術(shù)，凡是創(chuàng)傷嚴(yán)重、范圍大、手術(shù)時(shí)間長者，術(shù)后都有發(fā)生低氧血癥的可能。第六頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治1．2麻醉因素已經(jīng)(yǐjing)證實(shí)，全身麻醉較局部或部位麻醉更易出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥，并且低氧血癥的發(fā)生率及持續(xù)時(shí)間與麻醉時(shí)間正相關(guān)。麻醉對呼吸的抑制作用自麻醉誘導(dǎo)即已發(fā)生，吸入麻醉藥、阿片類和其它鎮(zhèn)靜藥均可能引起呼吸抑制和氣道阻塞，并引起通氣量降低。第七頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治正常人當(dāng)肺泡PO2降至60mmg以下時(shí)，通過刺激主動脈體和頸動脈體的化學(xué)感受器反射性引起通氣增加，并通過興奮(xīngfèn)交感神經(jīng)系統(tǒng)引起心輸出量增加。阿片類鎮(zhèn)痛藥可以直接作用于呼吸中樞使通氣量降低、呼吸淺慢，并且它能抑制主動脈體和頸動脈體化學(xué)感受性反射，減弱低氧對呼吸中樞的刺激作用。阿片類藥物的殘留作用被認(rèn)為是術(shù)后呼吸抑制的危險(xiǎn)因素。第八頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛已廣泛(guǎngfàn)為臨床所采用，然而，在術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥中，阿片類藥物較為常用，此舉在獲得較好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也帶來了呼吸抑制的危險(xiǎn)。Sinatra等對29例開腹婦科手術(shù)患者術(shù)后采用靜滴嗎啡鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)多例病人出現(xiàn)低氧血癥，但是也有作者將小劑量嗎啡用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果無一例小兒術(shù)后出現(xiàn)呼吸抑制，看來，如何控制阿片類藥物用量使其達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果和對呼吸的最小影響是十分關(guān)鍵的。第九頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治術(shù)后肌松藥的殘留作用可能抑制呼吸(hūxī)，被認(rèn)為是術(shù)后低氧血癥的原因之一。研究表明，術(shù)中使用泮庫溴銨者，術(shù)后殘留肌松作用的比例較高，術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增多。第十頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治麻醉過程中的一些麻醉操作或管理也可能是術(shù)后低氧血癥的誘因，這些(zhèxiē)包括：①神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)在頸部的穿刺或深靜脈置管，這些(zhèxiē)操作可能并發(fā)氣胸而出現(xiàn)通氣障礙及V/Q不平衡。②術(shù)中大量輸液，可能引起肺部充血或肺水腫，導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥。研究表明手術(shù)中靜脈輸液量過大（超過1500ml）時(shí)，術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥的機(jī)會明顯增高。③嘔吐、誤吸導(dǎo)致肺炎肺水腫，因而出現(xiàn)術(shù)后低氧血癥。第十一頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治1．3患者因素患者自身情況常是決定手術(shù)成敗及術(shù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素，統(tǒng)計(jì)表明，患者的以下情況可能導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥：①高齡患者常伴有心肺功能減退，肌張力減弱，與此同時(shí)，其在對麻醉藥物的代謝上也較其它病人差。②高ASA評分；這類病人全身情況已經(jīng)惡化，多種生理功能都處于代償或失代償期，常具有高麻醉風(fēng)險(xiǎn)和高術(shù)后并發(fā)癥。③體重大：肥胖病人胸腹順應(yīng)性差，加之隔肌上拾，導(dǎo)致通氣不足和FRC減少。此外，由于頸部短粗，易出現(xiàn)舌后墜和上呼吸道不通暢。④吸煙：有作者認(rèn)為有吸煙史的患者易發(fā)生術(shù)后缺氧，但也有統(tǒng)計(jì)資料不同意這一結(jié)論。看來，吸煙的危險(xiǎn)性主要在于是否已經(jīng)損害了患者的心肺功能，是否有患者呼吸道損害。⑤小兒：小兒由于其呼吸道的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)易于(yìyú)出現(xiàn)呼吸道阻塞，術(shù)后低氧血癥常是術(shù)后治療和護(hù)理的難點(diǎn)之一。第十二頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治2．防治術(shù)后低氧血癥被認(rèn)為是心肌缺血、心律失常、神經(jīng)功能障礙的原因之一，故而如何防治術(shù)后低氧血癥是手術(shù)成功(chénggōng)的重要方面。第十三頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治2．1監(jiān)測術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題是必須的。常用監(jiān)測手段包括連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測及血?dú)夥治?fēnxī)。前者因快速、簡便和無損傷而廣泛為臨床所采用，其準(zhǔn)確性依皮膚灌注情況而定。第十四頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治2．2氧療氧療是一常規(guī)措施，研究(yánjiū)表明，術(shù)后吸氧能明顯提升患者血氧飽和度。Delay等監(jiān)測術(shù)后病人脈搏氧發(fā)現(xiàn)：177例術(shù)后病人，未吸氧者發(fā)生低氧血癥41例，而吸氧則無一例發(fā)生低氧血癥。第十五頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治給氧需要注意早用及全程使用。研究表明(biǎomíng)，術(shù)后低氧血癥常發(fā)生在術(shù)后運(yùn)送病人的過程中，在運(yùn)送患者回房即開始給氧非常重要。術(shù)后病人常由于睡眠姿勢的變化而出現(xiàn)氣道梗阻，術(shù)后缺氧多在術(shù)后2-3日夜間發(fā)生，重大手術(shù)后（尤其是有心臟缺血）的患者應(yīng)整夜吸氧。第十六頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治術(shù)后給氧常用經(jīng)鼻導(dǎo)管和經(jīng)面罩給氧，研究發(fā)現(xiàn)二者給氧效果相同，鼻導(dǎo)管給氧簡便易行，患者不適感小，最常用于清醒病人。吸入高濃度未濕化的氧可能出現(xiàn)(chūxiàn)干燥、惡心、嘔吐等并發(fā)癥，濕化或混合空氣的氧可減少這種反應(yīng)。第十七頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治2．3鎮(zhèn)痛疼痛是術(shù)后低氧血癥的原因之一，能較好地緩解術(shù)后疼痛有利于呼吸功能的恢復(fù)，在常用的鎮(zhèn)痛方法中，靜脈或肌肉給麻醉性鎮(zhèn)痛劑可能導(dǎo)致呼吸抑制已如前述，而椎管內(nèi)給藥則可避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥的大量使用(shǐyòng)，又具有確切的鎮(zhèn)痛效果，因而有利于呼吸功能的恢復(fù)，這一點(diǎn)已經(jīng)大量研究證實(shí)。硬膜外鎮(zhèn)痛推薦的配方為麻醉性鎮(zhèn)痛藥+長效局麻藥，能產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果，減少藥物用量和并發(fā)癥的發(fā)生。此外，胸腹手術(shù)患者術(shù)后施行肋間神經(jīng)阻滯也能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，并利于呼吸功能恢復(fù)，這種方法簡便、經(jīng)濟(jì)，易于為醫(yī)患所接受。第十八頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治2．4其它術(shù)后低氧血癥緣于FRC的減少，術(shù)后護(hù)理方面鼓勵(lì)患者深呼吸、咳痰，采用半靠位或坐位，這些都有利于患者呼吸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥?？傊?，術(shù)后低氧血癥是手術(shù)常見并發(fā)癥，關(guān)系到手術(shù)預(yù)后，應(yīng)引起高度重視，其產(chǎn)生有多方面的原因，盡管目前尚不能完全避免，但通過加強(qiáng)監(jiān)測和護(hù)理以及(yǐjí)采用多種預(yù)防措施能較好地減少其危害。第十九頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治THANKYOU第二十頁，共二十一頁。引起術(shù)后低氧血癥的常見原因及防治內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)同濟(jì)醫(yī)院麻醉學(xué)教研室。手術(shù)后的低