有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒1031楊鋒課件

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒(zhòngdú)淮南(Huáinán)朝陽(yáng)醫(yī)院楊鋒第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。1.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒(zhòngdú)概況：有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%概述第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。

2.有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥理化(lǐhuà)性質(zhì)有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑在堿性條件(tiáojiàn)下易分解失效較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收

有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式

PYOXR’RO第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。常見(jiàn)(chánɡjiàn)的有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑

劇毒(jùdú)類（LD50<10mg/kg）中度毒類

（LD50在100

～1000mg/kg）

高毒類

（LD50在10～100mg

/kg）低毒類

（LD50在1000～

5000mg/kg）甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）對(duì)硫磷（1605）毒鼠磷樂(lè)果敵百蟲(chóng)乙酰甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對(duì)硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟凈(EBP)保棉豐（亞砜）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂(lè)斯本）撲殺磷（速撲殺）第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。病因

使用(shǐyòng)性中毒生活(shēnghuó)性中毒生產(chǎn)性中毒(zhòngdú)第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。毒物的吸收(xīshōu)和代謝

迅速分布全身各臟器以肝濃度(nóngdù)最高其次為腎、肺、脾肌肉和腦最少主要(zhǔyào)在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收氧化后毒性反而增強(qiáng)吸收后6～12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過(guò)腎由尿排泄

48小時(shí)后完全排出體外Kid-neyLiverKid-ney第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。乙酰膽堿酯酶磷酰化膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥有機(jī)磷農(nóng)藥(nóngyào)和膽堿酯酶結(jié)合示意圖中毒(zhòngdú)機(jī)制第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥抑制(yìzhì)膽堿脂酶

有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥

+ 磷?；憠A酯酶乙酰膽堿酯酶

乙酰膽堿

蓄積(xùjī)

降解受阻

膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制

毒蕈堿樣癥狀(zhèngzhuàng)M煙堿樣癥狀N中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。

副交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)

交感神經(jīng)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃腸平滑肌+支氣管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH腎上腺ACH

E

NE-瞳孔+心率-胃腸平滑肌-支氣管平滑肌+大多數(shù)血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)ACH骨骼肌第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。體內(nèi)膽堿酯酶的分布(fēnbù)和作用

膽堿酯酶（體內(nèi)）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙酰膽堿脂酶丁酰膽堿脂酶

↓↓存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)存在于中樞神經(jīng)白質(zhì)(báizhì)紅細(xì)胞血清、肝、交感神經(jīng)節(jié)腸黏膜下層、運(yùn)動(dòng)終板腺體中

↓↓水解乙酰膽堿作用最強(qiáng)水解丁酰膽堿（難水解乙酰膽堿）第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：

毒蕈堿樣癥狀M（muscarinicsymptoms)煙堿樣癥狀N(nicotinicsymptoms)

中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediatesyndrome)

遲發(fā)性神經(jīng)病(delayedpolyneuropathy)第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。毒蕈堿樣癥狀(zhèngzhuàng)副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕、視物模糊(móhu)、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺干性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。煙堿(yānjiǎn)樣癥狀乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動(dòng)(chàndòng)（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強(qiáng)直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙酰膽堿刺激交感Ｎ節(jié)后纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xìtǒng)癥狀受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄(zhānwàng)、抽搐和昏迷等第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。中間(zhōngjiān)型綜合征常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)后1-4天與膽堿酯酶受到長(zhǎng)期(chángqī)抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后功能有關(guān)表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)(3、7、9、10）支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病與殺蟲(chóng)劑抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化有關(guān)多在急性中毒癥狀消失后2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺(jué)(gǎnjué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮神經(jīng)-肌電圖檢查提示神經(jīng)源性損害。第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)全血膽堿脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%）輕度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液(wèiyè)尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。中毒程度(chéngdù)的判定

目的--決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述(shàngshù)癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，

ChE活性<30%第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)毒物接觸(jiēchù)史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲(chóng)劑史典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測(cè)定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎必須與擬除蟲(chóng)菊酯類中毒及殺蟲(chóng)脒中毒鑒別了解有無(wú)其它殺蟲(chóng)劑混合中毒第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。治療緊急處理清除毒物應(yīng)用解毒藥（1）膽堿酯酶復(fù)能藥（2）抗膽堿藥對(duì)癥(duìzhèng)處理血液凈化治療第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。緊急(jǐnjí)處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，清除氣道分泌物，保持氣道通暢(tōngchàng)，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。清除(qīngchú)毒物

離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)清理(qīnglǐ)毒物

清洗(qīngxǐ)皮膚

洗胃

導(dǎo)瀉注意：洗胃時(shí)，2％NaHCO3對(duì)敵百蟲(chóng)忌用（在堿性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。解毒(jiědú)治療解毒劑種類：復(fù)能藥（重活化劑）抗膽堿藥復(fù)方制劑

解毒劑應(yīng)用(yìngyòng)原則：早期、足量聯(lián)合、重復(fù)第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。膽堿酯酶復(fù)能藥常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL雙復(fù)磷DMO4，雙解磷TMB4

膽堿酯酶復(fù)能藥對(duì)解除煙堿樣毒性(dúxìnɡ)作用明顯解磷定、氯磷定內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷療效好雙復(fù)磷敵百蟲(chóng)、敵敵畏療效好肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性作用原理（附圖）第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。膽堿酯酶復(fù)能藥的作用(zuòyòng)原理第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)?？鼓憠A(dǎnjiǎn)（膽堿能受體阻斷藥）藥M膽堿能受體阻斷(zǔduàn)藥：外周性抗膽堿藥阿托品和山莨菪堿N膽堿能受體阻斷藥：中樞性抗膽堿藥東莨菪堿、苯那辛鹽酸戊乙奎醚注射液：長(zhǎng)托寧第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。膽堿能受體各亞型在體內(nèi)(tǐnèi)的分布受體名稱受體亞型分布 毒蕈堿(M）型受體

M1 腺體，胃黏膜

M2心臟、中樞(zhōngshū)和外周神經(jīng)元突觸前膜

M3 腺體、平滑肌、腦

煙堿（N）型受體

N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)

N2（肌肉型）運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸后膜第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)?？鼓憠A(dǎnjiǎn)藥阿托品能拮抗乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對(duì)煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無(wú)效應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、高熱慎用阿托品中毒(zhòngdú)：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿潴留治療最理想是膽堿酯酶復(fù)能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁(fánzào)瞳孔擴(kuò)大，不再縮小顏面潮紅，皮膚干燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。解毒治療(zhìliáo)方法第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。復(fù)方(fùfāng)制劑

解磷注射液是一種既有較強(qiáng)的周圍作用(zuòyòng)，又有中樞性的抗膽堿藥及膽堿酯酶重活化劑組成的新型復(fù)方制劑[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽堿酯酶，拮抗積聚的乙酰膽堿能受體的作用輕度1/2～1支，中度2支，重度3支，imoriv，重復(fù)用藥3～5次第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。長(zhǎng)托寧?－新型(xīnxíng)選擇性抗膽堿藥通用名：鹽酸(yánsuān)戊乙奎醚注射液英文名：PenehyclidineHydrochlorideInjection化學(xué)名：3-(2-環(huán)戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環(huán) 烷鹽酸鹽分子式：C20H29NO2·HCl分子量：351.92第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。長(zhǎng)托寧抗膽堿(dǎnjiǎn)作用的選擇性

放射性配體—受體結(jié)合實(shí)驗(yàn)(shíyàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)

證實(shí)長(zhǎng)托寧主要選擇性作用于M受體亞型M1、M3，對(duì)M2無(wú)明顯作用長(zhǎng)托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對(duì)心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無(wú)明顯作用第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。長(zhǎng)托寧與阿托品的藥代動(dòng)力學(xué)比較(bǐjiào)藥物(yàowù)達(dá)峰時(shí)間(shíjiān)（h）半衰期（h）分布排泄長(zhǎng)托寧0.5610.34廣泛代謝產(chǎn)物（尿、膽）阿托品0.683.75廣泛50％原形，50％代謝（尿）與阿托品相比，長(zhǎng)托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用小；作用時(shí)間長(zhǎng)、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。長(zhǎng)托寧救治有機(jī)磷中毒(zhòngdú)的用法用量

中毒(zhòngdú)程度首次用藥(yònɡyào)劑量（mg/人）重復(fù)用藥劑量（mg/人）長(zhǎng)托寧

氯磷定

長(zhǎng)托寧

氯磷定

輕度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。對(duì)癥(duìzhèng)治療保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)及營(yíng)養(yǎng)心肌治療正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。

遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療(zhìliáo)

對(duì)癥治療尚無(wú)特殊方法，其病程是一種良性經(jīng)過(guò)。早期及時(shí)治療，絕大多數(shù)恢復(fù)較快，如發(fā)展到運(yùn)動(dòng)失調(diào)和麻痹，則恢復(fù)較慢，一般在6個(gè)月至2年可痊愈，少有(shǎoyǒu)遺留永久性后遺癥的患者。治療可采用以下措施：(1)早期可使用糖皮質(zhì)激素，抑制免疫反應(yīng)，縮短病程，潑尼松(強(qiáng)的松)30～60mg，1w后逐漸減量。(2)其他藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、大劑量維生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加蘭他敏、胞二磷膽堿等。(3)配合理療、體療、針灸和按摩治療，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉。(4)需用阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑。第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒血液(xuèyè)凈化治療（1）血液凈化的適應(yīng)證重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒藥物、毒物達(dá)致死量者藥物或者毒物種類劑量不明，患者處于昏迷狀態(tài)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床癥狀重，一般治療(zhìliáo)無(wú)效已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。（2）血液灌流血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收進(jìn)行中要使用抗凝劑血液灌流的吸附物質(zhì)為：含活性炭，離子及非離子交換樹(shù)脂等血液灌流適用(shìyòng)于清除可吸附的藥物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)如有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑等第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。血液灌流(ɡuànliú)裝置第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。停藥及出院(chūyuàn)標(biāo)準(zhǔn)中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察停藥12～24小時(shí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮(kǎolǜ)出院第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒

★徹底清除毒物是治療(zhìliáo)中毒重要的措施1洗胃(xǐwèi)問(wèn)題①以往認(rèn)為有機(jī)磷農(nóng)藥中毒6-8小時(shí)以上農(nóng)藥已被吸收，洗胃意義不大。近期臨床實(shí)踐已證明，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，毒物理化性質(zhì)、胃部情況及患者精神、生理狀態(tài)對(duì)毒物吸收有較大影響，通常是胃腸排空及吸收能力明顯下降，加之毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，毒物或毒素可胃內(nèi)持續(xù)存在。有報(bào)道服藥11天后，尸檢胃腸腔仍有明顯農(nóng)藥氣味。故主張不論服毒時(shí)間長(zhǎng)短，均不要輕易放棄洗胃。第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。對(duì)神志清醒者，胃管洗胃前先行催吐，盡可能排出胃內(nèi)物；對(duì)重癥患者，如呼吸停止及循環(huán)衰竭的患者，只要心跳存在，可先行氣管內(nèi)插管輔助呼吸，再立即插洗胃管，同時(shí)給予循環(huán)支持治療；對(duì)不宜插管或插管困難或胃管堵塞者應(yīng)果斷剖腹洗胃。洗胃后可保留胃管，必要時(shí)每4-6小時(shí)再次洗胃1-2次，可謂“胃透析”。臨床發(fā)現(xiàn)，反復(fù)洗出胃液中仍有農(nóng)藥氣味。但要避免盲目大量(dàliàng)持續(xù)洗胃，以免引起“水中毒”，低滲性腦水腫。第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒

②胃管洗胃，有機(jī)磷毒物毒胃管洗胃，應(yīng)先抽出胃內(nèi)物，取適量保存標(biāo)本，再灌液清洗，一般選用鹽水、清水即可,也可選用2-5%碳酸氫鈉、PP水等。但敵百蟲(chóng)中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂(lè)果”中毒，應(yīng)禁用氧化劑洗胃；來(lái)不及配制者可先行清水洗胃以免(yǐmiǎn)延誤時(shí)間；對(duì)不明原因中毒者均以溫清水或鹽水洗胃。第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒③洗胃液溫度應(yīng)接近體溫，掌握在30-37℃，操作者也可用舌尖體感洗胃液溫度，過(guò)涼使患者寒顫，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，過(guò)熱則使胃壁血管擴(kuò)張，促進(jìn)毒物在胃內(nèi)直接吸收。

④每次灌洗胃液量應(yīng)酌情掌握，一般在300-500ml，過(guò)少不易和胃內(nèi)物充分(chōngfèn)混合抽出，過(guò)多則易致胃幽門括約肌開(kāi)放，使胃內(nèi)物排入腸腔，均可影響洗胃效果。第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒⑤為進(jìn)一步保證洗胃效果，還應(yīng)注意頭低足高位（傾斜8-15度），應(yīng)先左側(cè)后右側(cè)改變體位，清洗胃盲區(qū)殘留毒物，在胃部區(qū)輕按摩，以利清除胃腔皺壁中的毒物。洗胃徹底與否不能以沖洗量多少(duōshǎo)而定，應(yīng)以沖洗液中有無(wú)有機(jī)磷農(nóng)藥氣味為參考依據(jù)，對(duì)此至少2人以上判斷決定。最好選用氣囊洗胃管或普通胃管延長(zhǎng)5-10cm插入洗胃。第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒⑥為盡量減少毒物吸收，洗胃之始可胃管內(nèi)注入膽堿能復(fù)能劑（如解磷定1-2g），使之直接發(fā)生磷?；?，降低毒性(dúxìnɡ)；徹底洗胃后再注入20%甘露醇250ml，或50%硫酸鎂60-100ml導(dǎo)瀉，若無(wú)大便排出，次日可再給20%甘露醇250ml口服，直至大便排出；洗胃完畢后可用清水、NS或淡堿水反復(fù)清潔口腔。經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為：甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂，且昏迷患者給硫酸鎂導(dǎo)瀉有可能使昏迷加重。第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒⑦若洗胃液中發(fā)現(xiàn)胃出血，洗胃后可給凝血酶2000u或與甘露醇一并注入胃內(nèi)，并靜脈給予一些保護(hù)胃粘膜的藥物治療。⑧洗胃中嚴(yán)密觀察患者血壓、呼吸、心跳，注意合并癥的發(fā)生，洗胃與用藥也不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，切不可因忙于(mángyú)洗胃或處理其它并發(fā)癥而顧此失彼。

第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒1.2皮膚接觸或吸入中毒者立即脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣服，用肥皂水或2%堿性(jiǎnxìnɡ)溶液（敵百蟲(chóng)除外）反復(fù)洗凈皮膚至無(wú)味，尤其注意清洗頭發(fā)、指甲、皮膚皺折處及會(huì)陰部等，眼部受污染者及時(shí)用生理鹽水沖洗，更換新衣。病室注意通風(fēng)流暢，避免呼吸道吸入。

第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒★阿托品應(yīng)用(yìngyòng)技巧及用量，盡早達(dá)阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵。(1)劑量：

盡早首次足量應(yīng)用，使血液中盡快達(dá)到有效藥物濃度，不但可避免中毒酶“老化”,而且可在短時(shí)間內(nèi)減輕或消除(xiāochú)中毒癥狀，防止病人突然死亡。因此首次足量給藥愈早，療效愈好，搶救成功率愈高。阿托品首次參考用量為：重度中毒10—20ｍｇ。第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒(2)給藥途徑：

應(yīng)采取靜脈注射，但不應(yīng)靜脈滴注，尤其是首次用藥時(shí)，禁用靜脈滴注，因靜脈滴注時(shí)，藥物不易達(dá)到有效血藥濃度。

（3)重復(fù)用藥：

有機(jī)磷毒物經(jīng)皮膚和消化道吸收中毒時(shí)，常由于洗消不徹底，毒物從胃腸道或毒物貯存所(體內(nèi)脂肪或其它組織)重吸收造成病情反復(fù)，而阿托品作用時(shí)間短，半衰期約為2h，因此(yīncǐ)必須重復(fù)用藥，鞏固療效。第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒重復(fù)用藥的原則是根據(jù)病情ＣＨＥ活力，結(jié)合阿托品的半衰期綜合考慮，絕對(duì)不能機(jī)械的定時(shí)、定量的重復(fù)用藥，以防阿托品中毒(zhòngdú),重復(fù)用藥只能用單方阿托品，而不能用含有阿托品的復(fù)方制劑。第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒一般經(jīng)驗(yàn)是：

阿托品逐漸遞加首次用量的l/4—l/2，間隔5—10min靜注一次，直至M樣作用消失或減輕，以此量靜注，15一30min一次，直至阿托品化，同時(shí)(tóngshí)注意觀察病情，隨時(shí)調(diào)整用量，阿托品的使用應(yīng)是個(gè)體化，在用藥中觀察，在觀察中用藥!第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒(4)阿托品化指征：

用藥后毒蕈堿癥狀迅速消失或出現(xiàn)阿托品反應(yīng)，即口干、皮膚干燥、心率90一100bpm可認(rèn)為達(dá)到輕度(qīnɡdù)阿托品。瞳孔擴(kuò)大不是阿托品化的可靠指征，有的患者應(yīng)用大劑量阿托品，甚至中毒也不一定出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大(有機(jī)磷毒物蒸氣態(tài)染毒者最常見(jiàn)),故瞳孔散大和顏面潮紅不能作為阿托品化的可靠指征。第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒(5)停用阿托品指征：

當(dāng)患者出現(xiàn)輕度阿托品化的指征后，應(yīng)及時(shí)改為維持量，如繼續(xù)給予大劑量阿托品，將抑制(yìzhì)機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制和CHE活力，以致使ACH釋放增多，出現(xiàn)肺水腫和腦水腫導(dǎo)致病人膽堿能神經(jīng)興奮的惡性循環(huán)和呼吸麻痹而死亡。停用阿托品的指征為：

患者CHE活力恢復(fù)至50％一60％以上，或紅細(xì)胞CHE恢復(fù)正常值30％以上，可考慮停藥觀察。觀察12h以上，CHE活力仍保持在60％以上，可以出院第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒(6)阿托品中毒問(wèn)題：

阿托品中毒和有機(jī)磷中毒在晚期臨床上不易鑒別。一般說(shuō)來(lái)，阿托品中毒多表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、幻視、幻覺(jué)、煩燥不安、不自主動(dòng)作、抽搐、尿潴留、潮紅、干燥、體溫上升，停用阿托品后癥狀很快好轉(zhuǎn)；而有機(jī)磷中毒主要表現(xiàn)為淡漠、昏迷(hūnmí)、肌震顫、瞳孔縮小應(yīng)用阿托品癥狀有改善。第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒值得注意的是：

阿托品首次劑量或一次劑量過(guò)大(＞50ｍｇ)往往是患者未出現(xiàn)反應(yīng)時(shí)即處于抑制狀態(tài)，繼續(xù)大劑量給藥至發(fā)生阿托品中毒(zhòngdú)，其阿托品化的表現(xiàn)始終不明顯。第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒

下列情況可列為識(shí)別阿托品過(guò)量或中毒(zhòngdú)的線索：

①體溫持續(xù)在39—40℃或更高，心跳＞180bpm(＜6歲）或＞160bpm(＞6歲)者；

②瞳孔過(guò)分散大；

③應(yīng)用阿托品后原有中毒癥狀曾一度好轉(zhuǎn)，在未減量的情況(qíngkuàng)下癥狀反而加重者；④在應(yīng)用阿托品過(guò)程中曾出現(xiàn)阿托品化指征，繼用后指征反而不明顯或消失者；

⑤原意識(shí)清，應(yīng)用阿托品后曾出現(xiàn)躁動(dòng)，繼用后躁動(dòng)停止并漸昏迷者；第五十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒-----10-31---楊鋒下列情況可列為識(shí)別阿托品過(guò)量或中毒(zhòngdú)的線索：⑥原雙肺無(wú)異常，治療后出現(xiàn)羅音或咳出血性分泌物者；⑦心率、呼吸由快變慢，由規(guī)則變不規(guī)則；、⑧外周血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、充血，四肢末梢由冷變暖再變冷，并出現(xiàn)有效血循環(huán)、血量相對(duì)不足表現(xiàn)者；

⑨視網(wǎng)膜血管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張、充血，原看不到的視網(wǎng)膜微血管明顯可見(jiàn)者；