原發(fā)性膽汁性肝硬化并干燥綜合征1例

原發(fā)性膽汁性肝硬化并枯燥綜合征1例〔〕:

摘要：通過一例枯燥綜合征合并原發(fā)性膽汁性肝硬化的臨床表現(xiàn)、生化檢驗(yàn)及有創(chuàng)、無創(chuàng)檢查對(duì)該病作出診斷及治療分析，結(jié)合肝功能及全身情況對(duì)疾病開展作出預(yù)估，為枯燥綜合征結(jié)合原發(fā)性性膽汁性肝硬化的早診治提供參考。

關(guān)鍵詞：枯燥綜合征；自身免疫性肝??；原發(fā)性膽汁性肝硬化

本文引用格式：聶偉杰,張錦,許甜.原發(fā)性膽汁性肝硬化并枯燥綜合征1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(63):317-318.

Sjogren'sSyndromewithPrimaryBiliaryCirrhosis:aCaseReport

NIEWei-jie*,ZHANGJin,XUTian

(AffiliatedHospitalofYan'anUniversity,YananShaanxi)

ABSTRACT:AcaseofSjogren'ssyndromeplicatedwithprimarybiliarycirrhosiswasdiagnosedandtreatedbyclinicalmanifestations,biochemicaltests,invasiveandnon-invasiveexaminations.Thedevelopmentofthediseasewaspredictedbybiningliverfunctionandgeneralconditions,whichcouldprovidereferencefortheearlydiagnosisandtreatmentofSjogren'ssyndromebinedwithprimarybiliarycirrhosis.

KEYWORDS:Sjogren'ssyndrome;Autoimmuneliverdisease;Primarybiliarycirrhosis

1臨床資料

1.1病史特點(diǎn)

患者，女，63歲，因"連續(xù)性腹脹1年余，頭暈、乏力1月";之主訴入院?；颊咦栽V1年前無明顯誘因及原因感上腹部飽脹不適，以飽餐后為著，偶有噯氣，無惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無腹痛、腹瀉、便秘，無口干、口苦，厭油膩，食欲、食納可，無寒顫、發(fā)熱，無黃疸、鼻鈕、皮下瘀斑，偶有牙齦出血，自行口服助消化藥物治療可緩解，詳細(xì)藥物不詳。體重漸下降，量不詳，近1月感頭暈、乏力、倦怠不適，無視物旋轉(zhuǎn)，偶有惡心，無嘔吐，無黑朦及暈厥，頭暈以體位變化為著，尿量可，肛門有排氣、排便，夜休好。

1.2體格檢查

患者神志清，精神可，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)無隆起與凹陷，心臟濁音界不大，心律齊，心音可，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音及心包摩擦音，腹部平坦，腹軟，劍突下壓痛陽(yáng)性，肝區(qū)叩痛陽(yáng)性，肝臟肋緣下4指，無反跳痛，雙下肢無水腫。脊柱生理彎曲存在，腰骶部壓痛實(shí)驗(yàn)陰性，脊柱三向活動(dòng)正常。雙手近端指間關(guān)節(jié)細(xì)微腫脹，壓痛，活動(dòng)輕度受限。雙側(cè)4字實(shí)驗(yàn)陰性，骨盆擠壓實(shí)驗(yàn)陰性，胸廓擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陰性。指地距20cm，枕墻距0cm。余關(guān)節(jié)未見腫脹，無壓痛，活動(dòng)良好。四肢肌力正常。雙下肢無水腫，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射存在，雙側(cè)克氏征、巴賓斯基征陰性。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查

入院后查尿常規(guī)：尿蛋白+-、尿膽原+、白細(xì)胞3+、鏡下：上皮細(xì)胞22.1ul、白細(xì)胞66ul；肝功示：TP85g/L、ALB28.8g/L、GLOBU56.2g/L、A/G0.51、ALT73U/L、AST132U/L、GGT387U/L、ALP384U/L、TBiL39.1umol/L、DBiL32.7umol/L、IBIL6.4umol/L；血脂：TC5.92；自免肝抗體譜示：抗線粒體抗體〔AMA〕+、抗可溶性肝抗原/肝-胰抗原抗體陰性〔-〕、抗肝腎微粒體抗體測(cè)定〔LKM〕陰性〔-〕、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原Ⅰ型抗體測(cè)定+、抗線粒體抗體M2〔AMA-M2〕+++、抗核抗體〔ANA〕+、抗平滑肌抗體〔ASMA〕陰性〔-〕、抗肝腎微粒體抗體Ⅰ型抗體測(cè)定陰性〔-〕、抗肝細(xì)胞特異性脂蛋白抗體陰性〔-〕；甲肝抗體檢查示：HAVAb-IgG109.12S/CO、HAVAb-IgM0.13S/CO；丁型肝炎、戊型肝炎抗體陰性；查抗核抗體譜示：抗SSA/Ro60KD抗體+++、CENPB+++、ANA強(qiáng)陽(yáng)性；抗核抗體滴度>1:3200陽(yáng)性；免疫球蛋白：IgG3430mg/dl、IgA526mg/dl、IgM299mg/dl、k-Ig6.64g/L、lambda;-Ig4.59g/L；抗O類風(fēng)濕：RF20.0IU/mL；抗CCP抗體陰性；血沉：88mm/h；超敏C反響蛋白定量>10.4mg/L、C反響蛋白17.3mg/L;25-羥維生素D7.1ng/mL；甲功、腎功、電解質(zhì)、BNP、血凝、糖化血紅蛋白、血播、針對(duì)肝臟腫瘤、抗CCP抗體、白細(xì)胞白細(xì)胞介素6未見明顯異常。

1.4影像學(xué)檢查及其他檢查

心臟B超：1.左房大，左室舒張功能受損；2.彩色血流示：二尖瓣返流，三尖瓣少量返流。頸部血管B超：右鎖骨下動(dòng)脈起始處斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)-外動(dòng)脈分叉處斑塊形成。腹部B超：1.肝本質(zhì)回聲不均；2.門靜脈系統(tǒng)內(nèi)徑增寬；3.脾大；4.腹腔積液。胸部X線片示：雙肺未見活動(dòng)性病變，主動(dòng)脈迂曲。MRI-顱腦平掃，DWI示：符合腦白質(zhì)病變〔Fazekas1級(jí)〕。再次行腹部B超示：

1.肝彌漫性病變，考慮肝硬化；2.膽囊壁繼發(fā)改變；3.脾大；4.腹腔積液〔微量〕；胰、雙腎大小、圖形未見異常。電子胃十二指腸鏡檢查示：1.食管靜脈曲張〔1emiD0.8RF1〕;2.慢性萎縮性胃炎

〔胃竇部伴底體竇部充血〕；3.胃體部黃色斑塊；4.十二指腸球部結(jié)節(jié)性炎；5.十二指腸球后各段未見異常。Fibrotouch示：肝臟硬度23.8kPa、脂肪衰竭263dB/m。上腹部CT：1.肝硬化，門靜脈高壓，脾大，建議增強(qiáng)掃描；2.膽囊窩積液；3.胰腺未見明顯異常。淚膜破碎時(shí)間小于3s、角膜熒光染色+、淚液分泌試驗(yàn)陽(yáng)性。腮腺ESCT:多考慮：腮腺攝取和分泌功能障礙。肝臟穿刺活檢示：病理結(jié)果回報(bào)〔本院〕：肝臟組織構(gòu)造部分破壞，肝細(xì)胞水腫，部分點(diǎn)狀壞死，纖維組織血管增生，部分假小葉形成，符合肝硬化病理性改變。交大一附院病理回報(bào)示："？葉肝穿";小塊進(jìn)展性早期肝硬化。

1.5主要治療

〔1〕對(duì)因治療：口服甲潑尼龍片20mg1次/日、硫酸羥氯喹片200mg2次/日、白芍總苷膠囊0.3g3次/日、熊去氧膽酸膠囊250mg3次/日；〔2〕對(duì)癥治療：給予抑酸、保護(hù)胃黏膜、促胃動(dòng)力、活血、降脂、抗骨質(zhì)疏松、降酶、抗眩暈、營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療，病人乏力、倦怠、納差較前好轉(zhuǎn)明顯，口干、眼干略緩解，于2022-3-22好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服上述藥物控制，1周后將甲潑尼龍減至15mg1次/日，定期復(fù)查，不可擅自停藥，定期復(fù)查。

2討論

對(duì)于本病歷目前診斷考慮：1.肝硬化失代償期Child-B級(jí)門脈高壓征食管靜脈曲張脾大腹腔積液〔微量〕膽囊繼發(fā)改變；2.自身免疫性肝病；3.慢性萎縮性胃炎；4.十二指腸球部結(jié)節(jié)性炎；5.胃體部黃色斑塊；6.高血壓病2級(jí)中危組；7.周圍動(dòng)脈粥樣硬化癥；8.良性位置性眩暈？；9.高膽固醇血癥；10.枯燥綜合征。

原發(fā)性膽汁性肝硬化〔PBC〕是自身免疫性肝病的一種類型，其他兩種為自身免疫性肝炎〔AIH〕和原發(fā)性硬化性膽管炎〔PSC〕。PBC多見于中年女性，多見于40-60歲，發(fā)病地區(qū)美國(guó)和歐州發(fā)病率高于亞洲【1】。其自然過程可以分為臨床前期肝功能異常無病癥期肝功能異常病癥期肝硬化期【2】，結(jié)合輔助檢查，該病人已經(jīng)處于肝硬化期，與其他肝硬化相比擬，不同的是PBC患者大多數(shù)肝臟是增大的，并隨黃疸加深而逐漸增大，對(duì)于該病人查體肝臟增大至肋下4橫指，該病經(jīng)常合并其他自身免疫性疾病，如枯燥綜合征、甲狀腺炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。血清抗線粒體抗體AMA)陽(yáng)性，特別是AMA-M2亞型陽(yáng)性對(duì)本病診斷具有很高的特異性【3】。結(jié)合枯燥綜合征2022年ACR分類標(biāo)準(zhǔn)枯燥綜合征診斷明確，枯燥綜合征〔pSS〕是一種以進(jìn)犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和特異性自身抗體〔抗SSA/SSB〕為主的彌漫性結(jié)締組織病，臨床上主要表現(xiàn)為枯燥性角結(jié)膜炎，口腔枯燥癥，還可以累計(jì)全身多個(gè)系統(tǒng)，引起不同的臨床表現(xiàn)。兩者通常并經(jīng)?？菰锞C合征為原發(fā)疾病，原發(fā)性膽汁性肝硬化為繼發(fā)疾病，因此對(duì)于不明原因的肝硬化患者，尤其是肝功中球蛋白、ALP異常升高時(shí)，要著重考慮到原發(fā)性膽汁性肝硬化。

對(duì)于該疾病通過以下幾點(diǎn)作出診斷：〔1〕患者出現(xiàn)納差、乏力，腹部超聲示肝本質(zhì)回聲不均，進(jìn)一步行上腹部CT考慮肝硬化，且為失代償期，行fibritouch顯示肝臟硬度大，脂肪衰減尚可，更加確認(rèn)肝硬化。〔2〕明確肝硬化性質(zhì)：首先考慮乙肝肝硬化，查血播八項(xiàng)及乙肝DNA定量為陰性，故暫不考慮乙肝肝硬化；其次考慮其他肝炎及心衰引起的肝硬化，查丙肝、戊肝系列陰性，查心臟超聲示心臟功能尚可，所以暫排除；至于其他病因例如甲狀腺功能異常及其他血液病、化學(xué)有害物質(zhì)引起的肝硬化，缺乏相關(guān)證據(jù)，故都暫時(shí)排外；最后考慮免疫系統(tǒng)疾病引起的肝硬化，結(jié)合肝功示球蛋白異常升高及ALP、-GT升高明顯，查自免肝六項(xiàng)確認(rèn)為自身免疫性肝病?！?〕原發(fā)疾病及自身免疫性肝病分型確定：查抗核抗體示抗SSA/Ro60KD抗體+++、CENPB+++、ANA強(qiáng)陽(yáng)性、抗核抗體滴度>1:3200陽(yáng)性，提示考慮枯燥綜合征并發(fā)自身免疫性肝病，結(jié)合自免肝六項(xiàng)示抗線粒體抗體M2〔AMA-M2〕+++，該抗體診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化特異度高達(dá)95%，為進(jìn)一步是否合并枯燥綜合征，行腮腺顯像及唇腺活檢明確確實(shí)合并枯燥綜合征。單純的原發(fā)性膽汁性肝硬化以IgM升高為主，但此病例中以IgG升高為主，有關(guān)研究表示合并枯燥綜合征這種自身免疫性疾病時(shí)確實(shí)以IgG升高為主。ALP、假設(shè)AMA和AMA-2陰性患者，肝穿刺活檢必要性尤顯，且每年隨訪膽汁淤積相關(guān)的生化指標(biāo)尤其重要【4】。

通過該實(shí)際臨床案例可以更好、更具象的認(rèn)知枯燥綜合征合并原發(fā)性膽汁性肝硬化，可以通過生化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查甚至有創(chuàng)活檢，更早發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽汁性肝硬化，讓自身免疫性肝病貼近臨床，更加全面考慮肝硬化這一大類疾病，降低誤診、漏診率，盡早干預(yù)，盡早用藥治療，延長(zhǎng)病人的生命，進(jìn)步患者生命質(zhì)量。治療原發(fā)性膽汁性肝硬化時(shí)熊去氧膽酸是唯一被證實(shí)可以減輕黃疸、降低膽紅素、降低肝酶的藥物，對(duì)于膽紅素尚未升高的患者療效明顯[3,5，6,7]，早期使用可以延緩肝組織學(xué)變化，可以降低肝硬化及肝癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]，但對(duì)于肝功正常患者是否需要早期預(yù)防性使用，應(yīng)進(jìn)一步考察。激素和免疫抑制劑療效雖然不確實(shí)，但合并枯燥綜合征時(shí)也應(yīng)該盡早使用，控制原發(fā)疾病的活動(dòng)，減緩病情的進(jìn)展，所以針對(duì)該病還是要貫徹早發(fā)現(xiàn)、早治療的原那么，尤其是早發(fā)現(xiàn)顯得格外的突出。

參考文獻(xiàn)

【1】CHUANGN,GROSSRG,ODINJA.Updateontheepidemiologyofprimarybiliarycirrhosis[J].ExpertRevGastroenterolHepatol,2022,5(5):583-590.

【2】MAYOMJ.Naturalhistoryofprimarybiliarycirrhosis[J].ClinLiverDis,2022,12(2):277-288.

【3】TalwalkarJA,LindorKD.Primarybiliarycirrhosis[J].Lancet,2022,362(9377):53-61.

【4】陳成偉,成軍,竇曉光,等.原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(shí)(2022)[J].臨床肝膽病雜志,2022,