2022年醫(yī)學(xué)專題-病例討論(肖光雄)

2011-12-03病例討論荊門市第一(dìyī)人民醫(yī)院甲乳科第一頁(yè)，共二十九頁(yè)。病歷(bìnglì)匯報(bào)

●患者：熊XX，女，40歲，漢族，籍貫(jíguàn)荊門，家庭婦女。于2011年11月04日入院。

●主訴:左乳癌術(shù)后17月，發(fā)現(xiàn)左頸包塊及胸前、胸背疼痛1月。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)

患者2010.06.22行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理為淋巴結(jié)3/17轉(zhuǎn)移，免疫組化為ER(-),PR(-).C-erbB(-）。隨后行化療6個(gè)療程化療（多西他賽+表阿霉素4個(gè)療程，因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因，后兩個(gè)療程用FAC），1療程放療。隨后口服中藥（具體藥物及劑量不詳）。2011年10月中旬前發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)左頸有一豌豆大小腫塊，時(shí)伴胸背部疼痛，無(wú)發(fā)熱，腫塊漸增大。未特殊處理。病程中，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，體力正常，體重稍有下降第三頁(yè)，共二十九頁(yè)。既往(jìwǎnɡ)史：既往健康；否認(rèn)肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)食物藥物過(guò)敏病史既往(jìwǎnɡ)史第四頁(yè)，共二十九頁(yè)。生于原籍，久居沙洋，否認(rèn)疫區(qū)旅居史；無(wú)煙酒(yānjiǔ)病史；適齡結(jié)婚，均為順產(chǎn)，無(wú)流產(chǎn)，育有1子1女，母乳喂養(yǎng)，均體??；配偶健康。月經(jīng)史：初潮年齡：15歲，經(jīng)期：3-5天，周期：28-30天，末次月經(jīng)：2011.10.15家族中否認(rèn)遺傳病史記載個(gè)人(gèrén)及家族史第五頁(yè)，共二十九頁(yè)。

生命體征正常，皮膚鞏膜未見(jiàn)黃染，左鎖骨上窩有一直徑約2.5cm淋巴結(jié),質(zhì)韌，固定。左側(cè)乳房缺如，有25厘米長(zhǎng)的手術(shù)瘢痕。胸骨柄隆起，有明顯觸痛。心肺聽(tīng)診正常，無(wú)腹脹，無(wú)反跳痛。肝脾肋下未及，腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)水腫，生理反射存在，病理(bìnglǐ)反射未引出入院(rùyuàn)體格檢查第六頁(yè)，共二十九頁(yè)。其它(qítā)化驗(yàn)檢查頸部超聲（11.04）：雙側(cè)鎖骨上窩可探及稍低回聲團(tuán)，右側(cè)單個(gè)，大小約1.3cmx0.6cm，左側(cè)多發(fā)(duōfā)，相互融合，大小約2.9cmx1.8cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)回聲不均勻。CDFI：團(tuán)塊內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)顯示頸部腫塊芯針穿刺病檢：見(jiàn)惡性腫瘤細(xì)胞。組織量少未做免疫組化腫瘤因子(11.04)：CA125:142.8U/mL,CA153:77.5U/mL,CA199:394.4U/mL血常規(guī)及肝腎功均正常心電圖未見(jiàn)異常第七頁(yè)，共二十九頁(yè)。胸部(xiōnɡbù)CT1

入院(rùyuàn)2天（11.05）骨質(zhì)破壞(pòhuài)T9L2第八頁(yè)，共二十九頁(yè)。肝膽(gāndǎn)脾CT

入院(rùyuàn)2天（11.05）第九頁(yè)，共二十九頁(yè)。頸椎(jǐngzhuī)磁共振

入院(rùyuàn)第7天（11.11）頸椎(jǐngzhuī)退行性病變：頸椎骨質(zhì)增生諸頸椎間盤變性C4/5椎間盤膨出第十頁(yè)，共二十九頁(yè)。胸椎(xiōngzhuī)磁共振1

入院(rùyuàn)第7天（11.11）第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。胸椎(xiōngzhuī)磁共振2

入院(rùyuàn)第7天（11.11）Th9、11、12、椎體(zhuītǐ)異常信號(hào)影，考慮為骨轉(zhuǎn)移性腫瘤第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎(yāozhuī)磁共振1

入院(rùyuàn)第7天（11.11）第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。腰椎(yāozhuī)磁共振2L2、4、S1-3椎體(zhuītǐ)異常信號(hào)影，考慮為骨轉(zhuǎn)移性腫瘤

入院(rùyuàn)第7天（11.11）第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。頭部磁共振雙側(cè)大腦(dànǎo)半球腔梗

入院(rùyuàn)第7天（11.11）第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。肺部多排CT2011.11.29.化療后23天復(fù)查，胸骨病灶明顯(míngxiǎn)縮小。第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。討論患者的診斷(zhěnduàn)與治療第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。1.左乳癌（pT2N1M0)術(shù)后,6程化療、1程放療后，分子分型：三陰性乳腺癌2.左鎖骨上窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌3.多發(fā)骨轉(zhuǎn)移癌4.多發(fā)大腦腔梗5.頸椎(jǐngzhuī)骨質(zhì)增生伴椎間盤突出臨床(línchuánɡ)診斷第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。治療(zhìliáo)經(jīng)過(guò)1.多西他賽75毫克/每平方，洛鉑30毫克每平方2.唑唻磷酸鹽4毫克一次/月3.給予(jǐyǔ)重組人粒細(xì)胞刺激因子支持，并給予(jǐyǔ)護(hù)肝止吐對(duì)癥治療第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)。治療(zhìliáo)12天后1.患者主訴疼痛明顯減輕，不用口服止痛藥疼痛仍不明顯2.查體：左鎖骨上窩有一直徑約1.5cm淋巴結(jié),質(zhì)韌，可活動(dòng)。胸骨觸痛消失，胸骨體下段仍有壓痛3.腫瘤(zhǒngliú)因子：CA125:80.6U/mL,CA153:57.3U/mL,CA199:255.4U/mL第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)。三陰性乳腺癌，是否(shìfǒu)有標(biāo)準(zhǔn)治療？標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)？第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)。三陰性(yīnxìng)乳腺癌（TNBC）是指雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體（HER2）均陰性的一種特殊類型乳腺癌。TNBC約占所有乳腺癌的15%，其許多生物學(xué)特性和基底細(xì)胞樣型乳腺癌相似，但兩者之間存在某些基因表達(dá)譜和免疫表型上的差異，因此亦不能完全等同。TNBC因缺乏內(nèi)分泌及抗HER2治療的靶點(diǎn)，目前尚無(wú)針對(duì)性的標(biāo)準(zhǔn)治療方案定義第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)。TNBC的治療(zhìliáo)現(xiàn)狀TNBC的內(nèi)科治療仍以化療為主。多年來(lái)，研究主要集中于化療藥物的選擇，如蒽環(huán)類藥、紫杉類藥、伊沙匹隆、鉑類藥等。TNBC對(duì)DNA雙鏈斷裂劑,

如鉑類、拓?fù)?tuòpū)異構(gòu)酶Ⅰ和Ⅱ抑制劑等較敏感。新輔助化療的臨床研究結(jié)果表明，單藥順鉑即可取得較高的病理完全緩解率然而，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）尚未批準(zhǔn)任何專門針對(duì)TNBC的藥物。晚期TNBC的治療選擇有限。多數(shù)患者早已接受蒽環(huán)類、紫杉類和環(huán)磷酰胺治療，一旦復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，可選擇的藥物很少，患者的預(yù)后極差第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)。

TNBC治療(zhìliáo)研究方向

近5年，TNBC治療研究的焦點(diǎn)逐漸集中在分子靶向藥物上，包括表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）抗體類、小分子單靶點(diǎn)及多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑（TKI）類、抗血管生成[血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）抗體]類以及作用于細(xì)胞增殖和DNA修復(fù)的關(guān)鍵(guānjiàn)酶[如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶1（PARP1）]的藥物等（表3）。這些藥物研究的進(jìn)展，有望給TNBC患者提供更多的治療選擇，以提高治愈率，改善預(yù)后第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)。討論(tǎolùn)的問(wèn)題1.目前的化療藥物的選擇？2.化療的療程？TNBC多在術(shù)后3年復(fù)發(fā)，可否維持治療？3.抗骨轉(zhuǎn)移藥物是否(shìfǒu)繼續(xù)應(yīng)用？療程如何？是否(shìfǒu)需要更換？4.是否可以試用內(nèi)分泌藥物？5.根據(jù)目前病人的情況（身體和經(jīng)濟(jì)承受）是否能有分子靶向藥物應(yīng)用？第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)。請(qǐng)各位老師給予(jǐyǔ)寶貴的意見(jiàn)！謝謝！第二十八頁(yè)，共二十九頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)2011-12-03?！裰髟V:左乳癌術(shù)后17月，發(fā)現(xiàn)左頸包塊及胸前、胸背疼痛1月。既往史：既往健康。否認(rèn)肝炎結(jié)核病史