2022年醫(yī)學(xué)專題-病例展示

腦干梗死(ɡěnɡsǐ)日期(rìqī):2013年06月06日滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第一頁，共二十五頁。病歷(bìnglì)摘要患者2小時(shí)前睡中午覺起床時(shí)感到眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量較大，嘔吐物非咖啡色，非噴射性。不敢睜眼，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)師(yīshī)給予測血壓160/80mmHg，硝苯地平10mg口服，臥床休息，半小時(shí)前患者頭暈惡心嘔吐癥狀再次加重，并出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)無力，言語不利，急診來院，以“腦干梗死”收入院。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第二頁，共二十五頁?；颊咭话?yībān)情況

性別(xìngbié)：男，年齡72歲，職業(yè)：退休干部滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第三頁，共二十五頁。主訴(zhǔsù)：

頭暈(tóuyūn)惡心嘔吐2小時(shí)，加重伴左側(cè)肢體活動(dòng)無力、言語不利半小時(shí)。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第四頁，共二十五頁?，F(xiàn)病史(bìnɡshǐ)：

患者2小時(shí)前睡中午覺起床時(shí)感到眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心、嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量較大，嘔吐物非咖啡色，非噴射性。不敢睜眼，無視物成雙，無耳鳴、耳聾，無口角(kǒujiǎo)歪斜，無四肢活動(dòng)無力，無大小便失禁癥狀。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)師給予測血壓160/80mmHg，硝苯地平10mg口服，臥床休息，半小時(shí)前患者頭暈惡心嘔吐癥狀再次加重，并出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)無力，言語不利，視物成雙，急診來院，以“腦干梗死”收入院。入院后，進(jìn)食嗆咳，精神差，大便未解，小便正常滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第五頁，共二十五頁。既往(jìwǎnɡ)史

患者既往腦梗死病史10年，未遺留明顯后遺癥，冠心病病史3年，偶發(fā)心絞痛，平時(shí)口服硝酸異山梨酯10mgTID治療，高血壓病史20年，血壓最高200/100mmHg，血壓控制尚可，具體用藥史不詳。發(fā)現(xiàn)糖尿病病史5年，平時(shí)空腹血糖(xuètáng)控制在7-8毫摩爾每升左右，餐后血糖不詳，口服二甲雙胍、消渴丸治療。否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史。無毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第六頁，共二十五頁。個(gè)人(gèrén)史

生于原籍，久居河北，未到過牧區(qū)疫區(qū)，生活規(guī)律，吸煙史30年，平均每日1包左右，無飲酒(yǐnjiǔ)嗜好。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第七頁，共二十五頁。家族史

父母(fùmǔ)均有高血壓、腦梗死病史滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第八頁，共二十五頁。神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)查體BP160/80mmHg嗜睡，構(gòu)音障礙，定向力、計(jì)算力、自制力正常，雙側(cè)眼球眼球各方向活動(dòng)自如，右視可見粗大水平眼震，無復(fù)視，兩側(cè)瞳孔正大等圓，直徑(zhíjìng)2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，鼓腮無漏氣，伸舌居中，頸軟，左側(cè)鼻唇溝略淺，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體淺感覺減退，四肢深感覺正常，左側(cè)上肢指鼻試驗(yàn)不合作，左側(cè)下肢跟膝脛試驗(yàn)不合作，左側(cè)巴彬斯基征陽性。NIHSS評(píng)分：16分,ESSEN評(píng)分：6分。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第九頁，共二十五頁。實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

血脂：CHO5.66mmol/l，TG1.15mmol/l，apoA11.28g/l，apoB0.85g/l，HDL-C1.15mmol/l，LDL-C2.99mmol/l。血糖(xuètáng)：8mmol/l。血同型半胱氨酸測定：14umol/l.滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第十頁，共二十五頁。凝血四項(xiàng)：正常。血液生化：肝功能、腎功能、心肌酶測定(cèdìng)、血沉、C反應(yīng)蛋白正常。血常規(guī)：正常。尿常規(guī)：正常。便常規(guī)：正常。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第十一頁，共二十五頁。電生理(shēnglǐ)檢查腦電圖：枕葉散在少量(shǎoliàng)棘波。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST-T低平。滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第十二頁，共二十五頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)

頭顱ct:未見異常。頭顱DWI及MRA:右側(cè)橋腦急性腦梗死，基底(jīdǐ)動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3處動(dòng)脈閉塞。滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第十三頁，共二十五頁。入院(rùyuàn)診斷

腦干梗死(ɡěnɡsǐ)高血壓病3級(jí)，極高危2型糖尿病冠心病滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第十四頁，共二十五頁。診斷(zhěnduàn)依據(jù)

1、老年男性，2、突發(fā)頭暈、惡心、嘔吐、左側(cè)肢體活動(dòng)無力、言語不利起病，3、既往高血壓、冠心病、糖尿病病史，4、查體：BP160/80mmHg嗜睡，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝略淺，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)巴彬斯基征陽性,5、頭顱(tóulú)DWI及MRA:右側(cè)橋腦急性腦梗死，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3處動(dòng)脈閉塞。滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第十五頁，共二十五頁。治療(zhìliáo)方案患者(huànzhě)入院后考慮后循環(huán)腦梗死已經(jīng)影響患者(huànzhě)意識(shí)，預(yù)后較差，發(fā)病時(shí)間4.5小時(shí)以內(nèi)，無明確禁忌癥，采用動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓聯(lián)合rt-PA（0.45mg/kg）急性動(dòng)脈接觸性溶栓。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第十六頁，共二十五頁。抗血小板藥物(yàowù)使用抗血小板藥物名稱(míngchēng)：阿司匹林，氯吡格雷抗血小板藥物用法用量：阿司匹林200mgp.0qd氯吡格雷75mgp.oqd滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第十七頁，共二十五頁?？寡“逅幬?yàowù)使用抗血小板藥物(yàowù)使用時(shí)間：阿司匹林200mgp.0qd7天（溶栓24h后使用）氯吡格雷75mgp.oqd（長期因?yàn)镋SSEN評(píng)分：6分）（溶栓24h后使用）滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第十八頁，共二十五頁。其他藥物(yàowù)使用阿托伐他汀鈣、依達(dá)拉奉、恩比普、低分子右旋糖苷(tánggān)、胞二磷膽堿，單硝酸異山梨脂，低分子肝素鈣。滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第十九頁，共二十五頁。病情(bìngqíng)變化：患者(huànzhě)從導(dǎo)管室返回病房后，意識(shí)逐漸好轉(zhuǎn)，肢體活動(dòng)無力在在第二天查房時(shí)恢復(fù)Ⅳ級(jí)，14天出院時(shí)患者(huànzhě)意識(shí)完全轉(zhuǎn)清，肢體肌力恢復(fù)Ⅴ-級(jí)。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第二十頁，共二十五頁。出院(chūyuàn)診斷腦干梗死基底(jīdǐ)動(dòng)脈狹窄高血壓病3級(jí)，極高危2型糖尿病冠心病滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第二十一頁，共二十五頁。出院(chūyuàn)醫(yī)囑氯吡格雷75mgqd，藻酸雙酯鈉100mgtid，阿托伐他汀鈣20mgqd，硝酸異山梨(shānlí)酯10mgtid，二甲雙胍腸溶片0.5tid。滄州市人民醫(yī)院(yīyuàn)神經(jīng)內(nèi)一科第二十二頁，共二十五頁。診治(zhěnzhì)心得1、該患者存在高齡、高血壓、糖尿病、腦梗死病史，伴有基底(jīdǐ)動(dòng)脈狹窄，ESSEN評(píng)分：6分，對(duì)此類病人需要盡早抗血小板聚集藥物治療，必要時(shí)阿斯匹林、氯吡格雷聯(lián)合雙抗治療。2、對(duì)發(fā)病在4.5小時(shí)之內(nèi)伴有血管狹窄患者動(dòng)脈取栓、溶栓可以取得較好的臨床效果。3、使用抗血小板聚集藥物目前相對(duì)安全，注意阿斯匹林、氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生。滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第二十三頁，共二十五頁。

謝謝(xièxie)滄州市人民(rénmín)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科第二十四頁，共二十五頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)腦干梗死。滄州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科