方劑學課件-02-瀉下劑

[教學內容]一、概述1、概念：凡以瀉下藥為主組成，具有通便、瀉熱、攻積、逐水等作用，治療里實證的方劑，統(tǒng)稱瀉下劑。2、適應證及分類熱積里實證（熱結）----寒下里寒積里實證（寒結）----溫下實

腸燥便秘證（燥結）----潤下證水飲結實證（水結）----逐水里實正虛證-----------攻補兼施[使用注意]1、使用瀉下劑，必待表邪已解，里實已成。2、老年體虛，孕婦、產后或正值經期、病后傷津及亡血者，均應慎用或禁用。必要時宜配伍補益扶正之品。3、瀉下劑大都易傷胃氣，應得效即止，慎勿過劑。4、服藥期間，少食或忌食油膩及不易消化的食物，以防重傷胃氣。第一節(jié) 寒

下里熱實證以寒下藥為主組方常配理氣藥兼瘀血者，配活血祛瘀藥飲熱互結者，配逐水藥大承氣湯[方藥配伍]君：大黃---瀉熱通便，蕩滌胃腸實熱積滯(治實)相須為用瀉下熱結功著臣：芒硝---瀉熱通便軟堅潤燥(治燥)佐：枳實---行氣消痞(治痞)厚樸---下氣除滿(治滿)行氣破結消痞除滿峻下熱結(急下存陰)配伍特點：瀉下與行氣并重，瀉下有利于胃腸氣機通暢，行氣以助攻下。1、陽明腑實證[主治證病機]傷寒之邪內傳陽明腑入里化熱外感溫病邪入胃腸邪熱灼津燥屎乃成邪熱與燥屎互結成實陽

明腑實證痞滿燥實病機特點治以大承氣湯峻下熱結，急下存陰，以除痞、滿、燥、實。2、熱結旁流下利清水，色純青氣味臭穢，臍腹疼痛按之堅硬

有塊，口舌干燥，脈滑熱盛傷津，燥屎堅結

熱結胃腸欲排出而不能

旁迫腸津從燥屎旁流下

流通因通用3、里熱實證之熱厥、痙病或發(fā)狂。里熱實證實熱內結，氣機不暢陽氣被遏，不達四末熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)熱

盛

動

風胃熱乘心，神明欲亂----發(fā)狂----攻下熱結(釜底抽薪)痙病----瀉熱存陰熱厥----峻下熱結，通暢氣機[臨床運用]1、本方為峻下熱結，急下存陰之劑。以痞、滿、燥、實四癥，舌紅苔黃，脈沉實有力為辨證要點。2、若燥結不甚，以痞、滿、實為主癥之陽明腑實輕證去芒硝，枳實、厚樸減量，且三藥同煎----小承氣湯（《傷寒論》）。3、若氣滯不甚，無、痞滿之癥，以燥實為主癥的陽明腑實輕證，去枳實、厚樸，加炙

，且大黃、

同煎----調胃承氣湯（《傷寒論》）4、氣虛陰虧，或燥結不甚者，以及年老、體弱、孕婦等，均宜慎用?！秱摗啡袣鉁蔫b別均用大黃瀉熱通便調胃承氣湯：不用枳、樸，硝、黃并用，且大黃與

同煎，為緩下之劑，主治燥、實同見，而無痞、滿之陽明腑實輕證。大承氣湯：硝、黃并用，并加枳、樸，且大

黃后下，瀉下與行氣并重，為峻下之劑，主治痞、滿、燥實俱備之陽明腑實重證。小承氣湯：不用芒硝，枳、樸用量輕，且大黃與二藥同煎，為輕下之劑，主治痞、滿、實而燥不明顯之陽明腑實輕證。大黃牡丹湯[主治證病機]腸中濕熱郁蒸氣血瘀滯濕熱與氣血互結成癰右下腹疼痛拒按，甚或腫痞或按之則痛如淋，小便自調或時時發(fā)熱，自汗?jié)窕蛴易阆睬簧?，伸則痛甚,熱瘀滯型[治法]瀉熱破瘀，散結消腫。瀉熱破瘀[方藥配伍]君：大黃——瀉熱逐瘀，蕩滌腸中濕熱瘀結之毒丹皮——清熱涼血，活血散瘀臣：芒硝——瀉熱導滯，軟堅散結助大黃蕩滌腸中濕熱瘀滯桃仁——活血破瘀，散瘀消腫佐：冬瓜仁——清腸利濕，引濕熱從小便去排膿消癰瀉熱破瘀散結消腫[臨床運用]拒按本方所治腸癰初起，屬濕熱瘀滯者。以舌苔黃膩，脈滑數(shù)為辨證要點?！督饏T要略》曾說：“脈洪大者，膿已成，不可下也?！钡诜胶笞⒅杏终f：“有膿當下，無膿當下血”。對于本方治療腸癰的階性，一般認為，屬濕熱瘀滯之實證者，無論成膿與否，皆可用之。已成膿者，可加入散結排膿之品。熱毒重者，加

、蒲公英、敗醬草、紅藤清熱解毒；瘀滯重，局部有痞塊，加赤芍、乳香、沒藥活血破瘀，消腫止痛；痛多，加川楝子、玄胡索行氣活血止痛；膿已成，加敗醬草、

山甲排膿消癰。使用注意：寒濕腸癰、腸癰潰后以及老人、孕婦、產后或體質過于虛弱者慎用或忌用。大陷胸湯水熱互結之結胸證泄熱逐水甘遂——君大黃、芒硝第二節(jié)

溫

下以瀉下藥配伍溫里祛寒藥為主組方寒積里實證陽氣虛弱者配甘溫益氣之品大黃附子湯[主治證病機]寒邪入里過食生冷寒從內生客于腸道傳導失職積滯內停陰寒與積滯互結成實(寒積里實)腑氣不通---腹痛便秘寒凝肝經---脅下偏痛陽氣被郁---發(fā)熱陽氣不達于四肢--手足厥冷寒積里實--舌苔白膩，脈弦緊[治法]溫里祛寒，通便攻積。[方藥配伍]君：

附子---溫里散寒，止腹脅疼痛(三枚)大黃----瀉下通便，蕩滌積滯(三兩)辛熱大于苦寒大黃之寒性被制取其瀉下通便功溫里散寒通便止痛臣：細辛--散寒止痛，助附子溫里散寒(二兩)溫脾湯陽虛寒積。攻下冷積、溫補脾陽附子、大黃——君干姜、芒硝——臣人參、當歸；溫脾參附與干姜當歸硝大黃第三節(jié)

潤

下津虧燥結證潤腸通便藥為主組方常配滋陰養(yǎng)血藥、理氣藥兼腸胃燥熱者，宜配瀉熱通便之品因腎虛精虧便秘者，則以溫腎益精藥為主組方麻子仁丸（又名脾約丸）[主治證病機]脾約證傷津脾的功能被胃 但輸強約束，不能為胃行其津液水津輸布失常---小便頻數(shù)腸道失潤---大便干結腸胃燥熱（胃強）脾津不足（脾弱）[治法]

潤燥滑腸，泄熱通便。[方藥配伍]君：麻子仁(重用)——潤燥滑腸通便臣：杏仁——利肺降氣，潤腸通便白芍——養(yǎng)血斂陰，緩急止痛大黃枳實厚樸輕下熱結，除胃腸燥熱佐佐使：蜂蜜----潤腸通便，并緩和小承氣湯攻下之力潤腸泄熱行氣通便配伍特點：本方即小承氣湯加麻仁、杏仁、白芍、蜂蜜而成；攻潤相合，潤而不膩、攻而不峻。[臨床運用]本方主治胃腸燥熱，脾津不足，以大便秘結，小便頻數(shù)，舌苔微黃少津為辨證要點。常用于性便秘、老人與產后便秘、痔瘡術后便秘等屬腸胃燥熱，津液不足者。[使用注意]津虧血虛便秘、氣虛便秘等而無燥熱者不宜用。濟川煎腎陽虛弱，精津不足溫腎益精，潤腸通便肉蓯蓉——君當歸、牛膝——臣枳殼、澤瀉、升麻濟川蓯蓉歸牛膝，枳殼升麻澤瀉齊。第四節(jié)

逐

水水飲壅盛，結實于里----以逐水藥為主組方十棗湯[方藥配伍]君：甘遂——善行經隧之水濕臣：大戟——善瀉臟腑之水濕芫花——善消胸脅伏飲痰癖攻逐水飲力強作用部位廣泛減少毒性反應佐：大棗——益脾護胃，減少藥后反應緩和逐水

毒性和烈性培土制水，邪正兼顧攻逐水飲[主要證病機]

1、懸飲飲停聚胸脅飲停胸脅水咳唾胸脅引痛，或胸背制掣痛不得息阻滯氣機飲停心下胃失和降心下痞鞕，干嘔水飲迫肺----短氣遏阻清陽----頭痛目眩舌苔滑脈沉弦逐水飲消積聚2、水腫水飲壅盛內結成實內外泛溢氣機阻滯一身悉腫（身半以下腫甚）腹脹喘滿二便不利攻逐水飲以消腫滿[臨床運用]1、本方為攻逐水飲之峻劑，臨床以咳唾胸脅引痛，或水腫腹脹，二便不利，脈沉弦為辨證要點。2、適應證及證：適用于懸飲及水腫之實證且體質壯實者。體虛者慎用，必要時當用攻補兼施法。虛性水腫、孕婦忌用。3、使用方法：三藥為散，大棗煎湯送服。不宜作煎劑。從小量開始（1～1.5g)，逐漸增加劑量，最大劑量一般不超過3g，

服一次。（3)于清晨空腹服用。只宜暫用，不宜久服。（4）服藥得快下利后，宜食糜粥以保養(yǎng)脾胃。舟車丸水熱內壅，氣機阻滯行氣逐水十棗湯+檳榔、大黃、青皮、陳皮、輕粉、黑丑（牽牛子）、木香舟車檳黃十棗湯，陳皮輕粉牽木香。第五節(jié) 攻補兼施里實正虛證瀉下藥配補益藥熱結成實應下失下耗傷氣血正氣素虛熱結成實陽明腑實氣血不足邪熱與燥屎互結成實腑氣不通大便秘結，脘腹脹滿疼痛拒按，身熱口渴舌苔焦黃或焦黑或熱結旁流熱擾心神正虛欲脫神昏譫語四肢厥逆循衣撮空黃龍湯[主治證病機]氣血不足——神倦少氣，脈虛[治法]

攻補兼施——攻下通便，益氣養(yǎng)血。[方藥配伍]大黃、芒硝枳實、厚樸攻下熱結蕩滌胃腸實熱積滯人參當歸益氣養(yǎng)血，扶正達邪使攻下而不傷正桔?！_宣肺氣，以宣通腸腑生姜、大棗

補益脾胃，以防攻下傷胃氣——調和諸藥，緩和大承氣湯攻下之力攻下不傷正扶正不礙邪并能運藥力攻下通便益氣養(yǎng)血本方與新加黃龍湯鑒別：相同點：均屬攻補兼施劑（瀉下熱結與補益氣血兼顧）。不同點：本方以大承氣湯峻下熱結，配伍補益氣血之品，重在急下存陰，兼顧氣血之虛；主治熱結里實較重，而兼氣血不足者。新加黃龍湯于黃龍湯中去枳實、厚樸、桔梗、大棗，加入生地、玄參、麥冬、海參等滋陰增液之品，緩下熱結之中，兼以益氣滋陰，且重在滋陰增液以潤燥通便；主治陽明腑實較輕，而陰液