2020年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

2020年醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案2019年12月，我院通過三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審。醫(yī)院評(píng)審是質(zhì)控建設(shè)的抓手，2020年我院重點(diǎn)抓醫(yī)療質(zhì)量與安全是重點(diǎn)，質(zhì)控辦運(yùn)用質(zhì)控多元工具實(shí)操，并具有前瞻性的學(xué)習(xí)思維，讓PDCA實(shí)操與應(yīng)用（如何利用檢查結(jié)果進(jìn)行PDCA）,讓質(zhì)量管理真正落到實(shí)處，醫(yī)療質(zhì)量是衡量醫(yī)院人員素質(zhì)、技術(shù)水平、管理水平和醫(yī)療保健服務(wù)效果的主要指標(biāo)。醫(yī)院里的一切工作都必須從提高醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，各項(xiàng)工作的效果都應(yīng)體現(xiàn)在質(zhì)量管理上，因此，質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心。為切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。一、 實(shí)施依據(jù)（一） 國(guó)家衛(wèi)健委《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。（二） 國(guó)家衛(wèi)健委《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。（三） 上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求。二、 指導(dǎo)思想（一） 實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二） 以醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，2020年不斷更新、修訂、完善。（三） 強(qiáng)化18項(xiàng)核心制度執(zhí)行，如三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四） 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、輸血質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量的日常監(jiān)管督查，掌握動(dòng)態(tài)信息并持續(xù)整改提高。（五）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。三、 健全院、科兩級(jí)質(zhì)量組織體系1、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，健全院、科醫(yī)療質(zhì)量管理組織，實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制。院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，質(zhì)控辦要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，委員會(huì)下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理專家組及醫(yī)療安全管理領(lǐng)導(dǎo)組，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度。2、 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。3、 培訓(xùn)全院中層以上干部運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具，開展院、科兩級(jí)質(zhì)控工作。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)監(jiān)管檢查必須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。4、 建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。四、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)核心制度管理認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的18項(xiàng)核心制度，如首診負(fù)責(zé)工作制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意談話制度等。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次上級(jí)醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每周必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會(huì)診及談話、輸血評(píng)估、輸血治療談話、科間會(huì)診、病例討論制度、交接班等制度落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。病歷質(zhì)量管理（1） 貫徹落實(shí)《遼寧省病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《侵權(quán)責(zé)任法》等有關(guān)規(guī)定。（2） 強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，醫(yī)療文書書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，及時(shí)打印上架并簽字。（3） 建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。醫(yī)院甲級(jí)病歷達(dá)到90%以上，無丙級(jí)病歷，出院病歷限期歸檔。（4） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強(qiáng)病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進(jìn)行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤。單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理重點(diǎn)以我院制定各科試點(diǎn)104個(gè)臨床路徑管理病種。住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，符合路徑管理病種嚴(yán)格按路徑表執(zhí)行，認(rèn)真進(jìn)行路徑變異分析，嚴(yán)格符合標(biāo)準(zhǔn)。持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理與持續(xù)改進(jìn)急危重患者管理執(zhí)行危重病人搶救及報(bào)告制度，在搶救的同時(shí)，逐級(jí)報(bào)告，必要時(shí)組織科間和全院會(huì)診及搶救。。落實(shí)危重患者病情評(píng)估，按照相關(guān)診療指南及時(shí)診斷治療。院前急救出車時(shí)間W5分鐘。從患者入院到開始處置時(shí)間W5分鐘，緊急搶救患者(如心衰、呼衰、休克、腦疝等)立即采取相應(yīng)救治措施；急診輸血時(shí)間⑨0分鐘；新入住(轉(zhuǎn)入)10分鐘內(nèi)有初步處理意見。病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。首次病程記錄須由本院取得執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院6小時(shí)內(nèi)完成并簽全名，首次上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄每天至少一次，但出現(xiàn)病情變化須隨時(shí)完成病程記錄(施行搶救的搶救結(jié)束后須及時(shí)寫搶救記錄)，需記錄病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。病例討論按照疑難病例討論制度執(zhí)行。急診急危重病人會(huì)診應(yīng)在W10分鐘到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。門診、急診留觀不得超過72小時(shí)，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會(huì)診，住院病人7日未明確診斷或病情惡化者必須疑難病例討論，盡快明確診斷，制定相應(yīng)診治計(jì)劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員及時(shí)進(jìn)行討論分析。（7） 履行告知義務(wù)。入院病時(shí)及診療過程中需向患者及家屬交待的病情變化情況、治療效果和患者及家屬意見，更變?cè)\斷需告知患者及家屬并有溝通簽字，病危者有病危通知書，手術(shù)、有創(chuàng)檢查（治療）、輸血治療、使用自費(fèi)項(xiàng)目、放棄搶救等患者或委托人須簽相關(guān)知情同意書。緊急情況時(shí)，若無法與家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)科或值班院領(lǐng)導(dǎo)同意后進(jìn)行轉(zhuǎn)院或有創(chuàng)診療措施。事后及時(shí)將診療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)的內(nèi)容和家屬的意見記錄在病歷上。（8） 急診手術(shù)當(dāng)日實(shí)施、搶救手術(shù)W1小時(shí)實(shí)施。緊急手術(shù)應(yīng)在15分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，30分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備，麻醉科在接到通知后應(yīng)立即前往病人所在地點(diǎn)（病房、急診科、放射科、B超室等地）檢查病人并隨病人進(jìn)入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應(yīng)職稱的外科醫(yī)師主刀。（9） 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)，應(yīng)加以復(fù)核，并于6小時(shí)內(nèi)及時(shí)、完整、準(zhǔn)確補(bǔ)錄醫(yī)囑。圍手術(shù)期管理（1） 術(shù)前檢查齊全，準(zhǔn)備完善，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，糾正手術(shù)相對(duì)禁忌癥。做好手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)式選擇、手術(shù)審批、術(shù)前麻醉會(huì)診、手術(shù)查對(duì)、簽署知情同意書、手術(shù)安全核查等工作。（2） 擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論。大型手術(shù)、復(fù)雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定較詳細(xì)的手術(shù)方案。（3） 擇期手術(shù)應(yīng)予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員必須按時(shí)做好準(zhǔn)備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。（4） 術(shù)前履行告知義務(wù)，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（5） 手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級(jí)管理》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（6） 嚴(yán)格請(qǐng)示匯報(bào)制定手術(shù)安排的變動(dòng)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、“意外”等均應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師、科主任，必要時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)部、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)匯報(bào)。（7） 標(biāo)本必須病檢，不愿病檢的患方必選簽字，必要時(shí)展示給病員及家屬，。（8） 圍手術(shù)期抗菌藥物使用應(yīng)嚴(yán)格按照“抗菌藥物分級(jí)管理辦法”執(zhí)行。輸血管理（1） 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》等規(guī)定，2020年我院成立輸血管理委員會(huì)，嚴(yán)禁非法擅自采血。（2） 輸血科嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)范》執(zhí)行交叉配血、Rh（D）血型檢查及抗體篩選試驗(yàn)。（3） 輸血科嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，無輸血指征病例拒絕配血。對(duì)非搶救用血病例必須先查血確定輸血指征，指導(dǎo)臨床嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血。制訂用血計(jì)劃，不得浪費(fèi)和濫用血液。醫(yī)師需根據(jù)患者病情決定需輸血量、成份、性質(zhì)。（4） 申請(qǐng)輸血前須充分告知輸血原因、必要性及重要性，以及輸血存在的風(fēng)險(xiǎn)，輸血前簽訂輸血治療同意書征得病員及家屬同意。（5） 采血、輸血科接收血液標(biāo)本、輸血等醫(yī)療過程必須嚴(yán)格核查。輸血過程中嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。輸血后24小時(shí)內(nèi)復(fù)查血常規(guī)等，及時(shí)評(píng)價(jià)輸血效果100%。輸血前完成相關(guān)檢查。首次輸血前必須作如下檢驗(yàn)：血型、血常規(guī)、HbsAg、Anti-HBs、HbeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒，病情允許時(shí)需做ALT。再次輸血必須作血常規(guī)檢查。檢驗(yàn)結(jié)果必須填入《輸血治療同意書》、《輸血申請(qǐng)單》。輸血按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》操作。嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對(duì)，發(fā)生輸血不良反應(yīng)，主管醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫“輸血不良反應(yīng)回報(bào)單”，連同血袋、輸血管一起于送輸血科至少保存一周。輸血科對(duì)每例輸血不良反應(yīng)病例進(jìn)行追蹤調(diào)查，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)質(zhì)控辦。醫(yī)院輸血管理委員會(huì)應(yīng)對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分析，制定對(duì)策，不斷提高臨床輸血安全水平。實(shí)施臨床用血申請(qǐng)、登記制度，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制度。為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)，滿足臨床需要?；颊卟∏樾栎斞委煏r(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量、成份、性質(zhì)。逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前(急診用血及時(shí))送交輸血科備血。臨床用血實(shí)行分級(jí)管理，履行用血報(bào)批手續(xù)，：同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后方可備血；同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請(qǐng)備血量在1600毫升至2000毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過2000毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，方可備血。急救用血不受限制但急診用血后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。（11） 輸血科定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄，開展冰箱消毒與細(xì)菌培養(yǎng)。（12） 輸血科定期檢查核對(duì)血液出入科專用記錄簿中雙簽名是否符合要求。（13） 輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證）。（三）醫(yī)技科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：1、 超聲放射醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量（1） 為臨床提供專業(yè)設(shè)備（設(shè)施）及24小時(shí)急診檢查服務(wù)。（2） 執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪、疑難討論。（3） 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量符合臨床要求并達(dá)到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。（4） 檢診報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確規(guī)范，有審核制度，所有檢診報(bào)告需經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽名。（5） 落實(shí)接診登記、影像片保管、借閱及交接班制度。（6） 嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專（兼）職人員負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度，認(rèn)真做好記錄。（7） 建立“危急值”報(bào)告制度和“危急值”標(biāo)準(zhǔn)，檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”核對(duì)后及時(shí)報(bào)告。（8） 科室建立“重危患者搶救制度和流程”，檢查中患者發(fā)生重危變化，按照急診搶救制度和流程規(guī)范操作，防止意外發(fā)生。2、 檢驗(yàn)質(zhì)量（1）貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行各種檢驗(yàn)制度。檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。全面開展室間質(zhì)控并記錄，建立差錯(cuò)事故登記本，并有整改措施。檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無明顯誤差與漏檢。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，報(bào)告單有審核人簽字。檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，有信息結(jié)果反饋，有急診、危急值以及重要標(biāo)本采集時(shí)間記錄。遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)。建立“危急值”報(bào)告制度和“危急值”標(biāo)準(zhǔn)，檢查中發(fā)現(xiàn)“危急值”核對(duì)后及時(shí)報(bào)告。五、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控工作計(jì)劃全年繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)病歷的質(zhì)量控制，落實(shí)醫(yī)療核心制度，注重醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)，把安全防范工作做實(shí)做細(xì)。2020年質(zhì)控辦按照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求，指導(dǎo)督促各臨床及醫(yī)技科室建立、完善相關(guān)質(zhì)控制度與各種質(zhì)控管理記錄本。每季度組織召開全院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理例會(huì)一次，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行調(diào)查研究和分析，反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題，研究醫(yī)療質(zhì)量管理問題和解決方案，部署下一步工作，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)，提出整改和解決的措施，督促有關(guān)科室及責(zé)任人進(jìn)行整改。2020年質(zhì)控工作重點(diǎn)計(jì)劃表項(xiàng)目第一季度第二季度第三季度第四季度1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月醫(yī)療文書書寫/科室質(zhì)控△△△△△△△△△△△△病歷書寫質(zhì)量及簽字及時(shí)性△知情同意溝通管理重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督檢查△合理用血管理不良事件管理△手術(shù)安全核查/醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估△圍手術(shù)期管理△醫(yī)療技術(shù)管理手術(shù)分級(jí)/高風(fēng)險(xiǎn)診療）△危急值報(bào)告制度△值班和交接班制度△三級(jí)醫(yī)師查房制度△單病種與臨床路徑質(zhì)量管理△疑難病例、死亡病例討論△醫(yī)療不良事件管理△注：注明△為該月督查內(nèi)容。六、質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)控制辦法（一）完善院級(jí)監(jiān)控考核評(píng)價(jià)機(jī)制各職能科室要對(duì)醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院感染、合理用藥監(jiān)測(cè)等方面，加強(qiáng)管理。1、 質(zhì)控辦逐日在醫(yī)院局域網(wǎng)上對(duì)醫(yī)院住院運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行日常抽查，上下午下班時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷在醫(yī)院局域網(wǎng)的“質(zhì)控辦文件夾”中按科室進(jìn)行通報(bào)告知，管床醫(yī)生每日自行關(guān)注瀏覽，對(duì)于通報(bào)的缺陷限期責(zé)任人在通報(bào)之時(shí)起48小時(shí)（2天）內(nèi)進(jìn)行整改，對(duì)限期未整改的缺陷進(jìn)行扣分。2、 每周三質(zhì)控辦在醫(yī)院局域網(wǎng)上對(duì)全院住院運(yùn)行病歷書寫完成情況、打印情況進(jìn)行檢查考評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行扣分。3、 每月對(duì)病歷中當(dāng)月重點(diǎn)質(zhì)控內(nèi)容，進(jìn)行相關(guān)項(xiàng)目的質(zhì)量檢查與考評(píng)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行扣分。4、