乳腺癌保乳術(shù)治療進(jìn)展

乳腺癌保乳術(shù)治療進(jìn)展

【摘要】隨著生物免疫學(xué)的開展，對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)也進(jìn)一步加深。傳統(tǒng)的根治術(shù)及全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)受到了新的挑戰(zhàn)，保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢的出現(xiàn)及臨床應(yīng)用進(jìn)展迅猛開展。現(xiàn)將近年來關(guān)于乳腺癌保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)新進(jìn)展作一綜述。

【關(guān)鍵詞】乳腺癌保乳術(shù)前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

隨著“乳腺癌為一全身性疾脖新概念的產(chǎn)生的同時(shí)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到，早期乳腺癌手術(shù)切除范圍的大小，對(duì)患者預(yù)后影響不大；現(xiàn)代腫瘤治療的原那么是在根治的同時(shí)注重保存和改善患者的生存質(zhì)量(功能與外形)，反映在乳腺癌的治療上，就是手術(shù)切除范圍趨向縮校早期乳腺癌保乳術(shù)和放、化療的綜合治療無論在部分和區(qū)域控制率方面，還是在長(zhǎng)期生存率方面，均與根治術(shù)或改進(jìn)根治術(shù)一樣，保乳術(shù)及術(shù)后綜合治療已成為治療早期乳腺癌的主要方法之一［1］。乳腺癌外科治療從以部分解剖學(xué)為根底追求手術(shù)徹底性的根治術(shù)，逐漸向全身生物學(xué)改變?yōu)橹笇?dǎo)理論的防治方向開展。本文就近年來關(guān)于乳腺癌保乳術(shù)及前哨淋巴結(jié)(SLN)活檢術(shù)新進(jìn)展作一綜述。

1保乳術(shù)的理論根底Fisher等［2］提出的“乳腺癌一開場(chǎng)就是一種全身性疾病，原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)的處理方式不會(huì)影響患者的生存率〞假說，已得到多個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。以Fisher為代表的乳腺癌生物學(xué)理論已得到堅(jiān)實(shí)的臨床研究支持，從而取代和改變了以往經(jīng)典式、局限的Halsted理論。這些新的概念使乳腺癌外科治療進(jìn)入了以乳腺癌生物學(xué)特性指導(dǎo)的、部分治療和全身治療并重的乳腺癌治療形式的時(shí)代，縮小手術(shù)范圍成為當(dāng)今乳腺癌手術(shù)的趨勢(shì)。外科治療方法經(jīng)歷了從根治術(shù)到擴(kuò)大根治術(shù),再到改進(jìn)根治術(shù)。乳腺癌治療失敗的主要原因是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，這些都成為Fisher提出的保乳手術(shù)的理論基矗

2保乳術(shù)的手術(shù)方式主要有部分腫塊切除、腺段切除和象限切除。象限切除包括了腫塊所在區(qū)域的乳腺組織，外表皮膚和胸肌筋膜，假設(shè)腫塊位于乳房的外上象限，那么和腋窩淋巴結(jié)做同一切口，整塊切除［3］，同時(shí)加上腋窩淋巴結(jié)清掃。

3保乳手術(shù)的技術(shù)問題

3.1切口設(shè)計(jì)應(yīng)同時(shí)兼顧手術(shù)解剖的方便和術(shù)后的形體效果。按美國全國外科乳腺癌及腸癌輔助治療方案(NSABP)所推薦，腫瘤切除與腋窩解剖分別做切口。腫瘤切除的切口設(shè)計(jì)應(yīng)以乳頭為中心，將乳房劃分為上、下兩部分，腫瘤位于上方者采用以乳頭為中心的弧形切口，下方者采用以乳頭為中心的放射狀切口；腋窩解剖的切口設(shè)計(jì)為平行于腋褶線的斜切口(長(zhǎng)約5～6)。

3.2切緣距瘤緣的間隔保乳術(shù)切除原發(fā)腫瘤時(shí)，切緣距瘤緣的間隔非常重要，術(shù)后部分復(fù)發(fā)與手術(shù)切緣關(guān)系親密。一般認(rèn)為切緣距瘤緣2即可［4］，但應(yīng)保證切緣病檢陰性［5］。有報(bào)道切緣陰性者，部分復(fù)發(fā)率仍在2%～8%，而切緣陽性者復(fù)發(fā)率更高［6］。但保乳術(shù)切緣距瘤緣的間隔目前尚未統(tǒng)一，1～3都有報(bào)道。近年來，隨著保乳術(shù)的廣泛開展，放療技術(shù)和設(shè)備的不斷進(jìn)步，不僅要求術(shù)中完好切除腫瘤，還要求鏡下切緣無腫瘤細(xì)胞浸潤。切緣間隔腫瘤邊緣0.5～1.0，切緣陽性者僅占5%，但腫瘤復(fù)發(fā)率仍很高［7］。NSABP和JRT研究結(jié)果均顯示，切緣距瘤緣鏡下陰性者，5年部分復(fù)發(fā)率為3%；切緣距瘤緣1者，5年復(fù)發(fā)率為2%，二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故手術(shù)中切緣送冷凍檢查，不失為一種明確切緣平安度的可靠方法，術(shù)中對(duì)切除標(biāo)本邊緣的快速冷凍病理檢查應(yīng)為常規(guī)，是減少部分復(fù)發(fā)的措施之一。有證據(jù)說明，一旦切緣陽性即使再切除，仍有50%可能有癌細(xì)胞殘留，放療后復(fù)發(fā)的可能性大，故在2次切除后切緣仍陽性者應(yīng)行全乳切除。

3.3術(shù)中瘤床放置金屬標(biāo)記定位國外有學(xué)者主張，腫瘤部分切除后，直接縫合皮膚，瘤床處遺留一凹陷，以利于放療。不同的觀點(diǎn)那么認(rèn)為，腫瘤從腺體切除后，腺體及皮下組織最好并攏縫合，消除殘腔，使近期乳房形體效果更佳。其缺乏是不能準(zhǔn)確定位病灶區(qū)放射野，術(shù)后遺留的切口處瘢痕與瘤床位置是重迭？是平行？還是垂直？均不確定。采用瘤床放置金屬標(biāo)記的方法來解決這一問題，須術(shù)前向患者及家屬說明放置金屬標(biāo)記的意義，征得同意后，于切除腫瘤處的殘腔四周放置銀夾，然后縫合腺體和皮下組織，最后縫合皮膚。切口愈合后，在模擬機(jī)下根據(jù)金屬標(biāo)記定位病灶區(qū)的放射野，進(jìn)展部分放療，以確保放療部位的準(zhǔn)確。

3.4腋窩淋巴結(jié)清掃傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌根治術(shù)的重要組成部分。但如今認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)清掃可以改善預(yù)后的證據(jù)缺乏，所以是否行該手術(shù)仍有爭(zhēng)議。目前比擬一致的意見是，SLN活檢陰性，可以不必行腋窩淋巴結(jié)清掃。另外，腋窩淋巴結(jié)清掃范圍尚有爭(zhēng)議，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)清掃有助于準(zhǔn)確的病理分期，并可降低部分復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性。按Berg腋窩淋巴結(jié)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)清掃Ⅰ、Ⅱ程度，即背闊肌前緣至胸小肌內(nèi)側(cè)緣范圍內(nèi)的所有淋巴結(jié)［8］，一般腋窩淋巴結(jié)清掃的數(shù)目應(yīng)超過10個(gè)。但腋窩淋巴結(jié)清掃存在一系列并發(fā)癥(如上肢水腫，淋巴積液等)，而部分腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)腋窩淋巴結(jié)陰性者并不能進(jìn)步其生存率。腋窩淋巴結(jié)活檢陰性者存在30%的假陰性率。因此，假設(shè)能找到一種方法來判斷腋窩淋巴結(jié)是否必須清掃，從而使腋窩SLN陰性者防止行腋清掃，而SLN陽性者遺漏腋清掃，SLN活檢就能滿足這一要求。

3.5前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)SLN是最早發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，因此以腫瘤引流的第1站淋巴結(jié)狀況來推斷腋窩淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移。近年來，乳腺癌SLN研究開展迅速，一系列大樣本、前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)SLNB的平安性，SLNB可以提供準(zhǔn)確的腋窩淋巴結(jié)分期。SLN陰性患者SLNB替代腋清掃術(shù)后，腋窩復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥都很低［9］。因此證實(shí)SLN陰性患者SLNB可以平安替代腋清掃術(shù)，且復(fù)發(fā)率較低。但乳腺癌SLNB探查還存在不少問題，首先SLNB存在假陰性，即在少數(shù)SLNB陰性時(shí)，其后的腋淋巴結(jié)發(fā)生“跳躍轉(zhuǎn)移〞的現(xiàn)象，或是SLN內(nèi)已有微小轉(zhuǎn)移而常規(guī)病理方法未檢出，或檢出的SLN不是真正的SLN，此乃目前SLN應(yīng)用于臨床的最大障礙。目前，歐美、澳大利亞大多數(shù)主要醫(yī)療中心，SLN陰性患者SLNB已經(jīng)替代腋清掃術(shù)［10］。Pushtha等［11］前瞻性隨機(jī)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)淋巴結(jié)陰性患者SLNB替代腋清掃術(shù)可以顯著降低并發(fā)癥，進(jìn)步生活質(zhì)量。前瞻性非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果也獲得了類似的結(jié)果［12，13］。

3.6較大乳腺癌的保乳治療在較小腫瘤保乳治療獲得滿意效果后，學(xué)者們開場(chǎng)嘗試較大腫瘤的保乳治療。vanDngen等［14］報(bào)道臨床隨機(jī)研究868例患者，其中696例(80.0%)腫瘤為2.1～5.0。中位隨訪13.4年，比擬保乳加放療與改進(jìn)根治術(shù)的療效。保乳組與改進(jìn)根治術(shù)組的10年總生存率分別為65.2%及66.1%，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為60.5%、66.0%，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保乳組部分復(fù)發(fā)率5年內(nèi)為11.8%，10年內(nèi)為19.7%，明顯高于改進(jìn)根治術(shù)組(9.8%及12.2%)，保乳組復(fù)發(fā)也可能是新發(fā)的腫瘤病灶。雖然保乳組部分復(fù)發(fā)率較高，但這些復(fù)發(fā)對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及總生存率無明顯影響。

4保乳術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證保乳術(shù)適應(yīng)證①腫瘤生物學(xué)行為低度惡性；②腫瘤最大直徑≤3；③鉬靶X線提示乳房無廣泛沙粒樣鈣化；④臨床檢查及Ｂ超和鉬靶片未發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大；⑤單發(fā)腫瘤，無皮膚和胸壁受累征象；⑥腫瘤距乳暈≥2；⑦腫瘤/乳房比例適當(dāng)，估計(jì)保存乳房術(shù)后能保持較好外形；⑧部分晚期癌治療后降至Ⅰ、Ⅱ期者。目前歐美國家對(duì)保乳手術(shù)選擇腫瘤大小較我國放寬，其原因是西方國家婦女乳房偏大，且對(duì)保乳要求迫切，故對(duì)瘤體直徑≤5，也行保乳手術(shù)，甚至瘤體直徑≥5，術(shù)前先行化、放療后，仍行保乳術(shù)。禁忌證①原發(fā)腫瘤直徑≥5或多原發(fā)病灶或?yàn)橹醒胄?；②腋窩轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)≥4個(gè)；③術(shù)前X線見多灶性，彌漫性鈣化；④病程短，分化差；⑤切緣持續(xù)陽性；⑥患側(cè)乳腺曾承受放射治療；⑦妊娠期或手術(shù)切緣無法到達(dá)陰性；⑧伴免疫性疾并膠原血管性疾病者。對(duì)于保乳術(shù)后可能對(duì)美容效果影響較大者選擇保乳應(yīng)慎重。

5保乳術(shù)的治療效果保乳術(shù)與全乳切除術(shù)相比，部分復(fù)發(fā)率、無瘤生存率和總生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。NSABPB04結(jié)果發(fā)現(xiàn)乳腺癌的單純?nèi)橄偾谐有g(shù)后放療效果與根治術(shù)一樣，說明術(shù)后補(bǔ)充放療有可能縮小手術(shù)范圍。1981年米蘭癌癥研究院的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：乳腺癌的象限切除、腋淋巴結(jié)清掃加乳腺放療與改進(jìn)根治術(shù)在生存率方面無差異，1985年NSABP報(bào)道了其B06的實(shí)驗(yàn)與米蘭相似的初步結(jié)果。1990年米蘭的臨床實(shí)驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果再一次說明與乳腺癌的根治術(shù)一樣，保乳治療可以作為早期乳腺癌的治療手段之一［17～21］。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報(bào)道保乳手術(shù)206例10年生存率為80.0%，10年部分復(fù)發(fā)率為7.7%，與國外報(bào)道一樣。2002_10，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同時(shí)發(fā)表了2篇有關(guān)早期乳腺癌治療的隨機(jī)、大樣本、長(zhǎng)達(dá)20年的隨訪報(bào)告。Vernesi等［3］中位隨訪20年結(jié)果說明，生存率分別為58.3%和58.8%，各種原因所致病死率在保乳組為41.7%，根治組41.2%(Ｐ=1.0)；乳腺癌所致病死率分別是26.1%和24.3%(Ｐ=0.8)。正因?yàn)閮山M具有一樣的遠(yuǎn)期生存率，因此保乳手術(shù)是乳腺癌瘤體相對(duì)較小者的首選治療，也證明了保乳術(shù)式的遠(yuǎn)期良好效果。Fisher等［16］報(bào)道乳房全切術(shù)589例，單純腫塊切除634例，腫塊切除加術(shù)后放療628例，20年隨訪結(jié)果說明，在腫塊切除加術(shù)后放療患者中，同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)的累計(jì)發(fā)生率為14.3%；而單純腫塊切除為39.2%(Ｐ0.001)，放療的好處不依賴淋巴結(jié)的狀態(tài)，不管淋巴結(jié)是陽性還是陰性，承受放療患者發(fā)生同側(cè)乳腺癌復(fù)發(fā)的概率均明顯減少(Ｐ0.001)，復(fù)發(fā)的時(shí)間也明顯延后，但3組的無病生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［8］。

6目前存在的問題早期乳腺癌行保乳術(shù)及術(shù)后放療與傳統(tǒng)根治術(shù)和全乳切除手術(shù)療效相當(dāng)。近年來，歐美國家的保乳術(shù)逐漸增加，保乳術(shù)在美國占全部乳腺癌手術(shù)的50%以上，新加坡70%～80%，日本超過40%，香港30%，中國僅限少數(shù)大醫(yī)院開展，在10家三甲醫(yī)院近3年的保乳術(shù)僅占同期可手術(shù)乳腺癌的9%［22］。其原因：①醫(yī)患雙方對(duì)乳腺癌行保乳術(shù)的可靠性缺乏足夠認(rèn)識(shí)。②擔(dān)憂保乳后腋窩淋巴結(jié)清掃范圍不夠和保乳后美容效果差。③術(shù)后放療需進(jìn)一步推廣。隨著保乳術(shù)在全球的廣泛開展，其開展趨勢(shì)表現(xiàn)為手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步。我國在目前和將來相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，乳腺癌的治療將出現(xiàn)幾種手術(shù)方式并存、治愈與生活質(zhì)量兼顧的個(gè)體化綜合治療形式。手術(shù)仍可能普遍以改進(jìn)根治術(shù)為主，但隨著早期診斷技術(shù)的開展，保乳術(shù)將逐步取代改進(jìn)根治術(shù)成為主要術(shù)式。SLN活檢的臨床應(yīng)用可防止一些不必要的腋窩清掃?？傊Ｈ樾g(shù)、SLN活檢的應(yīng)用將使乳腺癌治療更加合理化、個(gè)體化。

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