常見醫(yī)院感染和抗生素合理應(yīng)用

關(guān)于常見醫(yī)院感染與抗生素的合理應(yīng)用第1頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三抗生素耐藥--全球性的問題MRSAMBLVISAVRSAPRPESBLVRE1961196719831986198819962002所有-內(nèi)酰胺類青霉素三代頭孢菌素碳青霉烯類萬古霉素

萬古霉素和替考拉寧

萬古霉素和替考拉寧出現(xiàn)→擴(kuò)散第2頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三WangH,ChenM,etal.IJAA,2010,35:227-2342003~2008中國大陸MDR的發(fā)生率第3頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

致病菌檢出率%產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌56.8產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌42.3多重耐藥銅綠假單胞菌9.6多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌48耐甲氧西林金葡菌63.9青霉素耐藥肺炎鏈球菌22.3目前中國耐藥菌株的現(xiàn)狀第4頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三2011年2005年珍愛每一個(gè)母親和兒童抗菌素耐藥性：今天不采取行動(dòng)，明天就無藥可用2006年

通力合作，增進(jìn)健康2007年國際衛(wèi)生安全應(yīng)對氣候變化，保護(hù)人類健康城市化，公共衛(wèi)生面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)2008年2009年2010年拯救生命，加強(qiáng)醫(yī)院應(yīng)對緊急情況的能力WHO世界衛(wèi)生日主題變遷2011年，WHO世界衛(wèi)生日主題為“抗菌素耐藥性”1、/world-health-day/previous/zh/第5頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三抗生素的開發(fā)逐年減少（美國FDA）1983~19871988~19921993~19971983~19871998~200220052006~201216141073158第6頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三我國抗生素在藥物總用量中占30%~40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其他各類藥物；而歐美發(fā)達(dá)國家的比例僅在10%左右

“即使如此，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為歐美國家10%的比例中，仍有一半是不必要的?！庇纱丝梢?，我國抗生素和抗生素使用存在著嚴(yán)重不合理的狀況。我國抗生素使用率超歐美3倍,文匯報(bào):2011-04-08目前抗生素應(yīng)用狀況第7頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

應(yīng)用范圍應(yīng)用類型有疑問的應(yīng)用人類用（50%） 醫(yī)院20%20%~50%不需要 社區(qū)80%農(nóng)業(yè)用（50%） 治療性20%40%~80%高度懷疑預(yù)防或促生長80%目前抗生素應(yīng)用狀況（BMJ1998;317:609）第8頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三目前，我國抗生素使用量以及不良反應(yīng)的發(fā)生率占所有藥品的1/3以上，抗生素綜合不良反應(yīng)發(fā)生率為10%~20%。我國每年因抗生素不良反應(yīng)需住院或延長住院時(shí)間的患者為55萬~263.4萬人次；門診中重度抗生素不良反應(yīng)發(fā)生率為473.8萬人次；抗生素不良反應(yīng)導(dǎo)致約15萬人死亡。每年用于抗生素不良反應(yīng)處理費(fèi)用為29.1億~139.3億元，經(jīng)濟(jì)損失3.4億~16.2億元。我國抗生素使用率超歐美3倍,文匯報(bào):2011-04-08目前抗生素應(yīng)用狀況第9頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年有8萬人直接、間接死于濫用抗生素。我國7歲以下兒童因?yàn)椴缓侠硎褂每股卦斐啥@的數(shù)量多達(dá)30萬，占總體聾啞兒童的30%~40%，而一些發(fā)達(dá)國家只有0.9%。在住院的感染患者中，耐藥菌感染的病死率為11.7%，而普通感染的病死率只有5.4%。這些數(shù)字使中國成為世界上濫用抗生素問題最嚴(yán)重的國家之一。目前抗生素應(yīng)用狀況第10頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三1、政府原因：政府監(jiān)管不力，沒有切實(shí)可行的政策和法規(guī)或執(zhí)行不力。2、家屬原因：抗生素知識貧乏，認(rèn)為只要發(fā)熱就是細(xì)菌感染，就應(yīng)該用抗生素，尤其是對獨(dú)生子女。3、醫(yī)院原因：醫(yī)生對抗生素了解不是非常清楚，造成用藥混亂；醫(yī)療環(huán)境惡化，怕負(fù)責(zé)任，滿足患者家屬的不正當(dāng)要求?！?抗生素濫用的原因第11頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三抗生素濫用的后果1、耐藥性：治療困難及耐藥基因的傳播。2、實(shí)驗(yàn)失?。河檬惺垭u蛋不能獲培養(yǎng)結(jié)果。3、經(jīng)濟(jì)損失：大量產(chǎn)品退回消毀。4、歸罪于醫(yī)師：因?yàn)槟退幘腥倦y以控制，病人花了高昂的醫(yī)療費(fèi)用未能挽救生命。5、真菌感染迅速增加：臨床診治難度大。

6、影響機(jī)體免疫功能：血液病及免疫功能低下患者增多。7、進(jìn)食含抗生素的肉及水果等，使機(jī)體產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床用藥效果降低或無效。

第12頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三抗生素與MRSA 滯后時(shí)間大環(huán)內(nèi)酯類 1~3月第三代頭孢菌素4~7月氟喹諾酮類 4~5月MRSA流行率大環(huán)內(nèi)酯類、第三代頭孢菌素和氟喹諾酮消耗量總和Aberdeen,UK1996-2000Monnetetal.EmergInfectDis2004;10:1432-41第13頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三亞胺培南用量與耐藥的關(guān)系第14頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三46例耐藥菌感染與113例非耐藥菌感染病例對比：住院天數(shù)與病死率比較。Cosgroveetal.ArchInternMed2002;162:185–190耐藥菌感染危險(xiǎn)嗎？

05101520253035Mortality(%)LOS(days)p=0.06p<0.001耐藥a以前對三代頭孢菌素敏感非耐藥第15頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三1、堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資料和權(quán)威指南提示選擇抗生素。3、警惕藥物的附加損害和毒副作用，謹(jǐn)慎的應(yīng)用喹諾酮、三代頭孢和碳青霉烯類等抗生素。4、注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、正確掌握藥物的劑量和療程。如何合理應(yīng)用抗生素？

第16頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三1、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，凡屬可用可不用者盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應(yīng)，體內(nèi)代謝過程與療效的關(guān)系等。2、發(fā)熱原因不明者不宜采用抗生素。3、病毒性感染疾病不用抗生素。4、盡量避免抗生素的局部應(yīng)用。堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素第17頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三②確定需要禁用、控制或限制使用的抗生素種類及品種；③抗生素輪換使用（策略性換藥或抗生素干預(yù)策略）；④聯(lián)合用藥；①合理使用所有抗生素；GoldHS.MonlleringRC.NEJM1996ClinInfectDis1997;25:584⑤改變抗生素治療策略—謹(jǐn)慎的應(yīng)用三代頭孢。應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑或其他類抗生素替換三代頭孢可減少ESBL的流行。5、了解抗生素應(yīng)用策略堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素第18頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三6、抗生素處方多樣化Antibioticheterogeneity7、降階梯De－escalation8、短抗生素療程Shortantibioticcourses9、PK/PD導(dǎo)向的劑量方案優(yōu)化PK/PDoptimizeddosing堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素第19頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施抗生素分級管理制度?？股胤譃榉窍拗剖褂?、限制使用與特殊使用三級。

1、非限制使用級抗生素：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗生素。

2、限制使用級抗生素：與非限制使用級抗生素相比較，該類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用?？股胤旨壒芾硪?guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第20頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

3、特殊使用級抗生素：具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗生素；需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗生素；新上市不足五年的抗生素，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；藥品價(jià)格昂貴的抗生素?？股胤旨壒芾硪?guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第21頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級管理目錄一、非限制級：1、青霉素類：青霉素G、阿莫西林鈉。2、酶抑制劑復(fù)合制劑：阿莫西林鈉\克拉維酸鉀、阿莫西林\克拉維酸（口服劑）。3、頭孢菌素類：一代頭孢：頭孢唑林鈉、頭孢拉定、頭孢氨芐緩釋片、頭孢拉定（口服劑）；二代頭孢：頭孢克洛（干混懸劑）、頭孢克洛（膠囊）。三代頭孢：頭孢曲松鈉。第22頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級管理目錄一、非限制級：4、磺胺類：復(fù)方磺胺甲惡唑（片劑）。5、大環(huán)內(nèi)脂類：羅紅霉素（膠囊）、羅紅霉素（混懸劑）、阿奇霉素（膠囊）、阿奇霉素（顆粒劑）、阿奇霉素（薄膜衣）、克拉霉素（緩釋片）。6、林可胺類：克林霉素、克林霉素（膠囊）。7、氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星。第23頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級管理目錄一、非限制級：8、喹諾酮類：左氧氟沙星（來立信、可樂必妥）、環(huán)丙殺星、吡哌酸（片劑）、可樂必妥（片劑）、莫西沙星（片劑）。9、硝咪唑類：甲硝唑、替硝唑、甲硝唑（片劑）、替硝唑（片劑）。10、抗真菌藥：氟康唑（片劑）、伊曲康唑（膠囊）。第24頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級管理目錄二、限制級：1、四環(huán)素類：米諾環(huán)素。2、酶抑制劑復(fù)合制劑：派拉西林\他唑巴坦鈉（特治星、康得利）、派拉西林\舒巴坦鈉、美洛西林/舒巴坦鈉、頭孢哌酮/舒巴坦鈉（舒普森、海舒必）。3、頭孢菌素類：一代頭孢：頭孢硫唑。二代頭孢：頭孢替安。三代頭孢：頭孢他定、頭孢唑肟鈉、頭孢克肟（片劑）、頭孢地尼（膠囊）。第25頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級管理目錄二、限制級：4、磺胺類：復(fù)方磺胺甲惡唑（片劑）。5、大環(huán)內(nèi)脂類：阿奇霉素。6、林可胺類：克林霉素、克林霉素（膠囊）。7、氨基糖苷類：依替米星（悉能、愛大）。8、喹諾酮類：莫西沙星、莫西沙星（片劑）。9、抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑（口服液）、伏立康唑（片劑）。第26頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三山東省千佛山醫(yī)院抗生素分級管理目錄三、特殊級：1、四環(huán)素類：替甲環(huán)素。2、β內(nèi)酰胺類：氨曲南。3、碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、比阿培南。4、糖肽類：萬古霉素（穩(wěn)可信、來可信）、替考拉寧（他格適、加立信）。5、惡唑烷酮類：利奈唑胺。6、其他：夫西地酸。7、抗真菌藥：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈。第27頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

第二十條

預(yù)防感染、治療輕度或局部感染應(yīng)首先選用非限制使用類抗生素；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗生素敏感時(shí)，可選用限制使用抗生素；特殊使用類抗生素的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

第二十三條

中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予限制使用級抗生素處方權(quán)。抗生素分級管理規(guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第28頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

第二十四條

臨床使用特殊使用級抗生素，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用藥指征。臨床使用特殊使用級抗生素應(yīng)當(dāng)經(jīng)抗生素管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意后，由經(jīng)培訓(xùn)并考核合格的，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具。門診處方不得開具特殊使用級抗生素?？股胤旨壒芾硪?guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第29頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

第二十五條

緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗生素，但僅限于1d用量。第二十六條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗生素比例?？股胤旨壒芾硪?guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第30頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗生素使用率不得超過50%；清潔手術(shù)預(yù)防使用抗生素百分率不超過30%，外科手術(shù)預(yù)防使用抗生素應(yīng)在術(shù)前30min至2h內(nèi)給藥，清潔手術(shù)用藥時(shí)間不應(yīng)超過24h。門診抗生素處方比例不得超過15%。

抗生素分級管理規(guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第31頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三加大了手術(shù)科室抗生素使用的控制力度住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗生素時(shí)間控制在術(shù)前30~120min（剖宮產(chǎn)術(shù)除外），抗生素品種選擇和使用療程合理。1、一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗生素時(shí)間不超過24h。2、一類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗生素比列不超過30%。抗生素分級管理規(guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第32頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三3、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱骨腫物摘除術(shù)、經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗生素?？股胤旨壒芾硪?guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第33頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三1、堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資料和權(quán)威指南提示選擇抗生素。3、警惕藥物的附加損害和毒副作用，謹(jǐn)慎的應(yīng)用喹諾酮、三代頭孢和碳青霉烯類等抗生素。4、注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、藥物的劑量和療程。如何合理應(yīng)用抗生素？

第34頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三第二十九條

二級以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平，采取不同應(yīng)對措施。

1、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗生素，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。

2、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗生素，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

抗生素分級管理規(guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第35頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

3、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗生素，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

4、對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗生素，應(yīng)暫停該類抗生素的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用?？股胤旨壒芾硪?guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第36頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測；限制級抗生素使用前送檢率≥50%；特殊級≥80%；定期發(fā)布細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息，建立預(yù)警機(jī)制；向全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報(bào)送數(shù)據(jù)；建立省級細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)。

抗生素分級管理規(guī)定中國衛(wèi)生部，2012年第37頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位（34家醫(yī)院）

濱州市人民醫(yī)院濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院德州市人民醫(yī)院東營勝利油田總醫(yī)院東營市人民醫(yī)院菏澤市立醫(yī)院濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院濟(jì)南市立四院

濟(jì)南中心醫(yī)院青島海軍401醫(yī)院濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院聊城市人民醫(yī)院青醫(yī)附院東院青醫(yī)附院西院青島市立醫(yī)院東院青島海慈醫(yī)院日照人民醫(yī)院山東大學(xué)第二醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東省千佛山醫(yī)院山東省胸科醫(yī)院山東省中醫(yī)院東院山東省中醫(yī)院西院泰安市中心醫(yī)院泰山醫(yī)學(xué)院附院滕州市人民醫(yī)院威海市立醫(yī)院濰坊市人民醫(yī)院

文登中心醫(yī)院煙臺(tái)市毓璜頂醫(yī)院淄博市中心醫(yī)院

濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院

第38頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三2012年銅綠假單胞菌耐藥率%山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測第39頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三2010～2012銅綠假單胞菌耐藥率比較山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測第40頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三2012年鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率%山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測第41頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三2010～2012鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率比較山東省ICU細(xì)菌耐藥監(jiān)測第42頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

可能的病原菌

抗生素聯(lián)合治療MDR病原菌抗假單胞菌頭孢菌素(頭孢吡肟、頭孢他啶)銅綠假單胞菌或抗假單胞菌碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（ESBLs+）不動(dòng)桿菌屬或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（哌拉西林/他唑巴坦）加上抗假單胞菌喹諾酮類(環(huán)丙沙星或左氟沙星)或氨基糖苷類(阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素)MRS嗜肺軍團(tuán)菌加上利奈唑胺或萬古霉素大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類ATS/IDSA指南推薦用藥HAP、VAP以及HCAP或有MDR危險(xiǎn)的和所有重癥感染的起始經(jīng)驗(yàn)治療第43頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三可能的病原體：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌

MSSA

抗生素敏感的腸道G-桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌推薦抗生素*：第三代頭孢菌素或氟喹諾酮或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑或碳青酶烯類抗生素或第三代頭孢菌素+大環(huán)內(nèi)酯類或單胺菌素+克林霉素*抗生素的選擇須根據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)資料。亞洲國家HAP治療共識(2008)

早發(fā)性HAP抗生素推薦方案第44頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三亞洲國家HAP治療共識(2008)

遲發(fā)性HAP抗生素推薦方案可能的病原體：早發(fā)性HAP表中所列的病原體和以及MDR病原體銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌推薦抗生素：抗假單胞菌頭孢菌素或抗假單胞菌碳青酶烯類或β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+/-氟喹諾酮或氨基糖苷類頭孢哌酮舒巴坦+氟喹諾酮或氟喹諾酮+氨基糖苷類+利奈唑胺或萬古霉素+阿奇霉素+氟喹諾酮21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第45頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三1、堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資料和權(quán)威指南提示選擇抗生素。3、警惕藥物的附加損害和毒副作用，謹(jǐn)慎的應(yīng)用喹諾酮、三代頭孢和碳青霉烯類等抗生素。4、注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、正確掌握藥物的劑量和療程。如何合理應(yīng)用抗生素？

第46頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三1、氨基甙類--神經(jīng)系統(tǒng)損害；大劑量青霉素G可致神經(jīng)肌肉阻滯。2、氯霉素、利奈唑胺--造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)3、妥布霉素--肝、腎毒性反應(yīng)；四環(huán)素類和抗腫瘤抗生素引起肝臟損害；糖肽類、多粘菌素類、氨基甙類及磺胺藥引起腎小管損害。4、口服抗生素--胃腸道反應(yīng)。5、抗生素--致菌群失調(diào)，林可霉素和氯林可霉素最多見，其次是先鋒霉素Ⅳ和Ⅴ?？股氐闹饕拘苑磻?yīng)第47頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三抗生素與附加損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮真菌的定植和感染第48頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三三代頭孢菌素與細(xì)菌耐藥

過度使用后的誘導(dǎo)及選擇作用產(chǎn)ESBL的大腸桿菌，肺炎克雷伯菌等產(chǎn)AmpC酶的陰溝腸桿菌、枸櫞酸菌、沙雷氏菌等MRSAMRCNSMRSE銅綠假單孢菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等感染和耐藥率謹(jǐn)慎的應(yīng)用三代頭孢菌素第49頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三7.UrbánekK,KolárM,LoveckováY,etal.Influenceofthird-generationcephalosporinutilizationontheoccurrenceofESBL-positiveKlebsiellapneumoniaestrains.JClinPharmTher.2007;32(4):403-8.199719981999200020012002200320042005ESBLs肺克發(fā)生率與三代頭孢菌素使用量相關(guān)DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐藥菌株百分率（%）三代頭孢菌素使用率耐藥的ESBLs肺克感染*DDD=限定日劑量1997-2005年間一項(xiàng)針對一捷克大學(xué)醫(yī)院進(jìn)行的回顧性藥物使用研究結(jié)果第50頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三過度使用Bernsteinetal,Chest1995碳青霉烯類CNS副反應(yīng)細(xì)菌產(chǎn)金屬酶及天然耐藥菌株增加菌群失調(diào)侵襲性真菌感染腸黏膜屏障削弱細(xì)菌、內(nèi)毒素移位抗生素性腹瀉謹(jǐn)慎的應(yīng)用碳青酶烯類抗生素第51頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三1、堅(jiān)持原則、合理應(yīng)用所有的抗生素。2、依據(jù)本地細(xì)菌流行病學(xué)資料和權(quán)威指南提示選擇抗生素。3、警惕藥物的附加損害和毒副作用，謹(jǐn)慎的應(yīng)用喹諾酮、三代頭孢和碳青霉烯類等抗生素。4、注意藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、正確掌握藥物的劑量和療程。如何合理應(yīng)用抗生素？

第52頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)濃度(mg/L)時(shí)間(h)0Cmin(Trough)Cmax(Peak)MICAUCMICT>MIC%時(shí)間依賴型濃度依賴型AUC/MIC=AUIC第53頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三1、口服吸收生物利用度：口服吸收生物利用度較高的抗生素有氯霉素、氯林可霉素、頭孢唑啉、頭孢立新、阿莫西林、利福平、伏立康唑、氟康唑等；青霉素類易被胃酸破壞；氨基甙類、頭孢菌素類的大多數(shù)品種以及萬古霉素口服吸收很少。注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第54頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三2、體內(nèi)分布：氯霉素、潔霉素、林可霉素、磷霉素、喹諾酮類等在骨組織中可達(dá)較高濃度；氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異煙肼、伏立康唑、氟康唑及甲硝唑等血腦屏障的穿透性好；氨芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類等透過胎盤的能力較強(qiáng)。注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第55頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三3、排泄：磺胺類、呋喃類、喹諾酮類及氟康唑等經(jīng)尿路排泄，泌尿系感染時(shí)可以選擇；紅霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪、廣譜青霉素類以及氨基甙類等主要由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可用于膽系的感染。注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第56頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三4、體內(nèi)代謝：氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性。

注意抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)第57頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三正確掌握抗生素的療程ATS/IDSA指南常規(guī)的抗生素治療時(shí)間為7d銅綠假單胞菌治療時(shí)間為14~21d；VAP患者在接受正確的抗生素治療的6d內(nèi)會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床效果。亞洲HAP共識初始經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)間為7~14d；如果證實(shí)存在MDR病原體，治療時(shí)間可延長至14d；治療期間，要經(jīng)常評估患者的反應(yīng)，根據(jù)情況酌情減量。第58頁，共67頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)0分，星期三

抗生素劑量（靜脈）

頭孢吡肟1-2g每8-12h

頭孢他定2g每8h

亞胺培南500mg每6h或1g每8h

美羅培南1g每8h哌拉西林/他唑巴坦4.5g每6h

妥布素