心境障礙的藥物治療原則和要點

心境障礙藥品治療標準和關(guān)鍵點首都醫(yī)科大學從屬北京安定醫(yī)院蔡焯基第1頁雙相情感障礙障礙藥品治療學進展

治療理念進展治療模式進展治療藥品選擇進展第2頁治療理念進展

從單純控制某次發(fā)作癥狀為目標短程理念向全方面控制急性期、鞏固期和慢性期癥狀、恢復功效為目標全病程治療理念轉(zhuǎn)變

第3頁抑郁障礙治療目標抑郁障礙治療目標：盡可能早期診療及時規(guī)范治療控制癥狀提升臨床治愈率最大程度降低病殘率和自殺率預防復燃及復發(fā)。提升生存質(zhì)量，恢復社會功能。1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).治療前提是建立共同致力于患者健康聯(lián)盟抑郁障礙診療和治療均要有良好醫(yī)患關(guān)系作為基礎(chǔ)。第4頁中國指南抑郁癥治療關(guān)鍵策略—全病程治療治療分期時間基本標準急性期治療8-12周控制癥狀，盡可能抵達臨床治愈促進功效恢復到病前水平提升患者生活質(zhì)量鞏固期治療4-9個月在此期間患者病情不穩(wěn)定，復燃風險大繼續(xù)使用急性期治療有效藥品強調(diào)治療方案、藥品劑量、使用方法保持不變維持期治療普通傾向最少2-3年屢次復發(fā)(3次)以及有顯著殘留癥狀者主張長久維持治療。推薦提議：連續(xù)、規(guī)范治療能夠有效地降低抑郁癥復燃/復發(fā)率。（2/A）維持治療結(jié)束后，病情穩(wěn)定，可遲緩減藥直至終止治療。（4/C）1.李凌江,馬辛主編.中國抑郁障礙防治指南(第二版).第5頁治療模式進展

從單一用藥治療模式向聯(lián)適用藥治療模式轉(zhuǎn)變：1）不主張以單一抗抑郁藥品治療雙相抑郁，以防止誘發(fā)躁狂或快速循環(huán)發(fā)作；

2）不主張使用經(jīng)典抗精神病藥治療躁狂，以免誘發(fā)抑郁；

3）主張以心境穩(wěn)定劑治療為基礎(chǔ)、酌情合并其它藥品（第二代抗精神病藥、新型抗抑郁藥）聯(lián)合治療模式。第6頁PostRM,etal.JClinPsychiatry.;64:680-690.N=258；隨訪1年，統(tǒng)計其所選取藥品種類有必要對聯(lián)合治療必要性進行研究所選取藥品數(shù)量1098765432100.8%6.6%17.1%20.9%18.2%12.0%12.0%6.6%3.1%0.8%1.9%

病人數(shù)6050403020100心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)聯(lián)適用藥

PostRM,etal.JClinPsychiatry.;64:680-690.第7頁

心境穩(wěn)定劑選擇抗抑郁藥品選擇抗精神病藥品選擇選擇治療藥品進展第8頁

心境穩(wěn)定劑選擇第9頁理想心境穩(wěn)定劑特點

是指對躁狂或抑郁發(fā)作含有治療和預防復發(fā)作用且不引發(fā)躁狂與抑郁轉(zhuǎn)相，或造成發(fā)作頻繁藥品

1）抗躁狂作用

2）抗抑郁作用

3）預防躁狂-抑郁兩極波動

4）有效治療混合發(fā)作

5）抗自殺作用

6）有效治療精神病性雙相障礙

7）有效治療快速循環(huán)型第10頁

現(xiàn)有心境穩(wěn)定劑不夠理想第11頁鋰鹽

優(yōu)點大多數(shù)維持治療研究證實，鋰鹽是維持治療，預防復發(fā)證據(jù)最充分藥品.它可預防2/3雙相情感障礙患者復發(fā)，鋰對雙相抑郁發(fā)作有效，但可能需要較高血藥濃度才有效。對預防自殺有效，自殺率降低8倍.

缺點治療范圍十分狹窄不論短期或長久使用，都有顯著副作用，包含認知損害，致畸，甲狀腺、胃腸道和腎臟問題，體重增加。鋰毒性可能是致命性。第12頁抗抽搐劑（雙丙戊酸鹽）

優(yōu)點：對混合型和循環(huán)發(fā)作型療效好；對急性躁狂單一用藥研究有效率48%-53%；能降低、減輕或推遲抑郁復發(fā)可能性，尤其是病情嚴重患者；對近期有過躁狂發(fā)作者，維持治療中，能多維度改進抑郁發(fā)作。（1）

缺點：副作用包含震顫，體重增加，鎮(zhèn)靜，脫發(fā)，致畸，胃腸道反應，肝臟毒性，胰腺炎。另外，丙戊酸與多囊卵巢綜合征（PCOS）相關(guān)。

1）LaszloGyulaietal.MaintenanceEfficacyofDivalproexinthePreventionofBipolarDepression.Neuropsychopharmacology()28,1374-13822）Yathametal1997and;Calabreseetal1999Bowdenetal;StrakowskietalCarbamazepineprescribinginformation;Bowden

3）JoffeHetal.BiolPsychiatry.;59:1078第13頁丙戊酸與多囊卵巢綜合征（PCOS）相關(guān)性9/862/相對風險7.5P=0.002

1.4%10.5%11767P=0.46多囊卵巢形態(tài)24.8%29.9%PCOS無VPAVPAJoffeHetal.BiolPsychiatry.;59:1078第14頁拉莫三嗪優(yōu)點：對雙相抑郁尤其是耐藥雙相抑郁治療有效，總體耐受性良好。缺點：1、皮疹，Stevens-Johnson綜合癥(慢性進行性壞死性皮肌炎）；對雙相障礙其它亞型無效。2、FDA公布：治療兒童（≧2歲）癲癇和成人雙相情感障礙藥品利必通可引起無菌性腦炎。無性腦膜炎是指依據(jù)癥狀體征做出診療，但沒有檢出細菌；可由病毒和其它非細菌性感染、部分免疫、惡性腫瘤和一些藥品如利必通引發(fā)。癥狀包含：頭痛、發(fā)燒、頸項強直、惡心、嘔吐、皮疹、光敏性反應等。）FDA在1994年12月-11月上報不良事件中，共發(fā)覺40例可能與利必通相關(guān)無菌性腦炎病例，包含兒童和老年，癥狀在用藥后1-42天出現(xiàn)，大多數(shù)病例在停藥后癥狀消退，15例再使用利必通后癥狀快速復發(fā)。

Yathametal1997and;Calabreseetal1999Bowdenetal;Strakowskietal，Carbamazepineprescribinginformation;Bowden第15頁卡馬西平

優(yōu)點：

對躁狂和一些雙相抑郁可能有效；作為預防性治療二線選擇。缺點：

副作用包含運動失調(diào)，認知遲鈍，皮膚變態(tài)反應，致畸，白血球降低癥，肝臟毒性，胰腺炎，藥動學交互作用。

第16頁

抗抑郁藥品選擇

第17頁反抗抑郁藥品治療雙相情感障礙評價一些抗抑郁藥能改進雙相抑郁癥狀因為可引發(fā)藥源性躁狂，普遍不主張單一抗抑郁藥治療雙相抑郁：

轉(zhuǎn)躁率以TCAs為多見（11.2%），SSRIs（3.7%）和撫慰劑（4.2%）相同

當合并心境穩(wěn)定劑時，轉(zhuǎn)躁危險性降低對嚴重雙相抑郁或雙相Ⅰ型患者抑郁，使用一個心境穩(wěn)定劑加一個抗抑郁藥治療可能有效停用抗抑郁劑后復發(fā)雙相抑郁可在使專心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上，使用最低有效劑量抗抑郁藥治療，一旦出現(xiàn)輕躁狂或躁狂癥狀，立刻停用抗抑郁藥

第18頁自基線MADRS改變拉莫三嗪(BPI)周周周可有效治療雙相抑郁藥品-20-15-10-5001234567PBOn=65LTG50mg/dayn=64LTG200mg/dayn=63*********奧氮平(BPI)奧氮平+氟西汀喹硫平(BPI&II)QTP600mg/dayn=170QTP300mg/dayn=172****************-20-15-10-50036PBOn=169*p<0.05vs.PBOOFC-奧氮平和氟西汀合并制劑。.MADRS-MontgomeryAsberg抑郁分級量表.Calabreseetal.JClinPsychiatry.1999.Tohenetal.ArchGenPsychiatry..Calabreseetal.AmJPsychiatry.-20-15-10-50012345678PBOn=355OLZn=351OFCn=82**********第19頁

抗精神病藥品選擇

第20頁背景心境穩(wěn)定劑治療雙相障礙療效和安全性不盡理想以心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)聯(lián)合治療模式盡管療效優(yōu)于單一用藥模式，但聯(lián)適用藥造成不良反應顯著增加，尤其不利于雙相障礙維持治療或全過程治療促使第二代抗精神病藥品越來越廣泛地應用于雙相障礙治療第21頁１、伴精神病性特征者２、雙相障礙：躁狂／抑郁／混合３、快速循環(huán)發(fā)作４、難治性病例：難治抑郁／難治躁狂等５、抑郁性木僵６、其它：伴嚴重激越或攻擊行為者非經(jīng)典抗精神病藥治療雙相障礙適應癥

第22頁非經(jīng)典抗精神病藥品急性期療效急性期治療躁狂抑郁奧氮平利培酮喹硫平齊拉西酮?阿立哌唑氯氮平?帕利哌酮??

=最少1個隨機對照試驗顯示療效顯著

=最少1個隨機對照試驗顯示有效

=隨機對照試驗未顯示有效

=療效不確切或無對照試驗數(shù)據(jù)Tohenetal;Tohenetala;Tohenetalb;Kecketala;Kecketalb;Hirschfeldetal;Yathametal;Calabreseetal;Vietaetal;Thaseetal;Suppesetal;Thaseetal.?第23頁

=最少1個隨機對照試驗顯示療效顯著

=最少1個隨機對照試驗顯示有效

=隨機對照試驗未顯示有效

=療效不確切或無對照試驗數(shù)據(jù)非經(jīng)典抗精神病藥品長久治療療效IndexEpisode延緩復發(fā)躁狂/混合型抑郁奧氮平躁狂/混合型利培酮-??喹硫平躁狂/混合型抑郁齊拉西酮-??阿立哌唑躁狂/混合型氯氮平-??帕利哌酮-???Tohenetalb;Tohenetal;Kecketal;AstraZenecaDataonFile.第24頁奎硫平在雙相障礙治療中定位

大量臨床試驗顯示奎硫平有利于治療：

1）雙相躁狂、雙相抑郁劑預防躁狂、抑郁和混合發(fā)作

2）為一對雙相都有效藥品

3）唯一能預防情感事件復發(fā)、而不依賴于發(fā)作模式（躁狂、抑郁或混合型）藥品

4）對雙相總體耐受性良好第25頁奎硫平在雙相障礙治療中定位

關(guān)于奎硫平定位三種不一樣觀點

1）蒙哥馬利觀點：奎硫平是一個超級心境穩(wěn)定劑

2）有上海學者認為：奎硫平是一個含有心境穩(wěn)定劑特征非經(jīng)典心境穩(wěn)定劑

3）國內(nèi)當前大多數(shù)學者認為：奎硫平是一個含有心境穩(wěn)定劑作用非經(jīng)典抗精神病藥第26頁

單相抑郁抗抑郁藥品臨床應用策略第27頁主要基本標準

必須依據(jù)以下關(guān)鍵點選擇用藥：

1、抗抑郁藥品藥效學特征；

2、抗抑郁藥品藥代動力學特征；

3、抑郁患者病期、臨床癥狀、殘留癥狀等特征，

4、抗抑郁藥品量效關(guān)系調(diào)整劑量。

第28頁一、依據(jù)藥效學（受體藥理學）特征選擇用藥第29頁

5-HT受體三個亞型藥效學特征能

5-HT受體效能經(jīng)過突觸后膜三個受體亞型介導：

1、5-HT1激活時與其抗抑郁和抗焦慮效能相關(guān)；

2、5-HT2激活時與失眠、焦慮/激動不安和性功效障礙相關(guān)。

3、5-HT3激活時與惡心、嘔吐、頭痛相關(guān)。

第30頁Sigma-1受體藥效學特征

1、Sigma-1受體功效改變與攻擊性、精神病、學習、記憶、焦慮、抑郁、應激相關(guān)；

2、一些SSRIs抗抑郁藥對Sigma-1受體具高親和力，可能對焦慮癥、伴發(fā)焦慮抑郁癥和精神病性抑郁有很好療效。

第31頁σ

受體拮抗劑臨床意義

１．在腦內(nèi)調(diào)整谷氨酸NMDA受體功效和ＤＡ釋放２．影響學習、記憶、認知和情緒３．與抗精神病作用提升相關(guān)，對妄想型抑郁癥療效更加好；顯著改進精神分裂癥動物模型中陽性癥狀、陰性癥狀和認知損害４．對精神病性抑郁療效好５．對強迫癥療效好６．治療老年癡呆有效第32頁

SSRIs對催乳素影響

幾乎全部SSRIs（舍曲林除外）均可升高血漿催乳素水平。在催乳素分泌上，DA與5-HT有相互拮抗作用。第33頁DA與5-HT相互拮抗作用對催乳素影響在催乳素分泌上，多巴胺和5-HT有相互拮抗作用Psychopharmacology(1998)137:201?202第34頁與副作用相關(guān)受體藥理學特征（一）

抗抑郁藥DA再攝取抑制H1阻斷ACH阻斷Alpha1阻斷Alpha2阻斷5-HT2激動5-HT3激動5-HT再攝取抑制NE再攝取抑制精神運動激活精神病鎮(zhèn)靜／困倦體重增加視物含糊口干便秘竇速尿儲留記憶障礙陰莖異常勃起體位低血壓頭暈反射性竇速口干尿儲留震顫胃腸道功效紊亂激活效應惡心性功效障礙激活副作用RichelsonECurrentPsychiatricTherapy1993;232-239第35頁

L.T.vanZyletal.JThrombThrombolysisJan.一氧化氮負責調(diào)控廣泛生理活動，包含血管舒張、神經(jīng)傳遞、炎癥和血小板抑制等。NO是血小報活動強大抑制劑.許多與NO生成受損相關(guān)病理現(xiàn)象造成了動脈粥樣硬化發(fā)生和血管血栓形成。NO經(jīng)過NO合成酶(NOS)在細胞內(nèi)合成。NOS（一氧化氮合成酶）藥效學特征第36頁

一些SSRIs藥品抑制NOS，NO生成受損，有利于動脈粥樣硬化發(fā)生和血管血栓形成；

NO合成降低在高血壓、冠心病等疾病發(fā)病機制中飾演主要角色；性功效低下。NOS受抑制不良后果L.T.vanZyletal.JThrombThrombolysisJan.第37頁

CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998

帕羅西汀抑制NOS第38頁

StahlSM,EssentialPsychopharmacology()與副作用相關(guān)受體藥理學特征（二）第39頁

選擇性和非選擇性SSRIs臨床效能第40頁

選擇性SSRIs臨床效能

第41頁SSRIs臨床效能SRINRI

CYP2D65HT2CCYP3A4臨床優(yōu)勢

治療貪食／暴食

對睡眠過多有效

改進精神運動性遲滯臨床劣勢引起焦慮(短期)導致驚慌(治療初期)加重失眠(短期)激越(短期)與通過2D6和3A4代謝藥物適用有明顯藥物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998氟西汀第42頁SSRIs臨床效能臨床優(yōu)勢抗焦慮(短期)適合兒童和青少年

(安全性)有很好治療強迫癥研究臨床劣勢

胃腸道不良反應鎮(zhèn)靜作用

與經(jīng)過1A2和3A4代謝藥品適用有顯著藥品相互作用CYP3A4SRI

CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998氟伏沙明第43頁SSRIs臨床效能臨床優(yōu)勢

對認知功效/注意力缺點/陰性癥狀有效

適合女性病人(對催乳素水平影響不大)

適合兒童和青少年

(安全)臨床劣勢

焦慮(短期)

驚慌障礙(需要逐步增加劑量)DRISRI

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998舍曲林第44頁SSRIs臨床效能臨床優(yōu)勢

抗焦慮(短期)上市焦慮譜系障礙適應癥(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

對失眠有效治療早泄臨床劣勢

阿爾采默氏癥認知損傷

與經(jīng)過2D6代謝藥品適用有顯著藥品相互作用

撤藥綜合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998帕羅西汀第45頁SSRIs臨床效能

OCD,panic,socialanxiety沒有在中國同意適應癥對兒童和青少年安全性當前缺乏資料臨床優(yōu)勢

純凈SSRI

沒有顯著藥品相互作用沒有顯著激活／焦慮／失眠(短期)

胃腸系統(tǒng)耐受性很好/治療激惹性腸炎

SRIs

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998西酞普蘭第46頁關(guān)于5-羥色胺轉(zhuǎn)運體（SERT)

5-羥色胺轉(zhuǎn)運體最少有兩個位點，各有獨特功效：

1、高親和力基本位點功效：調(diào)整對5-羥色胺再攝取抑制活性。

2、低親和力異構(gòu)位點功效：調(diào)整配體與基本位點親和力。第47頁

艾司西酞普蘭－－五羥色胺雙作用機制第48頁

非選擇性SSRIs臨床效能第49頁文拉法新臨床效能臨床優(yōu)勢

較輕鎮(zhèn)靜作用

可改進認知功效臨床劣勢

惡心

高血壓

興奮激越

撤藥綜合征兩個劑量?SRI

DRINRINOTE:改進認知–DRI/高血壓-NRIAdaptedfromStahlSM.J文拉法新第50頁米氮平臨床效能臨床優(yōu)勢

較少性功效障礙

抗焦慮療效

幫助睡眠臨床劣勢

體重增加

鎮(zhèn)靜NaSSA米氮平5HT3a2H1

5HT2C5HT2ANaSSA=去甲腎上腺素能和特異性5－HT能抗抑郁藥品AdaptedfromStahlSM.第51頁

瑞美隆藥理學效能模式第52頁

瑞美隆對α1-腎上腺能、膽堿能和多巴胺能受體親和力很低，所以，對應受體副反應，如體位性低血壓，心動過速；口干，視力含糊，便秘；鎮(zhèn)靜，頭暈，體重增加等發(fā)生率也很低。第53頁伏硫西汀多模式新型抗抑郁藥

新型抗抑郁劑伏硫西汀（vortioxetine）是一個5-HT3、5-HT7和

5-HT1D受體拮抗劑，5-HT1B受體部分激動、5-HT1A受體激動劑和5-HTT蛋白抑制劑，用于治療成年抑郁癥患者故多模式新型抗抑郁藥。

第54頁伏硫西汀多模式新型抗抑郁藥

伏硫西汀多模式作用機制顯示出一個與現(xiàn)有抗抑郁劑相比不一樣抗抑郁特征，其療效和安全性良好，抗抑郁、抗焦慮，改進認知功效效能顯著；短期和長久治療安全性和耐受性良好，性功效障礙和睡眠紊亂發(fā)生率低。第55頁

二、依據(jù)藥代動力學特征選擇用藥第56頁臨床最主要四個CYP450酶CYP3A4、2D6、2C9/19、1A2是最主要4個藥酶;上述4種CYP占藥品代謝約90%;;CYP3A4約占60%CYP2D6約占30%,是大部分抗抑郁劑主要代謝酶個體差異范圍普通為4~40倍;僅CYP2D6在歐洲人群中就有48種，等位基因已發(fā)覺53個;JClinpharmacol;40:930~938第57頁左洛復?文拉法辛西酞普蘭右旋西酞普蘭帕羅西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4?????+++?++++++++?+++??????+++?????+++++?????+++?

Noorminimaleffect(<20%)**+

Mildeffect(20%-50%)**++

Moderateeffect(50%-150%)**+++

Substantialeffect(>150%)**

**該抗抑郁藥與經(jīng)此CYP酶代謝藥品適用時，增加后者血漿濃度水平百分比％*SecondEdition:OutpatientManagementofDepression:AGuideforthePrimary-CarePractitioner慣用SSRIs對P450酶影響(摘自美國門診抑郁診治指南第二版第94頁*）強效酶抑制劑輕易引發(fā)其它藥品藥代動力學改變，增加DDI潛在風險第58頁P450酶：對藥品代謝影響CYP450酶底物代謝正常去除，排出體外酶抑制劑:如氟西汀、帕羅西汀等底物無法正常代謝,濃度成倍升高酶誘導劑:如苯妥因、卡馬西平等底物超快代謝,濃度下降,達不到治療需求增加底物劑量到達穩(wěn)定血藥濃度確保療效需降低酶抑制劑劑量，防止底物濃度過高引發(fā)不良反應第59頁

代謝某一抗抑郁藥品P450同工酶種類越多，合并用藥時，發(fā)生藥品相互作用可能性越少，反之參加代謝同工酶越單一，發(fā)生藥品相互作用可能性越大。

主要提醒第60頁

三、依據(jù)抑郁癥緩解期殘留癥狀選擇用藥第61頁

早在20世紀70年代就有學者提出：

1、重性抑郁患者治療后依然存在殘留癥狀且與抑郁癥長久不良預后親密相關(guān)；

2、只要存在殘留癥狀就難以取得痊愈，預示更可能復發(fā)，造成顯著社會和職業(yè)功效損害。

GiovanniAndreaFava,StefaniaFabbri,NicolettaSonino,.Residualsymptosindepression:Anemergingtherapeutictarget.ProgressinNeuro-Psychopharmacology&BiologicalPsychiatry26()1019-1027重視殘留癥狀臨床意義第62頁

抑郁癥殘留癥狀發(fā)生率：32%-76%；有學者在64例經(jīng)治療有部分療效重癥抑郁患者（治療后HAMD17項評分在8-18分之間）發(fā)覺有75%存在殘留癥狀。

王飆，王祖成.抑郁癥病人殘留癥狀治療以及對易于復發(fā)影響.中國新藥與臨床雜志（），9月第24卷第9期680-683頁殘留癥狀發(fā)生率

抑郁癥殘留癥狀除在急性期治療后出現(xiàn)外，亦可存在于疾病復發(fā)前驅(qū)階段。第63頁

老年抑郁患者雖經(jīng)SSRIs治療，仍可存在顯著殘留焦慮和殘留睡眠障礙（尤其是主觀感覺睡眠質(zhì)量障礙），往往預示新一次抑郁發(fā)作即將發(fā)生。能夠確認，連續(xù)存在殘留性焦慮和主觀睡眠質(zhì)量差是老年抑郁患者長久不良預后主要預測原因。AlexandreY.Dombrovski,BenoitH.Mulsant,PatriciaR.Houck,SatiMazumdar,EricJ.Lenze,CarmenAndreescu,JillM.Cyranowski,CharlesF.Reynolds..Residualsymptomsandrecurrenceduringmaintenancetreatmentoflate老年抑郁患者殘留癥狀第64頁最常見殘留癥狀

最常見殘留癥狀包含：焦慮（軀體和精神性焦慮）煩躁不安人際關(guān)系不合疲勞感睡眠障礙性功效障礙抑郁情緒內(nèi)疚感和罪惡感這些癥狀可與患者病前或前驅(qū)期人際關(guān)系不和及煩惱相重合。第65頁抑郁癥殘留癥狀產(chǎn)生誘因

1、生物學原因（抑郁癥生物學標志）

2、應激性生活事件

3、抑郁患者性別差異

4、焦慮等殘留癥狀、前驅(qū)癥狀

5、抑郁重復發(fā)作次數(shù)

6、治療是否充分、療效是否穩(wěn)定第66頁抑郁癥生物學標志

1、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA軸）功效改變

2、HPA軸功效亢進、地塞米松抑制試驗（DST）異常

3、睡眠腦電圖（EEG）結(jié)構(gòu)模式改變（REM潛伏期縮短、慢波睡眠降低）

4、與睡眠相關(guān)生長激素分泌降低第67頁

存在生物學標志臨床意義

1、直接表明抑郁不能完全緩解且易于復發(fā)；

2、復雜殘留癥狀和/或生物學標志連續(xù)存在是一個最基本和最關(guān)鍵臨床現(xiàn)象；

3、是一個促成抗抑郁藥品治療后復發(fā)、危險神經(jīng)生物學原因，即使患者經(jīng)過治療取得顯著療效甚至痊愈也依然如此。第68頁抑郁癥殘留癥狀治療

1、抑郁癥殘留癥狀治療復雜，方法繁多、效果不盡相同、各家觀點各異；

2、普遍共識是：以抗抑郁藥品等治療辦法減輕殘留癥狀、預防復發(fā)；

3、急性期治療有效大多數(shù)藥品，長久后續(xù)治療中不一定如急性期有效；

4、5-HT2受體拮抗劑、5-HT1受體激動劑、針對異常生物學標志而采取醛固酮抑制劑對抑郁癥殘留期和急性期后殘留癥狀更有效。第69頁治療不一樣殘留癥狀抗抑郁藥品選擇

第70頁選擇標準

1、在抗抑郁藥品治療基礎(chǔ)上同時給予認知行為治療。研究顯示，認知行為治療可顯著減輕殘留癥狀，降低復發(fā)風險。一項追蹤兩年研究顯示，認知行為治療后復發(fā)率降至25%，而以“臨床管理”為治療伎倆對照組復發(fā)率為80%。第71頁選擇標準

2、更應強調(diào)落實充分劑量，足夠療程標準，尤其療程要更長。美國NIMH抑郁癥治療合作項目研究重大發(fā)覺是：

16周藥品或心理治療對于大多數(shù)抑郁患者想要取得痊愈和連續(xù)緩解是不充分。關(guān)于藥品劑量：普遍認為，保持急性期治療劑量作為維持治療

劑量，可有效降低復發(fā)率。第72頁選擇標準

3、聯(lián)合使用不一樣類型、不一樣藥效學特征SSRIs治療應嚴格限制于難治性抑郁；對抑郁殘留癥狀治療，其療效和安全性尚需設(shè)計嚴謹臨床試驗全方位給予驗證；要嚴格掌握難治性抑郁癥診療標準，嚴密監(jiān)控和及時處理聯(lián)合兩種以上抗抑郁藥品治療可能出現(xiàn)不良反應，認真評定效益與風險關(guān)系，切不可濫用；含有殘留癥狀抑郁患者，尤其是老年抑郁患者標準上不宜使用。第73頁

不一樣殘留癥狀選擇不一樣抗抑郁藥品1、以殘留焦慮癥狀為主患者：文拉法辛、度洛西汀、艾司西酞普蘭、西酞普蘭等；丁螺環(huán)酮、坦度羅酮是含有抗抑郁作用抗焦慮藥，對殘留性焦慮癥狀都有很好療效；老年抑郁患者連續(xù)存在焦慮，有主張采取高劑量

SSRIs制劑或加用GABA能制劑、如氯硝西泮，

或抗痙攣藥加巴噴丁、拉莫三嗪等治療，但療效和

安全性需要深入研究給予證實第74頁不一樣殘留癥狀選擇不一樣抗抑郁藥品

2、以殘留睡眠障礙為主患者：最常米氮平、奈法唑酮、曲唑酮改進睡眠。各類苯二氮卓藥品只適合于急性期睡眠障礙短期輔助治療，不適合抑郁癥殘留癥狀期睡眠障礙長久使用，不然易誘發(fā)對這類藥品濫用和依賴。第75頁不一樣殘留癥狀選擇不一樣抗抑郁藥品

3、以殘留精力缺乏、疲勞感癥狀為主患者：氟西汀（

5-HT2受體有激活作用）、安非它酮（DA系統(tǒng)有激活作用）、甲狀腺素（對伴有甲狀腺素水平低下慢性疲勞癥患者）、中樞神經(jīng)興奮劑：苯丙胺、哌甲酯和莫達菲尼（不能長久使用，藥品濫用和依賴性問題）。

第76頁不一樣殘留癥狀選擇不一樣抗抑郁藥品

4、以殘留性功效障礙為主患者：米氮平、瑞波西汀、氟伏沙明和丁螺環(huán)酮能有效避免原用抗抑郁藥品引發(fā)性功效障礙。近年來也有采取抗抑郁藥聯(lián)合西地那非（萬艾可）進行治療而取得短暫療效嘗試。第77頁不一樣殘留癥狀選擇不一樣抗抑郁藥品

5、以殘留軀體化現(xiàn)象（如纖維肌痛癥、腸激惹綜合癥和偏頭痛等慢性疼痛）為主患者：三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）有很好療效，但可能造成嚴重不良反應。當前，新型抗抑郁藥在許多方面已取代TCAs，研究發(fā)覺度洛西汀能有效地緩解抑郁癥慢性疼痛，其作用較阿米替林更顯著。江開達（主編）.精神藥理學.北京人民衛(wèi)生出版社:.5.,440-450頁，467，501-507頁,642-649頁.，

第78頁

四、依據(jù)抗抑郁藥品量效關(guān)系調(diào)整劑量

第79頁當前抗抑郁治療臨床效果

30–45%痊愈

10–20%有效但有殘留癥狀

15%部分有效

25%無效

7–15%不耐受De