三級民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)(2019年版)

—3—三級民族醫(yī)醫(yī)院評審分等標(biāo)準(zhǔn)和評審核心指標(biāo)（2019年版）一、三級民族醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》，三級民族醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為：甲等、乙等和不合格?！度壝褡遽t(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2019年版）》共1100分，其中第一部分“少數(shù)民族醫(yī)藥服務(wù)功能”600分，第二部分“綜合服務(wù)功能”400分，第三部分“黨的建設(shè)”100分。三級甲等民族醫(yī)醫(yī)院、三級乙等民族醫(yī)醫(yī)院和不合格民族醫(yī)醫(yī)院劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）三級甲等民族醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1．第一部分加第二部分得分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；

3．第二部分得分≥340分；4.第三部分得分≥90分；5．醫(yī)院感染管理部分得分≥21分；6．核心指標(biāo)全部符合要求；7．達(dá)到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對三級甲等民族醫(yī)醫(yī)院的要求。（二）三級乙等民族醫(yī)醫(yī)院應(yīng)滿足以下條件：1．第一部分加第二部分得分≥750分；2．第二部分得分≥280分；3.第三部分得分≥90分；4．少數(shù)民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥10；綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)≥85．達(dá)到省級中醫(yī)藥管理部門附加條款對三級乙等民族醫(yī)醫(yī)院的要求。（三）有以下情形之一的，評審結(jié)論即定為不合格：1．第一部分加第二部分得分＜750分；2．第二部分得分＜280分；3.第三部分得分≥90分；4．少數(shù)民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜10或綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)符合要求數(shù)＜8。二、《三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》核心指標(biāo)《標(biāo)準(zhǔn)》及細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢必影響特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為核心指標(biāo)，具備否決作用。核心指標(biāo)及要求如下：（一）少數(shù)民族醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)核心指標(biāo)一：科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮少數(shù)民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。核心指標(biāo)二：中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同）和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)的比例不低于70%；或中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)的比例未達(dá)到70%，但比上年度增長超過了5個百分點。核心指標(biāo)三：醫(yī)院和臨床科室命名突出少數(shù)民族醫(yī)藥特色，符合國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2008〕12號）等有關(guān)規(guī)定。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“國醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱。核心指標(biāo)四：臨床科室（急診科、口腔科、麻醉科除外）制定至少3個以上常見病及民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室（急診科、口腔科、麻醉科除外）的6個病種中，符合要求的、完善的民族醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。核心指標(biāo)五：采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)診療人次占門診總?cè)舜蔚谋壤?2%。核心指標(biāo)六：門診處方中，民族藥處方比例≥70%（藏醫(yī)、蒙醫(yī)、維醫(yī)≥80%）。核心指標(biāo)七：重點?？浦贫ū緦？苾?yōu)勢病種和常見病種民族醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出少數(shù)民族醫(yī)藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點?？?個病種中，符合要求的、完善的民族醫(yī)診療方案數(shù)量≥4個。核心指標(biāo)八：重點?？圃\療方案在臨床中得到應(yīng)用。所抽查的2個重點?？频?份運行病歷中，執(zhí)行民族醫(yī)診療方案的病歷數(shù)≥4份。核心指標(biāo)九：建立民族藥飲片（含原料藥、卡擦藥等）采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。核心指標(biāo)十：有民族藥處方點評工作制度，開展民族藥處方點評工作，工作記錄完整。核心指標(biāo)十一：科室開展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目數(shù)符合要求，所抽查的3個科室，每個科室開展民族醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目數(shù)≥3項。核心指標(biāo)十二：門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳少數(shù)民族醫(yī)藥知識，使用民族醫(yī)病名和民族醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的少數(shù)民族醫(yī)藥特色相結(jié)合。民族藥候藥區(qū)宣傳民族藥相關(guān)知識。核心指標(biāo)十三：治未病科室功能定位準(zhǔn)確，為醫(yī)院的一級科室。（二）綜合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)核心指標(biāo)一：醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥300張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級民族醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。核心指標(biāo)二：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。核心指標(biāo)三：在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核心指標(biāo)四：建立手術(shù)安全核查管理制度與工作流程。核心指標(biāo)五：制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。核心指標(biāo)六：藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。核心指標(biāo)七：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實施方案，有保障制度和措施及考評激勵機(jī)制，