安全情況通報

安全情況通報第3期中電投東北分公司安全監(jiān)督與生產部二OO七年十月十二日關于東北電力檢修工程有限公司2007年8月6日，東北電力檢修工程有限公司撫順分公司鍋爐專業(yè)部除塵班，在撫順發(fā)電有限責任公司2號鍋爐電除塵放灰過程中，由于放出的內部積存煤粉飛揚引發(fā)爆燃，發(fā)生了一起兩名作業(yè)人員燒傷（一人重傷一人輕傷）的事故，現(xiàn)將具體情況通報如下。一、事故經過事前狀態(tài)：撫順發(fā)電有限責任公司2號機組（200MW）于2007年7月30日因主變低壓線圈B相匝間短路故障停機臨檢，2號鍋爐（中儲式制粉系統(tǒng)）兩個粉倉分別有存粉約5米和3米（煤粉中霍林河褐煤含量達60%），采取向鍋爐爐膛內冷態(tài)冷風輸放粉方式進行了放粉工作，于8月1日放粉工作結束。由于電除塵117、118、228、238卸灰機故障，以上4個灰斗內部殘存灰粉混合物。事發(fā)過程：2007年8月6日早7時50分，除塵班班長季XX安排兩組人員進行電除塵放灰工作，第一組由邊XX帶領閆XX（男，43歲，傷者）、苑XX（男，47歲，傷者）進行117、118灰斗放灰，第二組由吳XX帶領鄭XX進行228、238灰斗放灰。8時30分，第一組邊XX離開現(xiàn)場去庫里取工具，閆XX、苑XX兩人在距離電除塵廠房零米南大門外3米處等候，南大門距238灰斗下方直線距離約15米。此時，第二組吳XX、鄭XX兩人在電除塵10米平臺（平臺為鋼網結構）238灰斗進行放灰工作，兩人將方形手孔打開放灰，發(fā)現(xiàn)灰灰斗插板門，，在全開位置?；叶凡灏彘T，，在全開位置。膨在下灰口處，就用竹竿進行捅灰，灰從方形手孔處緩慢流下，當時吳、鄭兩人在放灰口兩側進行觀察，大約3分鐘后，突然煤粉流下，吳、鄭兩人趕緊往東側樓梯口進行躲避，此時煤粉從標高10米流到0米，造成煤粉飛揚，由于一定濃度的煤粉和空氣接觸，在存在煤粉自燃（事后分析斷定的）的情況下，具備了爆燃條件，引發(fā)了煤粉爆燃，能量釋放，將站在電除塵南大門外約3米處的閆、苑兩人燒傷。事故發(fā)生現(xiàn)場事故發(fā)生現(xiàn)場事故發(fā)生后，除塵班長季XX立即組織搶救，撥打120將受傷人員送往撫順礦務局醫(yī)院，現(xiàn)兩人在醫(yī)院進行治療中。初步診斷：閆XX周身燒傷面積達80%,其中III度燒傷面積達30%,11度燒傷面積達50%,構成重傷；苑XX局部燒傷II度面積達20%，構成輕傷。二、原因分析（一）電除塵灰斗內存在自燃煤粉，當自燃煤粉被放出后，造成飛揚，與空氣接觸后具備了爆燃條件，發(fā)生煤粉爆燃，是造成人身燒傷事故的直接原因。（二）作業(yè)人員不辦理工作票，不進行危險點分析，不采取安全措施，盲目冒險作業(yè)是造成人身燒傷事故的主要原因。（三）煤粉倉放粉采用了不合理的方式，再加上電除塵卸灰機故障處理不及時，導致了電除塵灰斗內存粉，為事故發(fā)生提供了條件，是造成人身燒傷事故的重要原因。三、暴露問題（一）習慣性違章作業(yè)現(xiàn)象嚴重。檢修作業(yè)人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定，除塵器人工放灰長期不辦理工作票，本次放灰在沒辦理工作票，不采取安全措施的情況下，擅自在熱機設備上盲目冒險作業(yè)，無論檢修還是發(fā)電有關人員，都沒能及時進行糾正，最終導致了事故的發(fā)生。（二）“三不傷害”意識淡薄。檢修作業(yè)人員思想上不知道除塵器中的煤粉放出后可能發(fā)生爆燃，所以在放灰時，如果對作業(yè)危險性進行辨識與確認，如果有效的控制放灰量或采取措施，如果及時提示疏散周圍人員，則既不會發(fā)生傷害別人的事情，也不會發(fā)生被別人傷害的事情。（三）危險源預控不到位。在實施放灰工作前后，發(fā)電、檢修有關人員都知道電除塵部分灰斗卸灰機存在故障，沒有采取有效措施及時進行處理，對灰斗可能積粉以及自燃的危險性，沒有引起重視，為事故發(fā)生埋下了隱患。（四）煤粉倉因設計原因，造成緊急停爐放粉困難，無法采用符合《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定的放粉方式，雖然制定了緊急停爐放粉管理辦法，仍然存在作業(yè)的風險度。（五）安全基礎管理松懈。在一次作業(yè)中，出現(xiàn)了多方面的不符合項，說明日常管理就不嚴格，對違章作業(yè)查處不力，精細化管理的要求沒有得到落實。（六）東北電力檢修工程有限公司安全監(jiān)督管理不到位，對檢修人員的安全教育，安全培訓不夠，造成人員安全意識薄弱，違章作業(yè)嚴重，安全措施不得力。事故后，沒有按東北份公司安全事件管理辦法要求的程序及時上報，沒有及時組織事故調查。為分公司的事故調查、處理和上報集團公司造成被動局面。四、防范措施（一）認真執(zhí)行工作票制度。根據(jù)《電業(yè)安全工作規(guī)程》規(guī)定，明確、制定執(zhí)行工作票項目表，同時，加大對無票作業(yè)等習慣性違章作業(yè)的監(jiān)督、檢查和考核的。（二）強化危險源預控工作。作業(yè)人員要提高安全意識和責任意識，針對作業(yè)實際情況進行危險點分析，并采取有效的安全措施，控制或降低作業(yè)的危險性，措施不到位不開工。（三）對屬于中間儲倉式制粉系統(tǒng)且摻燒褐煤的發(fā)電廠，加強燃燒調整，嚴格控制摻燒比例，同時，要積極研究、探討緊急停機后煤粉倉存粉放粉的可靠途徑，采取有效措施，防止發(fā)生爆燃事故。（四）輸煤段等粉塵濃度超標的單位，要采取措施，防止發(fā)生類似的煤塵爆燃事故。五、責任分析及處理為了充分吸取事故教訓，警示和教育廣大員工以及各級管理人員防止類似事故的發(fā)生，按照“四不放過”的原則，依據(jù)分公司有關規(guī)定，經分公司黨組研究決定，對事故有關責任人員處理如下：（一）東北電力檢修工程有限公司總經理呂建民做為安全生產第一責任人，對安全管理工作抓的不嚴、不細、不實，對這起事故負有領導責任，給予分公司系統(tǒng)內通報批評。（二）東北電力檢修工程有限公司生產副總經理張建華是分管范圍安全生產第一責任人，對安全管理工作抓的不嚴、不細、不實，對這起事件負有領導責任，給予行政警告處分。（三）取消東北電力檢修工程有限公司撫順分公司當月獎金。（四）同意東北電力檢修工程有限公司內部對事故有關責任人員的處理決定，具體如下：1．撫順分公司總經理孫幼平作為安全生產第一責任者，對此次事故負有領導責任，給予行政警告處分，罰款1000元并在區(qū)域檢修公司月度安全例會上說清楚。2．撫順分公司生產副總經理張智斌作為分管范圍安全生產第一責任者，對此次事故負有直接領導責任，給予行政警告處分，罰款1000元并向區(qū)域檢修公司作出書面檢查。3．對撫順分公司領導班子的三項責任書按有關規(guī)定進行考核。撫順分公司鍋爐專業(yè)部除塵班作業(yè)人員吳忠華、鄭學海工作時沒有采取好安全防護措施，工作聯(lián)系不當，對此次事故負有責任，對吳忠華罰款700元、鄭學海罰款500元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部除塵班班長季立平對灰斗內的積粉情況了解不夠清楚，危險點分析不到位，且此項工作沒有辦理工作票，對此次事故負有責任，對季立平罰款700元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部安全專工韓際林對此次放粉工作安全監(jiān)督管理不到位，對此次事故負有責任，對韓際林罰款600元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部技術專工胡春興對此次放粉工作聯(lián)系不當，對此次事故負有責任，對胡春興罰款200元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部生產主管孟金對此次放粉工作管理不到位，對此次事故負有責任，對孟金罰款200元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部副經理王曉順對此次事故負有管理及領導責任，對王曉順罰款200元。撫順分公司鍋爐專業(yè)部經理柴佑民對此次事故負有管理及領導責任，對柴佑民罰款1000元。撫順分公司安工部安全監(jiān)督員殷望一對此次事故負有監(jiān)督管理不到位責任，對殷望一罰款500元。撫順分公司安工部安全副經理孟慶新對此次事故負有管理及領導責任，對孟慶新罰款1000元。撫順分公司安工部經理徐曉初對此次事故負有領導責任，對徐曉初罰款800元。六、要求